Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS Kesehatan pada Dokter Layanan Primer. Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan PT.Askes Divisi Regional I

(1)

PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510

1

Menyambut SJSN : Kebijakan BPJS

Kesehatan pada Dokter Layanan Primer

Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan PT.Askes Divisi Regional I

Disampaikan dalam Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1 Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 – 09.45

Agenda

4 2 3

5

Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama

PT. Askes (Persero) 6 Tantangan Kendali Mutu 1 6 7 Pendahuluan

(2)

1. Pendahuluan

PT. Askes (Persero)

Mandat Konstitusi :

• “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia

dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” –

(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)

•“Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)

UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG

(3)

Landasan Hukum

1. UUD 45 Pasal 34 (2) Sistem Jaminan Sosial untuk Rakyat

2. UUD 45 Pasal 28 H

(2)

Hak Setiap Orang atas Jaminan

Sosial

3. UU 40 Tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial

4. UU 24 Tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan

Sosial

❶Program Jaminan Kesehatan

❷Program Jaminan Kecelakaan Kerja

❸Program Jaminan Kematian

❹Program Jaminan Hari Tua

❺Program Jaminan Pensiun

• Prioritas pertama untuk dijalankan • Dimulai 1 Januari 2014 • PT. Askesdiamanatkan sebagai BPJS I • Dimulai 1 Januari 2015 • PT. Jamsostek diamanatkan sebagai BPJS II

UU no 24/2011

(4)

Jaminan Kesehatan Nasional UU Nomor 40 Tahun 2004 1. Kegotong royongan 2. Nirlaba 3. Keterbukaan 4. Kehati-hatian 5. Akuntabilitas 6. Portabilitas 7. Kepesertaan wajib 8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya diserahkan untuk

pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

1. Solidaritas, subsidi silang 2. Optimalisasi biaya pelkes 3. Transparansi publik

4. Administrasi sesuai ketentuan 5. GCG

6. Aksesibilitas (wilayah RI) 7. Seluruh masyarakat

8. Dana adalah milik masyarakat 9. Pengelolaan fokus pada

sustainibilitas dan peningkatan manfaat bagi peserta

Prinsip Makna

Keterangan PT. Askes (Persero) BPJS Kesehatan

Bentuk Badan Hukum BUMN yang berbentuk perseroan terbatas dan bertujuan untuk mencari laba

Badan hukum publik yang tidak bertujuan untuk mencari laba Tanggung jawab Bertanggung jawab kepada

Kementrian BUMN

Bertanggung jawab kepada Presiden Kepesertaan PNS, penerima pensiun PNS dan

TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya dan badan usaha lain.

Seluruh penduduk

Iuran Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja dan pekerja

Iuran dibayarkan oleh pemerintah, pemberi kerja, dan pekerja Fungsi Menyelenggarakan jaminan

kesehatan bagi PNS, penerima pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran, perintis kemerdekaan beserta keluarganya dan badan usaha lain

Menyelenggarakan program jaminan kesehatan bagi WNI dan WNA yang bekerja di Indonesia minimal enam bulan.

Aset Tidak ada pemisahan aset Ada pemisahan aset BPJS dan DJS

(5)

DASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)

UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)

Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)

PP No 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan dan Ketentuan lainnyaada 14 produk

regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres 12/2013, Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankes dlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Perpres 12/2013 pasal 20

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan

Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis

Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans

Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

(6)

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

a. Administrasi pelayanan; b. Pelayanan promotif dan preventif; c. pemeriksaan, pengobatan, dan

konsultasi medis;

d. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; e. Pelayanan obat dan bahan medis

habis pakai;

f. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

g. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; h. rawat inap tingkat pertama sesuai

dengan indikasi medis

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama

(RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh

Menteri

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

a. Administrasi pelayanan;

b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik;

c. Tindakan medis spesialistik baik bedah maupun non bedah;

d. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan; f. Rehabilitasi medis;

g. pelayanan darah;

h. pelayanan kedokteran forensik klinik; i. pelayanan jenazah pada pasien yang

meninggal di Fasilitas Kesehatan j. Perawatan inap non intensif; k. Perawatan inap di ruang intensif;

(7)

Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III Pekerja Penerima

Upah

Pekerja Bukan

Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin

Orang Tidak Mampu

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Peserta

Manfaat Akomodasi

PT. Askes (Persero) Peserta Faskes Primer Rumah Sakit

Rujuk / Rujuk Balik

Emergenc y

Klaim

BPJS Branch Office

Alur Pelayanan Kesehatan

(8)

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;

n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(9)

2. Mekanisme Kontrak BPJS

Kesehatan dengan Faskes

PT. Askes (Persero)

TAHAPAN PENYIAPAN FASKES

19

MAPPING PROFILING _KEBUTUHANANALISA

KREDEN-SIALING KE SEPAKAT AN TARIF KONTRAK PT. Askes (Persero)

(10)

KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37

Menkes

• Penetapan Pola Pembayaran BPJS

BPJS dan Asosiasi Faskes Wilayah • Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes • Kesepakatan Pembayaran • Kontrak Kerjasama PT. Askes (Persero)

1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan

kesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatandi wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. 2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran 3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.



Definisi

Kredensialing adalah proses seleksi awal melalui

penilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagi

fasilitas kesehatan yang akan bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan.



Tujuan

Kredensialing

bertujuan

untuk

memperoleh

fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu

memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan

efisien melalui metode dan standar penilaian yang

terukur dan objektif.

(11)

Amanat UU Terkait BPJS P a s a l 22

 BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayahdisetiap wilayah untuk menetapkan pembayaran faskes

 BPJS wajib membayar paling lambat15 harisetelah klaim lengkap diterima

 BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistem mutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif

UU No 40/2004

UU No 24/2011

 Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan dan pemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuat kesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikan kontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta atau pemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasama dengan pihak lain

P a s a l 11 Pasal 38 (Ketersediaan)

Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atasketersediaan fasilitas kesehatan

Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)

• Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan

Wajibkerjasama dengan BPJS Kesehatan. • Faskes swasta yang memenuhi persyaratan

dapatkerjasama dengan BPJS Kesehatan. • Kerja sama membuat perjanjian tertulis.

• Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.

Pasal 45 (Kinerja Provider)

• Memperhatikan mutu pelayanan • Orientasi aspek keamanan pasien • Efektifitas tindakan

• Kesesuaian kebutuhan pasien • Efisiensi biaya

• Pemenuhan standar mutu • Pelkes sesuai standar • Pemantauan luaran kesehatan peserta Amanat UU Terkait BPJS Kr ede ns ial ing P er fo rm a PP No 12/2012 PP No 12/2012

(12)

Konsep Seleksi Provider (Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)

 Surat Permohonan dari Faskes

 Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit

 Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI

 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

 Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masa sanksi pelanggaran etik

 Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kota bahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes

 Surat Pernyataan Kesediaan:

o menggunakan pola pembayaran BPJS

o memberikan kemudahan akses rekam medis jika diperlukan

o mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku

o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggaran kode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS

KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)

 Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama

 Hasil evaluasi kinerja provider denganscore ≥60

KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)

Kualitas (25%)

 Sertifikat akreditasi RS

 Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)

 Sertifikat AMDAL

 Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS

Sarana dan Fasilitas (30%)

 Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum

 Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi internet/vpn)

 Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)

 Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus BPJS

Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)

 Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)

 Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)

 Citra RS di masyarakat (opini)

 Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir

Komitmen Kesediaan (25%)

 Menggunakan Aplikasi SIM BPJS

 Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar operasional tindakan yang berlaku

 Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku

 Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer

 Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS

Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes

Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)

KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013

tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 4

1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.

2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama. 3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan

dilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yang berwenang dengan BPJS Kesehatan.

4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembali atas kesepakatan bersama.

(13)

KERJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN PERMENKES nomor 71 tahun 2013

Pasal 5

1. Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 harus memenuhi persyaratan.

2. Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama dengan Fasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antara jumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.

PT. Askes (Persero)

3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK

(14)

FASKES TINGKAT PERTAMA

PERMENKES nomor 71 tahun 2013

1. Puskesmas

beserta jejaringnya;

2. Praktik dokter

dengan jejaringnya (apotek,

laboratorium, bidan, perawat);

3. Praktik dokter gigi

beserta jejaringnya;

4. Klinik pratama

beserta jejaringnya; dan

5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI

beserta

jejaringnya

6. Rumah Sakit Kelas D Pratama

atau yang setara

Faskes Jejaring

Perpres no 12 tahun 2013 Pasal 30

(15)

(1) Untuk pertama kali setiap pesertadidaftarkan oleh BPJS Kesehatan padasatu fasilitas kesehatan tingkat pertamayang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatan kabupaten/kota setempat

(2) Dalam jangka waktu paling sedikit3 bulan selanjutnya peserta berhak

memilih fasilitas kesehatan tingkat pertamayang diinginkan (3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertama

tempat peserta terdaftar

(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) tidak berlaku bagi peserta yang:

a. Beradadi luar wilayahfasilitas kesehatan tingkat pertama tempat peserta terdaftar; atau

b. Dalam keadaankegawatdaruratanmedis

Mekanisme Peserta Terdaftar

Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014

(Perpres No.12/2013 Pasal 20)

PT. Askes (Persero)

1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :

• Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecuali apabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi

• Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik dan Puskesmasmaka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi

• Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadi jejaring Klinik dan Puskesmas.

• Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukan ke Faskes tingkat lanjutan

• Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmas sebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung ke Dokter Gigi yang menjadi jejaring

Pendaftaran Dokter Gigi

(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)

(16)

2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :

• Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJS Kesehatan

• Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Peserta terdaftar di Dokter Gigi pilihannya

• Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikan setiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Peserta yang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontrak langsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan

• Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan

Pendaftaran Dokter Gigi

(Pedoman Administrasi Pelayanan BPJS)

PT. Askes (Persero)

Pendaftaran Peserta di Faskes Tingkat Pertama

Peserta Saat Ini Triwulan IV 2013

1. Askes Sosial Sudah terdaftar lanjut

2. Jamsostek Sudah terdaftar lanjut

3. TNI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer TNI

4. POLRI Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer

POLRI

5. Jamkesmas Belum terdaftar Didaftar sesuai wilayah kerja

Puskesmas

6. Peserta Baru Belum terdaftar Didaftar di Faskes Primer

(17)

Tahapan Pelaksanaan

Manajemen Faskes BPJS Kesehatan

Semester II

Semester I

•Penilaian Kinerja Faskes •Penilaian Loading pst / PPK redistribusi •Evaluasi Semester 1 •Recredentialing dimulai Tahun 2013 Tahun 2014 PT. Askes (Persero) • Sosialisasi • Credentialing • Kesepakatan Tarif

dengan Asosiasi Faskes

• KontrakFaskes BPJS Th 2014 dengan: Faskes Askes Faskes Jamsostek Faskes TNI/POLRI Faskes Jamkesmas

Faskes lain lolos seleksi

Semester II

•Recredentialing  kontrak baru •Redistribusi •Evaluasi Tahun 1 •CRC dan Withhold berlaku •Mulai Perhitungan CRC dan Withhold Capitation

Negosiasi Tarif dan Kontrak

Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :

• Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.

• Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yang diberikan.

• Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.

(18)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Menkes • Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes • Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes • Kesepakatan Pembayaran • Kontrak Kerjasama PT. Askes (Persero)

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES

HAK BPJS KESEHATAN

• Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitas kesehatan.

• Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati.

KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN

• Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

• Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan

Permenkes RI no : 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

(19)

PT. Askes (Persero)

HAK DAN KEWAJIBAN BPJS – FASKES

HAK FASILITAS KESEHATAN

• Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.

• Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan.

KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN

• Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai ketentuan yang berlaku.

• Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang telah disepakati

Permenkes no. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional

4.Pelayanan Kesehatan Primer

BPJS Kesehatan

(20)

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanan kesehatannon spesialistikyang meliputi:

a.administrasi pelayanan;

b.pelayananpromotif dan preventif;

c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;

d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;

e.pelayananobatdanbahan medis habis pakai;

f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;

g.pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratoriumtingkat pratama; h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.

PT. Askes (Persero)

Cakupan Pelayanan

PERMENKES No. 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN

Pasal 16

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medismencakup: a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas di

Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awal sebelum dilakukan rujukan;

c. kasus medis rujuk balik;

d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanan kesehatan gigi tingkat pertama;

e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita olehbidanatau dokter; dan

Cakupan Pelayanan

(21)

No Item Askes BPJS

1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga 2. Puskesmas

1. Dokter praktek (perorangan/ bersama) 2. Klinik Pratama

3. Puskesmas

4. Faskes milik TNI dan Polri

5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter

2 Kompetensi • Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI

• Kompetensitambahan (tidak mutlak):

1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga

2. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin

• Kompetensi yang wajib:

Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI

• Kompetensitambahan (tidak mutlak): 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga

2. Advance Trauma Life Support(ATLS)

3. Advance Cardiac Life Support(ACLS)

4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya 3 Jejaring Faskes

Primer Tidak diwajibkan Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (1)

42 PT. Askes (Persero)

4 Acuan pelayanan primer

Clinical judgement (statistics based)

Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran

(Evidence Based)

5 Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer

Monitor terhadap fungsi pelayanan primer sebagai first contact + pelaksanaan prolanis (fungsi continuing and comprehensive care)

Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu :

1. First Contact(kontak pertama)

2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)

3. Comprehensiveness(komprehensif)

4. Coordination(Dokter sbg “Care Manager”) 6 Model Pembayaran Kapitasi Kapitasi 7 Monitoring dan evaluasi

SIM Dokkel SIM P Care yang terintegrasi dengan Faskes rujukan

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)

(22)

8 Indikator performa

1. Functional indicator:

First Contact, Kontinuitas dan Komprehensif (sebagian)

2. Clinical indicator(sebagian) :

a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan

klinis

3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan

1. Functional indicator:

First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi

2. Clinical indicator

a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan

klinis

3. Financial indicator:

Angka Rujukan dan kunjungan 9 Audit Medis Belum optimal Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu

pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan

Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)

First Contact (Kontak pertama)

Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)

Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai “Care Manager”

Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya

Comprehensiveness (Komprehensif)

Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif

PPK I sebagai GateKeeper

(23)

Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikan secara tuntasdi Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012 tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Tingkat Kemampuan 4:

mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas

Tingkat Kemampuan 4A.

Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter

144 Jenis Penyakit

Cakupan Pelayanan

PT. Askes (Persero)

STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA

(Perkonsil No 11 Tahun 2012)

NO SISTEM TUBUH MANUSIA DAFTAR PENYAKIT

TINGKAT KEMAMPUAN 1 2 3A 3B 4A 1 Sistem Saraf 73 7 22 18 19 7 2 Psikiatri 52 0 28 21 1 2 3 Indera 104 4 44 30 3 23 4 Respirasi 46 6 11 8 12 9 5 Kardiovaskular 41 7 15 9 9 1 6 GIT 83 6 32 17 9 19

7 Ginjal dan sal. Kemih 40 3 19 6 5 7

8 Reproduksi 99 11 41 16 19 12

9 Endokrin metabolik 33 7 6 4 7 9

10 Hematoimunologi 35 4 14 8 3 6

11 Muskuloskeletal 38 14 13 7 2 2

12 Sist Kulit dan Integumen 79 1 13 13 7 45

13 Forensik dan Medikolegal 13 0 3 7 1 2

TOTAL 736 70 261 164 97 144

(24)

SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER

Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkat kemampuan 4A pada kondisi :

T:Timelama perjalanan penyakit

A: Ageumur pasien

C: Complicationkomplikasi dari penyakitnya, tingkatan kesulitan

C: Comorbidityada/tidaknya penyakit penyerta

C: Conditionmelihat kondisi fasilitas pelayanan PT. Askes (Persero)

PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER

•Berisi144 penyakit terpilihdengan

tingkat kemampuan:

•3A & 3B (mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan dan merujuk)

•4A (mendiagnosis, melakukan

penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas)

•Pemilihan penyakit berdasarkan

kriteria:

1. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi

2. Penyakit dengan risiko tinggi 3. Penyakit yang membutuhkan

pembiayaan tinggi.

•Dapat menjadi:

(25)

BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DI LAYANAN PRIMER

Panduan Praktik Klinis Dokter di fasilitas pelayanan primer

1

3 4

2

Panduan ketrampilan klinis Dokter Payanan Primer

Panduan Penataan klinis berdasarkan simpton pd layanan primer

Pedoman Pelayanan Dokter di Layanan Primer

Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes

Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayananprimer, strata pelayanansekunder, strata pelayanantersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan

Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada : • Permenkes 001 tahun 2012;

• Pedoman Sistem Rujukan Nasional • Ketentuan PT Askes yang berlaku • Pedoman BPJS

(26)

SISTEM RUJUKAN BERJENJANG

Permenkes No 001 Tahun 2012

5. Pembiayaan Faskes Tingkat

Pertama BPJS Kesehatan

(27)

Tarif yang berlaku di Faskes

Tingkat Pertama

(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

• Puskesmas

: Rp. 3.000 – Rp 6.000

• RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek

Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara

: Rp 8.000 – Rp 10.000

• Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

PT. Askes (Persero)

55

No Norma KapitasiTarif Kapitasi Maksimal (Rp)

PUSKESMAS KLINIK /RS kelas D Pratama Dr PRAKTIK Drg MANDIRI 6.000 5.500 5.000 4.500 3.500 3.000 10.000 8.000 8.000 2.000 Ketersediaan : 1 Dokter Umum : a. 1 orang √ √ √ √ b. Minimal 2 orang √ √ √ 2 Dokter Gigi √ √ √ √ √ √

3 Bidan / Perawat √ √ √ √ √ √ √ √ √ perawat gigi 4 Laboratorium Sederhana √ √ √ √ √ √ √ √ √

5 Apotek/ Pelayanan Obat √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, Dr

Praktik dan Drg Mandiri

(28)

56 10.000 9.000 8.000 5.000 Ketersediaan : 1 Dokter Umum : a. 1 orang √ b. Minimal 2 orang √ √ 2 Dokter Gigi √ √ 3 Bidan / Perawat √ √ √ √ 4 Laboratorium Sederhana √ √ √ √

5 Apotek/ Pelayanan Obat √ √ √ √ No Norma Kapitasi

Tarif kapitasi Maksimal (Rp) KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI

2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atau

yang setara (Eks TNI Polri)

Catatan :

• Untuk pelayanan ANC/PNC dan Pelayanan

KB (Pemasangan IUD dan suntik) yang

dilaksanakan oleh Bidan di Fasilitas

Puskesmas, pustu, maupun polindes ,

Klinik dan Dokter Praktik sudah termasuk

cakupan paket kapitasi, kecuali “Daerah

Perifer” dibayar FFS

(29)

Implementasi Norma Kapitasi

di Era JKN

PT. Askes (Persero) Tahun 2014 Tahun 2015 1. Jenis Faskes 2. Ketersediaaan tenaga medis (Dr Umum, Drg) 3. Kapasitas layanan (Lab, Bidan, Perawat, Tenaga adm, apotek/farmasi)

1. Jenis Faskes

2. Ketersediaaan tenaga medis 3. Kapasitas layanan

4. Distribusi Pst Terdaftar 5. Community Rating by Class

(CRC)

6. Withhold Capitation

7. Kompetensi tambahan tenaga medis(Sertifikasi Dokter Layanan Primer/DLP, Kompetensi Dokkel atau yg setara, dll)

8. Indikator performa (Functional Indicator, Clinical Indikator, Financial Indicator)

6. Kendali Mutu

(30)

Penyelenggaraan kendali mutu dan biayaoleh Fasilitas Kesehatan

dilakukan melalui:

1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization reviewdan audit medis;

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan; dan/atau

4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat

Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secara berkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sistem informasi kesehatan

PT. Askes (Persero)

Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.

Pasal 36

Pasal 37

Kendali Mutu dan Kendali Biaya

Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya oleh

BPJS Kesehatan dilakukan melalui:

2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan

kendali biayayang terdiri dari unsur organisasi profesi, akademisi, danpakar klinis.

3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan: 1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam

menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;

2. utilization reviewdan audit medis; dan/atau

3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan.

Lanjutan..

(31)

4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendali

biaya dapat meminta informasi tentang identitas,

diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan

dan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuk

salinan/fotokopi rekam medis

kepada Fasilitas

Kesehatan sesuai kebutuhan.

PT. Askes (Persero)

Lanjutan..

7. Tantangan

(32)

Tantangan

Ketersediaan tenaga kesehatan

di daerah

remote area

untuk menjamin portabilitas

pelayanan.

Penumpukan tenaga kesehatan di

daerah urban → regulasi oleh Pemerintah dan

dukungan Pemerintah Daerah

Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan

untuk memberikan pelayanan kesehatan

bermutu.

Standarisasi fasilitas kesehatan

belum tersedia

Standar pelayanan medik

yang berlaku di

seluruh Indonesia

Tantangan

Standarisasi pembiayaanbelum tersedia → tarif

yang rasional

Peningkatan upaya promotif dan preventif di

Dokter pelayanan primer.

Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayanan

primer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukan timbal-balik.

Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertamayang terhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan

(33)

Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

66

Askes, untuk generasi yang lebih baik...

BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik

BPJS

BPJS