LAPORAN HASIL BELAJAR
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN ULA
(SETARA SD)
Nama PPS
: ____________________________________________
JENJANG PPS
: ____________________________________________
Alamat
: ____________________________________________
____________________________________________
Kecamatan
: ____________________________________________
Kabupaten
: ...
Provinsi
:
Nomor Induk
: __________________
KETERANGAN PINDAH/KELUAR
A. Diisi oleh Kejar yang ditingalkan
Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor,
NIP.
Orang Tua / Wali
B. Diisi oleh kejar yang menerima / baru
Tanggal Alasan Pindah / Keluar Menyetujui
Pengelola / Tutor,
NIP.
26
PENDIDIKAN KESETARAAN PONDOK PESANTREN ULA
PONDOK PESANTREN SALAFIYAH
PENYELENGGARA PENDIDIKAN DASAR ULA
(SETARA SD)
Nama PPS
: ____________________________________________
JENJANG PPS
: ULA________________________________________
Alamat
: ____________________________________________
____________________________________________
Kecamatan
: ____________________________________________
Kabupaten
: ____________________________________________
Provinsi
: ____________________________________________
Nomor Induk
: __________________
KETERANGAN ANGKA-ANGKA PADA DAFTAR NILAI
10 = Istimewa
5 = Hampir Cukup
9 = Baik Sekali
4 = Kurang
8 = Baik
3 = Kurang Sekali
7 = Lebih dari Cukup
2 = Buruk
6 = Cukup
1 = Buruk Sekali
KETERANGAN NILAI DENGAN HURUF
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Ketua PKBM ……….. Kecamatan ………
25 NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________
NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran
Keha-6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
24
KETERANGAN TENTANG DIRI WARGA BELAJAR
1.
Tempat dan Tanggal Lahir A g a m a
Alamat Warga Belajar
Sekolah / Kejar Asal *) a. Nama Sekolah / Kejar *) b. Alamat
Nomor dan Th. STTB/STSB *) Mulai Masuk Kejar ini
Nama Orang Tua a. Ayah
b. Ibu
Alamat Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Nama Wali
Mengetahui, __________, _________, 20 ___ Penanggungjawab PPS……….. Pengelola/Tutor Kecamatan ………
*) Coret yang tidak perlu
1
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran
Keha-6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
2
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
_______________________
23
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
22
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Kecamatan ………
_______________________
3
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
4
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Kecamatan ………
_______________________
21
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
20
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Kecamatan ………
_______________________
5
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
6
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Kecamatan ………
_______________________
19
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
18
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Kecamatan ………
_______________________
7
NAMA SANTRI : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Al Qur’an
2. Hadits 3. Aqidah 4. Akhlaq 5. Fiqih
6. Sejarah Kebudayaan Islam 7. Bahasa Arab
8. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
9. Matematika 10. Bahasa Indonesia 11. Ilmu Pengetahuan Alam 12. Ilmu Pengetahuan Sosial
13 ... 14. ...
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
8
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Mengetahui,
Kecamatan ………
_______________________
17
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 7. Ilmu Pengetahuan Alam 8. Kesenian
9. Pendidikan Jasmani 10. Kerumahtanggaan 11. Ekonomi Lokal
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14. Etika Bekerja
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
16
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
9
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 7. Ilmu Pengetahuan Alam 8. Kesenian
9. Pendidikan Jasmani 10. Kerumahtanggaan 11. Ekonomi Lokal
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14. Etika Bekerja
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
10
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
15
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 7. Ilmu Pengetahuan Alam 8. Kesenian
9. Pendidikan Jasmani 10. Kerumahtanggaan 11. Ekonomi Lokal
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14. Etika Bekerja
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
14
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
11
NAMA WB : _______________ TAHUN AJARAN :________ NOMR INDUK : _______________ SEMESTER :________ KELAS :________
NO. Mata Pelajaran Keha-diran %
N i l a i Angka Huruf 1. Pendidikan Agama Islam
2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa dan Sastra Indonesia 4. Bahasa Inggris
5. Matematika
6. Ilmu Pengetahuan Sosial 7. Ilmu Pengetahuan Alam 8. Kesenian
9. Pendidikan Jasmani 10. Kerumahtanggaan 11. Ekonomi Lokal
12. Keterampilan Bermatapencaharian/ Muatan Lokal
13 Teknologi Informasi dan Komunikasi 14. Etika Bekerja
Jumlah Nilai Rata-rata
Peringkat ke _________________ dari __________Warga Belajar Naik / Tidak Naik ke Kelas __________________________
___________, ___________20____ Pengelola/Tutor
NIP.
12
KEGIATAN EKSTRA KURIKULER
NO. JENIS KEGIATAN NILAI B C K
PENILAIAN PRIBADI
1. Kelakuan : Baik / Cukup / Kurang *) 2. Kerajinan : Baik / Cukup / Kurang *) 3. Kerapihan : Baik / Cukup / Kurang *)
TIDAK HADIR
1. Sakit : ___________________ hari 2. Izin : ___________________ hari 3. Tanpa Keterangan : ___________________ hari
Catatan Untuk Orang Tua/Wali
Diberikan di : ______________ Tanggal : ______________ Mengetahui Pengelola/Tutor,
Orang Tua/wali
_________________ NIP.
Penanggungjawab PPS ……….. Kecamatan ………
_______________________
