KOMITMEN BPJS KESEHATAN
DALAM UPAYA PENGUATAN
PROMOTIF PREVENTIF ERA JKN-KIS
Makassar, 05 November 2016
Prof.Dr.dr. Fachmi Idris, M.Kes
Direktur Utama
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
UUD 45 Pasal 34
ayat 2
Pemerintah wajib meningkatkan kesejahteraan masyarakat dan mengembangkan sistem jaminan sosialUUD 45 Pasal
28H ayat 1
Setiap warga negara berhak memperoleh
jaminan sosial
Konvensi ILO
102/1952
9Perlindungan dasar : kecelakaan kerja, sakit, hamil, bersalin, hari tua,
meninggal, pensiun, tunjangan keluarga dan
pengangguran
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
YANG LAYAK
UU
40/2004
SJSN
JKN
UU Nomor
40/2004
•
Wajib
bagi seluruh penduduk Indonesia
•
Prinsip
Ekuitas
(kesetaraan hak dan kewajiban) dan berbentuk
Asuransi Kesehatan
•
Prinsip
Ekuitas
(kesetaraan hak dan kewajiban) dan berbentuk
Asuransi Kesehatan
Sosial
•
Didesain untuk memenuhi kebutuhan medis masyarakat (
community rate
)
•
Fokus pada
pelayanan kesehatan Perorangan
•
Target :
Cakupan Semesta 2019
Dikelola oleh
BPJS Kesehatan
:
•
Badan Hukum Publik berdasar UU nomor 24/2011
•
Berpengalaman selama 49 tahun (Eks PT Askes (Persero))
•
Mengelola dengan sistem pelayanan terstruktur dan komprehensif (Managed Care)
Mengembangkan sistem pelayanan
kesehatan, sistem kendali mutu
pelayanan dan sistem pembayaran
UU
N
o
40/2
00
4
Peran BPJS Kesehatan dalam SJSN
Memfasilitasi TKMKB
Efektivitas Pembiayaan
Kesinambungan Keuangan
Pendapatan Iuran Rp.4,68 T (8,86%) Beban Manfaat Rp.16,68 T Jumlah peserta 14,96 juta jiwa ( 9,54%) Rp.16,68 T (29,22%)Rasio Klaim
Total 108,16%
Kondisi Kesehatan
Keuangan DJS
Dampak1. Tren angka Kesakitan terus meningkat
seiring peningkatan jumlah peserta ???
2. Mengancam sustainabilitas JKN ???
3. Bagaimana sebaiknya
Promotif Preventif
diselenggarakan ???
KASUS DAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
KATASTROPIK
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PENYAKIT KATASTROPIK TAHUN 2015 (INACBGs) – BERBIAYA TINGGI
56,52%
TERJADI KENAIKAN JUMLAH KASUS SEIRING BERTAMBAHNYA
JUMLAH PESERTA
Tahun 2015: Transaksional BOA Sd 31 Desember 2015
IURAN
(belum menggunakan
perhitungan aktuaria
secara penuh)
PENGELUARAN
TARIF
Mutu Yankes
MISMATCH
Dari total beban rujukan Rp.45,47 Triliun,
sebanyak Rp.15,29 Triliun atau 33,62%
terserap untuk membiayai
penyakit
Katastropik
, yang terdiri dari :
Efektivitas Pembiayaan?
Tingkat Utilisasi
Potensi Fraud
Manfaat
Adverse Selection
PBPU/MANDIRI/
Non Formal
Insurance Effect
Tingkat Kesehatan
Keuangan DJS
Kepuasan Peserta
Katastropik
, yang terdiri dari :
1. Penyakit Jantung (48%)
2. Gagal Ginjal (20%)
3. Kanker (17%)
4. Stroke (8%)
5. Thalasemia (3%)
6. Chirrosis Hepatitis (2%)
7. Leukemia (1%)
8. Haemofilia (1%)
Sumber : Transaksional pelkes (aplikasi BOA) 31 Desember 2015
Katastropik
33,62%
Non Katastropik
66,38%
IURAN
(belum menggunakan
perhitungan aktuaria
secara penuh)
PENGELUARAN
TARIF
Mutu Yankes
MISMATCH
Efektivitas Pembiayaan?
Tingkat Utilisasi
Potensi Fraud
Manfaat
Adverse Selection
PBPU/MANDIRI/
Non Formal
Insurance Effect
Tingkat Kesehatan
Keuangan DJS
Kepuasan Peserta
IURAN
(belum menggunakan
perhitungan aktuaria
secara penuh)
PENGELUARAN
TARIF
Mutu Yankes
MISMATCH
I
Efektivitas Pembiayaan?
Tingkat Utilisasi
Potensi Fraud
Manfaat
Adverse Selection
PBPU/MANDIRI/
Non Formal
Insurance Effect
Tingkat Kesehatan
Keuangan DJS
Kepuasan Peserta
15,000,000
20,000,000
25,000,000
Communicable, mater
nal, perinatal and
nutritional conditions
D
ea
ths
in
2
011
Setiap tahun 13,8 juta kematian prematur pada usia 30 dan 70 akibat PTM
Beban PTM dan Tantangan di abad ke-21
0
5,000,000
10,000,000
15,000,000
0‐29
30‐69
70‐80+
Noncommunicable
diseases
Injuries
D
ea
ths
in
2
011
Source: WHO Global Burden of Disease (2011)
60 80 100
Kematian prematur akibat PTM di wilayah Asia Tenggara : Probabilitas
kematian antara usia 30 dan 70
Trend Kematian di Indonesia 1995-2007
Source: WHO Global Health Observatory
0 20 40 Gl obal Au str ia Fr ance UK Bang ladesh Bhuta n DPR of K ore a In di a In don esia Ma ld iv es My anma r Nepal Sri La nk a T hail and T imor -Le st e
5 Level Prevention Model
5 Level Prevention Model
Rehabilit
ation
Disability
Limitation
Early Diagnosis
Secondary
Secondary
Prevention
Prevention
Tertiary
Tertiary
Prevention
Prevention
Dilaksanakan bagi peserta
BERISIKO
BERISIKO
dengan
mengidentifikasi sedini
mungkin untuk
mencegah/membatasi
Dilaksanakan bagi peserta yang
telah SAKIT,
SAKIT, untuk mengurangi
kecacatan dan membantu
proses pemulihan.
Membutuhkan
biaya yang
cukup tinggi
pada setiap
tahapan,
untuk
mencapai
Bentuk Kegiatan : PROLANISEarly Diagnosis
and Prompt
Treatment
Spesific
Protection
Health Promotion
Primary
Primary
Prevention
Prevention
Dilaksanakan bagi
peserta
SEHAT
SEHAT
untuk
mencegah terjadinya
penyakit.
mencegah/membatasi
terjadinya kecacatan.
Leavell & Clark of Prevention Model, 1965
mencapai
peningkatan
peningkatan
kualitas
kualitas
kesehatan
kesehatan
peserta
peserta
Bentuk Kegiatan : ‐ Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)‐ Olahraga
‐ Skrining Riwayat Kesehatan
Bentuk Kegiatan :
Skrining Preventif Sekunder (Skrining Lanjutan DM, IVA dan
Pasal 22 ayat 1 (a)
Perpres No.12 Tahun 2013
•(1) Pelayanan kesehatan yang dijamin terdiri atas:
a. pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang
mencakup:
1. administrasi pelayanan;
2. pelayanan promotif dan preventif;
3. pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
4. tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif;
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
Regulasi Promotif Preventif JKN
5. pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
6. transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis
7. pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratorium tingkat pratama; dan
8. rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi
Pasal 21 ayat 1
Perpres No.19 Tahun 2016
• (1) Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin;
c. keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan.
Upaya Kesehatan
Untuk mewujudkan derajat
kesehatan yang setinggi‐
tingginya bagi
masyarakat, diselenggarakan
upaya kesehatan yang terpadu
dan menyeluruh dalam bentuk
Upaya
Kesehatan
Upaya
Kesehatan
Perorangan
Upaya
Kesehatan
Masyarakat
Upaya Kesehatan
dan menyeluruh dalam bentuk
upaya kesehatan perorangan
dan upaya kesehatan
masyarakat, pada setiap
tingkat layanan baik
Primer
,
Sekunder
maupun
Tersier
Perorangan
Masyarakat
1. KIE
2. Olahraga Sehat
3. Pelayanan KB
4. Skrining Preventif Primer
5. Skrining Preventif Sekunder
6. Implementasi Prolanis & Rujuk Balik
7. Promotif Preventif Spesifik Daerah
1. KIE
KIE pada
layanan
Tingkat
Primer
KIE pada
layanan
Tingkat
Sekunder
(1) Penyuluhan
langsung oleh
Narasumber
(2) Pembentukan
Klub RISTI
(1) Penyuluhan
kesehatan saat
RJTL/RITL
(2) Terapi gizi
medis pada
RITL
Sinergi dengan kegiatan penyediaan dan distribusi media promosi kesehatan :
a. Leaflet
b. Banner
c. Filler edukasi
d. dsb
Pasal 21 Ayat 1
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin;
c.keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan.
Pasal 21 Ayat 1
Manfaat pelayanan promotif dan preventif meliputi pemberian pelayanan:
a. penyuluhan kesehatan perorangan; b. imunisasi rutin;
c.keluarga berencana; dan d. skrining kesehatan.
Pasal 21 ayat 4
Pasal 25 huruf m
(Pelayanan Tidak Dijamin)
m. Alat dan obat kontrasepsi, kosmetik,
makanan bayi, dan susu;
PERPRES NO.19 TAHUN 2016
3. PELAYANAN KELUARGA BERENCANA
PERMENKES NO 71 TAHUN 2013
Pelayanan keluarga berencana sebagaimana dimaksudmeliputi konseling, pelayanan kontrasepsi termasuk vasektomi dan tubektomi bekerja sama dengan Badan Kependudukan dan Keluarga Berencana Nasional
Pasal 25 Ayat 5
Vaksin untuk imunisasi rutin serta alat dan obat kontrasepsi sebagaimana dmaksud pada ayat (3) dan ayat (4a) disediakan oleh Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang‐undangan.
4. Pelayanan Skrining Kesehatan
Permenkes No 71 Tahun 2013
1)
Pelayanan skrining kesehatan diberikan secara
perorangan dan
selektif.
2)
Ditujukan untuk mendeteksi risiko penyakit dan
mencegah dampak lanjutan dari risiko penyakit
tertentu, meliputi:
a.
Diabetes mellitus tipe 2;
b.
Hipertensi;
Pasal 28
Pasal 28
Permenkes No
Permenkes No
71 Tahun 2013
71 Tahun 2013
c.
Kanker leher rahim;
d.
Kanker payudara; dan
e.
Penyakit lain yang ditetapkan oleh Menteri.
Permenkes No
Permenkes No
59
59 Tahun 201
Tahun 2014
4
Pasal 9
Pasal 9
5. SKRINING SEKUNDER:
5. SKRINING SEKUNDER: DETEKSI
DETEKSI DINI
DINI
KANKER
KANKER SERVIKS DAN PAYUDARA
SERVIKS DAN PAYUDARA
Deteksi dini Kanker Payudara melalui
SADARI/SADANIS
Deteksi dini Kanker Serviks melalui
IVA/Pap Smear
• Deteksi Kanker payudara dan kanker leher rahim dapat dilakukan selama 3 tahun berturut – turut, selanjutnya dilakukan per 5 tahun sekali.
• Pelayanan deteksi Kanker Leher Rahim atau Kanker Payudara diperuntukan bagi peserta JKN/Perempuan (Peserta/istri) dan sudah/pernah menikah/pernah berhubungan seksual
• Dapat dilakukan dalam memperingati hari khusus terkait perempuan: Hari Kartini, Hari Ibu dan sebagainya
• Berkoordinasi dengan Pihak lain : OASE, YKI, dan sebagainya
• Sinergi dengan kegiatan GERMAS
Program Pengelolaan Penyakit Kronis (PROLANIS) adalah sebuah sistem yang
memadukan sistem pelayanan kesehatan dan komunikasi kepada populasi yang memiliki
kondisi dimana
kemandirian diri
merupakan hal utama
Aktifitas Prolanis
6. PROLANIS
6. PROLANIS
•Edukasi/Konsultasi Medis •Pemantauan Kesehatan •Aktifitas Klub •Home Visit •Reminder•Pelayanan Obat secara rutin
Mencakup PRB
•Mentoring Faskes Primer oleh Faskes Lanjutan Meningkat kan kemandiri an peserta Meningkat kan kualitas kesehatan peserta Mengenda likan biaya Pelayanan kesehatan dalam jangka panjang Meningkat kan kepuasan Peserta
Program Rujuk Balik
Program Rujuk Balik (PRB) padapenyakit-penyakit kronis: 1. Diabetes mellitus 2. Hipertensi
3. Jantung 4. Asma
5. Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) 6. Epilepsy
Permenkes No 59 Tahun 2014
Optimalisasi peran Dokter Layanan Primer sebagai Gatekeeper sekaligus Manager Kesehatan bagi Peserta Transfer Of 6. Epilepsy7. Gangguan kesehatan jiwa 8. Stroke, dan
9. Sindroma Lupus Eritematosus (SLE) 10. Penyakit kronis lain yang
ditetapkan Menteri Kesehatan bersama Organisasi Profesi
wajib dilakukan bila kondisi pasien sudah dalam keadaan stabil, disertai dengan surat keterangan rujuk balik
yang dibuat dokter spesialis/sub spesialis.
Transfer Of Knowledge dari Dokter Spesialis /Sub Spesialis ke Dokter Layanan Primer Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan bagi peserta penderita penyakit kronis
Diselenggarakan berfokus pada endemik kasus pada suatu daerah
Tujuan : Menurunkan angka kejadian penyakit
tertinggi dan berbiaya besar pada suatu daerah Dapat dilakukan pada Badan Usaha yang telah terdaftar BPJS Kesehatan
7. PROMOTIF PREVENTIF SPESIFIK DAERAH
7. PROMOTIF PREVENTIF SPESIFIK DAERAH
• Klub Ibu Hamil
• Kelas Ibu dan Balita
• Mentoring Spesialis
Obgyn
• Penyuluhan dan
Seminar
Persalinan
Persalinan
• Edukasi Kesehatan
melalui media promosi
kesehatan
• Penatalaksanaan
Penyakit Kronis
• Edukasi khusus kepada
Lansia
Penyakit
Penyakit
Kronis
Kronis
Pertimbangan
•
Merupakan kegiatan
berkelanjutan
•
Mempunyai
tool
monitoring dan evaluasi
•
Dapat bersinergi dengan
program yang telah ada,
namun tidak
over lapping
Pembayaran
Pembayaran UKP
UKP dengan
dengan Kapitasi
Kapitasi
Pembayaran kapitasi berbasis pemenuhan komitmen pelayanan pada FKTP (KBK)
merupakan
bagian dari pengembangan sistem kendali mutu pelayanan
yang
bertujuan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan pelayanan
kesehatan
Ahli Kesehatan Masyarakatdapat mendukung KBK melalui : 1. Peningkatan rasio kunjungan
rumah
2. Peningkatan aktifitas edukasi kesehatan melalui
pendekatan keluarga
3. Menilai efektifitas kunjungan rumah terhadap peningkatan derajat kesehatan peserta JKN‐KIS
TANTANGAN JKN
•
Identifikasi peserta risiko tinggi
(skrining riwayat kesehatan)
•
Meningkatkan aktivitas
promotif & preventif
•
Pengelolaan risiko dampak
lanjutan penyakit kronis dan tidak
1. Transisi
Demografi
•
Encourage
kesadaran hidup sehat
peserta
lanjutan penyakit kronis dan tidak
menular
•
Monitoring Status
kesehatan
peserta
• Peningkatan kompetensi
tatalaksana penyakit kronis dan
degeneratif
Demografi
2. Peningkatan
prevalensi PTM
(
Triple burden
)
3. Peningkatan
biaya Pelkes
Terima Kasih
Kartu Indonesia Sehat
Kartu Indonesia Sehat
Dengan Gotong Royong, Semua Tertolong
www.bpjs-kesehatan.go.id @BPJSKesehatanRI BPJS Kesehatan
(Akun Resmi) BPJS Kesehatan