1
RINTISAN PROGRAM PASCASARJANA STPI DAN ENAC PERANCIS
Formulir Lamaran Program Pasca Sarjana
A. NAMA PROGRAM : ADVANCED MASTER SAFETY MANAGEMENT in AVIATION
B. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap *): ... NIP : ...
2. Tempat Lahir : ... Tgl. Lahir : ….../……/………
3. Propinsi Lahir : ... Kota Lahir : ………...
4. Alamat Surat : ...…... RT / RW :………...Desa/Kel. : ...………... Kec. : ...
Kota / Kabupaten : ………...………... Kode Pos : ……… Telp. : ………..., HP. : ... Propinsi : ………....…...
E-mail (harus ada) : ....…...…...
5. Jenis Kelamin : Pria / Wanita **)
6. Status Perkawinan: - Belum menikah - Menikah tetapi bercerai
- Menikah - Menikah suami / istri meninggal C. PEKERJAAN
PILIH INSTANSI : SET BPSDMP/PPSDMPU/STPI/ATKP/BALAI DIKLAT PENERBANGAN *)
1. Nama Instansi : ....…...…...
2. Alamat : ....…...…... Desa / Kel. : ....…...Kec. : …...
Kota / Kabupaten : ....…... Propinsi : ...Kode Pos : ... Telp. : ... Ext. : ...
*) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah) **) Coret yang tidak perlu
CATATAN : DIISI DENGAN HURUF CETAK
D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA
(Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2)
1. Nama Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) ...
2. Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana...
3. Program Studi /Jurusan / Departemen .………...
4. Bulan dan Tahun Masuk : ……….../..., Bulan dan Tahun Selesai : ……….../......
5. No. Ijazah S-1 : ...
6. IPK S-1 : ....………...………...
7. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta/Luar Negeri *)
5. Nama Perguruan Tinggi Program Pasca Sarjana (S-2) ...
6. Tempat Perguruan Tinggi Program Pasca Sarjana...
7. Program Studi /Jurusan / Departemen .………...
8. Bulan dan Tahun Masuk : ……….../..., Bulan dan Tahun Selesai : ……….../......
8. No. Ijazah S2 : ...
9. IPK S-2 : ...
10. Status Perguruan Tinggi S-2 : Negeri / Swasta/Luar Negeri *)
D.2 PERSYARATAN BAHASA INGGRIS : TOEFL INSTITUSIONAL (JIKA ADA) (lampirkan bukti sertifikat rangkap 2)
1. Nilai TOEFL ..., Asal TOEFL (Lembaga Penyelenggara) : ...
2. Tanggal TOEFL /Bulan / Tahun : .../.../...
D.3 POTENSI AKADEMIK
(jika sudah ada lampirkan bukti sertifikat rangkap 2)
1. Nilai TPA : ………... , Asal TPA: ...
2. Tangal TPA / Bulan / Tahun : .../.../...
D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK
3
*) Coret yang tidak perlu
D.4 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH
Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2, format dapat ditambah jika diperlukan
No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan
D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN
1. PENELITIAN, cantumkan :
Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian
- ……… - ……… - ……… - ……… - ……… - ………
2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan :
Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikan
- ……… - ……… - ……… - ……… - ……… - ……… (dapat menggunakan lembaran tambahan)
E. REFERENSI
Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Ketua Jurusan dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis.
1.Nama : ..………... Alamat :………... Profesi : ………..., Telp.………..., E-mail :………...
2 Nama : ………...……... Alamat :………... Profesi : ………..., Telp.………...,. E-mail :………...
F. INFORMASI LAIN
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Panitia Seleksi Program Rintisan Pascasarjana STPI - ENAC dapat melakukan pemeriksaan seperlunya.
Curug, …….………...
(………...……) Tandatangan dan Nama lengkap.
5
Lampiran
PERNYATAAN TUJUAN (MOTIVASI) MENGIKUTI PROGRAM (Dalam Bahasa Inggris) 1) 2)
Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikuti program pascasarjana, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program pascasarjana. (harus diketik)
RINTISAN PROGRAM PASCASARJANA – SEKOLAH TINGGI PERNERBANGAN INDONESIA – ENAC PERANCIS
REKOMENDASI AKADEMIK
(Surat Rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)
Nama pelamar :
Alamat pelamar :
Program Studi / bidang khusus yang diminati : Nama pemberi rekomendasi : Jabatan / posisi pemberi rekomendasi : Lembaga pemberi rekomendasi :
Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?
Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik
Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati
- Kemampuan intelektual
- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri
- Motivasi
- Kedewasaan (maturity)
Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan)
Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan
Tanggal, ..., ... Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi, ... ... ... (...)
7
RINTISAN PROGRAM PASCASARJANA - SEKOLAH TINGGI PERNERBANGAN INDONESIA – ENAC PERANCIS
REKOMENDASI AKADEMIK
(Surat Rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup)
Nama pelamar :
Alamat pelamar :
Program Studi / bidang khusus yang diminati : Nama pemberi rekomendasi : Jabatan / posisi pemberi rekomendasi : Lembaga pemberi rekomendasi :
Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar?
Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat
baik
Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati
- Kemampuan intelektual
- Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis
- Kemampuan bekerja secara mandiri - Motivasi
- Kedewasaan (maturity)
Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan)
Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak
Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan
Tanggal, ..., ... Alamat pemberi rekomendasi Yang memberikan rekomendasi, ... ... ... (...)
Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ... Program Studi : ... NIP : ... Pekerjaan : ... Alamat : ... Telp...,E-mail: ...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang aktif/sedang aktif*) mengikuti Program Pascasarjana di STPI atau pun di Perguruan Tinggi lain.
Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di STPI
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. ………
(di atas materai Rp. 6.000,-)
_________________________ Tanda tangan dan nama jelas
*) coret yang tidak perlu
RINTISAN PROGRAM PASCASARJANA SEKOLAH TINGGI
PENERBANGAN INDONESIA – ENAC PERANCIS
9
PRINT OUT FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA DISAMPAIKAN KE ALAMAT: gunting disini
PANITIA SELEKSI RINTISAN PROGRAM PASCASARJANA
SEKOLAH TINGGI PENERBANGAN INDONESIA – ENAC
PERANCIS
MAINBUILDING – SUBAG TU DAN KEPEGAWAIAN
JL. RAYA PLP CURUG, BANDARA BUDIARTO, LEGOK –
TANGERANG.
PO.BOX 509
1. Jadwal pengambilan formulir lamaran, pengembalian formulir dan berkas kelengkapan administrasi : 09 Januari – 24 Januari 2017
2. Yang dapat diterima sebagai peserta program Pascasarjana di Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia, adalah mereka yang telah menyelesaikan program Sarjana atau yang setara atau Magister dalam cakupan ilmu pengetahuan yang sesuai dan dengan hasil yang baik, serta yang dinilai baik oleh STPI.
3. Pelamar Pascasarjana terbuka bagi PNS yang memenuhi syarat di lingkungan Sekretariat BPSDM Perhubungan, Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia, Pusat Pengembangan SDM Perhubungan Udara serta UPT Sekolah (ATKP dan Balai Diklat Penerbangan) di bawah Pusat Pengembangan SDM Perhubungan Udara.
4. Persyaratan Umum Peserta :
a. Usia pada saat pendaftaran ditetapkan maksimum 45 tahun
b. Kemampuan Bahasa Inggris : sertifikat TOEFL Paper Based min. Score 550, atau TOEFL IBT score 79, atau TOEIC 785, atau IELTs 6,5 atau Cambridge CAE yang berlaku pada saat pendaftaran. Untuk yang belum punya tetap dapat mendaftar karena masih akan melalui proses seleksi kembali.
c. Telah lulus S1 atau D IV dengan pengalaman minimum 4 tahun di bidang penerbangan, atau S2 semua jurusan
5. Persyaratan Administrasi :
Peminat diharuskan melamar dengan mengisi lengkap 2 rangkap (1 asli + 1 salinan) formulir yang disediakan Panitia Seleksi Rintisan Program Pascasarjana STPI – ENAC Perancis beserta lampiran-lampirannya berupa:
a. Salinan ijazah S1/DIV dan/atau S2 yang telah dilegalisir
b. Transkrip Akademik yang telah dilegalisir
c. Essay (tentang bidang kajian yang akan menjadi bahan penulisan/penelitian akhir program) Program Master Safety in Aviation dalam Bahasa Inggris dengan minimum 500 kata)
d. Daftar Riwayat Hidup dalam versi Bahasa Inggris
e. Sertifikat Bahasa Inggris terakhir dengan score sebagaimana dalam poin 4 (b), bagi pelamar yang tidak memiliki tetap dapat mendaftar.
f. Nilai TPA bagi yang sudah pernah mengikuti
g. Surat keterangan sehat dari Dokter Pemerintah.
h. Fotokopi Paspor
11
disampaikan sendiri ke Panitia Seleksi Rintisan Program Pascasarjana Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia.
6. Pemberitahuan penerimaan peserta lainnya diharapkan sudah dapat diumumkan pada bulan Maret 2017.
7. Pemberitahuan penerimaan atau penolakan peserta akan disampaikan melalui Surat Pengumuman Hasil Seleksi oleh Panitia Seleksi.
8. Perkuliahan akan dimulai pada bulan Mei 2017.
9. Berkas yang tidak lengkap atau tidak memenuhi syarat tidak akan diproses lebih lanjut
10. Dokumen-dokumen yang diserahkan ke Panitia Seleksi Rintisan Program Pascasarjana Sekolah Tinggi Penerbangan Indonesia – ENAC Perancis harus benar-benar sesuai dengan aslinya dan sah menurut hukum.
11. Jadwal Proses Seleksi
a. Pendaftaran Peserta 09 – 24 Januari 2017 b. Seleksi Administrasi 25 – 27 Januari 2017
c. Pelaksanaan Seleksi TPA dan Bahasa Inggris 30 Januari – 02 Februari 2017 d. Pengumuman Hasil Seleksi Panitia Lokal 03 – 07 Februari 2017
e. Wawancara Oleh Tim ENAC Perancis 12 – 17 Februari 2017 f. Pengumuman Hasil Seleksi Akhir diharapkan Maret 2017 g. Permulaan Kuliah Mei 2017
12. Informasi Panitia Seleksi :
a. WIRA GAUTHAMA No. Contact 087871111914 email : wira_gauthama@yahoo.com b. YANTI DARYANTI No. Contact 08129798815 email : yantiaji1964@gmail.com
