Manfaat
Manfaat
dan
dan
Tindak
Tindak
Lanjut
Lanjut
Penelitian
Penelitian
tentang
tentang
Medical Error
Medical Error
di
di
Provinsi
Provinsi
Jawa
Jawa
Tengah
Tengah
PENELITIAN AKREDITASI & MEDICAL ERROR
PROYEK HP-V ( 1999 – 2000)
Medical Error
Medical Error
di
di
Rumah
Rumah
Sakit
Sakit
di
di
Jawa
Jawa
Tengah
Tengah
(1999)
(1999)
Studi
Studi
(HP
(HP
-
-
5)
5)
di
di
provinsi
provinsi
Jawa
Jawa
Tengah
Tengah
yang
yang
difasilitasi
difasilitasi
PMPK
PMPK
-
-
UGM
UGM
dilakukan
dilakukan
di
di
:
:
15
15
Rumah
Rumah
Sakit
Sakit
:
:
2 RSUP
2 RSUP
:
:
RSDK, RSDM
RSDK, RSDM
6 RSUD
6 RSUD
: RSUD
: RSUD
Bms
Bms
,
,
Dmk
Dmk
,
,
Ung
Ung
, Won,
, Won,
Brbs
Brbs
,
,
Srag
Srag
7 RS
7 RS
Swasta
Swasta
: RS
: RS
Ngesti
Ngesti
Wal
Wal
, PKU
, PKU
Muh
Muh
Gb
Gb
,
,
Pert.
Pert.
Cilcp
Cilcp
,
,
Tlgrj
Tlgrj
,
,
Panti
Panti
Wil
Wil
,
,
Rumani
Rumani
, RSB.
, RSB.
Bunda
Bunda
11
11
Puskesmas
Puskesmas
Perawatan
Perawatan
:
:
di
di
kota
kota
yang
yang
sama
Bagan hubungan antar sub sistem dlm
Bagan hubungan antar sub sistem dlm
Sistem Kesehatan Propinsi
Sistem Kesehatan Propinsi
INPUT
PROSES
OUTPUT
OUTCOME
LITBANG LITBANG KES KES PEMBERDAYAAN PEMBERDAYAAN MASY MASY PEMBANGUNAN KES YG BERMUTU & BERKEADILAN MANAJEMEN KES MANAJEMEN KES UPAYA UPAYA KESEHATAN KESEHATAN DERAJAT DERAJAT KES MASY KES MASY YG YG SETINGGI SETINGGI- -TINGGINYA TINGGINYA SBR. SBR. DAYA DAYA KES. KES.AVOIDABLE BURDEN AVOIDABLE BURDEN OF DISEASE OF DISEASE • • MALNUTRISIMALNUTRISI • • KOMPLIKASI KOMPLIKASI KELAHIRAN KELAHIRAN • • DIAREDIARE • • KUSTAKUSTA • • POLIOPOLIO • • TETANUSTETANUS • • ISPAISPA • • MALARIAMALARIA • • DBDDBD • • CAMPAKCAMPAK
SOLUTIONS ??
SOLUTIONS ??
INEQUALITIES INEQUALITIES UNFINISHED AGENDA Epidemics of : • Non-communicable diseasses • Injury • Neuropsychiatric disorders • Penyakit2 baruIRONI KESUKSESAN ABAD 20;
IRONI KESUKSESAN ABAD 20;
CDR, IMR
CDR, IMR menurunmenurun drastisdrastis,,
NAMUN
MEDICAL
LAW
PUBLIC
HEALTH
LAW
HUKUM KESEHATAN
HUKUM KESEHATAN
UU 29 TH. 2004
Ttg. Praktik Ked.
UU 4 TH. 1984
Ttg. Wabah
Medical Error
Di RS, Puskesmas,
Praktek Swasta
???
Di RS, Puskesmas,
Management Error
MEDICAL MEDICAL BACK BACK--UPUP PEMB PEMB BERWWSN BERWWSN KES. KES. PEMB. PEMB. BERWWSN BERWWSN KES. KES. DERAJAT DERAJAT KESEHATAN KESEHATAN KETURUNAN PELAYANAN KESEHATAN PERILAKU LING-KUNGAN
KETERKAITAN KONSEP HL. BLUM DENGAN
PENDEKATAN PARADIGMA SEHAT
UKP
SISTEM KESEHATAN SISTEM KESEHATAN DAERAH DAERAH Subyek Hukum Subyek Hukum Hubungan Hukum Peristiwa Hukum/ Perbuatan Hukum A
Beberapa
Beberapa
contoh
contoh
kejadian
kejadian
dari
dari
hasil
hasil
penelitian
Medical Error
Medical Error
di
di
Rumah
Rumah
Sakit
Sakit
di
di
Jawa
Jawa
Tengah
Tengah
(2000)
(2000)
Prevalensi
Prevalensi
: 1,82 %
: 1,82 %
–
–
88,84 %
88,84 %
Diagnostic error:
Diagnostic error:
Error of commission
= 1,8 %
Error of omission
= 6,2 %
Therapeutic error:
Use of antibiotic:
Error of commission= 88,8 %
Error of omission= 0,9 %
Dose:
Error of commission= 48,7 %
Error of omission= 33,1 %
Frequency:
Error of commission=
15,6 %
Error of omission= 35,1 %
ARI
Diagnostic error:
Diagnostic error:
Diagnostic error:
Error of
commission
= 67,7 %
Error of omission
= 1,4 %
Therapeutic error:
Dose:
Dose:
Error of commission
Error of commission
= 8,2 %
= 8,2 %
Error of omission
Error of omission
= 16,9 %
= 16,9 %
Frequency:
Frequency:
Error of commission
Error of commission
= 53,2 %
= 53,2 %
Error of omission
Error of omission
= 3,8 %
= 3,8 %
PNEUMONIA
APPENDECTOMY
APPENDECTOMY
Diagnostic error
Diagnostic error
(based on
(based on
pathological
pathological
anatomy):
anatomy):
Error
Error
= 84,4 %
= 84,4 %
Diagnostic error
Diagnostic error
(based on clinical
(based on clinical
sign):
sign):
Error
Error
= 19,5 %
= 19,5 %
Prevalence= 37,3 %
Prevalence= 37,3 %
DECUBITUS in ICU/ICCU
DECUBITUS in ICU/ICCU
KERANGKA PIKIR
KERANGKA PIKIR
Hasil PenelitianAware
ness
Stra
tegi
Action
Plan
Kegiatan
nyata
Manfaat
Manfaat
dari
dari
hasil
hasil
penelitian
penelitian
HasilHasil penelitianpenelitian bukanbukan merupakanmerupakan aibaib, , tetapitetapi dasardasar untukuntuk
melakukan
melakukan perbaikanperbaikan
Awareness: Awareness:
KeselamatanKeselamatan pasienpasien belumbelum benarbenar--benarbenar mendapatmendapat
perhatian
perhatian utamautama baikbaik dalamdalam pelayananpelayanan kesehatankesehatan dasar
dasar maupunmaupun rujukanrujukan
KurangnyaKurangnya kepeduliankepedulian stakeholders stakeholders terhadapterhadap upayaupaya-
-upaya
upaya untukuntuk mencegahmencegah terjadinyaterjadinya medical error medical error dandan mengupayakan
mengupayakan keselamatankeselamatan pasienpasien
DenganDengan adanyaadanya UU No 29/2004, UU No 29/2004, hasilhasil penelitianpenelitian
tersebut
tersebut sangatsangat bermanfaatbermanfaat sebagaisebagai basebase--line line untukuntuk menyusun
menyusun strategistrategi dandan upayaupaya perbaikanperbaikan dalamdalam pelayanan
pelayanan kesehatankesehatan padapada masyarakatmasyarakat
PerluPerlu adanyaadanya strategistrategi dandan kegiatankegiatan nyatanyata untukuntuk
menjamin
menjamin keselamatankeselamatan pasienpasien
DoronganDorongan untukuntuk menyusunmenyusun strategistrategi dandan kegiatankegiatan nyatanyata
dalam
dalam mencegahmencegah error error dandan mengupayakanmengupayakan keselamatankeselamatan pasien
Tindak
Tindak
lanjut
lanjut
yang
yang
telah
telah
dilakukan
dilakukan
PerumusanPerumusan strategistrategi untukuntuk mencegahmencegah error error dandan meningkatkanmeningkatkan
keselamatan
keselamatan pasienpasien::
SosialisasiSosialisasi hasilhasil penelitianpenelitian kepadakepada direkturdirektur rumahrumah sakitsakit
dan
dan kepalakepala dinasdinas kesehatankesehatan kabupaten/kotakabupaten/kota
AdanyaAdanya strategistrategi dandan kegiatankegiatan nyatanyata baikbaik DinasDinas KesehatanKesehatan
Kabupaten
Kabupaten/Kota /Kota dandan rumahrumah sakitsakit dalamdalam upayaupaya meningkatkan
meningkatkan keselamatankeselamatan pasienpasien dandan mencegahmencegah terjadinya
terjadinya medical errormedical error
Monitoring Monitoring dandan tindaktindak lanjutlanjut segerasegera terhadapterhadap adanyaadanya
laporan
laporan kasuskasus medical errormedical error
MengalokasikanMengalokasikan danadana untukuntuk mendukungmendukung gerakangerakan ““patient patient
safety
safety””
PenerapanPenerapan risk management risk management baikbaik padapada pelayananpelayanan dasardasar
maupun
maupun pelayananpelayanan rujukanrujukan
MemasukkanMemasukkan agenda agenda ““patient safetypatient safety”” dalamdalam kegiatankegiatan
revitalisasi
revitalisasi puskesmaspuskesmas
TiapTiap pelatihanpelatihan kesehatankesehatan harusharus memasukkanmemasukkan materimateri
“
Tindak
Tindak
lanjut
lanjut
yang
yang
telah
telah
dilakukan
dilakukan
SosialisasiSosialisasi hasilhasil penelitianpenelitian padapada tahuntahun 2000 2000 padapada jajaranjajaran
Dinas
Dinas KesehatanKesehatan KabupatenKabupaten/Kota (/Kota (terutamaterutama daerahdaerah ujicoba
ujicoba HPHP--5) 5) melaluimelalui workshop.workshop.
SosialisasiSosialisasi hasilhasil penelitianpenelitian kepadakepada RumahsakitRumahsakit dandan UPT UPT
Dinas
Dinas KesehatanKesehatan ProvinsiProvinsi dalamdalam rapatrapat koordinasikoordinasi
MerumuskanMerumuskan strategistrategi untukuntuk menjaminmenjamin keselamatankeselamatan
pasien
pasien dandan mencegahmencegah medical error yang medical error yang terintegrasiterintegrasi dalam
dalam rencanarencana strategistrategi DinasDinas KesehatanKesehatan ProvinsiProvinsi JawaJawa Tengah
Tengah
MemasukkanMemasukkan topiktopik patientpatient--safety safety padapada pelatihanpelatihan-
-pelatihan
pelatihan pratugaspratugas, , prajabatanprajabatan, PPGD, , PPGD, dandan pelatihanpelatihan fungsional
fungsional (2003(2003--))
PenerapanPenerapan general precaution general precaution dandan pencegahanpencegahan infeksiinfeksi
pada
pada semuasemua jajaranjajaran pelayananpelayanan kesehatankesehatan baikbaik dasardasar maupun
maupun rujukanrujukan (2003(2003--))
MemasukkanMemasukkan agenda patient safety agenda patient safety dalamdalam rencanarencana
revitalisasi
Tindak
Tindak
lanjut
lanjut
yang
yang
akan
akan
dilakukan
dilakukan
Studi lebih lanjut tentang faktor-faktor yang
menjadi penyebab clinical error sebagai dasar
untuk mengembangkan sistem pelayanan yang
lebih baik
Refreshing pada tim mutu provinsi tentang
hasil penelitian dan upaya untuk menjamin
keselamatan pasien dan manajemen risiko
Membentuk komite patient safety di tingkat
provinsi dengan tugas untuk monitoring dan
coordinating kegiatan-kegiatan/gerakan patient
safety
Mengembangkan mekanisme untuk reporting
error, dan melaporkan kegiatan-kegiatan yang
telah dilakukan untuk mencegah medical error
dan meningkatkan keselamatan pasien
Dinas
Dinas
Kesehatan
Kesehatan
Kabupaten
Kabupaten
/Kota
/Kota
mempunyai
mempunyai
strategi
strategi
dalam
dalam
mencegah
mencegah
medical error
medical error
dan
dan
meningkatkan
meningkatkan
keselamatan
keselamatan
pasien
pasien
yang
yang
dituangkan
dituangkan
dalam
dalam
kegiatan
kegiatan
operasional
operasional
di
di
puskesmas
puskesmas
dan
dan
pembinaan
pembinaan
pada
pada
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
swasta
swasta
Adanya
Adanya
komite
komite
“
“
patient safety
patient safety
”
”
yang
yang
melibatkan
melibatkan
Dinas
Dinas
Kesehatan
Kesehatan
,
,
organisasi
organisasi
profesi
profesi
,
,
direktur
direktur
rumahsakit
rumahsakit
di
di
Kabupaten/kota
Kabupaten/kota
Penertiban
Penertiban
perijinan
perijinan
sarana
sarana
pelayanan
pelayanan
kesehatan
kesehatan
dan
dan
mengembangkan
mengembangkan
standar
standar
untuk
untuk
perijinan
perijinan
termasuk
termasuk
didalamnya
didalamnya
penilaian
penilaian
apakah
apakah
keselamatan
keselamatan
pasien
pasien
akan
akan
terjamin
terjamin
jika
jika
mendapat
Tiap
Tiap
rumahsakit
rumahsakit
mempunyai
mempunyai
action plan
action plan
untuk
untuk
mengurangi
mengurangi
kejadian
kejadian
clinical error, adverse
clinical error, adverse
event, near miss,
event, near miss,
dan
dan
peningkatan
peningkatan
keselamatan
keselamatan
pasien
pasien
(patient safety program)
(patient safety program)
Pemberdayaan
Pemberdayaan
komite
komite
medis
medis
dan
dan
keperawatan
keperawatan
dalam
dalam
upaya
upaya
peningkatan
peningkatan
keselamatan
keselamatan
pasien
pasien
dan
dan
manajemen
manajemen
risiko
risiko
Tiap
Tiap
rumahsakit
rumahsakit
menerapkan
menerapkan
manajemen
manajemen
risiko
risiko
, yang mencakup
, yang
mencakup
risiko
risiko
klinis
klinis
maupun
maupun
risiko
risiko
non
non
-
-
klinis
klinis
Memperbaiki
Memperbaiki
sistem
sistem
surveilans
surveilans
Surveilans
Surveilans
terhadap
terhadap
kejadian
kejadian
medical error dan
medical error
dan
adverse event
adverse event
secara
secara
periodik
periodik
Pelatihan
Pelatihan
-
-
pelatihan
pelatihan
ttg
ttg
patient safety dan
patient safety
dan
risk
risk
management
management
Memasukkan
Memasukkan
risk management
risk management
dan
dan
patient
patient
safety
safety
dalam
dalam
kurikulum
kurikulum
pendidikan
pendidikan
kedokteran
kedokteran
,
,
keperawatan
Patient Safety Program
Patient Safety Program
KeselamatanKeselamatan pasienpasien harusharus menjadimenjadi salahsalah satusatu misimisi utamautama daridari
rumahsakit
rumahsakit dandan pelayananpelayanan kesehatankesehatan dalamdalam memberikanmemberikan pelayanan
pelayanan
TiapTiap saranasarana pelayananpelayanan harusharus menyusunmenyusun sasaransasaran untukuntuk
meningkatkan
meningkatkan keselamatankeselamatan pasienpasien dengandengan indikatorindikator pengukuranpengukuran yang
yang jelasjelas::
KebijakanKebijakan dandan komitmenkomitmen kepemimpinankepemimpinan ((baikbaik administrative administrative
leader
leader maupunmaupun clinical leaders) clinical leaders) bahwabahwa keselamatankeselamatan pasienpasien merupakan
merupakan ““top leadership prioritytop leadership priority””
MengembangkanMengembangkan budayabudaya keselamatankeselamatan pasienpasien dandan sharing sharing
information
information
MenyusunMenyusun dandan menerapkanmenerapkan program program keselamatankeselamatan pasienpasien
yang
yang terintegrasiterintegrasi dalamdalam seluruhseluruh kegiatankegiatan pelayananpelayanan yang yang adaada pada
pada saranasarana kesehatankesehatan
DinasDinas kesehatankesehatan, , rumahsakitrumahsakit, , dandan puskesmaspuskesmas diharapkandiharapkan
mengembangkan
mengembangkan safety structure: safety structure: pembentukanpembentukan subkomite/kepanitiaan
Kepala Dinas Kesehatan Tim Mutu Komite keselamatan pasien Tim untuk Merespons Sentinel event Subkomite Keselamatan lingkungan Subkomite Pelayanan rujukan Subkomite Pelayanan dasar
Direktur Rumahsakit Komite Klinis Komite keselamatan pasien Tim untuk Merespons Sentinel event Subkomite Keselamatan lingkungan Subkomite Keamanan klinis Subkomite Keamanan Peresepan obat
23
