BAB I
BAB I
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
1
1.1.1 LLaattar ar BBeelalakkaangng
Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan memiliki Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan memiliki fungsi yang sangat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga fungsi yang sangat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian,
bagian, yaitu yaitu femoral femoral shaft shaft atau atau diafisis, diafisis, metafisis metafisis proximal, proximal, dan dan metafisis metafisis distal.distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara tro
trochachantenter r miminor nor hinhingga gga concondyldylus us femfemoraoralislis. . UjuUjung ng ataatas s femfemur ur memmemiliiliki ki capucaput,t, collum, dan trochanter
collum, dan trochanter major dan minor.major dan minor.
Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan Fraktur adalah hilangnya kontinuitas jaringan tulang, tulang rawan epifisis dan atau tulang rawan sendi
atau tulang rawan sendi baik yang baik yang bersibersifat total maupun yang fat total maupun yang parsiparsial. Fraktur dapatal. Fraktur dapat terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan terjadi akibat peristiwa trauma tunggal, tekanan yang berulang-ulang, atau kelemahan abnormal pada tulang (fraktur patologik. !ebagian besar fraktur disebabkan oleh abnormal pada tulang (fraktur patologik. !ebagian besar fraktur disebabkan oleh kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, kekuatan yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan,
penekukan, pemuntiran, pemuntiran, atau atau penarikan. penarikan. Fraktur Fraktur dapat dapat disebabkan disebabkan trauma trauma langsunglangsung at
atau au titidadak k lalangngsusungng. . TTrrauauma ma lalangngsusung ng beberarartrti i bebentntururan an papada da tutulalang ng dadann mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan mengakibatkan fraktur di tempat itu. Trauma tidak langsung bila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan.
dengan terjadinya fraktur berjauhan.
"nsidensi fraktur batang femur berentang dari #.$ hingga %&.# per %''.''' per "nsidensi fraktur batang femur berentang dari #.$ hingga %&.# per %''.''' per tah
tahun. un. i i )m)merierika ka !er!erikaikat, t, terterjadi jadi seksekitaitar r *$'.*$'.''' ''' frafraktuktur r femfemur ur proproksiksimal mal per per tahunnya. )ngka
tahunnya. )ngka ini diini diantisipasi antisipasi menjadi dua menjadi dua kali likali lipat pada pat pada tahun *'$'. tahun *'$'. !edangkan!edangkan insidensi fraktur distal femur ditemukan %' kali lebih kecil daripada insidensi fraktur insidensi fraktur distal femur ditemukan %' kali lebih kecil daripada insidensi fraktur proksimal femur yang terjadi di +ropa. !elama tahun %#&'-%#&#, d
proksimal femur yang terjadi di +ropa. !elama tahun %#&'-%#&#, d iperkirakan .'''iperkirakan .''' fraktur femur dilaporkan dan hanya / (*.%$ dari kasus yang melibatkan femur fraktur femur dilaporkan dan hanya / (*.%$ dari kasus yang melibatkan femur bagian distal.
"nsidensi fraktur
"nsidensi fraktur femur meningkat pada femur meningkat pada pasien dengan usia lpasien dengan usia lanjut. anjut. 0ada pasien0ada pasien dengan usia lanjut ini, fraktur femoral mungkin disebabkan oleh kondisi osteopenik. dengan usia lanjut ini, fraktur femoral mungkin disebabkan oleh kondisi osteopenik. Fraktur akibat trauma tekanan tinggi merupakan penyebab utama fraktur pada Fraktur akibat trauma tekanan tinggi merupakan penyebab utama fraktur pada laki-laki muda.
laki muda. FraktuFraktur akibat stresr akibat stress terjadi pada 1/ pelari, dan frakts terjadi pada 1/ pelari, dan fraktur femur terjadiur femur terjadi pada %%/ dari
pada %%/ dari fraktur akibat stress fraktur akibat stress tersebut. tersebut. !ekitar $/ !ekitar $/ dari fraktur tersebut dari fraktur tersebut terjaditerjadi pada
pada batang batang femur. femur. 0ria me0ria memiliki ratio miliki ratio lebih besar lebih besar dibandingkan dibandingkan wanita padwanita pada a setiapsetiap usi
usia a dan dan kulkulit it hithitam am memmemiliiliki ki ratratio io yanyang g leblebih ih besbesar ar dibdibandandingingkan kan kulkulit it putputihih (2omeo, *'%$.
(2omeo, *'%$. Neglected
Neglected fracturefracture dengan atau tanpa dengan atau tanpa disldislokasi adalah suatu fraktur yang tidak okasi adalah suatu fraktur yang tidak ditangani atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan ditangani atau ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan ke
keteterlrlamambatbatan an daldalam am pepenanangangananan n atatau au kokondindisi si yayang ng lelebibih h burburuk uk dadan n babahkahkann kecacat
kecacatan. 3enurut !ubroto !apardaan. 3enurut !ubroto !apardann neglected fractureneglected fracture adalah penanganan patah adalah penanganan patah tul
tulang ang padpada a extextremremitaitas s (an(anggotggota a gergerak yang ak yang salsalah ah oleolehh bone setter bone setter , yang masih, yang masih seri
sering ng dijumdijumpai di pai di masyamasyarakat "ndonesirakat "ndonesia. a. 0ada umumnya0ada umumnya neglected fractureneglected fracture terjadi terjadi pada orang yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi rendah.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi dan Biomekanika Femr
*.%.% )natomi Tulang Femur
Femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat di tubuh dan amat penting untuk pergerakan normal. Tulang ini terdiri atas tiga bagian, yaitu femoral shaft atau diafisis, metafisis proximal, dan metafisis distal. Femoral shaft adalah bagian tubular dengan slight anterior bow, yang terletak antara trochanter minor hingga condylus femoralis. Ujung atas femur memiliki caput, collum, dan trochanter major dan minor. 4agian proksimal femur berartikulatio dengan pel5is dan bagian distal berarticulatio dengan tibia dan patella, yang merupakan tulang sesamoid terbesar (!nell, *''.
Tabel % dan *. 6arakteristik Tulang Femur (7ansen dan Thompson, *'%'
4agian caput merupakan lebih kurang dua pertiga bola dan berartikulasi dengan acetabulum dari os coxae membentuk articulatio coxae. 0ada pusat caput terdapat lekukan kecil yang disebut fo5ea capitis, yaitu tempat perlekatan ligamen dari caput. !ebagian suplai darah untuk caput femoris dihantarkan sepanjang ligamen ini dan memasuki tulang pada fo5ea (!nell. *''.
8ambar %. )natomi Tulang Femur (Thompson, *'%'
Trochanter major dan minor merupakan tonjolan besar pada batas leher dan batang. 9ang menghubungkan dua trochanter ini adalah linea intertrochanterica di
depan dan crista intertrochanterica yang mencolok di bagian belakang, dan padanya terdapat tuberculum :uadratum. 4agian batang femur umumnya menampakkan kecembungan ke depan. "a licin dan bulat pada permukaan anteriornya, namun pada bagian posteriornya terdapat rabung, linea aspera. Tepian linea aspera melebar ke atas
dan ke bawah. Tepian medial berlanjut ke bawah sebagai crista supracondylaris medialis menuju tuberculum adductorum pada condylus medialis. Tepian lateral menyatu ke bawah dengan crista supracondylaris lateralis. 0ada permukaan posterior batang femur, di bawah trochanter major terdapat tuberositas glutealis, yang ke bawah berhubungan dengan linea aspera. 4agian batang melebar ke arah ujung distal dan membentuk daerah segitiga datar pada permukaan posteriornya, disebut fascia poplitea (!nell, *''.
Ujung bawah femur memiliki condylus medialis dan lateralis, yang di bagian posterior dipisahkan oleh incisura intercondylaris. 0ermukaan anterior condylus dihubungkan oleh permukaan sendi untuk patella. 6edua condylus ikut membentuk articulatio genu. i atas condylus terdapat epicondylus lateralis dan medialis. Tuberculum adductorium berhubungan langsung dengan epicondylus medialis (!nell, *''.
*.%.* 6ompartemen ;tot, 0embuluh arah, dan !araf *.%.*.% 6ompartemen )nterior
;tot yang berperan pada kompartemen anterior memiliki karakteristik sebagai berikut (7ansen, *'%'<
a. 3usculus :uadriceps, yang melekat pada patella melalui tendon :uadriceps femoris dan pada tibia melalui ligament patella
b. 3erupakan otot ekstensor utama
c. ua otot yang berperan pada fleksi paha terhadap panggul (sartorius dan rektus femoris
d. iiner5asi oleh n. femoralis
e. isuplai oleh arteri femoralis dan arteri profundus femoralis (deep artery
3uskulus psoas major dan illiacus keluar dari dinding abdomen posterior ke anterior femur melalui ligament inguinal yang berinsersi pada trochanter minor. )ksi otot-otot tersebut yakni fleksor maksimal femur pada sendi panggul.
Table . 6ompartemen anterior otot femur (7ansen, *'%'
*.%.*.* 6ompartemen 3edial
6ompartemen medial berperan sebagai berikut (7ansen, *'%'< a. 3erupakan otot aduktor utama femur
b. 6ebanyakan berfungsi juga untuk gerakan fleksi dan rotasi c. 7ampir semua diiner5asi oleh ner5us obturator
8ambar . 6ompartemen medial otot dan ner5us femur (7ansen, *'%'
Tabel . 6ompartemen medial otot femur (7ansen, *'%'
*.%.*. 6ompartemen 0osterior a. 3erupakan otot ekstensor femur
b. !ering disebut sebagai otot harmstring= juga berfungsi untuk rotasi sendi lutut dan berorigo pada tuberositas ischiadica.
c. iiner5asi oleh ner5us ischiadicus d. !uplai darah oleh arteri femoralis
8ambar . 6ompartemen posterior otot dan saraf femur (7ansen, *'%'
Table $. kompartemen posterior otot femur (7ansen, *'%'
*.%.*. )rteri Femoralis
)rteri femoralis mensuplai jaringan pada femur dan turun ke kanalis adductor untuk mendapatkan akses ke fossa poplitea. 0ada aspek superomedial juga disuplai
oleh arteri obturatorius. 0embuluh darah ini memmbentuk anastomosis sekitar panggul dan arteri femur-poplitea sekitar genu (7ansen, *'%'.
8ambar $. )rteri femur (7ansen, *'%'
Tabel . )rteri pada femur (7ansen, *'%' 2.2 Fraktr Neck Femur
Tulang femur adalah tulang terkuat, terpanjang, dan terberat yang dimiliki tubuh yang berfungsi penting untuk mobilisasi atau berjalan. Tulang femur terdiri dari tiga bagian, yaitu corpus femoris atau diafisis, metafisis proksimal, dan distal metafisis.
membentang dari trochanter minor melebar ke arah condylus. !elama menahan berat tubuh, lengkung anterior menghasilkan gaya kompresi pada sisi medial dan gaya tarik pada sisi lateral. !truktur femur adalah struktur tulang untuk berdiri dan berjalan, dan
femur menumpu berbagai gaya selama berjalan, termasuk beban aksial, membungkuk, dan gaya torsial. !elama kontraksi, otot-otot besar mengelilingi femur dan menyerap sebagian besar gaya.
Fraktur kolum femur termasuk fraktur intrakapsular yang terjadi pada bagian proksimal femur. 9ang termasuk kolum femur adalah mulai dari bagian distal permukaan kaput femoris sampai dengan bagian proksimal dari intertrokanter
(!olomon, *'%'.
2.2.1 Etiologi
0enyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu lintas. Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, cidera olah raga. Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung. ikatakan langsung apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu, dan secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan. 3enurut !achde5a (%##, penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga
yaitu<
a. >edera traumatik
>edera traumatik pada tulang dapat disebabkan oleh<
% >edera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang patah secara spontan. 0emukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang
dan kerusakan pada kulit di atasnya.
* >edera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur
kla5ikula.
b. Fraktur 0atologik
alam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit dimana dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur dapat juga terjadi pada berbagai keadaan berikut<
% Tumor tulang (jinak atau ganas< pertumbuhan jaringan baru yang tidak terkendali dan progresif.
* "nfeksi seperti osteomielitis < dapat terjadi sebagai akibat infeksi akut atau dapat timbul sebagai salah satu proses yang progresif, lambat dan sakit nyeri. 2akhitis < suatu penyakit tulang yang disebabkan oleh defisiensi ?itamin
yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain, biasanya disebabkan oleh defisiensi diet, tetapi kadang-kadang dapat disebabkan kegagalan absorbsi ?itamin atau oleh karena asupan kalsium atau fosfat yang rendah.
c. !ecara spontan < disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran (!olomon, *'%'.
2.2.2 !ekani"me Fraktr
3ekanisme terjadinya fraktur dapat terjadi akibat< % peristiwa trauma tunggal, * tekanan yang berulang ulang, kelemahan abnormal pada tulang, dalam kasus fraktur femur sepertiga dextra kemungkinan mekanisme terjadinya fraktur ada dua cara, yaitu karena trauma maupun kecelakaan langsung yang mengenai tungkai atas pada batang femur, sehingga mengakibatkan perubahan posisi pada fragmen tulang.
Tulang merupakan jaringan dinamis, dimana secara kontinyu bereaksi terhadap suatu tekanan. 4erdasarkan data dari 3aitra dan @ohnson, fraktur stress atau tekanan merupakan hasil dari ketidakseimbangan antara resorbsi tulang dan deposit tulang selama tulang menerima tekanan yang berulang. !ebagian besar tekanan pada kortek termasuk tension atau torsi= bagaimanapun, tulang lemah dalam tension dan cenderung patah sepanjang garis semen. 3aitra dan @ohnson melaporkan bahwa paksaan tension memicu resorbsi osteoklas, sementara paksaan kompresi memicu
respon osteoblas. engan tekanan yang berulang, pembentukan tulang baru tidak dapat seimbang dengan resorbsi tulang. 6etidakmampuan ini menyebabkan penipisan
dan kelemahan kortek tulang, dengan propragasi retakan melalui garis semen, dan bahkan berkembang menjadi mikrofraktur. Tanpa istirahat untuk memperbaiki
ketidakseimbangan ini, mikrofraktur dapat berkembang menjadi fraktur klinis.
Tulang bersifat terlalu rapuh, namun cukup mempunyai kekuatan dan daya tahan pegas untuk menahan tekanan, tulang yang mengalami fraktur, biasanya diikuti kerusakan jaringan sekitarnya. Fraktur ini suatu permasalahan yang kompleks karena pada fraktur tersebut tidak dilukai luka terbuka, sehingga dalam mereposisi fraktur
tersebut perlu pertimbangan dengan fiksasi yang baik agar tidak timbul komplikasi selama reposisi. 0enggunaan fiksasi yang tepat yaitu dengan internal fiksasi jenis plate and screw. ilakukan operasi terhadap tulang ini bertujuan mengembalikan posisi tulang yang patah ke normal atau posisi tulang sudah dalam keadaan sejajar
sehingga akan terjadi proses penyambungan tulang (!olomon, *'%'.
2.2.# Kla"i$ika"i
3enurut lokasi fraktur dapat berupa fraktur subkapital, transer5ikal dan basal, yang kesemuanya terletak di dalam simpai sendi panggul atau intrakapsular= fraktur intertrokanter dan subtrokanter terletak ekstrakapsuler.
0atah tulang intrakapsuler umumnya sukar mengalami pertautan dan cenderung terjadi nekrosis a5askular kaput femur. 0erdarahan kolum yang terletak intraartikuler dan pendarahan kaput femur berasal dari proksimal a. sirkumfleksa femoris lateralis melalui simpai sendi. !umber pendarahan ini putus pada patah tulang intraartikuler.
0endarahan oleh arteri di dalam ligamentum teres sangat terbatas dan sering tidak berarti. 0ada luksasi arteri ini robek. +pifisis dan daerah trokanter cukup kaya pendarahannya, karena mendapat darah dari simpai sendi, periost, dan a. nutrisia
diafisis femur.
0atah tulang collum femur yang terletak intraartikuler sukar sembuh karena bagian proksimal pendarahannya sangat terbatas, sehingga memerlukan fiksasi kokoh untuk waktu yang cukup lama. !emua patah tulang di daerah ini umumnya tidak stabil sehingga tidak ada cara reposisi tertutup terhadap fraktur ini, kecuali jenis fraktur yang impaksi, baik yang subser5ikal atau yang basal.
6lasifikasi menurut 8arden<
a. Tingkat " < fraktur inkopmlit (abduksi dan terimpaksi b. Tingkat "" < fraktur lengkap tanpa pergeseran
c. Tingkat """ < fraktur dengan pergeseran sebagian
d. Tingkat "? < fraktur dengan pergeseran seluruh fragmen tanpa ada bagian segmen yang bersinggungan.
8ambar . 8ardenAs classification of femoral neck fractures 2.2.% &am'aran klinik
0ada pemeriksaan fisik, fraktur collum femur dengan pergeseran akan menyebabkan deformitas yaitu terjadi pemendekan serta rotasi eksternal sedangkan pada fraktur tanpa pergeseran deformitas tidak jelas terlihat. Tanpa memperhatikan jumlah pergeseran fraktur yang terjadi, kebanyakan pasien akan mengeluhkan nyeri bila mendapat pembebanan, nyeri tekan di inguinal dan nyeri bila pinggul
digerakkan.
2.2.( Pemerik"aan Fraktr Femr
iagnosis fraktur femur dapat ditegakkan dengan anamnesis yang lengkap mengenai kejadian trauma meliputi waktu, tempat, dan mekanisme trauma=
pemeriksaan fisik yang lengkap dan menyeluruh, serta pemeriksaan imaging menggunakan foto polos sinar-x.
%. 0emeriksaan Fisik
0ada pemeriksaan awal penderita, perlu diperhatikan adanya tanda-tanda syok, anemia atau pendarahan, kerusakan pada organ-organ lain, misalnya otak, sumsum tulang belakang atau organ-organ dalam rongga toraks, panggul dan abdomen. )pabila kondisi jiwa pasien terancam, lakukan resusitasi untuk menstabilkan kondisi pasien.
!etelah kondisi pasien stabil, perlu diperhatikan faktor predisposisi lain, misalnya pada fraktur patologissebagai salah satu penyebab terjadinya fraktur.
0emeriksaan status lokalis dilakukan setelah pemeriksaan skrining awal dilakukan. 4erikut adalah langkah pemeriksaan status lokalis<
a. "nspeksi ( Look
% 4andingkan dengan bagian yang sehat * 0erhatikan posisi anggota gerak
6eadaan umum penderita secara keseluruhan +kspresi wajah karena nyeri
$ Bidah kering atau basah
)danya tanda-tanda anemia karena pendarahan, Bakukan sur5ei pada seluruh tubuh apakah ada trauma pada organ-organ lain
1 )pakah terdapat luka pada kulit dan jaringan lunak untuk membedakan fraktur tertutup atau terbuka
& +kstra5asasi darah subkutan dalam beberapa jam sampai beberapa hari # 0erhatikan adanya deformitas berupa angulasi, rotasi dan kependekan %' 0erhatikan kondisi mental penderita
%% 6eadaan 5askularisasi b. 0alpasiC2aba ( Feel
0alpasi dilakukan secara hati-hati oleh karena penderita biasanya mengeluh sangat nyeri. 7al-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan palpasi adalah sebagai berikut<
% Temperatur setempat yang meningkat
* Dyeri tekan= nyeri tekan yang bersifat superfisial biasanya disebabkan oleh kerusakan jaringan lunak yang dalam akibat fraktur pada tulang
6repitasi= dapat diketahui dengan perabaan dan harus dilakukan secara hati-hati
0emeriksaan 5askuler pada daerah distal trauma berupa palpasi arteri femoralis, arteri dorsalis pedis, arteri tibialis posterior sesuai dengan anggota gerak yang terkena Refilling (pengisian arteri pada kuku, warna kulit pada bagian distal daerah trauma, temperatur kulit.
$ 0engukuran panjang tungkai untuk mengetahui adanya perbedaan panjang tungkai
Tabel 1. 0hysical examination (Thompson, *'%'
0ergerakan dengan mengajak penderita untuk menggerakkan secara aktif dan pasif sendi proksimal dan distal dari daerah yang mengalami trauma. 0ada penderita dengan fraktur, setiap gerakan akan menyebabkan nyeri hebat sehingga uji pergerakan tidak boleh dilakukan secara kasar, disamping itu juga dapat
menyebabkan kerusakan pada jaringan lunak seperti pembuluh darah dan saraf.
Tabel &. 2;3 examination (Thompson, *'%'
*. 0emeriksaan neurologis
0emeriksaan neurologis berupa pemeriksaan saraf secara sensoris dan motoris serta gradasi kelainan neurologis yaitu neuropraksia, aksonotmesis atau neurotmesis. 6elainan saraf yang didapatkan harus dicatat dengan baik karena dapat menimbulkan masalah asuransi dan tuntutan (klaim penderita serta merupakan patokan untuk pengobatan selanjutnya.
Tabel #. D? +xamination (Thompson, *'%'
. 0emeriksaan radiologi
engan pemeriksaan klinik kita sudah dapat kecurigaan akan adanya fraktur sudah dapat ditegakkan. Ealaupun demikian pemeriksaan radiologis diperlukan sebagai konfirmasi adanya fraktur, menentukan keadaan, lokasi serta ekstensi fraktur, untuk melihat adakah kecurigaan keadaan patologis pada tulang, untuk melihat benda asingmisalnya peluru, dan tentunya untuk menentukan teknik pengobatan atau terapi yang tepat.
0emeriksaan radiologis dilakukan dengan beberapa prinsip rule of two, yaitu< dua posisi proyeksi, dilakukan sekurang-kurangnya yaitu pada antero-posterior dan lateral= dua sendi pada anggota gerak dan tungkai harus difoto, di atas dan di bawah sendi yang mengalami fraktur= dua anggota gerak. 0ada anak-anak sebaiknya dilakukan foto pada ke dua anggota gerak terutama pada fraktur epifisis= dua kali dilakukan foto, sebelum dan sesudah reposisi.
2.2.) Tatalak"ana
0engobatan fraktur collum femoralis dapat berupa terapi konser5atif dengan indikasi yang sangat terbatas dan terapi operatif. 0engobatan operatif hampir selalu dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua karena perlu reduksi yang akurat dan stabil dan diperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi. @enis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan pin, pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang dilakukan pada penderita umur di
atas $$ tahun, berupa< eksisi artroplasti, herniartroplasti, dan artroplasti total
!ebuah grup kerja di 7ungaria intensif ditangani dengan masalah patah tulang collum femur dan pengobatan bedah,. 3anninger et al, mempelajari dari 1' pasien yang menjalani perawatan bedah di >entral 2esearch "nstitute of 4udapest antara %#1* dan %#11. 3ereka berkesimpulan bahwa nekrosis a5askular head femur dapat secara signifikan dikurangi melalui tindakan bedah dengan pengurangan dan fiksasi fraktur yang dilakukan dalam waktu enam jam setelah trauma.
0engobatan operatif hampir selalu dilakukan pada penderita fraktur leher femur baik orang dewasa muda maupun dewasa tua karena<
% 0erlu reduksi yang akurat dan stabil
* iperlukan mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi paru- paru dan ulkus dekubitus.
Fraktur yang bergeser tidak akan menyatu tanpa fiksasi interna. Fraktur yang terimpaksi dapat dibiarkan menyatu, tetapi selalu terdapat resiko pergeseran pada fraktur-fraktur itu, sekalipun berada di tempat tidur= jadi fiksasi akan lebih aman.
0rinsip terapi adalah reduksi yang tepat, fiksasi secara erat dan akti5itas dini. 4ila pasien dibawah anestesi, pinggul dan lutut difleksikan dan paha yang mengalami fraktur ditarik ke atas, kemudian dirotasikan secara internal, lalu diekstensikan dan diabduksi= akhirnya kaki diikat pada footpiece. 0engawasan dengan sinar-G digunakan untuk memastikan reduksi pada foto anteroposterior dan lateral. iperlukan reduksi yang tepat pada fraktur stadium """ dan "?= fiksasi pada fraktur
yang tak tereduksi hanya mengundang kegagalan. 6alau fraktur stadium """ dan "? tidak dapat direduksi secara tertutup, dan pasien berumur dibawah ' tahun, dianjurkan untuk melakukan reduksi terbuka melalui pendekatan anterolateral (!olomon, *'%'.
8ambar 1. 8ardenAs "ndex untuk menilaireduksi pada subcapital fractures
Tetapi, pada pasien tua (yang berusia lebih dari 1' tahun cara ini jarang diperbolehkan= kalau dua usaha yang cermat untuk melakukan reduksi tertutup gagal, lebih baik dilaksanakan pergantian prostetik.
!ekali direduksi, fraktur dipertahankan dengan pen atau skrup berkanula atau, kadang-kadang dengan sekrup kompresi geser (sekrup pinggul yang dinamis yang ditempelkan pada batang femur. "nsisi lateral digunakan untuk membuka femur bagian atas. 6awat pemandu, yang disisipkan di bawah kendali fluoroskopik,
digunakan untuk memastikan bahwa penempatan alat pengikat telah tepat. ua sekrup berkanula sudah mencukupi= keduanya harus terletak sejajar dan memanjang sampai plat tulang subkondral= pada foto lateral keduanya berada di tengah-tengah pada kaput dan leher, tetapi pada foto anteroposterior sekrup distal terletak pada
4ila tidak dilakukan operasi ini cara konser5atif terbaik adalah langsung immobilisasi dengan pemberian anastesi dalam sendi dan bantuan tongkat. 3obilisasi dilakukan agar terbentuk pseudoartrosis yang tidak nyeri sehingga penderita diharapkan bisa berjalan dengan sedikit rasa sakit yang dapat ditahan, serta sedikit pemendekan.
!ejak hari pertama pasien harus duduk di tempat tidur atau kursi. ia dilatih melakukan latihan pernafasan, dianjurkan berusaha sendiri dan memulai berjalan (dengan alat penopang atau alat berjalan secepat mungkin. !ecara teoritis, idealnya adalah menunda penahanan beban, tetapi ini jarang dapat dipraktekkan.
@enis-jenis operasi< % 0emasangan pin
* 0emasangan plate and screw
4eberapa ahli mengusulkan bahwa prognosis untuk fraktur stadium """ dan "? tak dapat diramalkan sehingga penggantian prostetik selalu lebih baik. 6arena itu, kebijaksanaan kita adalah mencoba reduksi dan fiksasi pada semua pasien yang berumur dibawah 1$ tahun dan mempersiapkan penggantian untuk pasien yang sangat tua dan sangat lemah dan pasien yang gagal menjalani reduksi tertutup. 0enggantian yang paling sedikit traumanya adalah prostesis femur atau prostesis bipolar tanpa semen yang dimasukkan dengan pendekatan posterior. 0enggantian pinggul total mungkin lebih baik kalau terapi telah tertunda selama beberapa minggu dan dicurigai ada kerusakan asetabulum, atau pada pasien dengan penyakit metastatik atau penyakit paget.
)rtroplasti= dilakukan pada penderita umur diatas $$ tahun, berupa< % +ksisi artroplasti (pseudoartrosis menurut 8irdlestone
* 7emiartroplasti )rtroplasti total
8ambar &. 0enanganan pada fraktur collum femur
0ada pasien yang relatif muda, terdapat tiga prosedur, yaitu<
% 6alau fraktur terlalu 5ertikal, tetapi kaput tetap hidup, osteotomi subtrokanter dengan fiksasi paku-plat mengubah garis fraktur sehingga membentuk sudut yang lebih horiHontal.
* 6alau reduksi atau fiksasi salah dan tidak terdapat tanda-tanda nekrosis, sekrup itu pantas dibuang, fraktur direduksi, sekrup yang baru disisipkan dengan bener dan juga menyisipkan cangkokan fibula pada fraktur itu=
6alau kaput bersifat a5askular, kaput ini dapat diganti dengan prostesis logam= kalau sudah terdapat atritis, diperlukan pergantian total.
0ada pasien yang berusia lanjut, hanya dua proses yang harus dipertimbanagkan, yaitu<
% 6alau nyeri tidak hebat, pengankatan tumit dan penggunaan tongkat yang kuat atau kruk penopang siku sering sudah mencukupi.
* 6alau nyerimya hebat, maka tak perduli apakah caput a5askular atau tidak, kaput ini terbaik dibuang= kalau pasien cukup sehat, dilakukan pergantian sendi total (!olomon, *'%'.
2.2.* Kom+lika"i
4eberapa komplikasi yang dapat terjadi adalah<
a. 6omplikasi yang bersifat umum= trombosis 5ena, emboli paru, pneumonia, dekubitus
b. Dekrosis a5askuler kaput femur
Dekrosis a5askular terjadi pada '/ penderita dengan fraktur yang disertai pergeseran dan %'/ pada fraktur tanpa pergeseran.tidak ada cara untuk mendiagnosis hal ini pada saat terjadi fraktur. 4eberapa minggu kemudian, scan nanokoloid dapat memperlihatkan berkurangnya 5askularitas. 0erubahan pada sinar-G, meningkatnya kepadatan pada kaput femoris mungkin tidak nyata selama berbualan-bulan atau bahkan bertahun-tahun. 4aik fraktur itu menyatu atau tidak, kolapsnya kaput femoris akan menyebabkan nyeri dan semakin hilangnya fungsi. )pabila lokalisasi fraktur lebih ke proksimal maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis a5askular lebih besar.
0enanganan nekrosis a5askular kaput femur dengan atau tanpa gagal pertautan juga dengan eksisi kaput dan leher femur dan kemudian diganti dengan protesis
metal.
c. Donunion
Bebih dari %C penderita dengan fraktur leher femur tidak dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser. 6omplikasi lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke proksimal. "ni disebabkan kareana 5askularisasi yang jelek, reduksi yang tidak adekuat, fiksasi yang tidak adekuat dan lokasi fraktur adalah
intra-artikuler.
Tulang di tempat fraktur remuk, fragmen terpecah dan paku atau sekrup menjebol keluar dari tulang atau terjulur ke lateral. 0asien mengeluh nyeri, tungkai memendek dan sukar berjalan. 3etode pengobatan nekrosis a5askuler tergantung penyebab terjadinya nonunion dan umur penderita.
;steoartritis sekunder terjadi karena adanya kolaps kaput femur atau nekrosis a5askuler. 6alau terdapat banyak kehilangan gerakan sendi dan kerusakan meluas ke permukaan sendi, diperlukan pergantian sendi total.
2.2., Progno"i"
Fraktur collum femur juga dilaporkan sebagai salah satu jenis fraktur dengan prognosis yang tidak terlalu baik, disebabkan oleh anatomi collum femur itu sendiri,
5askularisasinya yang cenderung ikut mengalami cedera pada cedera neck femur, serta letaknya yang intrakapsuler menyebabkan gangguan pada proses penyembuhan tulang.
2.# Neglected Fracture
Neglected fracture dengan atau tanpa dislokasi adalah suatu fraktur dengan atau tanpa dislokasi yang ditangani dengan tidak semestinya sehingga menghasilkan keadaan keterlambatan dalam penanganan, atau kondisi yang lebih buruk dan bahkan kecacatan. 3enurut 0rof dr. !ubroto !apardan, dalam penelitiannya di 2!>3 dan 2! Fatmawati @akarta, Neglected fracture adalah penanganan patah tulang pada extremitas (anggota gerak yang salah oleh bone setter (dukun patah, yang masih sering dijumpai di masyarakat "ndonesia. 0ada umumnya neglected fracture terjadi pada yang berpendidikan dan berstatus sosio-ekonomi yang rendah.
*..% Non!nion
0ada non-union, fraktur tidak menyatu tanpa inter5ensi. 0ergerakan dapat terjadi pada sisi yang patah dan nyeri berkurang= celah fraktur menjadi pseudoartrosis. 8ambaran x-ray jelas terlihat, salah satu sisi tulang dapat menunjukkan pertumbuhan banyak kalus atau artrofi. Don-union terbagi menjadi jenis artrofi dan hipertrofi. 0ada hipertrofi ujung tulang melebar, menunjukkan osteogenesis yang masih aktif, tidak mampu menjembatani celah antar tulang yang patah. Ujung tulang tersebut meruncing atau membulat tanpa adanya pembentukan
8ambar #. Tipe Donunion
http<CCimage.bone-fractures-nonunion-diagnosis-and-management-at-college-hospital-dhaka- bangladesh-a.
a. Tata laksana 6onser5atif
Don-union kadang tanpa gejala, tanpa perlu penanganan atau pada sebagian besar kasus melepaskan belat. 3eskipun gejala muncul, tindakan operasi bukan satu-satunya jawaban= dengan non-union hipertrofik, fungsi penguatan dapat menginduksi penyatuan tulang tersebut, tetapi splintage perlu diperpanjang. 0ulsasi elekromagnetik dan lowfre"uency dapat digunakan untuk menstimulasi penyatuan tulang.
b. Tindakan ;peratif
7ipertrofik non-union dan deformitas, fiksasi yang sangat kaku (internal atau eksternal dapat membantu penyatuan. 0ada atrofik non-union, fiksasi saja tidak cukup. @aringan fibrin pada celah fraktur, sangat keras, ujung tulang yang sklerotik dieksisi dan bone grafts diisi di sekitar fraktur. @ika #dieback# , hal ini akan membutuhkan eksisi yang lebih luas dan penggunaan tehnik "liHaro5.
*..* Mal!nion
Malunion terjadi bila pada fraktur fragmen sendi pada posisi seperti angulasi, rotasi atau pemendekan yang tidak semestinya. 0enyebabnya yakni gagalnya reduksi dari fraktur yang adekuat, gagalnya reduksi pada proses penyembuhan, atau kolaps secara gradual dari tulang yang comminuted atau osteoporotic.
a. 8ambaran 6linis
eformitas biasanya jelas terlihat, namun kadang malunion yang luashanya terlihat pada x-ray. eformitas rotasi pada femur dapat tidak terlihat kecuali bila dibandingkan dengan sisi yang sehat. G-ray cukup berguna untuk memeriksa posisi fraktur yang menyatu. Terutama pada minggu pertama, bila situasidapat berubah tanpa peringatan. 0ada tahap ini kadang sulit untuk memutuskan adanya malunion. b. Tatalaksana 3alunion
3alunion baru dapat ditangani sebelum fraktur benar-benar menyatu, keputusan diperlukannya re-manipulasi atau koreksi mungkin sangat sulit. 4eberapa pedoman yang ada yakni<
% 0ada orang dewasa fraktur harus direduksi mendekati posisi anatomis jika memungkinkan. )ngulasi lebih dari %'-%$' pada tulang panjang atau deformitas
rotasi yang jelas terlihat mungkin perlu dikoreksi melalui re-manipulasi, atau melalui osteotomi dan fiksasi.
* 0ada anak-anak, deformitas angulasi di sekat ujung tulang (dan khususnya jika deformitas pada bidang yang sama dimana pergerakan pada sendi yang berdekkatan biasanya akan remodeling seiring berjalannya waktu= deformitas
rotasi tidak akan terjadi.
0ada ekstremitas bawah, pemendekan lebih dari *,' cm jarang dapat diterima pada pasien dan prosedur penyaman panjang ekstremitas diindikasikan.
+kspektasi pasien (lebih kea rah kosmetik berbeda dari ahli bedah.
$ iskusi dengan pasien melalui hasil x-ray dapat membantu dalam memutuskan penanganan dan pencegahan.
!angat sedikit yang tahu mengenai efek jangka panjang dari deformitas angulasi pada fungsi sendi. Ealaupun demikian, ini terlihat sama dimana malalignment lebih dari %$' pada bidang yang sama menyebabkan asimetrik dari sendi di atas
atau di bawah dan perkembangan yang lambat osteoarthritis sekunder= ini terjadi terutama pada large weightbearing $oint .
8ambar %'. 0enanganan dengan internal fiksasi pada malunion (!olomon, *'%'
DAFTA- PUSTAKA
)pley, ). 8raham. *'%*. %uku &$ar' dan Fraktur (istem &pley. +disi 1. @akarta< Eidya 3edika
7ansen, @ohn T. *'%'. Detter >linical )natomy. *nd +d. 0hiladelphia< !aunders
http<CCimage.slidesharecdn.comC*&%&-bone-fractures-nonunion-diagnosis-and-
2omeo, Dicholas. *'%$. Femur "njuries and Fracture. )5ailable at < http<CCemedicine.medscape.comCarticleC#'11#-o5er5iew
!nell, 2ichard !. *''. )natomi 6linik untuk 3ahasiswa 6edokteran. +d. . @akarta< +8>.
!olomon B, Earwick , Dayagam !. *'%'. &pley#s (ystem of )rthopaedics and Fractures. *d ke+. Bondon< 7odder )rnold.
Thompson, @on >. *'%'. Detter >oncise ;rthopaedic )natomy. *nd +d. 0hiladelphia<
