MAKALAH ANAK
MALARIA
Klinik Senior Ilmu Penyakit Anak
Pembimbing : dr. Novaily Z Sp.A
disusun oleh : Mas Redika Hikmatullah
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UMUM UNIVERSITAS
MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG RSUD H. ABDUL MANAN SIMATUPANG
KISARAN SUMATERA UTARA 2015
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Penyakit malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh parasit dari genus Plasmodium yang termasuk golongan protozoa melalui perantaraan tusukan (gigitan) nyamuk Anopheles spp. Indonesia merupakan salah satu negara yang memiliki endemisitas tinggi.
Malaria maupun penyakit yang menyerupai malaria telah diketahui ada selama lebih dari 4.000 tahun yang lalu. Malaria dikenal secara luas di daerah Yunani pada abad ke-4 SM dan dipercaya sebagai penyebab utama berkurangnya penduduk kota. Penyakit malaria sudah dikenal sejak tahun 1753, tetapi baru ditemukan parasit dalam darah oleh Alphonse Laxeran tahun 1880. Untuk mewarnai parasit, pada tahun 1883 Marchiafava menggunakan metilen biru sehingga morfologi parasit ini lebih mudah dipelajari. Siklus hidup plasmodium di dalam tubuh nyamuk dipelajari oleh Ross dan Binagmi pada tahun 1898 dan kemudian pada tahun 1900 oleh Patrick Manson dapat dibuktikan bahwa nyamuk adalah vektor penular malaria. Pada tahun 1890 Giovanni Batista Grassi dan Raimondo Feletti adalah dua peneliti Italia yang pertama kali memberi nama dua parasit penyebab malaria pada manusia, yaitu Plasmodium vivax dan Plasmodium malariae. Pada tahun 1897 seorang Amerika bernama William H. Welch memberi nama parasit penyebab malaria tertiana sebagai Plasmodium falciparum dan pada 1922 John William Watson Stephens menguraikan nama parasit malaria keempat, yaitu Plasmodium ovale.
Penyakit malaria hingga kini masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat dunia yang utama. Malaria menyebar di berbagai negara, terutama di kawasan Asia, Afrika,dan Amerika Latin. Di berbagai negara, malaria bukan hanya permasalahan kesehatan semata. Malaria telah menjadi masalah sosial-ekonomi, seperti kerugian ekonomi, kemiskinan dan keterbelakangan.
2.2 Agent Penyakit Malaria
Agent penyakit malaria adalah genus plasmodia, family plasmodiidae, dan order Coccidiidae. Ada empat jenis parasit malaria, yaitu:
2.2.1 Plasmodium falciparum
Menyebabkan malaria falciparum atau malaria tertiana yang maligna (ganas) atau dikenal dengan nama lain sebagai malaria tropika yang menyebabkan demam setiap hari. Plasmodium falciparum ditemukan didaerah tropik.di Indonesia parasit ini menyebar diseluruh pulau. Infeksi pada spesies ini menyebabkan parasitemia yang meningkat jauh lebih cepat dibandingkan spesies lain. Masa inkubasinya yaitu12 hari.
2.2.2 Plasmodium vivax
Menyebabkan malaria vivax atau disebut juga malaria tertiana benigna (jinak). Pada spesies ini cenderung menginfeksi sel-sel darah merah yang muda. Masa inkubasi pada plasmodium ini pada penularan secara alamiah adalah 12-17 hari.
2.2.3 Plasmodium malariae
Menyebabkan malaria kuartana atau malaria malariae. Karena serangan demam berulang pada tiap hari ke empat. Pada spesies ini memiliki kecenderungan untuk untuk menginfeksi sel-sel darah merah yang tua. Masa inkubasi berlangsung selama 18 hari atau dan kadang-kadang sampai 30-40 hari.
2.2.4 Plasmodium ovale
P. ovale adalah penyebab malaria ovale prediksinya terhadap sel-sel darah merah mirip dengan P. vivax yaitu dengan menginfeksi sel-sel darah merah muda. Namun spesies ini jarang ditemukan di Indonesia. Karena umumnya banyak terjadi di Afrika dan Pasifik barat. Masa inkubasinya 13-17 hari.
2.3 Patogenesis Malaria
Patogenesis malaria sangat kompleks, dan seperti patogenesis penyakit infeksi pada umumnya melibatkan faktor parasit, faktor penjamu, dan lingkungan. Ketiga faktor tersebut saling terkait satu sama lain, dan menentukan manifestasi klinis malaria yang bervariasi mulai dari yang paling berat ,yaitu malaria dengan komplikasi gagal organ (malaria berat), malaria ringan tanpa komplikasi, atau yang paling ringan, yaitu infeksi asimtomatik.
Tanda dan gejala klinis malaria yang timbul bervariasi tergantung pada berbagai hal antara lain usia penderita, cara transmisi, status kekebalan, jenis plasmodium, infeksi tunggal atau campuran. Selain itu yang tidak kalah penting adalah kebiasaan menggunakan obat anti malaria yang kurang rasional yang dapat mendorong timbulnya resistensi. Berbagai faktor tersebut dapat mengacaukan diagnosis malaria sehingga dapat disangka demam tifoid atau hepatitis, terlebih untuk daerah yang dinyatakan bebas malaria.
Demam
Mulai timbul bersamaan dengan pecahnya skizon darah yang mengeluarkan berbagai macam antigen, antigen ini akan merangsang sel makrofag, sel monosit dan limfosit yang mengeluarkan berbagai macam sitokin. Antara lain TNF (Tumor Necrosis Factor). TNF ini akan dibawa oleh darah ke hipotalamus yang merupakan pusat
pengaturan suhu tubuh dan terjadi demam. Proses skizogoni pada empat plasmodium memerlukan waktu yang berbeda – beda. P. Falcifarum memerlukan waktu 36-48 jam. P. vivax/ovale 48 jam. P. malariae 72 jam. Demam pada P.Falsifarum dapat terjadi setiap hari. P. vivax/ovale selang satu hari. Dn P.malariae demam timbul selang dua hari.
Anemia
Terjadi karena pecahnya sel darah merah yang terinfeksi maupun yang tidak terinfeksi. P. Falsiparum menginfeksi semua jenis sel darah merah, sehingga anemia dapat terjadi pada fase akut maupun kronis. P.ovale/vivax hanya mnginfeksi sel darah merah muda yang jumlahnya 2% dari seluruh jumlah sel darah merah, sedangkan P. malariae menginfeksi sel darah merah yang tua yang jumlahnya 1% dari seluruh jumlah sel darah merah.
Splenomegali
Limpa merupakan organ retikuloendotelial plasmodium dihancurkan oleh makrofag dan limfosit. Penambahan sel sel radang ini membuat limpa membesar.
Malaria berat akibat P. Falciparum mempunyai pathogenesis khusus. Eritrosit yang terinfeksi P. Falsiparum akan mengalami proses sekuentrasi yaitu tersebarnya seluruh eritrosit yang berparasit tersebut ke pembuluh kapiler alat dalam tubuh, selain itu pada permukaan eritrosit yang terinfeksi akan membentuk knob yang berisi berbagai antigen P. Falciparum pada saat terjadi proses sitoadherensi. Knob tersebut akan berikatan dengan reseptor sel endotel kapiler. Akibat dari proses ini terjadilah obstruksi ( penyumbatan) dalam pembuluh kapiler yang menyebabkan iskemia pada jaringan. Terjadinya sumbatan ini juga didukung oleh terbentuknya “rossette” yaitu bergerombolnya sel darah merah yang berparasit dengan sel darah merah lainnya. Pada proses sitoaderensi ini diduga juga terjadi proses imunologik.yaitu terbentuknya
mediator-mediator antara lain sitokin ( TNF. Interleukin) dimana mediator tersebut mempunyai peranan dalam gangguan fungsi pada jaringan tertentu.
2.4. Gejala Malaria
Secara klinis, gejala dari penyakit malaria terdiri atas beberapa serangan demam dengan interval tertentu yang diselingi oleh suatu periode dimana penderita bebas sama sekali dari demam. Gejala klinis malaria antara lain sebagai berikut.
a. Badan terasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat. b. Nafsu makan menurun.
c. Mual-mual kadang-kadang diikuti muntah.
d. Sakit kepala yang berat, terus menerus, khususnya pada infeksi dengan plasmodium Falciparum.
e. Dalam keadaan menahun (kronis) gejala diatas, disertai pembesaran limpa. f. Malaria berat, seperti gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan.
g. Pada anak, makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pusat karena kekurangan darah (anemia) serta adanya riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah malaria. Malaria menunjukkan gejala-gejala yang khas, yaitu:
a. Demam berulang yang terdiri dari tiga stadium: stadium kedinginan, stadium panas, dan stadium berkeringat
c. Anemi yang disertai malaise
Serangan malaria biasanya berlangsung selama 6-10 jam dan terdiri dari tiga tingkatan, yaitu:
2.4.1 Stadium dingin
Stadium ini mulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin. Gigi gemeretak dan penderita biasanya menutup tubuhnya dengan segala macam pakaian dan selimut yang tersedia nadi cepat tetapi lemah. Bibir dan jari jemarinya pucat kebiru-biruan, kulit kering dan pucat. Penderita mungkin muntah dan pada anak-anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung antara 15 menit sampai 1 jam.
2.4.2 Stadium Demam
Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini penderita merasa kepanasan. Muka merah, kulit kering dan terasa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala dan muntah sering terjadi, nadi menjadi kuat lagi. Biasanya penderita merasa sangat haus dan suhu badan dapat meningkat sampai 41°C atau lebih. Stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam. Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. vivax dan P. ovale skizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap tiga hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada P. malaria, fenomena tersebut 72 jam sehingga disebut malaria P. vivax/P. ovale, hanya interval demamnya tidak jelas. Serangan demam diikuti oleh periode laten yang lamanya tergantung pada proses pertumbuhan parasit dan tingkat kekebalan yang kemudian timbul pada penderita.
2.4.3 Stadium Berkeringat
Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali sampai-sampai tempat tidurnya basah. Suhu badan meningkat dengan cepat, kadang-kadang sampai dibawah suhu normal. Penderita biasanya dapat tidur nyenyak. Pada saat bangun dari tidur merasa lemah tetapi tidak ada gejala lain, stadium ini berlangsung antara 2 sampai 4 jam.
Gejala-gejala yang disebutkan diatas tidak selalu sama pada setiap penderita, tergantung pada spesies parasit dan umur dari penderita, gejala klinis yang berat biasanya terjadi pada malaria tropika yang disebabkan oleh plasmodium falciparum. Hal ini disebabkan oleh adanya kecenderungan parasit (bentuk trofozoit dan skizon) untuk berkumpul pada pembuluh darah organ tubuh seperti otak, hati dan ginjal sehingga menyebabkan tersumbatnya pembuluh darah pada organ-organ tubuh tersebut.
Gejala berupa koma/pingsan, kejang-kejang sampai tidak berfungsinya ginjal. Kematian paling banyak disebabkan oleh jenis malaria ini. Kadang–kadang gejalanya mirip kolera atau disentri. Black water fever yang merupakan gejala berat adalah munculnya hemoglobin pada air seni yang menyebabkan warna air seni menjadi merah tua atau hitam. Gejala lain dari black water fever adalah ikterus atau muntah – muntah yang warnanya sama dengan warna empedu. Black water fever biasanya dijumpai pada penderita P. Falciparum yang berulang-ulang dan infeksi yang cukup berat.
Secara klasik demam terjadi setiap dua hari untuk parasit tertiana (P. falciparum, P. vivax, dan P. ovale) dan setiap tiga hari untuk parasit quartan (P. malariae). CDC (2004) dalam Sembel (2009) mengemukakan bahwa karakteristik parasit malaria dapat mempengaruhi adanya malaria dan dampaknya terhadap populasi manusia. P. falciparum
lebih menonjol di Afrika bagian selatan Sahara dengan jumlah penderita yang lebih banyak, demikian juga yang meninggal dibandingkan dengan daerah-daerah tempat parasit yang lain lebih menonjol. P. vivax dan P. ovale memiliki tingkatan hynozoites yang dapat tetap dorman dalam sel hati untuk jangka waktu tertentu (bulan atau tahun) sebelum direaktivasi dan menginvasi darah. P. falciparum dan P. vivax kemungkinan mampu mengembangkan ketahanannya terhadap obat antimalaria.
2.5 Penularan Malaria
Malaria ditularkan ke penderita dengan masuknya sporozoit plasmodium melalui gigitan nyamuk betina Anopheles yang spesiesnya dapat berbeda dari satu daerah dengan daerah lainnya. Terdapat lebih dari 15 spesies nyamuk Anopheles yang dilaporkan merupakan vektor malaria di Indonesia. Penularan malaria dapat juga terjadi dengan masuknya parasit bentuk aseksual (tropozoit) melalui transfusi darah, suntikan atau melalui plasenta (malaria congenital).
Dikenal adanya berbagai cara penularan malaria:
2.5.1. Penularan secara alamiah (natural infection)
Penularan ini terjadi melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang infektif. Nyamuk menggigit orang sakit malaria maka parasit akan ikut terhisap bersama darah penderita malaria. Di dalam tubuh nyamuk parasit akan berkembang dan bertambah banyak, kemudian nyamuk menggigit orang sehat, maka melalui gigitan tersebut parasit ditularkan ke orang lain.
a. Malaria bawaan (congenital)
Terjadi pada bayi yang baru dilahirkan karena ibunya menderita malaria. Disebabkan adanya kelainan pada sawar plasenta sehingga tidak ada penghalang infeksi dari ibu kepada bayi yang dikandungnya.
b. Secara mekanik
Penularan terjadi melalui transfusi darah atau melalui jarum suntik. Penularan melalui jarum suntik banyak terjadi pada para pecandu obat bius yang menggunakan jarum suntik yang tidak steril.
c. Secara oral (melalui mulut)
Cara penularan ini pernah dibuktikan pada burung, ayam (P.gallinasium) burung dara (P.Relection) dan monyet (P.Knowlesi). Pada umumnya sumber infeksi bagi malaria pada manusia adalah manusia lain yang sakit malaria baik dengan gejala maupun tanpa gejala klinis. Kecuali bagi simpanse di Afrika yang dapat terinfeksi oleh penyakit malaria, belum diketahui ada hewan lain yang dapat menjadi sumber bagi plasmodium yang biasanya menyerang manusia.
Malaria, baik yang disebabkan oleh P. falciparum, P. vivax, P. malariae dan P. ovale semuanya ditularkan oleh nyamuk anopheles. Nyamuk yang menjadi vektor penular malaria adalah Anopheles sundaicus, Anopheles aconitus, Anopheles barbirostris, Anopheles subpictus, dan sebagainya.
Diagnosis malaria sama dengan mendiagnosis penyakit lainnya berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis pasti malaria harus ditegakkan dengan pemeriksaan sediaan darah secara mikroskopik atau tes diagnosis cepat ( RDT – Rapid Diagnostik Test)
A. Anamnesis
1. Pada anamnesis sangat perlu diperhatikan:
a. Keluhan utama : demam, menggigil, berkeringat dan dapat disertai nyeri kepala, mual, mutah, diare dan nyeri otot atau pegal-pegal
b. Riwayat berkunjung atau bermalam 1-4 minggu yang lalu ke daerah endemik malaria.
c. Riwayat tinggal di daerah endemic malaria. d. Riwayat sakit malaria
e. Riwayat minum obat malaria satu bulan terakhir f. Riwayat mendapat transfuse darah
2. Selain hal diatas pada tersangka malaria berat dapat ditemukan keadaan berikut ini:
a. Gangguan kesadaran dalam berbagai derajat
b. Keadaan umum yang lemah (tidak bisa duduk/berdiri) c. Kejang kejang
d. Panas sangat tinggi e. Mata dan tubuh kuning
f. Perdarahan hidung, gusi atau saluran pencernaan g. Napas cepat atau sesak napas
h. Muntah terus menerus dan tidak dapat minum
i. Warna air seni seperti the tua dan dapat sampai kehitaman j. Jumlah air seni kurang ( oliguria) sampai tidak ada (anuria) k. Telapak tangan sangat pucat
B. Pemeriksaan Fisik 1. Demam ( 37,5 ˚C)
2. Konjungtiva atau telapak tangan pucat 3. Pembesaran limpa ( splenomegali) 4. Pembesaran hati ( hepatomegali )
Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut : 1. Temperature rectal (40˚C)
2. Nadi cepat dan lemah 3. Hipotensi 70/50 mmHg
4. Frekuensi nafas > 35x per menit orang dewasa. > 40x per menit pada balita, > 50 x per menit anak dibawah 1 tahun.
5. Penurunan derajat kesadaran dengan GCS < 11 6. Menifestasi perdarahan (pteqie,purpura, hematoma)
7. Danda dehidrasi ( mata cekung, turgor dan elastisitas kulit berkurang, bibir kering, produksi air seni berkurang.
8. Tanda tanda anemia berat ( konjungtiva pucat, telalapak tangan pucat, lidah pucat)
9. Ikterik
10. Adanya rongki
11. Pembesaran limpa dan hepar
12. Gagal ginjal ditandai dengan oliguria sampai anuria 13. Gejala neurologi (kaku kuduk, reflex patologi)
2.7 Diagnosis Dasar Pemeriksaan Laboratorium 1. pemeriksaan dengan mikroskop
Pemeriksaan sediaan darah (SD) tebal dan tipis di puskesmas/lapangan/rumah sakit untuk menentukan :
1. Ada tidaknya parasit malaria 2. Spesies dan stadium plasmodium 3. Kepadatan parasit
a. Semi kuantitatif
(-) = negative ( tidak ditemukan parasit dalam 100 LPB/Lapang Pandag Besar)
(+) =positif 1(ditemukan 1-10 parasit dalam 100LP) (+)(+) =positif 2(ditemukan 11-100 parasit dalam 100LP) (+)(+)(+) =positif 3(ditemukan 1-10 parasit dalam 1 LP) (+)(+)(+)(+) = positif 4(ditemukan >10 parasit dalam 1 LP) b. Kuantitaif
Jumlah parasit dihitung per mikro liter darah pada sediaan darah tebal (leukosit) atau sedian darah tipis(eritrosit)
1. Bila pemeriksaan sediaan darah pertama negative perlu diperiksa ulang setip 6 jam sampai 3 hari berturut turut.
2. Bila hasil pemeriksaan sediaan darah tebal selama tiga hari berturut-turut tidak ditemukan maka diagnosis malaria disingkirkan
II. Pemeriksaan dengan tes diagnostic cepat (Rapit Diagnostic Test)
Mekanisme kerja tes ini berdasarkan Deteksi antigen parasit malaria, dengan menggunakan metode imunokromatografi, dalam bentuk dipstick. Tes ini sengat bermanfaat pada unit gawat darurat atau pada saat terjadi kerjadian luar biasa.
Kemampuan rapid test yang beredar pada umumnya ada 2 jenis, yaitu
a. Single yang mampu mendiagnosis hanya infeksi P.Falciparum b. Combo yang mampu mendiagnosis P.Falciparum dan non Falciparum
2.8 Diagnosis Banding Malaria
1. malaria tanpa komplikasi harus dapat dibedakan degan penyakit infeksi lain sebagai berikut:
a. Demam tifoid
demam lebih dari 7 hari ditambah keluhan sakit kepala, sakit perut, diare, lidah kotor. Uji widal positif bermakna
b.. Demam Dengue
demam tinggi terus menerus selama 2-7 hari. Disertai keluhan nyeri kepala, nyeri tulang, nyeri ulu hati,sering muntah, penurunan jumlah trombosit, uji tourniquet positif, IgG dan IgM anti dengue positif.
c. ISPA
Batuk, beringus, sakit menelan, sakit kepala, sesak, napas cepat, tarikan dinding dada kedalam dan adanya stridor
d. Leptospirosis ringan
Demam tinggi, nyeri kepala mialgia,nyeri perut, mual muntah, tes leptodipstik positif.
2.9 Pengobatan Lini pertama
Artesunat + amodiakuin + primakuin Artesunat = 4 mg/kgBB
Modiakuin = 4 mg/kgBB Primakuin = 0,75 mg/KgBB Lini pertama lainnya
Dehydroartemisinin + piperaquin + primakuin DHP = 2-4 mg/kgbb
Piperaquin = 16-32 mg/kgbb Primakuin 0,75 mg/kgbb Lini kedua
Kina + dosisiklin atau tetrasiklin + primakuin Tetrasiklin = 4-5 mg/kgbb/kali
Dosisiklin = 2 mg/kgbb/hari
PENUTUP
3.1 KESIMPULAN
Malaria merupakan penyakit infeksi parasit yang disebabkan oleh plasmodium yangmenyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah.Infeksi malaria memberikan gejala berupa demam, menggigil, anemia dan splenomegali.Terdapat beberapa parasit yang dapat menyebabkan penyakit malaria, yaitu plasmodiumfalciparum, vivax, malaria dan ovale. Parasit ini menggunakan nyamuk sebagai hospesdefinitifnya, yaitu nyamuk Anopheles. Gejala klinis penyakit ini terdiri dari 3 tahap, yaitu periode dingin, periode panas dan periode berkeringat.Penularan penyakit ini bias secara alami, yaitu melalui gigitan langsung nyamukanopheles dan secara tidak alami yaitu secara bawaan dan secra mekanik. Diagnosanya dapatdilihat dari manifestasi klinis yaitu terjadinya demam, imunnoserologi yaitu ditemukannyaantigen HRP-2, pLDH dan aldolase dan lewat pemeriksaan mikroskopik yaitu melihatmorfologi sel darah merah yang terinfeksi dan melihat asam nukleat pada parasit. Malaria inidapat menyebabkan rasa sakit, gangguan otak hingga menyebabkan kematian.Pemeriksaan dapat dilakukan dengan lima metode, yaitu yang pertama menggunakanmikroskopik cahaya dengan melihat morfologi eritrosit yang terinfeksi, yang keduamenggunakan mikroskop flouresensi dengan melihat asam nukleat yang terdapat diparasit,yang ketiga dengan menggunakan metode rapid test yaitu identifikasi antigen yang terdapat pada serum sampel, yang keempat menggunakan dip-stick yaitu identifikasi antigen parasitmalaria yang terdapat dalam serum sampel, yang kelima dengan menggunakan PCR yaitudengan menggandakan sekuens DNA/RNA yang spesifik dengan menggunakan primeroligonukleotida yang spesifik pula lalu dibaca menggunakan elektroforesis.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pedoman penetalaksaan kasus malaria di Indonesia ( www.pppl.depkes.go.id) 2. www.Repository.usu.ac.id
