PT PLN (PERSERO)
PANGGILAN TES FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD)
REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : BANDUNG
PT PLN (PERSERO) TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2014
Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti tes fisik Rekrutmen Direct Shopping Lokasi : Bandung. Adapun tes fisik akan dilaksanakan pada :
HARI & TANGGAL BATCH NOMOR URUT WAKTU
Senin, 28 April 2014 1 1 – 100 06.00 WIB
2 101 – 189 08.00 WIB
Tempat : Laboratorium Klinik Biotest Jalan Naripan No. 41 Bandung
1. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi; 2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta;
3. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal; 4. Peserta agar membawa alat tulis;
5. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa;
6. Setiap pengumuman ataupun Informasi mengenai rekrutmen PLN hanya melalui website ITB Career Center di karir.itb.ac.id. Peserta agar berhati-hati terhadap segala usaha dan bentuk penipuan yang mengatasnamakan rekrutmen PLN. PLN tidak pernah memungut biaya terhadap keseluruhan proses seleksi;
KANTOR PUSAT
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
1 1404/BDG/DS/S1/ELE/02455 ADHI EKO APRIYANTO ELEKTRO
2 1404/BDG/DS/S1/ELE/02458 AMRI AHMAD ELEKTRO
3 1404/BDG/DS/S1/ELE/02459 ANGGA KUSUMADINATA ELEKTRO
4 1404/BDG/DS/S1/ELE/02463 BENNY LENIKER ELEKTRO
5 1404/BDG/DS/S1/ELE/02465 BUDI SUTRISNO ELEKTRO
6 1404/BDG/DS/S1/ELE/02475 DWICAHYA LINGGAWASTU PERKASA ELEKTRO
7 1404/BDG/DS/S1/ELE/02478 FRANSLASYA RINALDA PANGABAHAN SIAHAAN ELEKTRO
8 1404/BDG/DS/S1/ELE/02480 GEGE KAHUTAMA GIGAN ELEKTRO
9 1404/BDG/DS/S1/ELE/02481 HENDRI TRIWIDODO ELEKTRO
10 1404/BDG/DS/S1/ELE/02486 IRSAL RINALDY ELEKTRO
11 1404/BDG/DS/S1/ELE/02487 JONATHAN BORNOK NABONAR ELEKTRO
12 1404/BDG/DS/S1/ELE/02488 JUAN JOSUA VANDENDUNGAN ELEKTRO
13 1404/BDG/DS/S1/ELE/02491 M. SAHRUL ICHSAN YAHYA ELEKTRO
14 1404/BDG/DS/S1/ELE/02495 MUHAMAD IQBAL ELEKTRO
15 1404/BDG/DS/S1/ELE/02496 MUHAMAD RAIS BAHTIAR ELEKTRO
16 1404/BDG/DS/S1/ELE/02497 MUHAMMAD ALI HATALA ELEKTRO
17 1404/BDG/DS/S1/ELE/02500 RACHMAT SANNIA PUTRA ELEKTRO
18 1404/BDG/DS/S1/ELE/02501 RAJA DWEYNDO HASINTONGAN GURNING ELEKTRO
19 1404/BDG/DS/S1/ELE/02502 RIYANDA ANGGARA PUTRA ELEKTRO
20 1404/BDG/DS/S1/ELE/02503 RIZZA ADYA RUSPAPUTRA ELEKTRO
21 1404/BDG/DS/S1/ELE/02505 RYAN ZAENURIJAL ELEKTRO
22 1404/BDG/DS/S1/ELE/02507 SAYID TARMIZI ELEKTRO
23 1404/BDG/DS/S1/ELE/02510 TAUFIK WIDYANUGRAHA ELEKTRO
24 1404/BDG/DS/S1/ELE/02514 VELADITO FARISI ELEKTRO
25 1404/BDG/DS/S1/ELE/02517 WENDHY ELEKTRO
26 1404/BDG/DS/S1/ELE/02518 YOGA DWI UTOMO ELEKTRO
27 1404/BDG/DS/S1/ALE/02520 ADIATMA ARIF PRABOWO ELEKTRONIKA
28 1404/BDG/DS/S1/ALE/02521 ADRIEN MAURICE RANDA GINTING ELEKTRONIKA
29 1404/BDG/DS/S1/ALE/02527 BAGUS KETUT KARUNIA PRIMADANA ELEKTRONIKA
30 1404/BDG/DS/S1/ALE/02528 CAHYANTARI EKAPUTRI ELEKTRONIKA
31 1404/BDG/DS/S1/ALE/02530 DESGAR IMAN NURDIN ELEKTRONIKA
DAFTAR PESERTA TES FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD)
REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : BANDUNG
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
32 1404/BDG/DS/S1/ALE/02536 FIKA ANGGITA SARASWATI ELEKTRONIKA
33 1404/BDG/DS/S1/ALE/02538 FRENGKY WIJAYA ELEKTRONIKA
34 1404/BDG/DS/S1/ALE/02539 GUGUN BONAR MARUHUM JUSMAN DANIEL ELEKTRONIKA
35 1404/BDG/DS/S1/ALE/02540 HADI NUR HIDAYAT ELEKTRONIKA
36 1404/BDG/DS/S1/ALE/02541 HANIF ALFIAN ELEKTRONIKA
37 1404/BDG/DS/S1/ALE/02542 HENDRIK MOCH YUSRO ELEKTRONIKA
38 1404/BDG/DS/S1/ALE/02546 IKHWANUL KHAIRI ELEKTRONIKA
39 1404/BDG/DS/S1/ALE/02548 IRFAN NURALAMSYAH KHALID ELEKTRONIKA
40 1404/BDG/DS/S1/ALE/02549 JAKFAR SHADIQ ELEKTRONIKA
41 1404/BDG/DS/S1/ALE/02550 KARINA ANINDITA ELEKTRONIKA
42 1404/BDG/DS/S1/ALE/02556 NIRMALA TWINTA VIDYARANI ELEKTRONIKA
43 1404/BDG/DS/S1/ALE/02558 RAFI PRADATA ELEKTRONIKA
44 1404/BDG/DS/S1/ALE/02559 RIZKY FADLIANSYAH ELEKTRONIKA
45 1404/BDG/DS/S1/GEO/02572 ALDILA PRADHANA GEODESI
46 1404/BDG/DS/S1/GEO/02575 ANDREY PRATAMA MURTI AMBANGKORO GEODESI
47 1404/BDG/DS/S1/GEO/02577 ANGGA TRYSA YUHERDHA GEODESI
48 1404/BDG/DS/S1/GEO/02580 ARDHI FEBRIAWAN GEODESI
49 1404/BDG/DS/S1/GEO/02581 ARDILLA FIRMANA GEODESI
50 1404/BDG/DS/S1/GEO/02591 BAYU PRADANA GEODESI
51 1404/BDG/DS/S1/GEO/02610 FAROUKI DINDA RASSARANDI GEODESI
52 1404/BDG/DS/S1/GEO/02611 FATMA KURNIA SARI GEODESI
53 1404/BDG/DS/S1/GEO/02617 HABBIE RIZAQ GEODESI
54 1404/BDG/DS/S1/GEO/02619 INDIRA SEPTIANDINI GEODESI
55 1404/BDG/DS/S1/GEO/02624 KUKUH DANU PERMADI GEODESI
56 1404/BDG/DS/S1/GEO/02626 LEGINA NUR WIDYA GEODESI
57 1404/BDG/DS/S1/GEO/02631 MUHAMMAD BIMO WICAKSONO GEODESI
58 1404/BDG/DS/S1/GEO/02633 MUHAMMAD IHSAN GEODESI
59 1404/BDG/DS/S1/GEO/02638 NOVRIUS HOTDANIEL GEODESI
60 1404/BDG/DS/S1/GEO/02639 OCTAVIANTO ARIBOWO GEODESI
61 1404/BDG/DS/S1/GEO/02644 RAHMAN ADHITIAPUTRA GEODESI
62 1404/BDG/DS/S1/GEO/02649 RIRIN THREESIANA GEODESI
63 1404/BDG/DS/S1/GEO/02652 ROHULLAH RAGAJAYA GEODESI
64 1404/BDG/DS/S1/GEO/02653 ROZA YUNSORUN GEODESI
65 1404/BDG/DS/S1/GEO/02657 WAHYUDI NUGRAHA GEODESI
66 1404/BDG/DS/S1/MES/02660 ABINENDRA BISMOYO MESIN
67 1404/BDG/DS/S1/MES/02665 AMALIANTY MESIN
68 1404/BDG/DS/S1/MES/02668 ANSIE DWINA YOULENSHA MESIN
70 1404/BDG/DS/S1/MES/02675 ENGGAR SUKMA MESIN
71 1404/BDG/DS/S1/MES/02679 FAUZI ACHMAD MESIN
72 1404/BDG/DS/S1/MES/02680 GATRA TRIA RAHENDRA MESIN
73 1404/BDG/DS/S1/MES/02681 GILAR HERLIANA PUTRA MESIN
74 1404/BDG/DS/S1/MES/02684 GUSTI MUHAMMAD ISLAMI MESIN
75 1404/BDG/DS/S1/MES/02688 KEMAL ARGANTA SAMUDRA MESIN
76 1404/BDG/DS/S1/MES/02692 MOYA ZAMZAMI MESIN
77 1404/BDG/DS/S1/MES/02693 MUHAMAD RUSVIANDI MESIN
78 1404/BDG/DS/S1/MES/02694 MUHAMMAD IRHAM FATAH MESIN
79 1404/BDG/DS/S1/MES/02702 REZA ANDY CIPTADI MESIN
80 1404/BDG/DS/S1/MES/02703 REZA IBNU PRASOJO MESIN
81 1404/BDG/DS/S1/MES/02704 RIFKI NURUL SHADIKIN MESIN
82 1404/BDG/DS/S1/MES/02707 SUGIARSO AMIN MESIN
83 1404/BDG/DS/S1/MES/02709 TEGUH BINARTO K MESIN
84 1404/BDG/DS/S1/MES/02711 WIDYA CAHYA MAHENDRA MESIN
85 1404/BDG/DS/S1/SIP/02715 ADIBATUL MUSTAANAH SIPIL
86 1404/BDG/DS/S1/SIP/02720 AGUNG PRASETYO SIPIL
87 1404/BDG/DS/S1/SIP/02734 AUDI HAKIM SIPIL
88 1404/BDG/DS/S1/SIP/02736 BOBBY PANDRA SIPIL
89 1404/BDG/DS/S1/SIP/02737 CRECENSIA PURBA SIPIL
90 1404/BDG/DS/S1/SIP/02740 DIFRA ANDRIA SIPIL
91 1404/BDG/DS/S1/SIP/02746 ERIC HIANTO SIPIL
92 1404/BDG/DS/S1/SIP/02751 FERDI ADI LAKSONO SIPIL
93 1404/BDG/DS/S1/SIP/02752 FITA MEILISA SIPIL
94 1404/BDG/DS/S1/SIP/02753 FITRIANA SARIFAH SIPIL
95 1404/BDG/DS/S1/SIP/02754 GIRINDRA PATMONO SIPIL
96 1404/BDG/DS/S1/SIP/02755 GRANDY HELLYANTORO SIPIL
97 1404/BDG/DS/S1/SIP/02768 MAULYA WIJAYANTHI SULISTIYANI SIPIL
98 1404/BDG/DS/S1/SIP/02769 MEGA SARI PURBA SIPIL
99 1404/BDG/DS/S1/SIP/02770 MIRA PERMATA SARI SIPIL
100 1404/BDG/DS/S1/SIP/02772 MOHAMMAD FALDI FAUZI SIPIL
101 1404/BDG/DS/S1/SIP/02773 MUHAMAD MAULANA SAPUTRA SIPIL
102 1404/BDG/DS/S1/SIP/02775 MUHAMMAD MIFTAH FARID Z. SIPIL
103 1404/BDG/DS/S1/SIP/02776 MUHAMMAD OKA MAHENDRA SIPIL
104 1404/BDG/DS/S1/SIP/02779 MULYA ILHAM RIZQI SIPIL
105 1404/BDG/DS/S1/SIP/02780 NOUVAL MOHAMMAD RIZKY SIPIL
106 1404/BDG/DS/S1/SIP/02783 PARAMARTHA DJUARSA SIPIL
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
108 1404/BDG/DS/S1/SIP/02787 RAISHA JAUHAR RATU PERMATA SIPIL
109 1404/BDG/DS/S1/SIP/02791 RINA SYAMSURIZAL SIPIL
110 1404/BDG/DS/S1/SIP/02792 RIZKI HANA UTAMI SIPIL
111 1404/BDG/DS/S1/SIP/02796 SLAMET WALUYO SIPIL
112 1404/BDG/DS/S1/SIP/02799 TEDDI APRIYADI SIPIL
113 1404/BDG/DS/S1/SIP/02805 WIDYA YUNITA SIPIL
114 1404/BDG/DS/D3/ELE/02810 AJI RISDIANDI ELEKTRO
115 1404/BDG/DS/D3/ELE/02817 BUDI HARTONO ELEKTRO
116 1404/BDG/DS/D3/ELE/02828 FACHRI FADLI ELEKTRO
117 1404/BDG/DS/D3/ELE/02831 GALIH PEBRIAN PERMANA ELEKTRO
118 1404/BDG/DS/D3/ELE/02837 INDRA REKSA PRADIPTA ELEKTRO
119 1404/BDG/DS/D3/ELE/02840 LINGGA ARISAGITA ELEKTRO
120 1404/BDG/DS/D3/ELE/02846 PURNAMA ELEKTRO
121 1404/BDG/DS/D3/ELE/02848 RENDI RAHMATULLAH ELEKTRO
122 1404/BDG/DS/D3/ALE/02863 BINANGKIT YOLAMARTA ELEKTRONIKA
123 1404/BDG/DS/D3/ALE/02864 CITRA SUCIATI SUNARYA ELEKTRONIKA
124 1404/BDG/DS/D3/ALE/02865 DANIEL DEA PUTRA WONOHUSODO ELEKTRONIKA
125 1404/BDG/DS/D3/ALE/02866 DENDEN ABDURRAHMAN FIRDAUS ELEKTRONIKA
126 1404/BDG/DS/D3/ALE/02868 GHANA KUSUMA WARDHANA ELEKTRONIKA
127 1404/BDG/DS/D3/ALE/02870 HANDI PERMANA PUTRA ELEKTRONIKA
128 1404/BDG/DS/D3/ALE/02873 IYAN JUMAEDI ELEKTRONIKA
129 1404/BDG/DS/D3/ALE/02875 JULIAN C. PRATAMA ELEKTRONIKA
130 1404/BDG/DS/D3/ALE/02878 MOHAMAD IKHWAN JANUARDI ELEKTRONIKA
131 1404/BDG/DS/D3/ALE/02884 NANDHIKA MURDA PRIHANDANI ELEKTRONIKA
132 1404/BDG/DS/D3/ALE/02889 REKA PURNAMA ELEKTRONIKA
133 1404/BDG/DS/D3/ALE/02891 REZA FIRDAUS ELEKTRONIKA
134 1404/BDG/DS/D3/ALE/02893 RIZA MULYADI ELEKTRONIKA
135 1404/BDG/DS/D3/ALE/02895 SUCI WULANSARI ELEKTRONIKA
136 1404/BDG/DS/D3/ALE/02897 WIJI SETYABUDI ELEKTRONIKA
137 1404/BDG/DS/D3/MAN/02904 ANNISA FITRI PINANGGIH MANAJEMEN
138 1404/BDG/DS/D3/MAN/02906 AZMI AULIA MANAJEMEN
139 1404/BDG/DS/D3/MAN/02908 BISMA RENDRAHADI MANAJEMEN
140 1404/BDG/DS/D3/MAN/02917 EVI MEGAWATI MANAJEMEN
141 1404/BDG/DS/D3/MAN/02918 FAJRI FITRIYAN MANAJEMEN
142 1404/BDG/DS/D3/MAN/02919 FITRA APRIANSYAH MANAJEMEN
143 1404/BDG/DS/D3/MAN/02920 FRITA YANUARTI WIDJANARKO MANAJEMEN
144 1404/BDG/DS/D3/MAN/02922 INA YULIA MANAJEMEN
146 1404/BDG/DS/D3/MAN/02928 IZNA AMALIA FAUZIAH MANAJEMEN
147 1404/BDG/DS/D3/MAN/02937 MEIDO RIZQI WICAKSANA MANAJEMEN
148 1404/BDG/DS/D3/MAN/02939 MIRA TRESNA ASIH MANAJEMEN
149 1404/BDG/DS/D3/MAN/02943 MUHAMMAD KHALID ABDURRAHMAN MANAJEMEN
150 1404/BDG/DS/D3/MAN/02945 NABILA PERMATA MANAJEMEN
151 1404/BDG/DS/D3/MAN/02946 NENTI SAUMIYATI MANAJEMEN
152 1404/BDG/DS/D3/MAN/02950 PADILLAH SANDI MANAJEMEN
153 1404/BDG/DS/D3/MAN/02952 PRIMAWATI TARIK MANAJEMEN
154 1404/BDG/DS/D3/MAN/02955 RANGGA BHAKTI SAPUTRO MANAJEMEN
155 1404/BDG/DS/D3/MAN/02956 RENI MARTHA MANAJEMEN
156 1404/BDG/DS/D3/MAN/02961 RINDU RACHMATIKA MANAJEMEN
157 1404/BDG/DS/D3/MAN/02962 RIZKYALDI SYAHRIRMUHARRAM MANAJEMEN
158 1404/BDG/DS/D3/MAN/02968 SANJANI NOPIANDRI MUHAMAD RODIAN MANAJEMEN
159 1404/BDG/DS/D3/MAN/02975 WIDYA NURHALIMAH MANAJEMEN
160 1404/BDG/DS/D3/MAN/02977 YULIANTI MANAJEMEN
161 1404/BDG/DS/D3/MES/02980 ADITYA NUGROHO MESIN
162 1404/BDG/DS/D3/MES/02986 ANDRI KUSUMA MESIN
163 1404/BDG/DS/D3/MES/02989 BINAR KUSUMAH BAGJA MESIN
164 1404/BDG/DS/D3/MES/02991 DEDDI SEPTIAN PURNAMA MESIN
165 1404/BDG/DS/D3/MES/02993 DENISSA BEAUTY SYAHNA MESIN
166 1404/BDG/DS/D3/MES/03000 FENNY NURUL AZIZAH MESIN
167 1404/BDG/DS/D3/MES/03002 GHINA ANGGUNAFISAH MESIN
168 1404/BDG/DS/D3/MES/03007 KHODRAT DESTA NOVANTO MESIN
169 1404/BDG/DS/D3/MES/03010 MITA CANDARASMI MESIN
170 1404/BDG/DS/D3/MES/03014 MUHAMMAD SALMAN ALFARISI MESIN
171 1404/BDG/DS/D3/MES/03015 MUHARNIATI MESIN
172 1404/BDG/DS/D3/MES/03016 MULYA PANCA PERJAKA MESIN
173 1404/BDG/DS/D3/MES/03018 OTONG NURSHOBAH MESIN
174 1404/BDG/DS/D3/MES/03022 REZA GUSYAPYADI MESIN
175 1404/BDG/DS/D3/MES/03023 RIZKI FITRIANI MESIN
176 1404/BDG/DS/D3/MES/03025 RM PRATAMA ADHIPUTRA SANTOSO MESIN
177 1404/BDG/DS/D3/MES/03029 SINGGIH WIDAGDA HARIMURTI MESIN
178 1404/BDG/DS/D3/MES/03032 WAHYU YOGA ADZANNINGGAR MESIN
179 1404/BDG/DS/D3/MES/03033 YESSI YESICA MESIN
180 1404/BDG/DS/D3/SIP/03038 ANDRIANS SIPIL
181 1404/BDG/DS/D3/SIP/03043 DIAN AULIA SIPIL
182 1404/BDG/DS/D3/SIP/03045 EULIS NURAENI SYAMSIAH SIPIL
NO NOMOR TES NAMA PESERTA JURUSAN
184 1404/BDG/DS/D3/SIP/03048 FARIS WIDYANTO SIPIL
185 1404/BDG/DS/D3/SIP/03051 FITRI GUMBIRA APRILIATI SIPIL
186 1404/BDG/DS/D3/SIP/03056 NURLITA DEWI UTAMI SIPIL
187 1404/BDG/DS/D3/SIP/03059 RISKI SEPTIYANI SIPIL
188 1404/BDG/DS/D3/SIP/03060 RIZKI YUSA RIZAL SIPIL
189 1404/BDG/DS/D3/SIP/03063 VIKA NURATI UTAMI SIPIL
-oOo-JAKARTA, 25 APRIL 2014 TIM REKRUTMEN
1
FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI
Lokasi Tes : ___________________
Tanggal : ___________________
Nomor Lab. : ___________________ (Kolom ini diisi petugas) IDENTITAS PESERTA
1. Nama :
2. No. Tes :
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan *) 4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Status : Kawin / Duda / Janda / Belum Menikah*)
6. Alamat : ________________________________________________________________
________________________________________________________________ RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN
Apakah Anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya : Ya / Tidak *) Jika jawaban Anda ya, maka :
1. Lokasi : ______________
2. Tanggal : ____ Bulan ____ Tahun ____ 3. Keperluan : ___________
4. Hasil : Lulus / Tidak *)
RIWAYAT PENYAKIT 1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda √ pada pilihan Anda) :
Berilah tanda (√) apabila kondisi-kondisi tersebut pernah Anda alami atau Anda alami selama 3 bulan terakhir
Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu Penyakit/Kondisi Ya Tidak Tdk Tahu
Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang
Sinusitis Typhoid Radang Sendi/Rematik
Bronchitis Muntah Darah Penyakit Lain
Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan
TBC Sakit Lambung/Maag Makanan : ………..
Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat
Asma Penyakit Kantung
Empedu Obat :
Sesak Nafas Buang Air Besar
Berdarah Tetanus
Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan
Sulit Buang Air
Kecil Gangguan Menelan Pelupa
Radang Saluran
Kemih Kulit & Kelamin Gangguan Pendengaran
PT PLN (PERSERO)
2
Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang
Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/Kangker
Jaringan Syaraf Penyakit Kelamin Penyakit Jiwa
Radang Selaput
Otak/meningitis Jantung TBC Kulit
Gegar Otak Serangan Jantung TBC Tulang & Lainnya
Polio Nyeri dada Campak
Ayan/Epilepsi Rasa Berdebar Malaria
Stroke/Lumpuh Tekanan Darah Tinggi Diabetes
Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur
Kelenjar Ambeien/Wasir
Penyakit
Gondok/Thyroid Varises
2. Pengobatan jangka waktu yang lama: pernah / tidak pernah *)
Penyakit apa: _____________ Kapan: ____________ Jenis obat : ___________________ 3. Riwayat Merokok :
a. Jumlah : ____ batang / hari
b. Mulai Merokok : _______________ 4. Riwayat konsumsi alkohol :
a. Jumlah : ________ gelas / sloki / botol / hari
b. Mulai konsumsi : _____________________________
c. Jenis : _____________________________
5. Kejadian Lain :
a. Kecelakaan : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Kecelakaan _________
b. Operasi : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
c. Dirawat di Rumah Sakit : pernah / tidak Kapan ___________ Jenis Operasi ____________
6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah
b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Penyakit yang pernah diderita :
(sesuaikan dengan nomor 1) ________________ oleh ____________(ayah /ibu /saudara kandung) KEBIASAAN KHUSUS
1. Pola makan / diet khusus : _______________________________
2. Olah raga : Jenis ___________ Rutin / Tidak Rutin*) Frekuensi / minggu*) ____________ 3. Lain-Lain : ____________________________________________________________________
3 Demikian keterangan di atas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata Saya memberikan keterangan yang tidak benar.
__________ , _________
2014Mengetahui, Peserta Seleksi
Dokter Pemeriksa
( ) ( )
