PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD) REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : SEMARANG TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013

(1)

PT PLN (PERSERO)

PANGGILAN PEMERIKSAAN FISIK (LULUS PSIKOTEST & FGD)

REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : SEMARANG

TINGKAT S1/D4/D3 TAHUN 2013

Bersama ini diumumkan daftar nama peserta yang lulus Psikotest & FGD dan berhak mengikuti tes fisik Rekrutmen Direct Shopping lokasi tes : Semarang Tahun 2013. Adapun pemeriksaan fisik akan dilaksanakan pada :

Jadwal : - Batch 1 nomor urut 1 s.d. 30  Selasa, 12 November 2013 pukul 07.00 WIB - Batch 2 nomor urut 31 s.d. 60  Selasa, 12 November 2013 pukul 09.00 WIB - Batch 3 nomor urut 61 s.d. 89  Selasa, 12 November 2013 pukul 11.00 WIB - Batch 4 nomor urut 90 s.d. 119  Rabu, 13 November 2013 pukul 07.00 WIB - Batch 5 nomor urut 120 s.d. 149  Rabu, 13 November 2013 pukul 09.00 WIB - Batch 6 nomor urut 150 s.d. 172  Rabu, 13 November 2013 pukul 11.00 WIB Tempat : Laboratorium Klinik Prodia

Jl. M.T. Haryono No. 882, Semarang – Jateng 50242

1. Peserta harap hadir 30 menit sebelum jadwal yang ditentukan untuk keperluan administrasi; 2. Membawa KTP/kartu identitas yang berlaku dan kartu peserta;

3. Peserta berpakaian sopan dan rapi, tidak mengenakan jeans, t-shirt atau sandal / sepatu sandal; 4. Peserta agar membawa alat tulis;

5. Peserta mencetak sendiri dan membawa formulir Anamnesa sebagaimana tercantum pada bagian akhir pengumuman ini dan dibawa saat pelaksanaan tes fisik. Meterai dan foto 3x4 berwarna sudah ditempel pada saat menyerahkan formulir anamnesa;

6. Setiap pengumuman ataupun Informasi mengenai rekrutmen PLN hanya diumumkan melalui Universitas Diponegoro dan ditempel pada lokasi tes. Hati-hati terhadap segala bentuk penipuan yang mengatasnamakan PLN;

(2)

KANTOR PUSAT

NO NOMOR TES NAMA JURUSAN BATCH

1 SMG1013/DS/S1/ELE/0002 AGIEL TRIYADIPUTRA ELEKTRO 1

2 SMG1013/DS/S1/ELE/0003 AJI SURYO ALAM ELEKTRO 1

3 SMG1013/DS/S1/ELE/0005 ALVIAN DWI HENDRAWAN ELEKTRO 1

4 SMG1013/DS/S1/ELE/0006 ANANG NUNGKY RISTYANTO ELEKTRO 1

5 SMG1013/DS/S1/ELE/0007 CAHYO WICAKSONO ELEKTRO 1

6 SMG1013/DS/S1/ELE/0008 DESKINIEL ELEKTRO 1

7 SMG1013/DS/S1/ELE/0009 ERY BADRIDDUJA ELEKTRO 1

8 SMG1013/DS/S1/ELE/0011 FEBRIANSYAH ELEKTRO 1

9 SMG1013/DS/S1/ELE/0012 GUNARA FENY F ELEKTRO 1

10 SMG1013/DS/S1/ELE/0014 HAFIZ RAHMAN R ELEKTRO 1

11 SMG1013/DS/S1/ELE/0015 HAFRIZAL LAZUARDI SUSIAWAN ELEKTRO 1

12 SMG1013/DS/S1/ELE/0018 MUHAMMAD RIZAL ARFIANTO ELEKTRO 1

13 SMG1013/DS/S1/ELE/0021 PASURONO ELEKTRO 1

14 SMG1013/DS/S1/ELE/0022 REZA PAHLEFI ELEKTRO 1

15 SMG1013/DS/S1/ELE/0023 TAUFIQUR ROHMAN BUKHORI ELEKTRO 1

16 SMG1013/DS/S1/ELE/0024 TAUFIQURROHMAN ELEKTRO 1

17 SMG1013/DS/S1/ELE/0025 TEGUH ANTONI ELEKTRO 1

18 SMG1013/DS/S1/ELE/0026 TRI HUTOMO ELEKTRO 1

19 SMG1013/DS/S1/MES/0028 ANDRIYAN EKO CAHYONO MESIN 1

20 SMG1013/DS/S1/MES/0032 ASKHABULYAMIN MESIN 1

21 SMG1013/DS/S1/MES/0033 BAYU FEBRIAN PRATAMA MESIN 1

22 SMG1013/DS/S1/MES/0041 MUHAMMAD HASAN ALFATA MESIN 1

23 SMG1013/DS/S1/MES/0042 ONKY ERIDHANI MESIN 1

24 SMG1013/DS/S1/MES/0043 RAHMAT HIDAYAT PUTRA MESIN 1

25 SMG1013/DS/D3/MAN/0103 AGUNG HARYMURTI MANAJEMEN 1

26 SMG1013/DS/D3/MAN/0104 AGUNG NUR CAHYO MANAJEMEN 1

27 SMG1013/DS/D3/MAN/0111 ANDY NUGROHO SETIYO WIBOWO MANAJEMEN 1

28 SMG1013/DS/D3/MAN/0112 ANGGA APRIYA NUGRAHA MANAJEMEN 1

29 SMG1013/DS/D3/MAN/0119 ANTONIUS PARLINGGOMAN SITORUS MANAJEMEN 1

30 SMG1013/DS/D3/MAN/0122 ARIF REZA MAHARAMA MANAJEMEN 1

TINGKAT S1/D4/D3 PT PLN (PERSERO)

REKRUTMEN DIRECT SHOPPING LOKASI : SEMARANG

DAFTAR PESERTA TES FISIK (LULUS PSIKOTEST DAN FGD)

(3)

31 SMG1013/DS/D3/MAN/0114 ANI TRIANA MANAJEMEN 2

32 SMG1013/DS/D3/MAN/0115 ANINDYA LESTARI MANAJEMEN 2

33 SMG1013/DS/D3/MAN/0126 CANDRA DEWI PRAKARTI MANAJEMEN 2

34 SMG1013/DS/D3/MAN/0127 CHOTIMAH MANAJEMEN 2

35 SMG1013/DS/D3/MAN/0128 DESSY GITA PRATIVI MANAJEMEN 2

36 SMG1013/DS/D3/MAN/0129 DETI NINGGARWATI MANAJEMEN 2

37 SMG1013/DS/D3/MAN/0131 DEWI ANGGRAENI MANAJEMEN 2

38 SMG1013/DS/D3/MAN/0135 DYAH ASTRINI MANAJEMEN 2

39 SMG1013/DS/D3/MAN/0136 EKKY MARDIANASARI MANAJEMEN 2

40 SMG1013/DS/D3/MAN/0137 ENDAH CAHYA NURANI MANAJEMEN 2

41 SMG1013/DS/D3/MAN/0138 ERMIN AGUSTIN PONDAH MANAJEMEN 2

42 SMG1013/DS/D3/MAN/0139 ERRY IKA WITANTI MANAJEMEN 2

43 SMG1013/DS/D3/MAN/0140 ESTY ADITYA FERIANA MANAJEMEN 2

44 SMG1013/DS/D3/MAN/0143 FATHIYATUR ROHMANIYAH MANAJEMEN 2

45 SMG1013/DS/D3/MAN/0144 FERINA RIZKA DWITIYA MANAJEMEN 2

46 SMG1013/DS/D3/MAN/0145 FRANSISCA TALITA AYUNANI MANAJEMEN 2

47 SMG1013/DS/D3/MAN/0151 IKA LIAHARTANTI MANAJEMEN 2

48 SMG1013/DS/D3/MAN/0153 INDRI FEBRIANTI MANAJEMEN 2

49 SMG1013/DS/D3/MAN/0155 KARINA DEA PUTRI MANAJEMEN 2

50 SMG1013/DS/D3/MAN/0157 KHUROTUL AINI MANAJEMEN 2

51 SMG1013/DS/D3/MAN/0158 KHUSNUL KHOTIMAH MANAJEMEN 2

52 SMG1013/DS/D3/MAN/0159 KHUSNUL MARIA MAHMUDAH MANAJEMEN 2

53 SMG1013/DS/D3/MAN/0160 KRISTIANA AYUNINGTYAS MANAJEMEN 2

54 SMG1013/DS/D3/MAN/0164 LISA RIZKI DEWI MANAJEMEN 2

55 SMG1013/DS/D3/MAN/0166 LUPPY FEBRYANI MANAJEMEN 2

56 SMG1013/DS/D3/MAN/0168 MAHTA IKA YUNITA MANAJEMEN 2

57 SMG1013/DS/D3/MAN/0170 MAULINA AZIZAH MANAJEMEN 2

58 SMG1013/DS/D3/MAN/0171 MAWAH SULISTIAWATI MANAJEMEN 2

59 SMG1013/DS/D3/MAN/0172 MERINA SEPTIKAWATI MANAJEMEN 2

60 SMG1013/DS/D3/MAN/0173 MIRA AL DILLA MANAJEMEN 2

61 SMG1013/DS/D3/MAN/0176 NANI SULISTIANINGSIH MANAJEMEN 3

62 SMG1013/DS/D3/MAN/0177 NIKEN ERNAWATI MANAJEMEN 3

63 SMG1013/DS/D3/MAN/0178 NINDYA SETYA PANCA NOVITASARI MANAJEMEN 3

64 SMG1013/DS/D3/MAN/0179 NINING ISTARI RETNANINGSIH MANAJEMEN 3

65 SMG1013/DS/D3/MAN/0182 NOVIETA DWI NUGRAHYNI MANAJEMEN 3

66 SMG1013/DS/D3/MAN/0183 NUR MARDIYAH RAHMAWATI MANAJEMEN 3

(4)

68 SMG1013/DS/D3/MAN/0189 PUTRI WIRYANINGSIH MANAJEMEN 3

69 SMG1013/DS/D3/MAN/0190 RAGIL AYU PRASISKA MANAJEMEN 3

70 SMG1013/DS/D3/MAN/0195 RETNO LISTYANINGSIH MANAJEMEN 3

71 SMG1013/DS/D3/MAN/0199 RIZKI ARININGTYAS MANAJEMEN 3

72 SMG1013/DS/D3/MAN/0200 RIZKY WULAN EKANUARY MANAJEMEN 3

73 SMG1013/DS/D3/MAN/0201 SARTIKA DIMA PRIMASIWI MANAJEMEN 3

74 SMG1013/DS/D3/MAN/0202 SARTIKA PALUPI MAHESWARI MANAJEMEN 3

75 SMG1013/DS/D3/MAN/0204 SEVI INDRIYANI MANAJEMEN 3

76 SMG1013/DS/D3/MAN/0205 SISKA NUR ANTINI MANAJEMEN 3

77 SMG1013/DS/D3/MAN/0207 STEVI ARIZONA MANAJEMEN 3

78 SMG1013/DS/D3/MAN/0209 TITIK MAS UDAH MANAJEMEN 3

79 SMG1013/DS/D3/MAN/0211 TRI HANDAYANI MANAJEMEN 3

80 SMG1013/DS/D3/MAN/0212 TRI LESTARI MANAJEMEN 3

81 SMG1013/DS/D3/MAN/0213 TRI PUJI RAHAYU MANAJEMEN 3

82 SMG1013/DS/D3/MAN/0214 TRI RAHMAWATI MANAJEMEN 3

83 SMG1013/DS/D3/MAN/0217 UNUN ALFIASARI MANAJEMEN 3

84 SMG1013/DS/D3/MAN/0218 WINDA FETRIANI HIDAYAT MANAJEMEN 3

85 SMG1013/DS/D3/MAN/0219 YENI RACHMAWATI MANAJEMEN 3

86 SMG1013/DS/D3/MAN/0221 YULIA SETYA RAHAYU MANAJEMEN 3

87 SMG1013/DS/D3/MAN/0222 YULIANI ASIH PURWANTI MANAJEMEN 3

88 SMG1013/DS/D3/MAN/0223 YUNIAR CAHYANI MANAJEMEN 3

89 SMG1013/DS/D3/MAN/0226 ZENI MARYATI MANAJEMEN 3

90 SMG1013/DS/D3/ELE/0050 ADI PAMUNGKAS ELEKTRO 4

91 SMG1013/DS/D3/ELE/0053 AFFRIN ENDRA YENDY ELEKTRO 4

92 SMG1013/DS/D3/ELE/0054 ARDI KRISNANTO ELEKTRO 4

93 SMG1013/DS/D3/ELE/0058 ASEP HENDY KURNIAWAN ELEKTRO 4

94 SMG1013/DS/D3/ELE/0060 BIMA AHFASH FAISHAL ELEKTRO 4

95 SMG1013/DS/D3/ELE/0061 CAHYO BAGUS SETIYANTO ELEKTRO 4

96 SMG1013/DS/D3/ELE/0062 CATUR ACHMAD WAHYU WIJAYA ELEKTRO 4

97 SMG1013/DS/D3/ELE/0065 DICKY ASHAR ELEKTRO 4

98 SMG1013/DS/D3/ELE/0068 DWI HANDONO ELEKTRO 4

99 SMG1013/DS/D3/ELE/0071 EKO TEGUH SANTOSO ELEKTRO 4

100 SMG1013/DS/D3/ELE/0072 EKO WIDIYANTO PRASETYO ELEKTRO 4

101 SMG1013/DS/D3/ELE/0073 FAJAR FADHLYAMANI ELEKTRO 4

102 SMG1013/DS/D3/ELE/0074 FANNY ADE SETIAWAN ELEKTRO 4

103 SMG1013/DS/D3/ELE/0075 GALIH ANDIKA YUDA ELEKTRO 4

(5)

105 SMG1013/DS/D3/ELE/0082 KHOIRUR ROCHIM ELEKTRO 4

106 SMG1013/DS/D3/ELE/0083 M.MUJTAHID ELEKTRO 4

107 SMG1013/DS/D3/ELE/0084 MOHAMAD FATHULLOH ELEKTRO 4

108 SMG1013/DS/D3/ELE/0085 MUHAMAD ALI RIDHO ELEKTRO 4

109 SMG1013/DS/D3/MAN/0146 FREDDY ALEXANDER SIREGAR MANAJEMEN 4

110 SMG1013/DS/D3/MAN/0154 JOKO SETYAWAN MANAJEMEN 4

111 SMG1013/DS/D3/MAN/0167 M ARDIANSYAH A LATIF MANAJEMEN 4

112 SMG1013/DS/D3/MAN/0174 MISDAQUL HUDA FAJRYANSYAH MANAJEMEN 4

113 SMG1013/DS/D3/MAN/0175 MOH. ARIEF NUGROHO MANAJEMEN 4

114 SMG1013/DS/D3/MAN/0180 NOOR AULIYA NOVIANTO MANAJEMEN 4

115 SMG1013/DS/D3/MAN/0192 RAHMAN HIDAYAT MANAJEMEN 4

116 SMG1013/DS/D3/MAN/0197 RIZA PRIHANTIARNO MANAJEMEN 4

117 SMG1013/DS/D3/MAN/0206 SOFIAN RIDHO MANAJEMEN 4

118 SMG1013/DS/D3/MAN/0208 THOMAS HERMAN GUSTOMI MANAJEMEN 4

119 SMG1013/DS/D3/MAN/0220 YUANDRA ISTIGHFARIS MANAJEMEN 4

120 SMG1013/DS/D3/ELE/0086 MUHAMAD KHOERUL ANWAR ELEKTRO 5

121 SMG1013/DS/D3/ELE/0088 MUHAMMAD ISHAQ ISLAHUDDIN ELEKTRO 5

122 SMG1013/DS/D3/ELE/0090 NANANG SETIA BUDHI SANTOSO ELEKTRO 5

123 SMG1013/DS/D3/ELE/0092 RAMA PERMATA SENJA ELEKTRO 5

124 SMG1013/DS/D3/ELE/0093 RYZKY FEBRIANTO ELEKTRO 5

125 SMG1013/DS/D3/ELE/0094 SAKHIRIN ANWAR ELEKTRO 5

126 SMG1013/DS/D3/ELE/0095 TOMMY RAKADIA ELEKTRO 5

127 SMG1013/DS/D3/ELE/0096 TRI ATMOJO PANGUDI JIWO KUSUMO ELEKTRO 5

128 SMG1013/DS/D3/ELE/0099 VIKTOR DWIHARDHIKA ELEKTRO 5

129 SMG1013/DS/D3/MES/0227 ABDUL AZIS MESIN 5

130 SMG1013/DS/D3/MES/0228 ABDUL BASIT MESIN 5

131 SMG1013/DS/D3/MES/0231 ADE IRAWAN SEPTIANTO MESIN 5

132 SMG1013/DS/D3/MES/0232 ADE RISCHA KUSUMA PUTRA MESIN 5

133 SMG1013/DS/D3/MES/0234 AGUS PURWANTO MESIN 5

134 SMG1013/DS/D3/MES/0236 AHMAD MUSLIH MESIN 5

135 SMG1013/DS/D3/MES/0237 AKKA SYAMPHUNIA ADI MESIN 5

136 SMG1013/DS/D3/MES/0242 ARIE DWI JULIANTO MESIN 5

137 SMG1013/DS/D3/MES/0244 ARIF BAGUS PRAKOSA MESIN 5

138 SMG1013/DS/D3/MES/0245 ARIO RICKY PRATAMA MESIN 5

139 SMG1013/DS/D3/MES/0248 BENANDA DIYO AINDRASYAM MESIN 5

140 SMG1013/DS/D3/MES/0249 CAHYO ADI WIBOWO MESIN 5

(6)

142 SMG1013/DS/D3/MES/0253 DICHI YANUAR PRATAMA CU MESIN 5

143 SMG1013/DS/D3/MES/0256 FAHRUL ADHI SANGAJI MESIN 5

144 SMG1013/DS/D3/MES/0259 G. INNO AFRIAN KUSUMA ADHI MESIN 5

145 SMG1013/DS/D3/MES/0261 GINANJAR KERTARAHARJA MESIN 5

146 SMG1013/DS/D3/MES/0262 GUTUT ANDRIYANTO MESIN 5

147 SMG1013/DS/D3/MES/0263 HARIS ARI MUKTI MESIN 5

148 SMG1013/DS/D3/MES/0264 HERDIAN EDO SAPUTRO MESIN 5

149 SMG1013/DS/D3/MES/0266 IMAN INDRAWAN MESIN 5

150 SMG1013/DS/D3/MES/0271 KASIH ANGGARA ESA PUTRA MESIN 6

151 SMG1013/DS/D3/MES/0274 MEGA SETYAWAN MESIN 6

152 SMG1013/DS/D3/MES/0276 MOH. ERVANA IKHWAN MESIN 6

153 SMG1013/DS/D3/MES/0277 MOH. RIDWAN EFENDI MESIN 6

154 SMG1013/DS/D3/MES/0279 MUHAMAD ANIS FAHTONI MESIN 6

155 SMG1013/DS/D3/MES/0280 MUHAMMAD ALWI MESIN 6

156 SMG1013/DS/D3/MES/0281 MUHAMMAD HAFIDZ WIRANDRYO MESIN 6

157 SMG1013/DS/D3/MES/0283 NOVA ARDIAN ID'HAN NOOR MESIN 6

158 SMG1013/DS/D3/MES/0284 NUR ARIFIN MESIN 6

159 SMG1013/DS/D3/MES/0286 PRASETYO DWI SAPUTRO MESIN 6

160 SMG1013/DS/D3/MES/0288 RISDIYANTO MESIN 6

161 SMG1013/DS/D3/MES/0289 RIZA KURNIAWAN MESIN 6

162 SMG1013/DS/D3/MES/0292 SANDY NOVANDA ARISMA MESIN 6

163 SMG1013/DS/D3/MES/0293 SANTOSA MESIN 6

164 SMG1013/DS/D3/MES/0294 SETYANUR RAHMAN MESIN 6

165 SMG1013/DS/D3/MES/0296 SLAMET AKHMAD WAHYUDI MESIN 6

166 SMG1013/DS/D3/MES/0298 SUTRISNO MESIN 6

167 SMG1013/DS/D3/MES/0299 TASHDIQ HERNU WIBOWO MESIN 6

168 SMG1013/DS/D3/MES/0302 TEGUH SANTOSA MESIN 6

169 SMG1013/DS/D3/MES/0305 ULIL ALBAB AL FARUQ MESIN 6

170 SMG1013/DS/D3/MES/0306 WAHYUDI MESIN 6

171 SMG1013/DS/D3/MES/0308 YAHYA ANGGORO EFRIZA MESIN 6

172 SMG1013/DS/D3/MES/0309 YOSIA DWI ANGGONO MESIN 6

-oOo-JAKARTA, 08 NOVEMBER 2013 TIM REKRUTMEN

(7)

PT PLN (PERSERO)

FORMULIR ANAMNESA CALON PEGAWAI

Lokasi Tes : _________________________ Tanggal : _________________________ Nomor Lab : _________________________ (kolom ini diisi petugas) 1. Nama : __________________________________________________ 2. No Tes : __________________________________________________ 3. Jenis Kelamin : Laki‐laki / Perempuan *) 4. Tempat / Tanggal Lahir : _________________________ 5. Status : Kawin / Duda / Janda/ Belum Menikah *) 6. Alamat : __________________________________________________ __________________________________________________ Apakah anda pernah mengikuti tes kesehatan sebelumnya: Ya / Tidak *) Jika jawaban anda Ya, maka : 1. Lokasi : _________________________ 2. Tanggal :_______Bulan_______Tahun_________ 3. Keperluan : _________________________ 4. Hasil : _________________________ 1. Penyakit yang pernah diderita (beri tanda pada pilihan anda) Berilah tanda apabila kondisi‐kondisi tersebut pernah anda alami atau anda alami selama 3 bulan terakhir

Penyakit/ Kondisi Ya Tdk _TahuTdk Penyakit/ Kondisi Ya Tdk _TahuTdk Penyakit/ Kondisi Ya Tdk _TahuTdk Saluran Nafas Saluran Cerna Sendi & Tulang

Sinusitis Typhoid Radang Sendi / rematik

Bronchitis Muntah Darah Penyakit lain

Batuk Darah Sulit BAB Alergi Makanan

TBC Sakit lambung / Maag Makanan : ………..

Radang Paru Penyakit Kuning Alergi Obat

Asma Penyakit Kantung _Empedu Obat : ………..

Sesak Nafas Buang Air bEsar

Berdarah Tetanus

Ginjal & Saluran Kemih Sering Diare Pingsan

Sulit buang air kecil Gangguan Menelan Pelupa

Radang saluran

kemih Kulit & Kelamin Gangguan pendengaran

Foto 3X4

IDENTITAS PESERTA

RIWAYAT PEMERIKSAAN KESEHATAN

(8)

Penyakit Ginjal Cacar Air Sakit Pinggang

Kencing Batu Jamur Kulit Tumor Ganas/ kanker

Jaringan Syaraf Penyakit kelamin Penyakit Jiwa Radang selaput otak

/ meningitis Jantung TBC Kulit

Gegar Otak Serangan Jantung TBC tulang & lainnya

Polio Nyeri Dada Campak

Ayan / epilepsi Rasa Berdebar Malaria

Stroke / lumpuh Tekanan darah tinggi Diabetes

Sakit Kepala Pembuluh Darah Gangguan Tidur

Kelenjar Ambeien / Wasir Penyakit Gondok / thyroid Varises 2. Pengobatan jangka waktu yang lama : pernah / tidak pernah *) Penyakit apa : ____________________ kapan: ______________ Jenis Obat :________________ 3. Riwayat Merokok: a. Jumlah : ______ batang/ hari b. Mulai merokok : _________________ 4. Riwayat konsumsi alkohol a. Jumlah : _____________ gelas/ sloki/ botol/ hari b. Mulai konsumsi : _________________ c. Jenis : _________________ 5. Kejadian lain: a. Kecelakaan : pernah / tidak *) kapan ______________ Jenis Kecelakaan___________ b. Operasi : pernah / tidak *) kapan ______________ Jenis Operasi______________ c. Dirawat di rumah sakit : pernah / tidak *) kapan ______________ Jenis penyakit______________ 6. Penyakit dalam keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara Kandung d. Penyakit yang pernah diderita : (sesuaikan dengan nomor 1) ___________________oleh___________ (ayah/ ibu/ saudara kandung) 1. Pola makan / diet khusus :________________________________ 2. Olahraga : Jenis : ___________________ Rutin/tidak rutin *) Frekuensi/ minggu *) _____________ 3. Lain‐lain : __________________________________________________________________________ Demikian keterangan diatas Saya berikan dengan sesungguhnya dan saya bersedia dinyatakan gugur dalam seleksi PLN jika ternyata saya memberikan keterangan yang tidak benar. Mengetahui, Dokter Pemeriksa ( ) Medan, __________________ 2013 Peserta Seleksi Meterai Rp. 6000,‐ ( ) KEBIASAAN KHUSUS