PORTOFOLIO KASUS EMERGENCY

(1)

PORTOFOLIO KASUS EMERGENCY

Fienda Ferani

0906554094

Penguji

Dr. Arief Marsaban, SpAn (K)

MODUL PRAKTIK KLINIK EMERGENCY MEDICINE

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

(2)

Kasus Anak KEJANG DEMAM

1. Survey Primer (A, B, C, D)

Pediatric Assessment Triangle (PAT):

Appearance : pasien sadar, tampak sakit sedang, pasien menangis

kencang

Work of breathing : tidak terdapat kesulitan bernafas

Circulation to skin : pasien tidak pucat, sianosis, CTR < 2detik, mulut dan

mukosa kering

Airway : tidak ada sumbatan dan obstruksi nafas

Breathing : nafas spontan, frekuensi nafas 56 x/menit

Circulation : frekuensi nadi 160 x/menit, regular, akral hangat, CRT < 2

detik, turgor baik, sianosis (-), pucat (-),mukosa mulut kering

Disability : pasien sadar, GCS 15

Exposure : tidak terdapat luka-luka pada seluruh bagian tubuh

2. Analisis Masalah

Kejang demam kompleks berkelanjutan

3. Penatalaksanaan -‐ Tatalaksana Awal Oksigen 4 L Ringer asetat Diazepam IV 0,3 – 0,5 mg/kg BB Ibuprofen syrup Stesolid syrup -‐ Pemantauan Fenitoin IV 20-30 mg/kali Paracetamol 10-15 mg/kg/kali 4. Survey Sekunder

- Autoanamnesis dan Aloanamnesis dengan kedua orang tua pasien -‐ Identitas

(3)

• Nama : An. MRA

• Usia : 3 tahun 11 bulan

• Jenis kelamin : Laki-laki

• Alamat : Ds. Pakualam, Tangerang

• Agama : Islam

• Tanggal masuk : 6 Maret 2014

• Waktu masuk : 14.18 WIB

• Brerat badan : 14 kg

-‐ Anamnesis

• Autoanamnesis • Keluhan Utama

Pasien mengalami kejang selama 2-3 menit 3 jam SMRS • Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengalami demam sejak kemarin malam. Terdapat batuk dan pilek sejak 3 hari yang lalu serta penurunan nafsu makan. Mual dan muntah disangkal. 3 jam SMRS pasien mengalami kejang pada seliuruh bagian tubuh selama 2-3 menit. BAB (+) BAK (+). Pasien pernah dirawat dengan kondisi yang sama pada bulan Februari 2014.

• Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat kejang demam berulang • Riwayat Keluarga

Ayah dan ibu pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, dan kejang demam.

• Riwayat Kelahiran

Pasien lahir spontan dan cukup bulan • Riwayat Imunisasi

Pasien mengikuti semua prosedur imunisasi pada anak • Riwayat Nutrisi

Pasien mendapatkan ASI sampai usia 7 bulan • Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan

Tidak terdapat keterlambatan pertumbuhan dan perkembangan -‐ Pemeriksaan Fisik

(4)

• Keadaan Umum

Pasien tampak sakit sedang • Sistem Susunan Saraf Pusat

Pasien dengan kesadaran composmentis. Kepala dengan keadaan normocephal, pupil isokhor dengan diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

• Sistem Kardiovaskular

Tekanan darah tidak diperiksa, frekuensi nadi 160 x/menit, suhu

40,1o C. Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-). Pada

ekskremitas didapatkan akral hangat dan tidak ada edema. • Sistem Respirasi

Frekuensi nafas 56 x/menit irama teratur, ekspansi dada simetris, bunyi nafas vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-).

• Sistem Gastrointestinal

Pada abdomen teraba lemas dan datar, tidak terdapat nyeri tekan, perkusi timpani, hepar dan limfa tidak teraba, BU (bising usus) positif.

• Sistem Metabolik

Pembesaran kelenjar tiroid (-), eksoftalmus (-) • Sistem Infeksi

Terdapat demam sejak 3 hari yang lalu dengan suhu 40,1oC

• Sistem Hematologi

Tidak ditemukan adanya perdarahan

5. Penatalaksanaan Lanjut -‐ Pemeriksaan Penunjang DPL Elektrolit EEG 6. Daftar Masalah

(5)

7. Pengkajian

- Survey Primer

Pada saat pertama kali pasien datang, harus diperhatikan untuk memeriksa ABC. Pada pasien ini pasien dalam keadaan sadar dengan jalan nafas, nafas dan sirkulasi yang baik. Hal itu dapat dilihatdari pasien tersebut dapat menangis. Sementara itu dari hasil penilaian disabilitas dan eksposur, pasien memilki sikap yang kurang koperatif seperti rewel dan menangis. Pada analisa eksposur tidak didapatkan adanya luka. Bedasarkan hasil anamnesis, pasien 3 jam SMRS telah mengalami kejang selama 2-3 menit disertai demam.

Pada tatalaksana awal pasien langsung dipasangkan oksigen 3 L, apabila pasien datang dengan keadaan kejang maka langsung diberikan Diazepam IV 0,0,5 mg/kg perlahan lahan dengan kecepatan 1-2 mg/kgBB dalam waktu 3-5 menit dengan dosis maksimal 20 mg. Saat dirumah atau dalam keadaan yang membutuhkan tindakan cepat, dapat digunakan Diazepam rektal 0,5-0,75 mg/kgBB atau 5 mg untuk anak dengan berat dibawah 10kg dan 10 mg untuk anak dengan berat diatas 10 kg. Apabila dengan diazepam IV kejang belum berhenti, maka gunakan Fenitoin 10 mg/kgBB dosis awal 10-20 mg/kg/kali. Apabila kejang berhenti maka ditambahkan 4-8 mg/kg/BB 12 jam setelah dosis awal. Selanjutnya obati gejala yang menimbulkan kejang seperti demam dengan Paracetamol atau Ibuprofen.

- Survey Sekunder

Kejang demam pada anak memiliki definisi bangkitan kejang pada

kenaikan suhu diatas 38 o_{C akibat proses ekstrakranium. Kejang demam}

umumnya terjadi pada anak usia 6 bulan - 1 tahun. Terdapat 2 jenis Kejang demam, yakni :

a. Kejang demam sederhana : berlangsung krang dari 15 menit, gejala kloinik dan tonik, tanpa gerakan fokal, tidak berulang dalam 24 jam,

b. Kejang demam kompleks : berlangsung lebih dari 15 menit, berulang

dalam 24 jam

Kejang berulang merupakan kejang yang terjadi sebanyak minimal 2 kali dalam 1 hari. Diantara interval kejang tersebut anak sempat sadar. Pada anak-anak dengan kejang demam perlu dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui infeksi dan penyebab lain dari kejang demam. Pengambilan CSF ditujukan untuk mengetahui adanya meningitis.

(6)

Penanganan kejang demam harus dilakukan dengan cepat agar tidak berdampak buruk bagi system neurologis anak. Faktor resiko utama pada kejang demam adalah epilepsi yang memiliki factor resiko :

• Kelainan neurologis sebelum pertama kali kejang demam • Riwayat keluarga yang memiliki epilepsy

• Kejang demam kompleks

Orangtua yang memiliki anak dengan kejang demam perlu diedukasi dengan baik , yakni :

• Jangan terlalu panic, karena kejang demam memiliki prognosis baik pada umumnya

• Mengedukasikan penanganan kejang • Mencegah dan mengatasi kejang berulang

Pada anak-anak yang mengalami kejang demam setelah pemberian vaksin DPT, maka dianjurkan untuk memberikan Diazepam oral setelah vaksin dan meminum paracetamol saat vaksin dan 3 hari selanjutnya.

8. Kesimpulan

Pasien anak laki-laki usia 3 tahun 11 bulan datang ke IGD akibat kejang 3 jam SMRS selama 2 – 3 menit disertai demam. Hasil anamnesis menunjukkan bahwa pasien telah mengalami kejang demam sebelumnya sehingga disimpulkan bahwa pasien mengalami kejang demam kompleks berulang.

9. Prognosis

- Ad Vitam : Bonam

- Ad Functionam : Bonam

- Ad Sanactionam :Dubia ad bonam

REFERENSI

1. Pusponegoro H, Widodo P, Ismail S. Konsensus Penatalaksanaan Kejang Demam. Edisi 2. IDAI : 2006

(7)

Kasus Bedah ILEUS OBSTRUKTIF

- Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas

- Breathing : frekuensi 24 x/menit, pernafasan spontan, ekspansi

dada simetris

- Circulation : frekuensi nadi 78 x/menit, irama regular, isi cukup, CTR < 2 detik, akral hangat, turgor cukup

- Disability : pasien sakit sedang dengan kesadaran composmentis

- Exposure : tidak terdapat luka-luka di seluruh bagian tubuh

7. Analisis Masalah

Lemas akibat mual dan muntah berwarna kehijauan setiap kali makan

8. Penatalaksanaan -‐ Tatalaksana Awal NaCl 0,9% 500 ml/ 8 jam OMZ 1 x 40 mg 9. Survey Sekunder -‐ Identitas • Nama : Nn. DE • Usia : 18 tahun

• Jenis kelamin : Perempuan • Alamat : Kelapa Dua • Agama : Islam

• Pendidikan : Pelajar SMA • Status pernikahan : Belum menikah • Tanggal masuk : 6 Maret 2014 • Waktu masuk : 16.00

(8)

-‐ Anamnesis

• Autoanamnesis dan Aloanamnesis dengan ibu pasien • Keluhan Utama

Pasien merupakan rujukan dari RS. Siloam datang sudah terpasang NGT dengan residu hijau keruh tanpa didampingi petugas medis. • Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan lemas akibat mual dan muntah setiap kali makan berwarna kehijauan. Muntah berwarna kehijauan. Perut terasa begah, keras, dan nyeri pada seluruh bagian. BAK teratur, demam (-), BAB tidak lancar, nafsu makan baik. Pada saat datang tidak terasa nyeri namun saat ini terasa nyeri pada seluruh bagian. • Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tiak memiliki riwayat sakit yang lain • Riwayat Keluarga

Ibu pasien memiliki Hipertensi,

• Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pasien merupakan pelajar kelas 3 SMA dan aktif dalam berbagai kegiatan sekolah

-‐ Pemeriksaan Fisik • Keadaan Umum

Pasien tampak sakit sedang • Sistem Susunan Saraf Pusat

Pasien dengan kesadaran composmentis. Kepala normocephal, pupil isokhor dengan diameter 3mm/3mm, reflex cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

Tekanan darah 90/70 mmHg, frekuensi nadi 78 x/menit, suhu 37o

C. Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-). Pada ekskremitas didapatkan akral hangat dan tidak ada edema.

• Sistem Respirasi

Frekuensi nafas 24 x/menit irama teratur, ekspansi dada simetris, bunyi nafas vesikuler +/+, ronkhi (-), wheezing (-).

(9)

Pada abdomen teraba distensi (+), keras (+), defans muscular (+), BU (+) serta nyeri tekan pada perut bagian kiri

Tidak ditemukan kelainan • Sistem Infeksi

Tidak ditemukan kelainan • Sistem Hematologi

10. Penatalaksanaan Lanjut

-‐ Pemeriksaan Penunjang Foto polos abdomen USG

DPL

10. Daftar Masalah

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hemoglobin (g/dL) 13,3 12 - 16 Hematokrit (%) 41 37 - 47 Trombosit (ribu/µl) 522 150 - 450 Leukosit (ribu/µl) 9,8 5 - 10 Kimia Klinik SGOT (U/L) 31 11 - 36 SGPT (U/L) 18 10 - 37 Ureum Darah (mg/dL) 69 10 - 50 Kreatinin Darah (mg/dL) 0,8 < 1,4 GDS (mg/dL) 69 <180 Elektrolit

Natrium Darah (mEq/L) 144 137 - 150

Kalium Darah (mEq/L) 4,3 3,5 - 5,5

(10)

Suspek Ileus Obstruktif dd Ileus Paralitik

11. Pengkajian

- Survey Primer

Dalam survey primer pada pasien tersebut, yang perlu diperhatkan pada saat pasien datang adalah pernafasan ABC. Pasien sudah datang dengan memakai NGT. Pasien datang dalam keadaan sadar, tidak terdapat sumbatan nafas, pernafasan baik, sirkulasi baik, GCS 15 dan tidak terdapat luka-luka oada tubuhnya. NGT yang digunakan pasien mengeluarkan cairan berwarna hijau. Warna cairan itu menunjukkan adanya cairan dari organ didalam tubuh pasien yang mengalami abnormalitas. Sehingga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang secepatnya untuk mengetahui letak lesi. Hasil dari rumah sakit sebelumnya dan hasil dari pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya massa intra abdomen dan dicurigai adanya obstruksi. Oleh karena itu pasien kemudian dirujuk ke dokter bedah untuk dapat dilakukan penanganan secepatnya guna menghindari terjadinya perforasi.

Ileus obstruktif dikenal juga sebagai ileus mekanik, merupakan terhambatnya isi saluran cerna untuk disalurkan ke bagian distal. Hambatan pasase usus dapat disebabkan oleh obstrusi dan peristaltik. Sementara ileus paralitik merupakan keadaan usus yang tidak mampu menyalurkan isi lumennya akibat kegagalan neurogenik dan hilangnya peristaltik usus. Obstrutsif usus dibagi lagi menjadi dua, yakni strangular yang biasanya akibat hernia, invaginasi, adhesi dan volvulus. Sementara obstruksi sederhana disebabkan oleh askariasis dan tumor. Apabila terdapat tumor maka harus cepat dilakukan pembedahan laparotomi agar tidak terjadi perdarahan. Obstruksi pada usus juga dapat disebabkan oleh adhesi pasca pembedahan. Ileus obstruktif dibedakan menjadi :

a. Ileus Obstruktif letak tinggi : mengenai usus halus, dari gaster sampai ileus terminal

b. Ileus obstruktif letak rendah : mengenai usus besar, ileus terminal sampai rectum

(11)

a. Obstruksi sebagian : makanan masih dapat lewat sehingga pasien masih dapat flatus dan defekasi

b. Obstruksi sederhana : onbstruksi yang tidak disertai penyempitan aliran darah. Gejalanya meliputi keram perut, kembung, muntah, bising usus meningkat.

c. Obstruksi strangulasi : obstruksi yang disebabkan penyempitan pembuluh darah sehingga terjadi iskemik dan menyebabkan nekrosis. Gejala yang ditimbulkan sama dengan obstruksi sederhana, namun nyeri yang dirasakan lebih kuat. Apabila terdapat nyeri yang menetap dan tidak hilang, maka harus dilakukan operasi segera untuk mencegah nekrosis.

Untuk mendiagnosis obstruksi dapat ditemukan gejala syok, oligouria, dan gangguan elektrolit. Kemudian disertai mual, muntah, tamnpak gelisah, setelah satu sampai dua kali defekasi tidak ada flatus dan defekasi. Terjadi pembesaran dan distensi. Pada ileus paralitik gejala yang tampak adalah nyeri ringan, konstan, difus dan terjadi distensi abdomen. Bising usus tidk terdengar dan tidak terdapat distensi. Jika ileus disebabkan inflamasi akut, maka akan tampak tanda dan gejala darib penyebab inflamasi tersebut.

12. Kesimpulan

Pasien perempuan 18 tahun datang ke IGD dengan terpasang NGT yang mengeluarkan cairan berwarna kehijauan. Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang menunjukkan tanda-tanda massa intraabdomen dengan suspek ileus obstruktif. Namun hasil foto polos tidak secara signifikan menunjukkan adanya obstruksi. Oleh karena itu perlu dilakukan USG abdomen namun tidak dapat dilaksanakan cito, sehingga pasien harus di rawat inap dan dikonsulkan ke dokter bedah.

13. Prognosis

- Ad Vitam : Bonam

- Ad Functionam : Dubia ad bonam - Ad Sanactionam : Dubia ad bonam

(12)

1. Indrayani M. Diagnosis dan Tatalaksana Ileus Obstruktif. Ilmu bedah Fakultas Kedokteran Universitas Udayana: 2011

(13)

CONGESTIVE HEART FAILURE

Airway : tidak terdapat sumbatan jalan nafas

Breathing : frekuensi nafas 28 x/menit, ireguler, dada asimetris saat statis

dan dinamis, DoE (+), PND (+), OP (+)

Circulation : frekuensi nadi 124 x/menit, teratur, isi cukup, akral hangat,

turgor cukup, JVP 5+1 cm

Disability : pasien sakit sedang dengan kesadaran composmentis Exposure : tidak terdapat luka-luka pada seluruh bagian tubuh

12. Evaluasi Masalah

Sesak nafas disertai nyeri dada

13. Penatalaksanaan

-‐ Tatalaksana Awal Oksigen 5 L

Ringer laktat 1 kolf / 16 jam Pranzo 1 x 40 mg Scopamin 2 x 10 mg Pronalges sup I - Pemantauan Sukraflat 3 x 1 mg Pantozol 1 x 40 mg Opigran 1x1 Nebulizer 3 x 1 hari 14. Survey Sekunder -‐ Identitas • Nama : Tn. AM • Usia : 47 tahun

(14)

• Alamat : Tanah tinggi, Tangerang • Agama : Islam

• Pekerjaan : Pegawai swasta • Pendidikan : SMA

• Status pernikahan : Menikah • Tanggal masuk : 6 Maret 2014 • Waktu masuk : 13.19 WIB

-‐ Anamnesis

• Autoanamnesis dan Aloanamnesis dengan istri pasien • Keluhan Utama

Pasien mengeluhkan nyeri dada dan sesak nafas yang semakin memberat 13 jam SMRS.

• Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan sesak nafas dan nyeri perut atas kanan yang terasa seperti melilit. PND (+), DoE (+), OP (+) disertai keringat dingin, mual, muntah dan BAB cair. Pasien juga memilki riwayat batuk lama dan TB. Pasien merokok 24 batang dalam sehari dan berhenti 1 bulan yang lalu.

• Riwayat Penyakit Dahulu Tidak ada

• Riwayat Keluarga

Orangtua pasien memiliki penyakit Hipertensi

• Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan dan Kebiasaan Pasien adalah pegawai swasta yang bekerja sebagai pekerja pabrik. -‐ Pemeriksaan Fisik

• Keadaan Umum

Pasien tampak sakit berat • Sistem Susunan Saraf Pusat

• Pasien dengan kesadaran composmentis. Kepala dengan keadaan normocephal, pupil isokhor dengan diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

(15)

Tekanan darah 120/70 mmHg, frekuensi nadi 124 x/menit, suhu

36o C. Bunyi jantung I dan II normal, gallop (-), murmur (-). Pada

ekskremitas didapatkan akral dingin dan tidak ada edema. JVP 5 + 1 cm.

• Sistem Respirasi

Frekuensi nafas 28 x/menit irama teratur, ekspansi dada asimetris, bunyi nafas vesikuler +/+, ronkhi (+/+), wheezing (-).

• Sistem Gastrointestinal

Pada abdomen teraba lemas dan datar, terdapat nyeri tekan pada bagian kanan atas, perkusi timpani, hepar dan limfa tidak teraba, BU (bising usus) positif.

Tidak ditemukan kelainan • Sistem Infeksi

Pasien suspek TB • Sistem Hematologi

15. Penatalaksanaan Lanjut -‐ Pemeriksaan Penunjang • Foto toraks Tampak kardiomegali • EKG • DPL 14. D a f tar Masalah CHF stage II – III

Jenis Pemeriksaan Nilai Nilai Normal

Hemoglobin 15,1 g/dl 13-18

Hematokrit 45 % 40 - 54

Trombosit 268 ribu/µl 150 - 450

(16)

TB paru Takikardi

15. Pengkajian

- Survey Primer

Pasien dengan kesadaran composmentis datang dengan keluhan sesak nafas yang semakin memberat 13 jam SMRS. Bedasarkan ABC, Airway, pasien tidak didapatkan sumbatan jalan nafas. Pada Breathing, pasien mengalami sesak nafas yang dapat ditentukan dari frekuensi nafas dan nadi yakni 28 x/menit dan124 x/menit. Untuk itu ketika datang pasien harus segera diberikan oksigen untuk mengatasi sesak nafas. Oksigen yang diberikan adalah 4 L. Pasien juga harus mendapatkan cairan agar tidak terjadi hipoperfusi jaringan. Setelah itu cari penyebab sesak nafas melalui anamnesis dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini diketahui PND (+), DoE (+), OP (+). Pasien kemudian dilakukan pemeriksaan EKG dan direncanakan untuk melakukan foto thoraks.

Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri pada ulu hati. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik, pasien mengalami nyeri tekan. Untuk itu diberikan obat Pranzo 1 x 40 mg.

Penilaian Disability pasien datang denga keadaan sadar GCS 15 dan sakit sedang. Exposure pada pasien tersebut tidak ditemukan adanya luka-luka pada tubuhnya.

Gagal jantung kongestif merupakan keadaan gagalnya jantung untuk mempertahankan sirkulasi adekuat yang diperlukan tubuh untuk peredaran darah. Penyebab gagal jantung diantaranya akiabt hipertensi, iskemik, hipertiroid, alkohol, penyakit kongenital, kardiomiopati dan infeksi. Gagal jantung terbagi menjadi dua, yakni gagal jantung sistolik dan diastolik. Pada gagal jantung sistolik disebabkan oleh abnormalitas ventrikel kiri sehingga terjadi penurunan cardiac output. Hal tersebut mengaktifkan enzim RAA (renin angiotensin aldosteron). Namun peningkatan sistem simpatis secara berkelanjutan dapat mengakibatkan peningkatan katekolamin. Jika keadaan tersebut terjadi terus menerus

(17)

akan menyebabkan apoptosis miosit, hipertrofi dan nekrosis miokardium yang menurunkan fungsi jantung. RAA akan meningkatkan Angiotensin II yang berperan sebgai disfungsi endotel. Endotelin yang dilepaskan menyebabkan vasokonstriksi pada pembuluh darah ginjal, sehingga terjadi retensi natrium.

Gagal jantung diastolik disebabkan oleh gangguan relaksasi miokardium, kekakuan dinding ventrikel, serta berkurangnya fungsi ventrikel kiri. Penyebab utama adalah penyakit jantung coroner (PJK), hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri dan kardiomiopati hipertrofi.

16. Kesimpulan

Pasien laki-laki berusia 47 tahun datang dengan keluhan sesak nafas dan nyeri ulu hati. Tatalaksana awal yang diberikan saat itu adalah pemberian oksigen, pemasangan IV, dan Pranzo. Pada pasien tersebut bedasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan kriteria CHF. Sehingga untuk memulihkan kondisinya pasien dikonsultasikan ke dokter jantung dan dilakukan rawat inap.

17. Prognosis

- Ad Vitam : Dubia ad bonam

- Ad Functionam : Dubia ad malam - Ad Sanactionam : Dubia ad malam

REFERENSI

1. Gagal jantug [internet]. [cited 6 Maret 2014]. Available on : http://www.cardiaccentre.com.sg/services_heart_failure.htm