Referat
Referat
Pengelolaan Diabetes Mellitus pada Kehamilan
Pengelolaan Diabetes Mellitus pada Kehamilan
Disusun oleh : Disusun oleh : Mariane Devi Mariane Devi 112014078 112014078
Dosen pembimbing : dr Edwin Perdana
Dosen pembimbing : dr Edwin Perdana Sp.!Sp.!
Mahasiswa "epani#eraan "lini$
Mahasiswa "epani#eraan "lini$ %a$ul#as "edo$#eran &niversi#as "ris#en "rida %a$ul#as "edo$#eran &niversi#as "ris#en "rida 'a'a(ana(ana S#ase )lmu bs#e#ri dan !ine$ologi
S#ase )lmu bs#e#ri dan !ine$ologi *umah Sa$i# %amil+ Medi(al ,en#er *umah Sa$i# %amil+ Medi(al ,en#er Periode 2 -ovember 201 /
Kata Pengantar Kata Pengantar
Pu3i s+u$ur sa+a pan3a#$an $ehadira# uhan 5ang Maha Esa a#as ber$a# dan $arunia6 Pu3i s+u$ur sa+a pan3a#$an $ehadira# uhan 5ang Maha Esa a#as ber$a# dan $arunia6 -+a
-+a sehingga sehingga reera# reera# +ang +ang ber3udul ber3udul Pengelolaan Pengelolaan Diabe#es Diabe#es Melli#us Melli#us pada pada "ehamilan9 "ehamilan9 iniini dapa# diselesai$an dengan bai$.
dapa# diselesai$an dengan bai$.
*eera# ini merupa$an salah sa#u pemenuhan s+ara# $epani#eraan $lini$ di bagian )lmu *eera# ini merupa$an salah sa#u pemenuhan s+ara# $epani#eraan $lini$ di bagian )lmu bs#e#ri !ine$ologi %a$ul#as "edo$#eran &niversi#as "rida 'a(ana se$aligus sebagai sarana bs#e#ri !ine$ologi %a$ul#as "edo$#eran &niversi#as "rida 'a(ana se$aligus sebagai sarana bela3ar
bela3ar dan dan pemahaman pemahaman lebih lebih dalam dalam lagi lagi mengenai mengenai #opi$ #opi$ #en#ang #en#ang pengelolaan pengelolaan diabe#esdiabe#es melli#us pada $ehamilan.
melli#us pada $ehamilan.
erima $asih pen+usun u(ap$an $epada semua piha$ +ang #elah ban+a$ memban#u erima $asih pen+usun u(ap$an $epada semua piha$ +ang #elah ban+a$ memban#u dal
dalam am penpen+u+usunsunan reera# ini $husuan reera# ini $hususn+sn+a a $ep$epada dr.ada dr.EdEdwin Perdawin Perdana na Sp. ! Sp. ! sebsebagaiagai pembimbing
pembimbing +ang +ang #elah #elah memberi$an memberi$an saran saran bimbingan bimbingan ser#a ser#a du$ungan du$ungan dalam dalam pen+usunanpen+usunan reera# ini. Pen+usun 3uga mengu(ap$an #erima $asih $epada re$an6re$an do$#er muda dan reera# ini. Pen+usun 3uga mengu(ap$an #erima $asih $epada re$an6re$an do$#er muda dan semua piha$ +ang ban+a$ memban#u dalam pen+usunan reera# ini.
semua piha$ +ang ban+a$ memban#u dalam pen+usunan reera# ini.
Pen+usun men+adari sepenuhn+a bahwa reera# ini masih 3auh dari sempurna oleh Pen+usun men+adari sepenuhn+a bahwa reera# ini masih 3auh dari sempurna oleh $arena i#u
$arena i#u pen+pen+usun mengharausun mengharap$an $ri#i$ dan p$an $ri#i$ dan saran sebagai masu$an un#u$ perbai$an demisaran sebagai masu$an un#u$ perbai$an demi $esempurnaan reera# ini. Semoga $ar+a ini bisa bermanaa# un#u$ para pemba(a.
$esempurnaan reera# ini. Semoga $ar+a ini bisa bermanaa# un#u$ para pemba(a.
Se$ian dan #erima $asih. Se$ian dan #erima $asih.
;ogor 20 -ovember 201 ;ogor 20 -ovember 201
Pen+usun Pen+usun
Kata Pengantar Kata Pengantar
Pu3i s+u$ur sa+a pan3a#$an $ehadira# uhan 5ang Maha Esa a#as ber$a# dan $arunia6 Pu3i s+u$ur sa+a pan3a#$an $ehadira# uhan 5ang Maha Esa a#as ber$a# dan $arunia6 -+a
-+a sehingga sehingga reera# reera# +ang +ang ber3udul ber3udul Pengelolaan Pengelolaan Diabe#es Diabe#es Melli#us Melli#us pada pada "ehamilan9 "ehamilan9 iniini dapa# diselesai$an dengan bai$.
dapa# diselesai$an dengan bai$.
*eera# ini merupa$an salah sa#u pemenuhan s+ara# $epani#eraan $lini$ di bagian )lmu *eera# ini merupa$an salah sa#u pemenuhan s+ara# $epani#eraan $lini$ di bagian )lmu bs#e#ri !ine$ologi %a$ul#as "edo$#eran &niversi#as "rida 'a(ana se$aligus sebagai sarana bs#e#ri !ine$ologi %a$ul#as "edo$#eran &niversi#as "rida 'a(ana se$aligus sebagai sarana bela3ar
bela3ar dan dan pemahaman pemahaman lebih lebih dalam dalam lagi lagi mengenai mengenai #opi$ #opi$ #en#ang #en#ang pengelolaan pengelolaan diabe#esdiabe#es melli#us pada $ehamilan.
melli#us pada $ehamilan.
erima $asih pen+usun u(ap$an $epada semua piha$ +ang #elah ban+a$ memban#u erima $asih pen+usun u(ap$an $epada semua piha$ +ang #elah ban+a$ memban#u dal
dalam am penpen+u+usunsunan reera# ini $husuan reera# ini $hususn+sn+a a $ep$epada dr.ada dr.EdEdwin Perdawin Perdana na Sp. ! Sp. ! sebsebagaiagai pembimbing
pembimbing +ang +ang #elah #elah memberi$an memberi$an saran saran bimbingan bimbingan ser#a ser#a du$ungan du$ungan dalam dalam pen+usunanpen+usunan reera# ini. Pen+usun 3uga mengu(ap$an #erima $asih $epada re$an6re$an do$#er muda dan reera# ini. Pen+usun 3uga mengu(ap$an #erima $asih $epada re$an6re$an do$#er muda dan semua piha$ +ang ban+a$ memban#u dalam pen+usunan reera# ini.
semua piha$ +ang ban+a$ memban#u dalam pen+usunan reera# ini.
Pen+usun men+adari sepenuhn+a bahwa reera# ini masih 3auh dari sempurna oleh Pen+usun men+adari sepenuhn+a bahwa reera# ini masih 3auh dari sempurna oleh $arena i#u
$arena i#u pen+pen+usun mengharausun mengharap$an $ri#i$ dan p$an $ri#i$ dan saran sebagai masu$an un#u$ perbai$an demisaran sebagai masu$an un#u$ perbai$an demi $esempurnaan reera# ini. Semoga $ar+a ini bisa bermanaa# un#u$ para pemba(a.
$esempurnaan reera# ini. Semoga $ar+a ini bisa bermanaa# un#u$ para pemba(a.
Se$ian dan #erima $asih. Se$ian dan #erima $asih.
;ogor 20 -ovember 201 ;ogor 20 -ovember 201
Pen+usun Pen+usun
Daftar Isi Daftar Isi
"a#a
"a#a Pengan#ar...Pengan#ar...2...2
Da#ar
Da#ar isi...isi...<...<
;=; ) : Pendahuluan ;=; ) : Pendahuluan
a.
a. >a#ar >a#ar bela$ang...bela$ang... ... 44 b.
b. Epidemiologi...Epidemiologi......
;=; )) : Pembahasan ;=; )) : Pembahasan
aa DeinDeinisi dan $lasii$asiisi dan $lasii$asi... 8... 8 b
b Pa#oisiologi...Pa#oisiologi... .. (( PengPengaruh diabe#es aruh diabe#es #erhad#erhadap ap $eham$ehamilan..ilan...1...111 d
d DiagnDiagnosis..osis...1414 ee DiabeDiabe#es #es prageprages#asi..s#asi...18.18 DiabeDiabe#es melli#us ges#a#es melli#us ges#asionalsional... 2... 2
;=; ))) : Penu#up ;=; ))) : Penu#up
"esimpulan...
"esimpulan... ... <<<<
Da#ar
Da#ar pus#a$a...pus#a$a... .<4.<4
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
a Latar Bela!ang
Prevalensi wani#a +ang didiagnosa diabe#es mening$a# sepan3ang #ahunn+a. Pening$a#an ini umumn+a $arena pening$a#an DM #ipe 2 +ang umumn+a di#emu$an pada orang gemu$ +ang sering disebu# diabesity. Dengan mening$a#n+a prevalensi DM #ipe 2 se(ara umum dan $hususn+a lagi pada orang usia muda menga$iba#$an $e3adian DM dalam $ehamilan mening$a#.
DM +ang #ida$ #er$on#rol selama $ehamilan menga$iba#$an pening$a#an risi$o $eguguran pada #rimes#er per#ama $elainan bawaan $hususn+a $elainan 3an#ung dan $elainan susunan sara pusa# pening$a#an $ema#ian 3anin persalinan prema#ur pree$lampsia $e#oasidosis polihidramnion ma$rosomia #rauma persalinan $hususn+a $erusa$an nervus bra$hialis #erlamba#n+a pema#angan paru respiratory distress syndrome i$#erus
hipogli$emia hipo$alsemia pening$a#an $ema#ian perina#al. *isi$o 3ang$a pan3ang melipu#i obesi#as DM #ipe 2 dan rendahn+a )?. Pemaparan di dalam rahim $arena hipergli$emia ma#ernal menga$iba#$an #er3adin+a hiperinsulinemia pada 3anin +ang menga$iba#$an pening$a#an sel lema$ 3anin +ang a$an menga$iba#$an obesi#as dan resis#ensi insulin pada
masa ana$6ana$.1
Diabe#es Melli#us merupa$an salah sa#u pen+uli# medi$ +ang sering #er3adi selama $ehamilan. Pening$a#an ang$a $ema#ian dan ang$a $esa$i#an perina#al pada $ehamilan dengan DM ber$olerasi langsung dengan $ondisi hipergli$emia pada ibu.
"elainan bawaan 3anin saa# ini merupa$an salah sa#u pen+ebab $ema#ian perina#al pada 10@ $asus $ehamilan dengan DM #ipe 1 dan #ipe 2 +ang #ida$ #eregulasi dengan bai$. ;a+i6ba+i dengan ma$rosomia a$an #er3adi $elamba#an ma#urasi paru 3anin +ang a$hirn+a 3uga mening$a#$an $e3adian *DS. "e3adian $ema#ian 3anin in#rau#erin +ang #er3adi pada $asus6$asus $ehamilan dengan DM 3uga di$ai#$an dengan $ondisi hipergli$emia +ang bera$hir dengan $eadaan asidosis la$#a#.
Pada #ahun #era$hir ini #er3adi pening$a#an $e3adian DM dengan sebab +ang belum 3elas#e#api a$#or ling$ungan dan a$#or predisposisi gene#i$ memegang pengaruh."ehamilan sendiri memberi$an dampa$ +ang $urang bai$ bagi ibu pengidap DM.Pada $ehamilan #er3adi pening$a#an produ$si hormon6hormon an#agonisinsulin an#ara lain: proges#erone es#rogen Human Placenta Lactogen (HPL) +ang men+ebab$an resis#ensi insulin dengan a$iba#
gangguan #oleransi glu$osa.
1. Pada wani#a DM #ipe 1 A Preexisting DM B risi$o #er3adin+a pree$lamsia mening$a# 2. DM #ipe 1 +ang #elah ada sebelum $ehamilan A Preexisting DM B a$an mening$a#$an risi$o #er3adin+a $elainan bawaan sepuluh $ali
<. *isi$o bawaan $elainan 3anin berhubungan dengan regulasi glu$osa. Dengan regulasi +ang bai$ ma$a risi$o #er3adin+a $elainan bawaan sama dengan #anpa DM 4. Cb=1, sebagai parame#er $eberhasilan regulasi $adar glu$osa darah harus men(apai $adar +ang normal A@B a#au sede$a# mung$in dengan normal A 7 "# . Peman#auan 3anin A-S%;PB se#iap minggu +ang mulai pada <2 minggu dan dua $ali seminggu mulai <46< minggu a$an menurun$an $ema#ian neona#al
. %a$#or risi$o un#u$ !DM an#ara lain usia +ang ma$in #ua A <0 #hnB riwa+a# $eluarga DM obesi#as en#is dan pero$o$ sigare#
7. S$rining dan diagnosis DM! dila$u$an se(ara universal A=,!B dengan mengguna$an One Step Approach A'CB ! dengan beban 7 g glu$osa anh+drous
8. "on#rol gluosa +ang bai$ selama hamil menun3u$$an penurunan ang$a $e3adian ma$rosomia dan hipogli$emia neona#al
. Ma$in #inggi $adar glu$osa ber$ai#an dengan mening$a#n+a ang$a $e3adian ma$rosomia dan se$sio sesarean
10. 'ani#a dengan !DM harus dila$u$an s$rining un#u$ DM pada 612 minggu pas(a persalinan un#u$ an#isipasi #er3adin+a DM +ang mene#ap
11. 5ang #erpen#ing dari penanganan DM! adalah die#. "andungan $alori +ang dima$an #ergan#ung dari bera# badan ibu sebelum hamil
12. ida$ ada s#andard berapa $ali $adar gula harus diperi$sa pada pasien !DM. u3uann+a adalah un#u$ menge#ahui apa$ah #arge# penurunan $adar gula sudah #er(apai. arge# umum +ang dipa$ai adalah #er(apain+a $adar gula puasa $urang mgFdl dan $adar gula 2 3am se#elah ma$an $urang dari 120 mgFdl
1<. Persalinan pada !DM dipengaruhi oleh umur $ehamilan besar ba+i #er$on#roln+a $asar gula darah. )bu dengan !DM #ida$ #er$on#rol mempun+ai risi$o ima#uri#as paru 3anin dan respiratory distress syndrome A*DSB #e#api risi$o pada !DM +ang
#er$on#rol sama dengan populasi non diabe#es. *isi$o *DS men3adi sama dengan ibu #anpa !DM pada usia <8 minggu. Peneli#ian oleh Piper d$$ #ida$ ada *DS se#elah umur $ehamilan <7 minggu mes$ipun #er3adi hasil pemeri$saan paru 3ain menun3u$$an ima#uri#as
14. )ndi$asi persalinan saa# usia <76<8 minggu melipu#i : #ida$ didapa#$an $on#rol $adar gula ade$ua# $e#ida$pa#uhan pasien riwa+a# $ema#ian 3anin sebelumn+a adan+a hiper#ensi $roni$. 'ani#a dengan $adar gula darah #er$on#rol $epa#uhan pasien bai$ dan per#umbuhan 3anin bai$ sebai$n+a di#unggu persalinan s pon#an sampai 40641
minggu.
1. Ma$rosomia dan dis#osia bahu lebih ban+a$ #er3adi pada ibu dengan diabe#es dibanding$an dengan popuasi umum. Sebagian besar dis#osia bahu #er3adi pada persalinan ibu dengan DM dengan ba+i bera# 4000 gram .
1. *e$omendasi$an dila$u$an se$sio sesaria ele$#i apabila es#imasi bera# ba+i lebih dari 420 gram. Dengan implemen#asi ini dis#osia bahu a$an ber$urang 80@ pada ibu dengan diabe#es dan dis#osia bahu ber$urang pada ba+i dengan bera# 4000 gram dari 1@ men3adi 7@.
b Epidemiologi
)nsidens Diabe#es Melli#us dalam $ehamilan se$i#ar 2@ 6 <@. Dari $epus#a$aan lain di$a#a$an bahwa diabe#es melli#us #erdapa# pada 162@ wani#a hamil dan han+a 10@ dari wani#a #ersebu# +ang di$e#ahui menderi#a diabe#es melli#us sebelum hamil dengan demi$ian dapa# disimpul$an sebagian besar +ang #er3adi pada $ehamilan adalah diabe#es melli#us ges#a#ional. Peneli#ian Pro. ohn M.% =dam di &3ung Pandang dalam dua periode +ang berbeda memperoleh insidens Diabe#es Melli#us !es#a#ional +ang 3auh lebih #inggi pada
mere$a dengan resi$o #inggi A4<@B dan 17@ dari seluruh populasi wani#a hamil. Sedang$an pada peneli#ian $edua ;eliau di#emu$an <@ pada $elompo$ resi$o #inggi dan 12@ dari seluruh wani#a hamil. *umah Sa$i# D*. "ariadi Semarang oleh Prap#ohard3o & dan Supar#o P #ahun 17 meneli#i diabe#es meli#us dalam $ehamilan didapa#$an ang$a $e3adian ber$isar 26<@.
Menginga# baha+a $ompli$asi $ehamilan dengan Diabe#es Melli#us ma$a perlu se$iran+a dibua# diagnosis sedini mung$in. ;eberapa $elompo$ wani#a hamil #elah di$e#ahui mempun+ai resi$o #inggi un#u$ #er3adin+a diabe#es melli#us selama $ehamilann+a. Dan a$#or resi$o merupa$an $ri#eria +ang berguna dalam pen+aringan $linis selama pemeri$saan an#ena#al.
'ani#a +ang memili$i resi$o #inggi DM !es#asional adalah wani#a dengan umur lebih dari <0 #ahun obesi#as dengan inde$s massa #ubuh G <0 $gFm2 riwa+a# DM pada $eluarga
4000 gram adan+a glu$osuria riwa+a# ba+i (a(a# bawaan riwa+a# ba+i lahir ma#i riwa+a# $eguguran riwa+a# iner#ili#as hiper#ensi.<
BAB II
PEMBAHA$AN
Diabe#es melli#us merupa$an pen+a$i# me#aboli$ dengan pen+ebab +ang beragam di#andai adan+a hipergli$emi $ronis ser#a perubahan me#abolisme $arbohidra# lema$ dan pro#ein a$iba# dee$ se$resi a#au $er3a insulin a#au $eduan+a. 1
American Diabetes Association (ADAB se(ara garis besar membua# $lasii$asi diabe#es meli#us pada umumn+a berdasar$an e#iologin+a APer$eni 200 =D= 2007B
I DM tipe %
A"erusa$an sel ;e#a +ang men3urus $e deisiensi insulin +ang absolu#B. a. Immuned Mediated
b. )diopa#i$ II DM tipe &
Aer3adi resis#ensi insulin dengan deisiensi insulin +ang rela#i sampai dengan sua#u gangguan pada se$resi insulin +ang diser#ai resis#ensi insulinB
III DM tipe spesifi!
a. "elainan gene#i$ ungsi sel ;e#a b. "elainan gene#i$ $er3a insulin
(. "elainan e$so$rin pan$reas d. Endo$rinopa#i
e Drug!"hemical induced . )ne$si
g. ;en#u$ lain dari immune#mediated Diabe#es Melli#us +ang 3arang. h. "elainan6$elainan gene#i$ +ang men+er#ai DM
I' DM (estasional
Diabe#es merupa$an $ompli$asi medi$ +ang sering #er3adi pada $ehamilan ada dua ma(am perempuan hamil dengan diabe#es +ai#u : 1
• Perempuan hamil dengan diabe#es +ang sudah di$e#ahui se3a$ sebelum perempuan
#ersebu# hamil Apreges#asionalB.
• Perempuan hamil dengan diabe#es +ang baru #er3adi saa# hamil Adiabe#es melli#us
ges#asionalB.
Diabe#es Melli#us dalam $ehamilan ialah gangguan #oleransi glu$osa dalam berbagai #ing$a# +ang #er3adi a#au per#ama $ali dide#e$si pada $ehamilan #anpa membeda$an apa$ah penderi#a perlu mendapa# insulin a#au #ida$. Diagnosis diabe#es sering dibua# un#u$ per#ama $ali dalam $ehamilan $arena penderi#a un#u$ per#ama $ali da#ang $epada do$#er a#au diabe#esn+a men3adi lebih 3elas oleh $ehamilan. Diabe#es
menun3u$$an $e(enderungan men3adi lebih bera# dalam $ehamilan dan $eperluan a$an insulin mening$a#.
b Patofisiologi
=dap#asi ma#ernal selama ibu hamil menun3u$$an (iri6(iri +ang $has +a$ni #er3adin+a hipoglisemia puasa hiperglisemia pos#prandial resis#ensi insulin A!ambar 1B.
Pa#oisiologi DM prages#asi sama dengan pa#oisiologi DM #ipe 1 a#au 2. Ciperglisemia dan a$iba#n+a pada saa# peri$onsepsi men+ebab$an gangguan per#umbuhan organ
$ambar ' Potential teratology (Hipotesis rein&el)
Ciperglisemia pada #rimes#er < men+ebab$an #erhamba#n+a sin#esa sura$#an oleh sel pneumosi# )) sehingga men+ebab$an $e#erlamba#an dalam pema#angan paru A Delayed Lung Maturation B +ang bera$iba# #er3adin+a *DS pas(a lahir. <
Ma$rosomia disebab$an oleh $arena masu$n+a glu$osa +ang #inggi $e sir$ulasi 3anin +ang merangsang hiperplasia sel be#a langerhans 3anin sehingga #er3adi hiperinsulin pada 3anin +ang pada gilirann+a a$an men+ebab$an viseromegal+ ACipo#esis PedersenB A!ambar <B
Pa#oisiologi #er3adin+a pen+uli# 3ang$a pan3ang DM ges#asi adalah melalui me$anisme *etal programming dari ;ar$er +ang men+a#a$an bahwa an(aman pada periode $ri#is #er#en#u a$an dia$omodasi Aadap#asi 3aninB +ang #erbawa seumur hidup. ;a+i6ba+i +ang mengalami )&!* a$an lebih mudah ber$embang men3adi DM gangguan 3an#ung dan pen+a$i# $ardiovas$uler +ang lain. Demi$ian 3uga ba+i +ang ma$rosomia a$an lebih mudah ber$embang DM dan obesi#as di$emudian hari. <
) Pengaruh diabetes terhadap !ehamilan
Dari segi $linis gambaran sen#ral dari me#abolisme $arbohidra# dapa# disimpul$an dalam is#ilah sederhana. i$a seorang wani#a men3adi hamil ma$a ia membu#uh$an lebih ban+a$ insulin un#u$ memper#ahan$an me#abolisme $arbohidra# +ang normal. i$a ia #ida$ mampu un#u$ menghasil$an lebih ban+a$ insulin un#u$ memenuhi #un#u#an i#u ia dapa# mengalami diabe#es +ang menga$iba#$an perubahan pada me#abolisme $arbohidra#. "adar glu$osa dalam darah wani#a hamil merupa$an u$uran $emampuan+a un#u$ memberi$an respon #erhadap #an#angan $ehamilan i#u. "adar glu$osa darah ma#ernal di(ermin$an dalam $adar glu$osa 3anin $arena glu$osa melin#asi plasen#a dengan mudah. )nsulin #ida$ melin#asi barier plasen#a sehingga $elebihan produ$si insulin oleh ibu a#au 3anin #e#ap #inggal bersama +ang a$hirn+a menghasil$an $eadaan glu$osuria.
Perubahan hormonal +ang luas #er3adi pada hehamilan dalam usaha memper#ahan$an $eadaan me#abolisme ibu +ang se3alan dengan ber#ambahn+a usia $ehamilan. Cormon6hormon ini mung$in +ang ber#anggung 3awab se(ara langsung maupun #ida$ langsung mengindu$si resis#ensi insulin perier dan meng$on#ribusi #erhadap perubahan sel H pan(reas. varium $or#e$ adrenal 3anin plasen#a $or#e$ adrenal ibu dan pan(reas #erliba# dalam #imbuln+a perubahan6perubahan hormonal ini +ang mempun+ai pengaruh #erhadap me#abolisme $arbohidra#. eru#ama +ang pen#ing adalah pening$a#an progresi dari sir$ulasi es#rogen +ang per#ama $ali dihasil$an oleh ovarium hingga minggu $e dari $ehidupan in#ra u#erine dan se#elah i#u oleh plasen#a. Sebagian besar es#rogen +ang diben#u$ oleh pla(en#a adalah dalam ben#u$ es#riol bebas +ang #er$on3ugasi dalam hepar men3adi glu$oronida dan sula# +ang lebih laru# +ang dies$resi$an dalam urine. Es#rogen #ida$ mempun+ai ee$ dalam #ranspor# glu$osa #e#api mempengaruhi pening$a#an insulin A insulin binding B. Proges#eron +ang dihasil$an $orpus lu#eum sepan3ang $ehamilan $hususn+a selama minggu per#ama. rooblas mensin#esis proges#erone dan $oles#erol ibu dan
merupa$an pen+umbang u#ama #erhadap $adar proges#erone plasma +ang mening$a# se(ara mene#ap selama $ehamilan. Proges#erone 3uga mengurangi $emampuan dari insulin un#u$ mene$an produ$si glu$osa endogen Human Plasenta Lactogen (HPL B merupa$an hormon plasen#a pen#ing lain +ang mempengaruhi me#abolisme $arbohidra#. "adarn+a dalam darah ibu mening$a# se(ara berlahan6lahan sepan3ang $ehamilan men(apai pun(a$n+a saa# a#erm. CP> adalah salah sa#u dari hormon6 hormon u#ama +ang ber#anggung 3awab menurun$an sensi#ivi#as insulin se3alan dengan ber#ambahn+a usia $ehamilan. "adar CP> mening$a# pada $eadaan hipogli$emia dan menurun pada $eadaan hipergli$emia. Dengan $a#a lain CP> merupa$an an#agonis #erhadap insulin. CP> mene$an #ranspor# glu$osa ma$simum #e#api #ida$ mengubah pengi$a#an insulin. Se#elah melahir$an dan pengeluaran plasen#a $adar CP> ibu (epa# menghilang penga#uran hormonal $embali normal.1
"or#e$ adrenal #erliba# dalam pening$a#an $or#isol bebas se(ara progresi selama $ehamilan. Pada $ehamilan lan3u# $onsen#rasi $or#isol ibu diper$ira$an 2 $ali lebih #inggi dari $eadaan #ida$ hamil. ;eberapa peneli#i melapor$an bahwa la3u produ$si glu$osa hepar mening$a# dan sensi#ivi#as insulin menurun pada pemberian
se3umlah besar $or#isol.1
Perubahan pada me#abolisme $arbohidra# selama $ehamilan sebagai a$iba# dari perubahan hormonal dia#as. Pada beberapa u3i #oleransi glu$osa didapa#$an $eadaan an#ara lainI hipogli$emia ringan pada saa# puasa hipergli$emia pos# prandial dan hiperinsulinemia. "onsen#rasi glu$osa plasma selama puasa +ang menurun mung$in #er3adi a$iba# pening$a#an dari $adar plasma insulin. e#api hal ini #ida$ dapa# di3elas$an dengan perubahan me#abolisme insulin $arena wa$#u paruh insulin selama hamil #ida$ berubah.
Pening$a#an $adar plasma insulin pada $ehamilan normal berhubungan dengan perubahan respon uni$ #erhadap inges#ion glu$osa. Sebagai (on#oh se#elah ma$an pada wani#a hamil didapa#$an perpan3angan hipergli$emia hiperinsulinemia dan supresi glu$agon. Me$anisme ini seper#in+a ber#u3uan un#u$ memper#ahan$an suplai glu$osa posprandial $e e#us. *espon ini $onsis#en dengan pern+a#aan bahwa $ehamilan mengindu$si resis#ensi perier #erhadap insulin +ang diper$ua# dengan #iga hasil pengama#an:
1. pening$a#an respon insulin #erhadap glu$osa 2. pengurangan ambilan perier #erhadap glu$osa <. pene$anan respon dari gli$ogen
Me$anisme +ang ber#anggung 3awab #erhadap resis#ensi insulin belum leng$ap dimenger#i. ;eberapa peneli#i #elah melapor$an sensi#ii#as insulin menurun se(ara
signii$an A40680 @B dengan ber#ambahn+a usia $ehamilan. %e#us normal mempun+ai sis#em +ang belum ma#ang dalam penga#uran $adar glu$osa darah. %e#us normal adalah penerima pasi glu$osa dari ibu. !lu$osa melin#asi barier plasen#a melalui proses diusi dan $adar glu$osa 3anin sanga# mende$a#i $adar glu$osa ibu.
Me$anisme #ranspor# glu$osa melindungi 3anin #erhadap $adar ma#ernal +ang #inggi mengalami $e3enuhan oleh $adar glu$osa ma#ernal sebesar 10 mmolFl a#au lebih sehingga $adar glu$osa 3anin men(apai pun(a$ pada 86 mmolFl. hal ini men3amin bahwa pada $ehamilan normal pan(reas 3anin #ida$ dirangsang se(ara berlebihan oleh pun(a$ posprandial $adar glu$osa darah ibu. ;ila $adar glu$osa ibu #inggi melebihi ba#as normalF#ida$ #er$on#rol a$an men+ebab$an dalam 3umlah besar glu$osa dari ibu menembus plasen#a menu3u e#us dan #er3adi hipergli$emia pada e#us. e#api $adar insulin ibu #ida$ dapa# men(apai e#us sehingga $adar glu$osa ibulah +ang mempengaruhi $adar glu$osa e#us. Sel be#a pan(reas e#us $emudian a$an men+esuai$an diri #erhadap #inggin+a $adar glu$osa darah. Cal ini a$an menimbul$an e#al hiperinsulinemia +ang sebanding dengan $adar glu$osa darah ibu dan e#us. Ciperinsulinemia +ang ber#anggung 3awab #erhadap #er3adin+a ma$rosomia oleh $arena mening$a#n+a lema$ #ubuh.
Pengaruh ma#ernal bisa dibagi lagi selama $ehamilan selama persalinan dan selama nias.<
Selama $ehamilan :
6 =bor#us. *esi$o mening$a# pada diabe#es #a$ #er$on#rol.
6 Pree$lampsia $on#rol pree$lampsia berhubungan dengan rendahn+a mor#ali#as perina#al
6 Cidramnion. )nsidens mening$a# pada diabe#es #a$ #er$on#rol. Cal ini disebab$an plasen#a +ang besar adan+a malormasi $ongeni#al dan poliuria 3anin a$iba#
hipergli$emia.
6 Persalinan prema#ur. )nsidens mening$a# bersamaan dengan mening$a# disproporsi $epala panggul malpresen#asi.
Selama persalinan :
6 Persalinan meman3ang a$iba# ba+i +ang besar 6 Dis#osia bahu
6 Mening$a#n+a #inda$an opera#i 6 *up#ura 3alan lahir
Selama nias :
6 Sepsis puerperalis 6 ;er$urang la$#asi
6 Mening$a#n+a morbidi#as me#ernal Pengaruh #erhadap 3anin:
6 anin ma#i dalam rahim 6 Ma$rosomia
6 Ma#urasi paru #erlamba# 6 rauma $elahiran
6 *e#ardasi per#umbuhan 6 Malromasi $ongeni#al
6 Mening$a#n+a $ema#ian neona#al
d Diagnosis
Cipergli$emia pada wani#a hamil dapa# disebab$an $arena sebelumn+a penderi#a sudah menderi#a diabe#es melli#us a#au disebu# diabe#es melli#us preges#a#ional a#au dapa# 3uga disebab$an $arena gangguan #oleransi glu$osa +ang #er3adi per#ama $ali saa# $ehamilan disebu# diabe#es melli#us ges#a#ional. Diabe#es melli#us +ang #elah di$e#ahui sebelum $ehamilan #ida$ ada masalah dalam diagnosis. >ain haln+a pada diabe#es melli#us ges#a#ional ban+a$ $ri#eria diagnos#i$ +ang dipa$ai dan belum ada $esepa$a#an dari semua ahli #en#ang $ri#eria diagnos#i$ mana +ang #erbai$.
"arena prevalensi dari diabe#es dalam $ehamilan #inggi ma$a perawa#an an#epar#um +ang op#imum memerlu$an u3i diagnos#i$ +ang sensi#i pada semua wani#a hamil. Me#ode
diagnos#i$ harus (epa# dan pra$#is Sullivan dan Mahan malapor$an bahwa pemeri$saan +ang sederhana pada semua wani#a hamil lebih berguna dalam nengiden#ii$asi pasien6 pasien +ang beresi$o #er$ena diabe#es daripada indi$a#or6indi$a#or lain seper#i riwa+a# pen+a$i# dalam $eluarga riwa+a# obs#e#ri$ sebelumn+a a#au obesi#as.
Semua ahli sependapa# bahwa s$rining sebai$n+a dila$u$an pada semua wani#a hamil walaupun hal ini sanga# suli# dila$sana$an. ;ila s$rining han+a dila$u$an pada $elompo$ resi$o #inggi sa3a ma$a 0@ diabe#es melli#us ges#a#ional #ida$ #erdiagnosis.
"elompo$ rersi$o #inggi #er3adin+a diabe#es melli#us ges#a#ional adalah:<
1. *iwa+a# $ebidanan +ang men(uriga$an
• ;eberapa $ali mengalami $eguguran
• Pernah melahir$an ana$ ma#i #anpa sebab +ang 3elas • Pernah melahir$an ba+i dengan (a(a# bawaan
• Pernah $era(unan $ehamilan
• Pernah mengalami polihidramnion
2. *iwa+a# ibu +ang men(uriga$an
• &mur ibu wa$#u hamil lebih dari <0 #ahun • *iwa+a# DM dalam $eluarga
• *iwa+a# DM! sebelumn+a • besi#as
• )ne$si saluran $en(ing +ang berulang selama hamil
S$rining dila$u$an un#u$ diabe#es #ipe 2 +ang #ida$ #erdiagnosa pada $un3ungan prena#al per#ama $ali.
S$rining dila$u$an pada $ehamilan minggu $e628 a#au lebih dengan (a#a#an pada $elompo$ ibu6ibu dengan resi$o #inggi s$rining dila$u$an pada minggu $e624 $ehamilan. avanovi( mengan3ur$an wa$#u s$rining +ang #erbai$ ialah pada minggu $e 276<1 $ehamilan. S$rining ulang dila$u$an pada minggu $e <<6< $ehamilan pada ibu hamil dengan resi$o #inggi a#au #es #oleransi glu$osa posi#i.
1. ,ara S$rining dan "ri#eria Diagnos#i$ 1.1. ,ara JSullivan Mahan
S$rining dan (ri#eria diagnosis DM! menuru# JSullivan Mahan #erdiri a#as dua #ahap +ai#u: #ahap per#ama: disebu# #es #an#angan glu$osa +ang merupa$an #es s$rining dan #ahap $edua: #es #oleransi glu$osa oral. es #oleransi glu$osa dila$u$an < 3am. es #oleransi glu$osa han+a dila$u$an pada mere$a +ang #es #an#angan glu$osa posi#i.
Wanita Hamil
$ambar + "ara s&rining menurut O,Sulli-an Mahan
es ini dila$u$an pada saa# wani#a hamil #ersebu# ber$un3ung $e $lini$ #anpa harus berpuasa. "epada mere$a diberi$an beban dengan 0 gram glu$osa dilaru#$an dalam air
segelas. Di$a#a$an posi#i bila gula darah vena lebih besar 140 mgFd> se#elah sa#u 3am pemberian.
;ila didapa#$an hasil +ang posi#i dilan3u#$an dengan #es #oleransi glu$osa oral. Dengan beban 100 gram glu$osa se#elah berpuasa 12 3am diambil glu$osa darah puasa glu$osa darah 1 3am 2 3am < 3am pos#prandial. -ormal bila $adar glu$osa darah puasa K10 mgFd> 1 3am pos#prandial K10 mgFd> 2 3am pos#prandial K10 mgFd> < 3am pos#prandial K140 mgFd>. Di$a#a$an diabe#es melli#us ges#a#ional bila di#emu$an
sedi$i#n+a 2 ang$a abnormal.
1. 2. ,ara 'C
Se3a$ #ahun 180 'C #elah membua# (ara s$rining un#u$ diabe#es melli#us. &n#u$ mende#e$si diabe#es melli#us dila$u$an #es #oleransi glu$osa oral dengan beban 7 gram. Din+a#a$an diabe#es melli#us bila $adar glu$osa darah plasma vena puasa 140 mgFd> dan a#au 2 3am se#elah pembebanan 200 mgFd>. "adar glu$osa darah plasma vena puasa +ang normal K100 mgFd> dan dua 3am se#elah pembebanan K140 mgFd>. Mere$a +ang mempun+ai $adar glu$osa darah dian#ara $adar normal dan diabe#es melli#us disebu# $elompo$ #oleransi glu$osa #erganggu. "husus un#u$ wani#a hamil dengan #oleransi glu$osa #erganggu harus dioba#i sebagai penderi#a diabe#es melli#us.
"adar !lu$osa Plasma Lena
Puasa 2 3am PP -ormal K100 140 >/= 200 mg/dL >140 mg/dL 140 mg/dL !!G" # 3$am 100 gram %ormal &'G %ormal
Diabe#es Melli#us
oleransi !lu$osa erganggu
F 140 1006140
F 200 1406200
$ambar . /adar glu&osa darah sebagai criteria diagnosis diabetes mellitus menurut 0HO
1. <. ,ara American "ollage o* Obstetricians and $ynecologists
American "ollage o* Obstetricians and $ynecologists A18B mere$omendasi$an bahwa penapisan han+a perlu un#u$ wani#a6wani#a resi$o #inggi +ai#u +ang berumur lebih
dari <0 #ahun ada riwa+a# $eluarga dengan diabe#es pernah melahir$an ba+i ma$rosomia ba+i dengan malormasi a#au ba+i lahir ma#i wani#a hamil +ang gemu$ hiper#ensi a#au
glu$osuria.
Semen#ara i#u $arena masih belum adan+a $eseragaman dalam membua# $ri#eria diagnosis diabe#es dalam $ehamilan ma$a American "ollage o* Obstetricians and $yenecologists ACughes 172B membua# s#andarisasi. Seseorang dianggap menderi#a diabe#es bila #es #oleransi glu$osan+a menun3u$$an hasil sebagai beri$u# :
6 Puasa : normal a#au $urang dari 100 mg@ 6 1F2 3am : lebih dari 10 mg @
6 1 3am : lebih dari 10 mg @ 6 2 3am : lebih dari 10 mg @
6 < 3am : normal a#au lebih dari 120 mg @
1. 4. ,ara AS1A2 Study $roup o* Diabetes in Pregnancy (AS$OIP)
,ara ini mengguna$an #es #an#angan glu$osa 0 gram s$rining posi#i bila $adar glu$osa vena se#elah 1 3am pembebanan 1<0 mgFd>. i$a s$rining posi#i dilan3u#$an dengan #es #oleransi glu$osa oral 7 gram. "adar glu$osa darah han+a diambil 2 3am se#elah pembebanan. Din+a#a$an diabe#es melli#us ges#a#ional apabila $adar glu$osa darah han+a diambil 2 3am se#elah pembebanan. Din+a#a$an diabe#es melli#us ges#a#ional apabila $adar glu$osa vena plasma 2 3am se#elah pembebanan 140 mgFd>.
Wanita Hamil
Glukosa 50 Gram
>130 mg/dL 130 mg/dL
$ambar 3 "ara s&rining menurut AS$OIP e Diabetes Pragestasi
Diabe#es +ang #er3adi sebelum #er3adin+a $ehamilan Adiabe#es #ipe 1 dan 2 B
Masa prenatal 3
Perawatan sebelum kehamilan bertujuan :
1. *egulasi glu$osa un#u$ menurun$an risi$o #er3adin+a $elainan bawaan 3anin dan $eguuguran. 'aspada #er3adin+a hipogli$emia.
2. Menen#u$an adan+a vas$ulopa#i dengan evaluasi op#halmologi pen+a$i# 3an#ung $oroner ungsi gin3al ungsi #iroid.
<. Pen+uluhan pasien dan suami #en#ang ren(ana perawa#an pada $asus $ehamilan dengan DM.
4. Pemberian asam ola# un#u$ pen(egahan risi$o #er3adin+a dee$ pada susunan sara 3anin.
. "onseling $on#rasepsi.
;a+i +ang lahir dari wani#a penderi#a diabe#es dengan $adar glu$osa darah #ida$ #er$on#rol beresi$o menderi#a $e(a(a#an lahir. "adar glu$osa +ang #inggi pada #rimes#er per#ama +ai#u $e#i$a proses organogenesis 3anin dimulai mening$a#$an resi$o (a(a# lahir dan $eguguran. "arena #rimes#er per#ama sanga# pen#ing bagi per#umbuhan 3anin sanga# pen#ing bagi ibu hamil dengan diabe#es #ipe 1 a#au 2 un#u$
mengon#rol $adar gula darahn+a pada saa# meren(ana$an $ehamilan. !lu$osa darah harus #er$on#rol dari #iga hingga enam bulan sebelum $ehamilan. &n#u$ wani#a dengan diabe#es $adar glu$osa dipan#au 3uga mengguna$an Cb=1, $adar Cb=1, harus $urang dari 7@ diser#ai dengan $on#rol bera# badan ideal pola ma$an $husus diabe#es dan a$#ivi#as isi$.
Selain $on#rol gula darah persiapan sebelum $ehamilan +ang harus diperha#i$an 3uga adalah pemeri$saan ber$ala #e$anan darah pen+a$i# 3an#ung gin3al
!!G" # 2$am
75 gram glukosa %ormal
&'G %ormal
dan $erusa$an ma#a. Pada wani#a dengan diabe#es #ipe 1 3uga dila$u$an pemeri$saan ungsi #iroid.
"ehamilan pada wani#a dengan diabe#es harus diren(ana$an oleh sebab i#u un#u$ mengon#rol $ehamilan dapa# diguna$an $on#rasepsi seper#i ="D* A=la# "on#rasepsi Dalam *ahimB implan# pil $ondom diaragma dll un#u$ mengurangi ang$a $ehamilan #ida$ diren(ana$an.
/ontrasepsi pada DM pra gestasi (DM tipe % dan tipe ') 1. Pil "; "ombinasi
6 Pil "; dosis rendah pada pasien #anpa vas$ulopa#i 6 3angan diberi$an pada pero$o$ dan hiper#ensi
2. Pil proges#eron diperboleh$an pada pasien dengan vas$ulopa#i
<. ="D* #ida$ berpengaruh #erhadap $on#rol glu$osa maupun vas$ulopa#i 4. S#erilisasi dian3ur$an pada pasien dengan vas$ulopa#i +ang bera#.
arge# gula darah sebelum $ehamilan +ang harus di(apai : Sebelum ma$an : 0611 mgFdlI 1 3am se#elah ma$an : 100614 mgFdl.
De#e$si dan evaluasi $elainan bawaan 3anin :
1. Pemeri$saan Cb=1, ibu pada #rimes#er 1 un#u$ menge#ahui regulasi glu(osa darah < bulan #era$hir.
2. Pemeri$saan =%P pada usia hamil 1 minggu un#u$ memper$ira$an $emung$inan adan+a $elainan bawaan 3anin.
<. &S! pada 1<614 minggu un#u$ mende#e$si =nensealus
4. &S! pada 18620 minggu un#u$ pemeri$saan s#ru$#ur 3an#ung 3anin #ermasu$ pembuluh darah besar un#u$ mende#e$si $emung$inan $elaianan 3an#ung bawaan.
Masa antenatal 3
'ani#a dengan diabe#es #ipe 1 a#au 2 +ang sedang hamil a$an mengalami perubahan $adar gula darah. "ehamilan dapa# membua# ge3ala hipogli$emi suli#
dide#e$si.
arge# gula darah pada wani#a hamil dengan diabe#es #ipe 1 a#au 2 selama $ehamilan adalah :
A<<64 mmolF>B
• Sebelum ma$an pagi : K mgFd> • 1 3am se#elah ma$an : K140 mgFd> • 2 3am se#elah ma$an :K120 mgFd> • "adar ra#a6ra#a :100 mgFd>
• Cb=1, : K0@
!ula darah A$apilerB diperi$sa sesuai saran dari do$#er +ang merawa# dapa# dila$u$an seban+a$ 8 $ali dalam sehari men(a$up sebelum sesudah ma$an A1 3am sesudah dan 2 3am sesudahB puasa dan men3elang #idur. Casil pemeri$saan di#ulis dan di(o(o$$an dengan #arge# +ang henda$ di(apai. ;ua#lah 3adwal ma$an dan a$#ii#as isi$.
arge# #e$anan darah selama $ehamilan:
• Sis#oli$ : 110612 mmCg • Dias#oli$ : 67 mmCg
Insulin dan anti diabeti& oral
)nsulin adalah #erapi pilihan per#ama un#u$ mengendali$an $adar gula darah selama $ehamilan hal ini $arena insulin +ang paling ee$#i un#u$ mengendali$an gula darah dan #ida$ melewa#i plasen#a sehingga aman bagi 3anin. )nsulin dapa# diguna$an dengan syringe pen insulin a#au pompa
insulin. "e#igan+a aman un#u$ wani#a hamil.
i$a seorang wani#a +ang sedang mengidap diabe#es #ipe 1 sedang hamil $ehamilann+a a$an mempengaruhi peren(anaan #erapi insulinn+a. Selama $ehamilan #ubuhn+a a$an membu#uh$an insulin lebih ban+a$ #eru #ama #iga bulan #era$hir masa $ehamilann+a. "ebu#uhan insulin +ang mening$a# dia$iba#$an $arena hormon +ang dihasil$an oleh plasen#a. Plasen#a menghasil$an hormon +ang memban#u 3anin un#u$ ber#umbuh di saa# +ang bersamaan hormon6hormon #ersebu# menghamba# $er3a insulin ibu sebagai
hasiln+a #erapi insulin perlu di#ambah.
i$a seorang wani#a dengan diabe#es #ipe 2 dibu#uh$an peren(anaan #erapi sebelum $ehamilan. i$a wani#a #ersebu# meng$onsumsi oba# an#i diabe#i$ oral un#u$ mengon#rol gula darahn+a sebelum hamil ma$a pada saa# hamil wani#a #ersebu# mung$in #ida$ dapa# lagi meng$onsumsi oba# an#i diabe#i$ oral n+a $arena penggunaan oba# an#i diabe#i$ oral pada $ehamilan
belum dapa# dipas#i$an aman. erapi an#i diabe#i$ oral a$an digan#i dengan #erapi insulin. erapi an#i diabe#i$ oral 3uga a$an mengalami penurunan ee$#ii#as $arena resis#ensi insulin selama $ehamilan.
"arena berbagai sebab American Diabetes Association #ida$ mere$omendasi$an penggunaan oba# an#i diabe#i$ oral. e#api penggunaan oba# an#i diabe#i$ oral lebih sering diguna$an un#u$ mengendali$an gula darah +ang #ida$ #er$on#rol dengan pola ma$an dan olahraga pada individu diluar $ehamilan.
erapi insulin :
1B Mul#iple insulin in3e(#ion
• Prandial insulin AregularFinsulin lisproB diberi$an bersama saa# ma$an • ;asal insulin A-eu#ral Pro#amine CagedornF-PCB diberi$an sebelum
ma$an pagi A2F< dosisB dan sebelum #idur A1F< dosisB 2B ,on#inuous sub(u#aneous )nsulin )nusion A)nsulin pumpB
• *egulerF)nsulin lispro diberi$an se(ara (on#inuous basal ra#e dan
bolus pada pasien dengan $epa#uhan #inggi
$ambar 4 Sediaan insulin dan &ategori dalam &ehamilan
Ma&anan
Selama $ehamilan do$#er dan do$#er spesialis giNi a$an menga#ur pola ma$an agar gula darah #ida$ #erlalu rendah a#aupun #erlalu #inggi. 5ang paling pen#ing di dalam penga#uran pola ma$an adalah mening$a#$an $uali#as ma$anan dibanding$an 3umlah ma$anan sa3a. Ma$anan +ang bai$ adalah ma$anan +ang memban#u agar gula darah #e#ap s#abil se$aligus men+edia$an nu#risi un#u$ 3anin ber#umbuh.
;an+a$ wani#a hamil berpi$ir bahwa ma$anan +ang di$onsumsi harus men(a$up porsi 2 individu hal ini #ida$lah benar $arena wani#a hamil han+a harus mening$a#$an $urang lebih <00 $alori per hari. i$a pada awal $ehamilan bera# badan sudah berlebih ma$a bera# badan harus di$urangi dengan ber$onsul#asi $epada do$#er spesialis giNi.
i$a sebelum hamil bera# badan wani#a #ersebu# normal ma$a sepan3ang $ehamilan $enai$an bera# badan +ang bai$ adalah sebesar 112 / 17 $g. =pabila sebelum $ehamilan bera# badan wani#a #ersebu# $urang ma$a $enai$an bera# badan +ang harus di(apai sebesar 12 / 18 $g. =pabila sebelum
$ehamilan bera# badan wani#a #ersebu# o-er5eight ma$a $enai$an bera# badann+a selama hamil adalah sebesar 76 11.2. Dan apabila sebelum $ehamilan bera# badan wani#a #ersebu# obesi#as ma$a $enai$an bera# badan +ang harus di(apai adalah 46 $g.
Die# +ang dian3ur$an :
*en(ana : < $ali ma$an dan < $ali sna($ "alori : <06< $(alF$g normal body 5eight o#al : 200062400 $(alFda+
"omposisi : "arbohidra# 4060@ $omple$s dan #inggi sera# Pro#ein 20@ >ema$ <0640@ Aasam lema$ 3enuhF saturated K 10@B.
Pedoman penggunaan insulin dan asupan $arbohidra#
6 1 uni# rapid a(#ing insulin a$an menurun$an glu$osa darah <0 mgFd>
6 10 g $arbohidra# a$an mening$a#$an glu$osa darah <0 mgFd> A1 uni# insulin rapid acting diberi$an pada in#a$e $arbohidra# 10 gB
A&ti*itas isi&
=$#ii#as isi$ adalah $un(i $eberhasilan #erapi diabe#es. =$#ii#as isi$ +ang berlebihan #ida$ dian3ur$an $arena dapa# men+ebab$an varises $ram $a$i $elelahan dan $ons#ipas#i. ;agi wani#a hamil +ang menderi#a diabe#es a$#ii#as isi$ #eru#ama se#elah ma$an dapa# memban#u o#o# mengguna$an glu$osa dalam darah dan memban#u men3aga $adar gula darah #e#ap s#abil. -amun apabila ada $ondisi6$ondisi seper#i : #e$anan darah #inggi $elaianan ma#a gin3al dan 3an#ung riwa+a# pen+a$i# pembuluh darah dan $erusa$an sara ma$a a$#ii#as isi$ +ang a$an dila$u$an harus di$onsul#asi$an #erlebih dahulu.
Se(ara umum a$#ii#as isi$ +ang bai$ bagi wani#a hamil adalah ber3alan $a$i aerobi$ ringan berenang dan aerobi$ air. =$#ii#as isi$ +ang harus dihindari selama $ehamilan adalah : a$#ii#as isi$ +ang beresi$o membua# 3a#uh (edera bagian peru# a$#ii#as isi$ +ang menimbul$an #e$anan #inggi pada peru# melon(a#6lon(a# dan men+elam.
Pemantauan 6anin
1. Proil ;ioisi$ anin.
2. &S! un#u$ meman#au per#umbuhan 3anin Ama$rosomiaFp3#B
<. =mniosen#esis bila diperlu$an un#u$ memper$ira$an ma#urasi paru 3anin bila diren(ana$an un#u$ se$sio ele$#i sebelum < minggu.
Saat Persalinan %7
Pengelompo$an risi$o $ehamilan dengan DM ini di#u3u$an $e arah risi$o #er3adin+a $ema#ian 3anin dalam rahim.
1B Pasien dengan $adar glu$osa darah #er$endali dengan die# sa3a diperboleh$an melahir$an sampai dengan a#erm. ;ila sampai dengan 40 minggu belum #er3adi persalinan ma$a mulai dila$u$an peman#auan $ese3ah#eraan 3anin 2 $ali
seminggu.
2B Pasien dengan Ciper#ensi Dalam "ehamilan sebelumn+a harus dila$u$an peman#auan $ese3ah#eraan 3anin 2 $ali seminggu mulai usia hamil <2 minggu <B Per$iraan bera# lahir se(ara $linis dan pemeri$saan &S! dila$u$an un#u$
mende#e$si adan+a #anda6#anda ma$rosomia. &n#u$ mengurangi $elainan 3anin a$iba# #rauma $elahiran dian3ur$an un#u$ memper#imbang$an S, ele$#i
4B Pasien dengan Diabe#es Melli#us !es#a#ional +ang dalam #erapi insulin diser#ai die# un#u$ mengendali$an $adar glu$osa darah diren(ana$an program peman#auanFevaluasi 3anin an#ena#al Aantepartum *etal sur-eillanceB
B Perawa#an in#ensi un#u$ mende#e$si dan menga#asi $e3adian hipogli$emia hipo$alsemia dan hiperbilirubinemia pada neona#es.
8egulasi glu&osa intrapartum
1. peri$sa $adar glu$osa darah A$apilerB se#iap 3am dan per#ahan$an selalu dibawah 110 mgFd>.
2. $on#rol glu$osa selama proses persalinan Aliha# #abelB
)nsulin A)&FhB !lu(ose A
%asela#en 1
%asea$#i 6 10
$ambar 9 /ontrol glu&osa selama &ala I pada pasien dengan DMp$
Masa sesudah persalinan dan masa menyusui %%
'ani#a dengan diabe#es #ipe 2 +ang #elah melahir$an dapa# $embali meng$onsumsi #erapi seper#i sebelum $ehamilann+a un#u$ men3aga $adar gula darahn+a. erapi mung$in dimodii$asi selama masa men+usui.
'ani#a dengan riwa+a# diabe#es ges#asional harus mela$u$an pemeri$saan gula darah un#u$ mememas#i$an $adar gula darahn+a #elah $embali normal. 'ani#a dengan riwa+a# diabe#es ges#asional 3uga mempun+ai $emung$inan un#u$ #er$ena diabe#es #ipe 2 di $emudian hari sehingga ia harus selalu memeri$sa$an diri se#iap 16< #ahun.
Masa men+usui bai$ bagi wani#a dengan diabe#es namun dengan men+usui $adar gula darah suli# dipredi$si. &n#u$ menghindari $adar gula darah +ang #erlalu rendah selama masa men+usui beri$u# beberapa (ara +ang dapa# dila$u$an :
6 "onsumsi ma$anan ringan sebelum men+usui
6 )n#a$e (u$up (airan A air mineral a#au minuman non $aeinB 6 aga $adar gula darah (u$up sebelum men+usui
Men+usui 3uga dapa# memban#u wani#a +ang #elah melahir$an un#u$ $embali menurun$an bera# badann+a. Selama men+usui sanga# pen#ing agar ibu +ang men+usui mendapa#$an (u$up (airan pro#ein vi#amin dan mineral. 12
f Diabetes mellitus gestasional
DM !es#asi ADM!B dideinisi$an sebagai in#oleransi glu$osa +ang dimulai a#au baru di#emu$an pada wa$#u hamil. Cal i#u #ida$ men+ing$ir$an $emung$inan bahwa in#oleransi glu(osa mung$in sudah #er3adi sebelum $ehamilan. Se#elah ibu
melahir$an $eadaan DM! sering a$an $embali $e regulasi glu$osa normal. 1<
=ng$a $e3adian
;ervariasi an#ara 2 6 @
%a$#or resi$o 8isi&o rendah
a. &sia K 2 #ahun
b. ;era# badan normal sebelum hamil
(. ida$ ada riwa+a# $eluargaForang #ua DM d. ida$ ada riwa+a# $elainan #oleransi glu$osa e. ida$ ada riwa+a# obs#e#ri +ang 3ele$
. ;u$an dari $elompo$ e#nis dengan prevalensi #inggi un#u$ DM
8isi&o tinggi a. &sia <0 #ahun b. besi#as
(. Polycystic o-ary syndrome
d. "ehamilan +ang lalu ada in#oleransi glu(osa e. "ehamilan +ang lalu dengan ba+i besar A 4000gB
g. "eluarga dengan DM #ipe 2 A *irst#degree relati-esB
h. Dari $elompo$ e#nis dengan prevalensi #inggi un#u$ DM an#ara lain : Hispanic: A*rican: 2ati-e American ; South 1ast Asian.
S&irining dan Diagnosis :%+:%.
S$rining dila$u$an han+a pada wani#a hamil dengan risi$o #inggi un#u$ DM A=D=B. Dengan alasan oleh $arena orang )ndonesia #ermasu$ $elompo$ e#nis =sia enggara ASouth 1ast AsianB ma$a $i#a menganu# s$rining universal A=,!B +a$ni dila$u$an un#u$ se#iap ibu hamil dimulai se3a$ $un3ungan per#ama A#rimes#er 1B un#u$ menapis DM Prages#asi ADMp!B bila nega#ip diulangi pada $ehamilan 24628 minggu un#u$ menapis DM !es#asi ADM!B.
S$rining dan diagnosis +ang dire$omendasi$an adalah sa#u #ahap A One Step Approach menuru# 'CB +a$ni dengan ! Aes# oleransi !lu$osa ralB dengan
memberi$an beban 7 gram glu$osa anhidrus se#elah berpuasa selama 8 / 14 3am. ;ila hasil nega#ip diulangi dengan (ara pemeri$saan +ang sama pada usia hamil 24628 minggu.
Penyulit 1. )bu :
6 DM mene#ap sampai se#elah persalinan ADM #ipe 2B. 6 Pree$lampsia
6 Polihidramnion
2. anin dan -eona#us :
6 Ma$rosomia O #rauma persalinan
6 Cipogli$emia hipo$alsemia dan hiperbilirubinemia neona#al
6 ang$a pan3ang ba+i di$emudian hari mudah ber$embang pen+a$i# DM $ardiovas$uler obesi#as ACipo#esis ;ar$erB. 1
Pera5atan antenatal %4:%9
1. Program perawa#an $asus DM! dila$sana$an se(ara mul#i disiplin +ang #erdiri dari ;agian "ebidanan Pen+a$i# Dalam !iNi -eona#us dan =nes#hesia.
2. Perawa#an an#ena#al $un3ungan se#iap 2 minggu sampai dengan usia hamil < minggu $emudian 1 minggu se$ali sampai dengan a#erm Abila $adar glu$osa darah #er$endali dengan bai$B.
<. arge# glu$osa darah senormal mung$in dengan $adar glu$osa puasa mgFd> dan 2 3am pp 140 mgFd> +ang di(apai dengan die# olahraga dan insulin. Pende$a#an dengan penga#uran pola ma$an ber#u3uan menurun$an $onsen#rasi glu$osa serum ma#ernal dengan (ara memba#asi asupan $arbohidra# hingga 40@ 6 0@ dari $eseluruhan $alori pro#ein 20@ lema$ <0@ 6 40@ Asa#ura#ed $urang dari 10@B ma$an #inggi sera#.
4."enai$an bera# badan selama $ehamilan diusaha$an han+a 11612 $g sa3a. Program penga#uran giNi dan ma$anan +ang dian3ur$an oleh )$a#an Diabe#es =meri$a
A American Diabetes AssociationB adalah pemberian $alori dan giNi +ang ade$ua# un#u$ memenuhi $ebu#uhan $ehamilan dan mengurangi hipergli$emi ibu. "alori harian +ang dibu#uh$an bagi perempuan dengan bera# badan normal pada paruh $edua $ehamilan adalah <0 $(al per $g bera# badan normal. ;ila )nde$s Masa ubuh A <ody Mass IndexB lebih dari <0 $g per m2 ma$a dian3ur$an asupan rendah $alori sampai <0 / <<@
Ase$i#ar 2 "ilo "alori per $gB. Die# ini a$an men(egah #er3adin+a $e#onemia.
. lahraga #era#ur a$an memperbai$i $on#rol $adar gula darah pada perempuan hamil dengan diabe#es melli#us ges#asional walaupun pengaruhn+a #erhadap hasil perina#al belum 3elas.
. =D #ida$ dian3ur$an oleh $arena dapa# menembus barier plasen#a di$hawa#ir$an ee$ #era#ogeni$ dan lebih merangsang sel be#a >angerhans pada 3anin. =D +ang mung$in dapa# diper#imbang$an adalah me#ormin dan sulon+lurea. "e3adian ma$rosomia dapa# di#urun$an dengan (ara pemberian insulin un#u$ men(apai $onsen#rasi gula darah praprandial $urang dari 80 mgF dl A44 mmolFlB
ba# an#i diabe#i$ oral +ang mung$in dapa# dipa$ai adalah gl+buride a#au me#ormin. Me#ormin diper#imbang$an se#elah insulin a#au gl+buride. 7.8.
$ambar 9 Obat anti diabeti& oral beserta &ategori dalam &ehamilan Pena#ala$sanaan =n#epar#um pada perempuan dengan DM! ber#u3uan un#u$ : 1
• Mela$u$an pena#ala$sanaan $ehamilan #rimes#er $e#iga dalam upa+a
men(egah ba+i lahir ma#i a#au asi$sia ser#a mene$an se$e(il mung$in $e3adian morbidi#as ibu dan 3anin a$iba# persalinan.
• Meman#au per#umbuhan 3anin se(ara ber$ala dan #erus6menerus Amisaln+a
dengan &S!B un#u$ menge#ahui per$embangan dan per#umbuhan u$uran 3anin sehingga dapa# di#en#u$an saa# dan (ara persalinan +ang #epa#.
• Memper$ira$an ma#uri#as A$ema#anganB paru6paru 3anin Amisaln+a dengan
amniosin#esisB apabila ada ren(ana #erminasi Ase$sio sesareaB pada $ehamilan < minggu.
• Pemeri$saan an#ena#al dian3ur$an dila$u$an se3a$ umur $ehamilan <2 sampai
40 minggu. Pemeri$saan an#ena#al dila$u$an #erhadap ibu hamil +ang $adar gula darahn+a #ida$ #er$on#rol +ang mendapa# pengoba#an insulin a#au +ang menderi#a hiper#ensi. Dian3ur$an un#u$ mela$u$an pemeri$saan nonstress test proil bioisi$ a#au modii$asi pemeri$saan proil bioisi$ seper#i nonstress
test dan inde$s (airan amnion.
Pera5atan selama persalinan %3: %4
1. &n#u$ pasien +ang $adar glu$osa #er$endali dengan die# sa3a diperboleh$an melahir$an sampai dengan a#erm. ;ila sampai dengan 40 minggu belum #er3adi persalinan ma$a mulai dila$u$an peman#auan $ese3ah#eraan 3anin 2 $ali seminggu. Pengambilan $epu#usan un#u$ mela$u$an persalinan lebih awal Apada $ehamilan <8 mingguB dengan (ara indu$si persalinan a#au se$sio sesarea dila$u$an a#as per#imbangan risi$o #er3adin+a $ema#ian perina#al a#au morbidi#as perina#al +ang berhubungan dengan ma$rosomia dis#osia bahu gawa# 3anin dan #er 3adin+a sindroma
dis#ress respirasi. Pada perempuan hamil dengan DM! +ang mendapa# pengoba#an insulin #ida$ ada manaa#n+a menunda persalinan +ang dila$u$an pada $ehamilan <86 < minggu $arena persalinan +ang dila$u$an pada $ehamilan <86< minggu bisa menurun$an $emung$inan #er3adin+a ma$rosomia.
2. Per$iraan bera# lahir se(ara $linis dan pemeri$saan &S! dila$u$an un#u$ mende#e$si adan+a #anda6#anda ma$rosomia. &n#u$ mengurangi $elainan 3anin a$iba# #rauma $elahiran dian3ur$an un#u$ memper#imbang$an S, ee$#i pada 1stimated *etal 5eight 400 g. Pena#ala$sanaan perempuan hamil dengan DM! pada
$ehamilan <8 minggu dengan (ara indu$si persalinan +ang mendaa# pengoba#an insulin dihubung$an dengan upa+a menurun$an bera# badan 3anin di a#as 4000 g a#au dia#as persen#il $e 0.
<. Pasien dengan DM! +ang dalam #erapi insulin diser#ai die# un#u$ mengendali$an $adar glu$osa diren(ana$an program peman#auanFevaluasi 3anin an#ena#al Aanterpartum *etal sur-eillanceB seper#i pada DMp!.
4. Perawa#an insen#i un#u$ mende#e$si dan menga#asi $e3adian hipogli$emia hipo$alsemia dan hiperbilirubinemia pada neona#us.
Pera5atan pasca persalinan '7
1. Evaluasi un#u$ mengan#isipasi in#oleransi $arbohidra# +ang mene#ap. 6 Sel* monitoring un#u$ mengevaluasi proil glu$osa darah
6 Pada minggu pas(a persalinan dila$u$an ! dengan loading 7 g glu$osa Aliha# pers+ara#an diagnosis DM!B $emudian diu$ur $adar glu(ose darah AplasmaB saa# puasa dan 2 3am.
6 ;ila ! dia#as menun3u$$an $adar +ang normal evaluasi lagi se#elah < #ahun dengan $adar glu$osa puasa olah raga #era#ur dan menurun$an bera# badan pada +ang obesi#as.
2. "on#rasepsi oral dosis rendah di$a#a$an #ida$ pernah dilapor$an berpengaruh #erhadap $e3adian in#oleransi $arbohidra#.
<. 8eccurrence ris& un#u$ DM! se$i#ar 0 @.
-ormal !lu$osa )n#oleran(e DM
Puasa AmgFd>B K100 100612 G100
2 3am AmgFd>B K140 14061 G140
$ambar = /adar glu&osa plasma pada 3 minggu pasca persalinan DM$
4.Perempuan +ang pernah menderi#a diabe#es melli#us ges#asional harus diberi $onseling agar men+usui ana$n+a $arena pemberian =S) a$an memperbai$i $on#rol $adar gula darah.
.Carus diren(ana$an penggunaan $on#rasepsi $arena se$ali perempuan hamil menderi#a diabe#es ma$a dia beresi$o #er$ena hal +ang sama pada $ehamilan beri$u#n+a. ida$ ada pemba#asan penggunaan $on#rasepsi hormonal pada pasien
dengan riwa+a# diabe#es melli#us ges#asional.
. ;agi perempuan +ang obesi#as se#elah melahir$an harus mela$u$an upa+a penurunan bera# badan dengan die# dan berolahraga se(ara #era#ur agar resi$o
Pen6elasan#pen6elasan sesuai dengan nilai#nilai e-idens nya '%
1. 5ang #erpen#ing dari penanganan DM! adalah die#. "andungan $alori +ang dima$an #ergan#ung dari bera# badan ibu sebelum hamil. Penanganan dengan die# dan la#ihan diberi$an selama dua minggu bila gagal dilan3u#$an dengan pemberian insulin 2. ida$ ada s#andard berapa $ali $adar gula harus diperi$sa pada pasien !DM. u3uann+a adalah un#u$ menge#ahui apa$ah #arge# penurunan $adar gula sudah #er(apai. arge# umum +ang dipa$ai adalah #er(apain+a $adar gula puasa $urang mgFdl dan $adar gula 2 3am se#elah ma$an $urang dari 120 mgFdl
<. Persalinan pada !DM dipengaruhi oleh umur $ehamilan besar ba+i #er$on#roln+a $asar gula darah. )bu dengan !DM #ida$ #er$on#rol mempun+ai risi$o ima#uri#as paru 3anin dan respiratory distress syndrome (8DS) #e#api risi$o pada !DM +ang #er$on#rol sama dengan populasi non diabe#es. *isi$o *DS men3adi sama dengan ibu #anpa !DM pada usia <8 minggu. Peneli#ian oleh Piper d$$ #ida$ ada *DS se#elah umur $ehamilan <7 minggu mes$ipun #er3adi hasil pemeri$saan paru 3anin menun3u$$an ima#uri#as
4. )ndi$asi persalinan saa# usia <76<8 minggu melipu#i : #ida$ didapa#$an $on#rol $adar gula ade$ua# $e#ida$pa#uhan pasien riwa+a# $ema#ian 3anin sebelumn+a adan+a hiper#ensi $roni$. 'ani#a dengan $adar gula darah #er$on#rol $epa#uhan pasien bai$ dan per#umbuhan 3anin bai$ sebai$n+a di#unggu persalinan spon#an sampai 40641 minggu.
. Ma$rosomia dan dis#osia bahu lebih ban+a$ #er3adi pada ibu dengan diabe#es dibanding$an dengan popuasi umum. Sebagian besar dis#osia bahu #er3adi pada persalinan ibu dengan DM dengan ba+i bera# 4000 gram 222<24
BAB III
Penutup
Kesimpulan
Diabe#es Melli#us dalam $ehamilan ialah gangguan #oleransi glu$osa dalam berbagai #ing$a# +ang #er3adi a#au per#ama $ali dide#e$si pada $ehamilan a#au sudah #er3adi sebelum $ehamilan dan mene#ap se#elah $ehamilan. Diagnosis diabe#es sering dibua# un#u$ per#ama $ali dalam $ehamilan $arena penderi#a un#u$ per#ama $ali da#ang $epada do$#er a#au diabe#esn+a men3adi lebih 3elas oleh $ehamilan. Diabe#es menun3u$$an $e(enderungan men3adi lebih bera# dalam $ehamilan dan $eperluan a$an insulin mening$a#.
DM +ang #ida$ #er$on#rol selama $ehamilan menga$iba#$an pening$a#an risi$o $eguguran pada #rimes#er per#ama $elainan bawaan $hususn+a $elainan 3an#ung dan $elainan susunan sara pusa# pening$a#an $ema#ian 3anin persalinan prema#ur pree$lampsia $e#oasidosis polihidramniom ma$rosomia #rauma persalinan $hususn+a $erusa$an nervus bra$hialis #erlamba#n+a pema#angan paru respira#or+ dis#ress s+ndrome i$#erus hipogli$emia hipo$alsemia pening$a#an $ema#ian perina#al. *isi$o 3ang$a pan3ang melipu#i obesi#as DM #ipe 2 dan rendahn+a )?. Menginga# resi$o $ompli$asi +ang bera# ma$a perlun+a de#e$si dini dan pena#ala$sanaan +ang #epa# selama mengelola pasien +ang men3alani $ehamilan dengan diabe#es.
Managemen pengoba#an +ang meliba# mul#idisiplin ilmu $edo$#eran dapa# mening$a#$an #ara hidup ma#ernal dan e#us.
Daftar Pusta!a
1. Prawirohard3o S 'i$n3osas#ro C Siuddin =; d$$. )lmu "ebidanan: "ehamilan dan !angguan Endo$rin. a$ar#a : 5a+asan ;ina Pus#a$a Sarwono Prawirohard3oI 201<. Cal.816.
2. =dam M%. ;eberapa $e#ida$ sepa$a#an pada Diabe#es Meli#us !es#asional. Dalam =sdie C=C 'i+ono P. AedsB. -aN(a leng$ap Per#emuan )lmiah -sional Endo$rin 5og+a$ar#a.
<. =hn Cibbar# &. 200. !es#a#ional Diabe#es. Dalam ,raigo SD ;a$er E* Medi(al ,ompli(a#ions )n Pregnan(+. Pra(#i(al Pa#hwa+s )n bse#e#ri(s =nd !+ne(olog+. -ew 5or$. he M(!raw6Cill ,ompanies.
4. =meri(an Diabe#es =sso(ia#ion 200<. S#andards o Medi(al ,are %or Pa#ien#s wi#h DM. ,lini(al Diabe#es Lol 21 -o.1 pp.276<7.
. =meri(an Diabe#es =sso(ia#ion 2007. ,lini(al Pra(#i(e *e(ommenda#ion. De#e(#ion and Diagnosis o !DM. Diabe#es ,are vol.<0 no.1.p.S7.
. ;eore Pregnan(+9 'omen and Diabe#es. =meri(an Diabe#es =sso(ia#ion. 'eb. -ovember201<.Kh##p:FFwww.diabe#es.orgFlivingwi#hdiabe#esF(ompli(a#ionsFpregnan(+
Fbeorepregnan(+.h#ml
7. >ei6,omnlineMhudsonhio:>ei6,omp)n(IDe(ember 22011.
8. Mi(romedeCeal#h(areSeries Q)n#erne# da#abaseR. !reenwood Lillage,olo: homson *eu#ers ACeal#h(areB )n(.&pda#ed periodi(all+.
. ,lini(al Pharma(olog+ Qda#abase onlineR.ampa%>:!old S#andard)n(.I2011. &*>:h##p:FF(p.gsm.(om.&pda#ed (#ober 2011.
10. Deliver+9 'omen and Diabe#es. =meri(an Diabe#es =sso(ia#ion. 'eb. -ovember201<.Kh##p:FFwww.diabe#es.orgFlivingwi#hdiabe#esF(ompli(a#ionsFpregnan(+
Fdeliver+.h#ml
11. =#er Deliver+9 'omen 'i#h Diabe#es. =meri(an Diabe#es =sso(ia#ion. 'eb. -ovember201<.Kh##p:FFwww.diabe#es.orgFlivingwi#hdiabe#esF(ompli(a#ionsFpregnan(+
Fa#erdeliver+.h#ml.
12. Devien P,.200. Pregas#a#ional Diabe#es. Dalam ,raigo SD ;a$er E*. Medi(al ,ompli(a#ion in Pregnan(+. Pra(#i(al Pa#hwa+s )n bs#e#ri(s and !+ne(olog+.-ew ,or$. he M(!raw6Cill ,ompanies )n(.
1<. =s$andar .2004. Diabe#es Melli#us in Pregnan(+. Suraba+a : SD& L)).
14. ;eall MC El Cadad M !a+le D Desai M *oss M!.2004. =dul# bse#+ =s = ,onseuen(e )nu#ero programming. ,lini(al bse#e#ri(s =nd !+ne(olog+. !abbe S!S(ou# *.Eds.
1. ;rod+ S,.200.!es#a#ional Diabe#es Melli#us. Dalam 'ilds(hu# C) 'einer ,P Pe#ers .AedsB 'hen #o s(reen in bs#e#ri(s and !+ne(olog+. 2nd ed.>ondon : Saunders6Elsevier.
