LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS RS ISLAM SURAKARTA
No Petugas rumah sakit Five moment
Dokter Perawat Admin
Ruang :... Yankes lain Sblm kontak pasien Sblm mlkk tindakan Stlh kontak pasien Stlh kontak cairan pasien
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI ANGKA KEPATUHAN HAND HYGIENE PETUGAS RS ISLAM SURAKARTA
Five moment Ya Tidak Ket
HW HR
Stlh kontak dg lingk pasien
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Ruang :
Petugas kesehatan Five moment Hand hygiene
Dr Prwt Mhs Ya
HW
Score: YA Nilai (%)
YA+TIDAK Yankes
LEMBAR AUDIT KEPATUHAN HAND HYGIENE RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
Ruang :
Hand hygiene Sarung tangan
Ya Tidak Sebelum Sesudah HR
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :...
NO JENIS KEGIATAN YA TIDAK
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di RS 2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan 3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien 5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik 7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu 9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH 0 0
HASIL
Sukoharjo,_________ 20_ Mengetahui
LEMBAR AUDIT FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :... KETERANGAN
Sukoharjo,_________ 20_ Mengetahui
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :...
NO JENIS KEGIATAN YA
1. Ada kebijakan dan SOP tentang hand hygiene di rumah sakit 2. Tersedia hand rub di koridor ruang perawatan
3. Tersedia hand rub di nurse station
4. Tersedia hand rub di tempat tidur pasien 5. Tersedia hand rub di setiap trolli tindakan
6. Tersedia wastafel di setiap ruangan dengan kondisi baik 7. Tersedia sabun antiseptik di setiap ruangan
8. Tersedia tempat sampah non medis untuk tissu 9. Tersedia tissu di setiap ruangan
10. Tersedia poster hand rub dan hand hygiene 11. Wastafel dalam kondisi bersih
JUMLAH
HASIL #DIV/0!
Sukoharjo,_________ 20_
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
FASILITAS KEBERSIHAN TANGAN RUANG PERAWATAN RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :...
TIDAK KET
#DIV/0!
Sukoharjo,_________ 20_
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :... NO JENIS KEGIATAN YA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. JUMLAH 0 HASIL #DIV/0! Sukoharjo,_________ 20_ Mengetahui Apakah petugas ruangan segera mengambil linen kotor untuk di
masukkan ke dalam bak setelah pasien pulang
Apakah petugas laundry mengambil linen kotor untuk di masukkan ke dalam bak linen kotor dengan cara yang benar Apakah petugas ruangan penempatkan linen kotor sesuai dengan wadah yang di tentukan
Apakah petugas yang memasukkan linen kotor ke dalam bak linen kotor selalu mengisi ceklist dengan teratur
Apakah masih ada linen kotor di letakkan di lantai dengan sembarangan
Apakah fasilitas bak penampung linen kotor tersedia dengan baik di ruangan
Apakah plastik untuk linen kotor tersedia dengan baik di ruangan
Apakah petugas linen laundry mengambil linen kotor sesuai jadwal
Apakah sudah tersedia trolli khusus untuk linen infeksius dan non infeksius
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGELOLAAN LINEN KOTOR DI RUANGAN
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :... TIDAK KET 0 #DIV/0! Sukoharjo,_________ 20_ Mengetahui
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang :... Bulan :...
NO TANGGAL JENIS KEGIATAN MASKER SARUNG TANGAN SEPATU PELINDUNG APRON
YA TDK YA TDK YA TDK YA
JUMLAH TOTAL YA+TIDAK
AUDIT KEPATUHAN PETUGAS MENGGUNAKAN ALAT PERLINDUNGAN DIRI (APD ) Ruang :... Bulan :...
APRON KACA MATA TUTUP KEPALA PENILAI
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :... Berilah tanda √ pada kolom YA atau TIDAK
NO JENIS KEGIATAN
1. Wadah tahan tusukan ada/tersedia 2. Wadah ada identitas ruangan
3. Melakukan penutupan jarum suntik dengan tehnik satu tangan 4. Tidak boleh ada bagian tajam yang keluar
5. Hindari memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain
6. Jika harus memberikan benda tajam kepada orang lain,gunakan kontainer 7. 8. 9. JUMLAH HASIL Mengetahui
Petugas Ruangan Monitoring oleh
Limbah benda tajam di masukkan ke dalam kotak khusus (tahan tusuk dan tahan air/ safety box)
Kotak limbah benda tajam,jika sudah ¾ penuh ditutup rapat dan di bawa ke TPS oleh pihak ke tiga
Penempatan limbah benda tajam di tempatkan sesuai prosedur (tidak di sembarang tempat )
FORMULIR AUDIT KEPATUHAN PENANGANAN LIMBAH BENDA TAJAM
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :... YA TIDAK KET 0 0 #DIV/0! Sukoharjo,_________ 20_ Mengetahui
Petugas Ruangan Monitoring oleh IPCN/IPCLN
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :...
NO JENIS KEGIATAN
1. Pengamatan secara fisik: ● warna tidak berubah ● bentuk tidak berubah
● kekerasan alat tidak berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit 4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5.
6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar 7.
8.
JUMLAH
Cara penghitungan : Jumlah YA+TIDAK
Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung dan ujung dari prong CPAP di tutup dengan kasa steril
Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN ALAT CPAP DI RUANG KBRT
RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :...
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK
Sukoharjo,... 20
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :...
NO JENIS KEGIATAN
1. Pengamatan secara fisik: ● warna berubah
● bentuk berubah
● kekerasan alat berubah
2. Nomor pemakaian alat di tulis pada alat
3. Di lakukan perendaman dng klorhexidin selama 10 menit 4. Alat di bersihkan dengan air mengalir
5. Pengeringan alat di lakukan dengan cara di gantung 6. Penyimpanan alat di lakukan dengan benar
7. 8.
JUMLAH
Cara penghitungan : Sarana yang di gunakan untuk membersihkan alat dalam kondisi baik
Petugas yang melakukan re use harus menggunakan APD sesuai dengan ketentuan
LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN ALAT BREATHING SIRKUIT VENTILATOR RUMAH SAKIT ISLAM SURAKARTA
RUANG :... TANGGAL :...
JUMLAH PEMAKAIAN ALAT YA TIDAK
Sukoharjo,... 20
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
NAMA/REG:... RUANGAN :... BULAN/TAHUN :... TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
TEMPERATUR SCORE ≥36,5°C-≤38,4°C 0 ≥38,5°C-≤38,9°C 1 ≥39°C-≤36,5°C 2 LEKOSIT 4.000-11.000 0 <4.000atau>11.000 1 <4.000atau>11.000 2 + band form 50%
EKSKRESI TRAKEA (SPUTUM)
Tidak ada 0
Ada non purulent 1
Ada purulent 2
FOTO THORAK
Tidak ada infiltrat 0 Ada infiltrat difusi/menyebar 1 Infiltrat terlokalisisr 1
HASIL PX KULTUR SPUTUM Tidak ada petumbuhan bakteri 0 Ada pertumbuhan bakteri 2
TOTAL SCORE
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
NAMA/REG:... RUANGAN :... BULAN/TAHUN :... TANGGAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE ( CPIS )
KETERANGAN : CPIS SCORE>6,curiga HAP.bila pasien terpasang ventilator,buat dan lengkapi formulir CPIS dengan score harian sesuai kondisi,observasi harian di perlukan untuk mengetahui secara pasti hari keberapa pasien mengalami pneumonia,sebelum di serahkan harp total hari pemasangan di isi.total hari pemasangan menjadi
denominatur penghitungan.bila di perlukan, tulis data tambahan di bagian keterangan.
Mengetahui IPCN/IPCLN
MONITORING PASIEN DENGAN TIRAH BARING LAMA YANG DI CURIGAI HAP
KET
