LAPORAN KASUS KOLELITIASIS

(1)

LAPORAN KASUS

KOLELITIASIS

Pembimbing:dr.IHSANIL HUSNA Sp.PD Dian Indrayani

(2)

Identitas Pasien

 Nama : Ny.D

 TTL : Pemalang, 28 Agustus 1981

 Umur : 32 tahun

 Alamat : Kec.Cakung Barat, Jakarta Utara

 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

 Status Perkawinan : Menikah

 Agama : Islam

 Tanggal MRS : 07-05-2014

 No. RM : 00.83.54.18

(3)

Anamnesis

•Lemas sejak 1 minggu yang lalu

Keluhan Utama

•Mual, badan kuning

(4)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

 OS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra –sinistra, dan epigastrium.

 Sakit dikatakan seperti tusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.

(5)

 Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.

 Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.

(6)

 Kencing berwarna seperti teh ± 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang ½ gelas – 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

(7)

Riwayat Penyakit Dahulu

• Pasien sebelumnya belum pernah mengalami

keluahan seperti ini.Riwayat sakit maag

(+).Riwayat sakit kuning sejak 2 bulan yang

lalu.Diare (-).Berat badan yang turun drastis (-)

diabetes mellitus (-), hipertensi atau batu ginjal

disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit Asma,,

Penyakit Jantung, DM, Hipertensi dan TB Paru di

keluarga disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

• Keluhan yang sama pada anggota keluarga yang

lainnya disangkal.Riwayat kencing manis, penyakit

jantung dan penyakit kronis lainnya pada anggota

keluarga yang lain disangkal oleh pasien.

(8)

• Pasien belum pernah mengonsumsi

obat sebelumnya.Setelah sakit

muncul pasien langsung dibawa ke

RSIJ Cempaka Putih oleh keluarganya

Riwayat

Pengobatan

• Alergi debu, makanan dan obat

disangkal

Riwayat

Alergi

(9)

Riwayat Psikososial



Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.Pasien

mengatakan bahwa pola makan pasien tidak

teratur.Frekuensi makan pasien 2-3 kali sehari namun

sering terlambat makan.Jumlah konsumsi air pasien

diatakan kurang hanya meminum 1 botol aqua 500 ml

setiap harinya karena pasien selalu merasa

mual.Pasien mengaku tidak merokok dan tidak

mengonsumsi alkohol.

(10)

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:

tampak sakit sedang

Kesadaran:

composmentis

Tanda vital

Status Gizi

• Suhu : 38,5o_C • Nadi : 120 x/menit • RR : 20 x/menit • TD : 110/80 mmHg • BB : 50 kg • TB : 150 cm • IMT : Normal

(11)

• Norrmochepal

Kepala

• Hitam, tersebar merata, tidak mudah di cabut

Rambut

• Konjungtiva Anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+), Refleks Cahaya (+/+), Pupil Isokor

Mata

• Septum Deviasi (-/-),Sekret (-/-),Epistaksis(-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka normal

Hidung

• Normotia, Serumen (-/-), hiperemis (-/-).

Telinga

• Bibir Pucat (-),Bibir Kering (-), Sianosis (-),Gusi berdarah(-) Lidah tremor (-), Lidah kotor (-) Tonsil ( T1 / T1) Faring Hiperemis (-)

Mulut

• Pembesaran KGB (-), Pembesaran Kelenjar Tiroid (-) JVP 5 +1 cmH2O

(12)

Dada: Normochest

• Pulmo:

• Inspeksi: Dada simetris (+), Retraksi Dinding Dada (-), Bagian yang tertinggal saat inspirasi (-)

• Palpasi: Vocal fremitus sama kanan dan kiri (+) • Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi: Vesikuler (+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-) • Jantung:

• Inspeksi: Ictus Cordis Terlihat (-)

• Palpasi: Ictus Cordis Teraba (+) di ICS V linea Midclavicula sinistra

• Perkusi: batas kanan jantung relatif di ICS V linea parasternal dextra. Batas kiri jantung relatif di ICS V linea midclavicula sinistra

• Auskultasi: Bunyi Jantung I dan II Murni (+), Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi: Datar.Distensi (-)

• Auskultasi : Bising usus (+) 6x/m

• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), tidak teraba adanya benjolan, hepar dan lien tidak teraba.Nyeri tekan di daerah hipokondrium dextra (+).Murphy sign (+)

• Perkusi : timpani

(13)

•Akral hangat, RCT< 2 detik,

edema (-), ikterik (+)

Ekstremitas Atas:

•Akral hangat, RCT< 2 detik,

edema (-), ikterik (+)

(14)

Pemeriksaan Laboratorium

7-5/2014

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Hematologi Hemoglobin 5,5 11,7-15,5 g/dl Leukosit 14.89 3,60-11.00 Ribu/µl Trombosit 96 185-402 103_/uL Hematokrit 19 % 35-47 % GDS 74 mg/dl 70-200 mg/dL Enzym SGOT SGPT 99 76 10-31 9-36 U/L U/L Faal Ginjal Ur CR 20 0,4 10-50 < 1.4 mg/dl mg/dl Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 137 3,2 98 135-147 3,5-5.0 94-111 mEq/L mEq/L mEq/L

(15)

Pertanda hepatitis

Anti HAV IgM

0,38 non reaktif

Non reaktif < 0.80

Grayzone 0.80-1.20

Reaktif > 1.20

Lymphocyte

58,9 %

20,0 – 40, 0

SGOT

H 35,1 U/L

0-37

(16)

Laboratorium tanggal 09-05-2014 jam

23.11 WIB

Hematologi Hemoglobin 8,5 11,7-15,5 g/dl Leukosit 15.46 3,60-11.00 Ribu/µl Trombosit 768 185-402 103_/uL Hematokrit 28 % 35-47 % Eritrosit 4.04 10^6/ µl 380-520 MCV 70 80-100 Fl MCH 21 26-34 Pg MCHC 30 32-36 g/dL

(17)

Laboratorium tanggal 11-05-2014 jam

09.42 WIB

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hematologi Hemoglobin 10,6 11,7-15,5 g/dl Leukosit 13.81 3,60-11.00 Ribu/µl Trombosit 660 185-402 103_/uL Hematokrit 34 % 35-47 % Eritrosit 4.88 10^6/ µl 380-520 MCV 69 80-100 Fl MCH 22 26-34 _Pg MCHC 32 32-36 _g/dL

(18)

Laboratorium tanggal 13 Mei 2014 pukul

22.30 WIB

KIMIA KLINIK

Kolinesterase 2994 4900-11900 U/L

Bilirubin total 17.9 < 1.0 mg/Dl

Bilirubin direk 14.9 < 0,3 mg/dL

(19)

Resume

OS mengeluh lemas sejak 1 minggu yang lalu.Lemas disertai rasa mual..Mual dirasakan terus menerus.Mual tidak diikuti muntah.Pasien mengeluh sakit pada ulu hati sejak ± 3 hari sebelum masuk rumah sakit.Sakit dirasakan sepanjang arcus costa (hipokondrium dextra –sinistra, dan epigastrium.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan seperti tertusuk-tertusuk-tusuk.Sakit dikatakan cukup berat sehingga saat berjalan pasien membungkuk untuk mengurangi rasa sakitnya.Sakit berkurang dengan mengonsumsi makanan.Rasa sakit dirasakan hilang timbul(sehari sakit, kemudian esok harinya mereda.2 hari kemudian dirasakan sakit lagi.Rasa sakit dirasakan sampai 1 hari setelah pasien rawat inap di RSIJ Cempaka Putih.Nyeri perut kanan atas (Hipokondrium dextra) dirasakan menetap walaupun nyeri di bagian yang lain sudah cukup berkurang.Nyeri merambat sampai ke bahu kanan.Nyeri ini dirasakan bersamaan dengan nyeri ulu hati.Nyeri dirasakan semakin parah saat pasien menarik nafas panjang dan saat pasien merasa lelah.Nyeri berkurang setelah pasien istirahat.Saat ini nyeri perut kanan atas terkadang kambuh terutama saat pasien lelah seusai beraktivitas maupun saat pasien berusaha menarik nafas panjang, tetapi dirasakan tidak terlalu berat dan pasien masih bias beraktivitas secara normal.Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.Kencing berwarna seperti teh ± 1 hari sebelum masuk RS.Saat masuk RS kencing berwarna kuning pekat frekuensi kencing 2-3 kali dalam sehari dengan volume kencing lebih kurang ½ gelas – 1 gelas tidak ada rasa nyeri saat kencing (-).Pancaran kencing normal.BAB juga dikatakan normal.Riwayat sesak disangkal.

(20)

Pemeriksaan fisik

Tanda vital:  Tekanan darah : 110/80 mmHg  Nadi : 102x/menit  Respirasi : 20 x/menit  Suhu : 38,5 oC Antropometri  BB : 50 kg  TB : 150 cm

(21)

Hasil pemeriksaan lab tanggal 07 Mei 2014

Hematologi Hemoglobin 5,5 11,7-15,5 g/dl Leukosit 14.89 3,60-11.00 Ribu/µl Trombosit 96 185-402 103_/uL Hematokrit 19 % 35-47 % GDS 74 mg/dl 70-200 mg/dL Enzym SGOT SGPT 99 76 10-31 9-36 U/L U/L Faal Ginjal Ur CR 20 0,4 10-50 < 1.4 mg/dl mg/dl Elektrolit Natrium Kalium Chlorida 137 3,2 98 135-147 3,5-5.0 94-111 mEq/L mEq/L mEq/L

(22)

Diagnosis Kerja

Kolelitiasis DD:Kolesistitis

(23)

Daftar Masalah

 Suspect kolisistitis

 DD : Suspect gastritis erosif  Dispepsia

 Febris

(24)

Assessment Kolelitiasis

 S:Nyeri perut kanan atas Murphy sign (+)  O: Tekanan darah : 110/80 mmHg Nadi : 102x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38,5 o_C

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)

(25)

A:Diagnosis Differential:

Koledosistitis Kolesistitis

P: Rencana Diagnosis:

 USG Hepatobilier

 Magnetic resonance cholangiopancreatography  Endoscopic ultrasound cholangiopancreatography  Endoscopic ultrasound

(26)

Rencana Terapi

 Istirahat

 Infuse RL 20 tpm  Ketorolac

 Vit K

 Diet rendah lemak

Rencana monitoring

 Klinis

(27)

Assessment dispepsia

S: dari anamnesis didadapatkan nausea (+),vomitus (-), nyeri ulu hati (+), dan ada riwayat maag.

O: Tekanan darah : 110/80 mmHg  Nadi : 102x/menit

 Respirasi : 20 x/menit  Suhu : 38,5 oC

 Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+) nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas. Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+)

(28)

A : dispepsia ec gastritis P : Rencana diagnosa:

 USG abdomen, endoskopi  Rencana terapi :

 terapi medikamentosa:

 1. rantin injeksi 150 mg 2 x 1  terapi non medikamentosa:

 1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )  2. makan yang sehat dan teratur  3. kontrol emosi

(29)

Assessment Febris

S: Panas badan dirasakan pasien sejak 1 minggu SMRS.Panas badan panas naik

perlahan-lahan namun suhu tidak sempat diukur oleh pasien.Demam membaik setelah minum obat paracetamol, namun kemudian naik lagi.Demam dikatakan mulai turun sejak 2 hari sebelum masuk RS.

O: Tekanan darah : 110/80 mmHg  Nadi : 102x/menit

(30)

Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas

(+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+).  Penatalaksanaan :

 Rencana Terapi :

(31)

Assessment anemia

S: dari anamnesis didadapatkan lemas O: Tekanan darah : 110/80 mmHg  Nadi : 102x/menit

 Dari pemriksaan fisik didapatkan konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen kuadran kanan atas (+).Ektremitas atas ikterik (+/+), ekstremitas bawah ikterik (+/+).

(32)

 P : Rencana diagnosa: hitung retikulosit (MCV,MCH,MCHC) Rencana terapi:  terapi medikamentosa:  1. ferrous sulphat 3 x 200 mg  2. vit c 3 x 100mg

terapi non medikamentosa:

 1. edukasi ( jaga pola hidup sehat )

(33)

FOLLOW UP

S O A P

8/05 /2014

Demam (+), nyeri perut kanan atas (+), mual (+), nafsu makan menurun

Suhu : 37,6˚ C Nadi : 83 x/m RR : 18 x/m TD: 120/80

Nyeri tekan epigastrium (+)

Nyeri tekan kudran kanan atas (+) Koledolitiasis DD:koledosititis - Istirahat - Infuse RL 20 tpm - Ketorolac - Vit K

- Diet rendah lemak

- rantin injeksi 150 mg 2 x 1 - Paracetamol 1x 500 mg - ferrous sulphat 3 x 200 mg - vit c 3 x 100mg

(34)

9/05 /2013

Demam (-), sesak (-), batuk (-), nyeri perut (-), Perut terasa begah, BAB cair berwarna hitam Suhu : 36˚ C Nadi : 81 x/m RR : 18 x/m TD: 110/70 mmHg

Nyeri tekan epigastrium (+)

Nyeri tekan kuadran kanan atas (+) Koledolitiasis DD:koledosititis - Istirahat - Infuse RL 20 tpm - Ketorolac - Vit K

- Diet rendah lemak

- rantin injeksi 150 mg 2 x 1 - Paracetamol 1x 500 mg - ferrous sulphat 3 x 200 mg - vit c 3 x 100mg

10/ /2013

Cepat lelah saat

berjalan(+), demam (-), BAB (-), nyeri epigastrium (+), nyeri tekan kudran kanan atas (+) Suhu : 36˚ C Nadi : 89 x/m RR : 18 x/m TD: 130/90 mmHg Koledolitiasis DD:koledosititis - Istirahat - Infuse RL 20 tpm - Ketorolac - Vit K

- Diet rendah lemak

(35)

11/5 /2014

Perut terasa begah, mual (+) demam (-), nyeri perut kanan atas (+), nyeri

epigastrium (+) Suhu : 36,4˚ C Nadi : 68 x/m RR : 16 x/m TD: 120/90 mmHg BB= 88,5 kg LP= 112 cm Koledolitiasis DD:koledosititis - Istirahat - Infuse RL 20 tpm - Ketorolac - Vit K

12/5 /2014

epigastrium (+), pusing (+) Suhu : 36,6˚ C Nadi : 92 x/m RR : 18 x/m TD: 120/70 mmHg BB= 89 kg LP= 115 cm Ekstremitas bawah= edema/edema - Istirahat - Infuse RL 20 tpm - Ketorolac - Vit K

- Diet rendah lemak

(36)

13/5 /2014

epigastrium (+), pusing (-) Suhu : 36,42 C Nadi : 86 x/m RR : 18 x/m TD: 100/70 mmHg BB= 88 kg LP= 111 cm Koledolitiasis DD:koledosititis - Istirahat - Infuse RL 20 tpm - Ketorolac - Vit K

14/05/2014

epigastrium (+), pusing (-) Suhu : 36,4˚ C Nadi : 88 x/m RR : 18 x/m TD: 100/60 mmHg BB= 89 kg LP= 110 cm Koledolitiasis DD:koledosititis - Istirahat - Infuse RL 20 tpm - Ketorolac - Vit K

- Diet rendah lemak

(37)

Tinjauan Pustaka

Kolelitiasis

(38)

DEFINISI

 Cholelithiasis atau batu empedu adalah istilah yang untuk penyakit adanya batu yang ditrmukan pada kandung empedu atau di dalam duktus koledokus atau di dalam keduanya. Sedangkan cholecistitis adalah penyakit radang pada kandung emepedu

(39)

PATOGENESIS

 Fase Supersaturasi

Kolesterol, phospolipid (lecithin) dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. Ketiga zat ini dalam perbandingan tertentu membentuk micelle yang mudah larut. Di dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. Pelarutan kolesterol

tergantung dari rasio kolesterol terhadap lecithin dan garam empedu, dalam keadaan normal antara 1 : 20 sampai 1 : 30. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa

mencapai 1 : 13. Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.4  Fase Pembentukan inti batu

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu, calcium bilirubinat atau sel-sel yang lepas pada peradangan. Inti batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.1

 Fase Pertumbuhan batu menjadi besar.

 Untuk menjadi batu, inti batu yang sudah terbentuk harus cukup waktu untuk bisa berkembang

menjadi besar. Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu cukup kuat dan sirkulasi empedu normal, inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus. Bila konstruksi kandung empedu lemah, kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut.1

(40)

MANIFESTASI KLINIS

 Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari yang tanpa gejala (asimptomatik), ringan sampai berat karena adanya komplikasi.

 Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan, yang kadang-kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap/konstan. Rasa nyeri kadang-kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea, vomitus dan dyspepsia, flatulen dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan, dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda Murphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 20 % kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl). Apabila kadar bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepatic

(41)

DIAGNOSIS

1. Pemeriksaan laborarotorium

2. Pemeriksaan foto polos abdomen 3. Kolestistografi

(42)

Penatalaksaan

 Tindakan operatif : Kolesistektomi, kolesistostomi  Tindakan non-operatif:

1. Terapi disolusi : Pengobatan dengan asam empedu ini dengan sukses melarutkan

sempurna batu pada sekitar 60 % penderita yang diobati dengan CDCA oral dalam dosis 10 – 15 mg/kg berat badan per hari selama 6 sampai 24 bulan. Penghentian pengobatan CDCA setelah batu larut sering timbul rekurensi kolelitiasis.

 Terapi dietetic:Syarat-syarat diet pada penyakit kandung empedu yaitu:

Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah dicerna. Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk jumlah kalori dikurangi.Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam lemak.Tinggi cairan untuk mencegah dehidrasi. 5. Makanan yang tidak merangsang

(43)

KESIMPULAN

 Mengingat pengobatan sirosis hati hanya merupakan simptomatik dan mengobati penyulit, maka prognosa Sirosis Hepatis bisa buruk. Umumnya menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan

laboratorium terhadap sirosis hepatis tersebut. Namun penemuan sirosis hati yang masih terkompensasi mempunyai prognosa yang baik. Oleh karena itu ketepatan diagnosa dan penanganan yang tepat sangat dibutuhkan dalam penatalaksanaan sirosis hati.

(44)

DAFTAR PUSTAKA

1. Rosenack,J, Diagnosis and Therapy of Chronic Liver and Biliarry Diseases 2. Hadi.Sujono, Gastroenterology,Penerbit Alumni / 1995 / Bandung

3. Sherlock.S, Penyakit Hati dan Sistim Saluran Empedu, Oxford,England Blackwell 1997

4. Hakim Zain.L, Penatalaksanaan Penderita Sirosis Hepatis

5. Soeparman, Ilmu Penyakit Dalam jilid I, Edisi II, Penerbit Balai FK UI, Jakarta 1987

6. Anonymous http://alcoholism.about.com/library/blcirrosis.htm

7. Lesmana.L.A, Pembaharuan Strategi Terapai Hepatitis Kronik C, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. RSUPN Cipto Mangunkusumo

8. Maryani, Sutadi. 2003. Sirosis hepatic. Medan : Bagian ilmu penyakit dalam USU. 9. Guyton &Hall. 2000. Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC