HUBUNGAN NILAI RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW) DENGAN SKOR CURB-65 AWAL MASUK RUMAH SAKIT PADA
PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TESIS
Oleh:
YESSICA SHEILA SITOMPUL NIM : 127041131
PROGRAM PENDIDIKAN MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
2019
HUBUNGAN NILAI RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW) DENGAN SKOR CURB-65 AWAL MASUK RUMAH
SAKIT PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
TESIS
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik dan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Oleh
YESSICA SHEILA SITOMPUL NIM : 127041131
PROGRAM STUDI MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2019
PERNYATAAN ORISINALITAS
Tesis ini adalah hasil karya penulis sendiri, dan semua sumber baik yang dikutip maupun dirujuk
telah penulis nyatakan dengan benar
Nama Mahasiswa : Yessica Sheila Sitompul
NIM : 127041131
Tanda tangan :
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai civitas akademik Universitas Sumatera Utara, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Yessica Sheila Sitompul
NIM : 127041131
Program Studi : Ilmu Penyakit Dalam Jenis Karya : Tesis
Demi pengembangan ilmu pengetahuan, menyetujui untuk memberikan kepada Universitas Sumatera Utara Hak Bebas Royalti Non-eksklusif (Non-exclusive Royalty Free Right) atas tesis saya yang berjudul:
HUBUNGAN NILAI RED CELL DISTRIBUTION WIDTH (RDW) DENGAN SKOR CURB-65 AWAL MASUK RUMAH
SAKIT PADA PASIEN PNEUMONIA KOMUNITAS
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Non- eksklusif ini, Universitas Sumatera Utara berhak menyimpan mengalih media/
formatkan, mengelola dalam bentuk database, merawat dan mempublikasikan tesis saya tanpa meminta izin dari saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian penyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Medan
Pada : April 2019
Yang menyatakan,
Yessica Sheila Sitompul
ABSTRAK
Yessica Sitompul, Alwinsyah Abidin, Dairion Gatot
Divisi Pulmonologi Alergi Imunologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Pendahuluan: Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang tinggi diseluruh dunia. Di Indonesia, kematian akibat pneumonia dan infeksi saluran nafas sebanyak 34/100.000 penduduk (pada pria) dan 28/100.000 penduduk (pada wanita). Penilaian keparahan penyakit dan memprediksi prognosis pada pasien PK adalah penting untuk perawatan yang adekuat dan pilihan terapi dalam tatalaksana PK. RDW, yang merupakan salah satu indeks eritrosit, merupakan suatu konsep statistik yang mengukur variasi ukuran sel darah merah RDW, terkait dengan skor klinis, dapat memberikan informasi yang berguna tentang prognosis PK jangka panjang.
Metode: Penelitian ini bersifat analitik dengan rancangan penelitian potong lintang.
Dari semua penderita pneumonia komunitas yang datang berobat di IGD dan Ruang Rawat Inap RSUP Haji Adam Malik Medan, didapatkan 31 orang yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi untuk menjadi subjek penelitian. Pengumpulan data diawali dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologi, serta pemeriksaan sampel darah, penilaian skor CURB65, kemudian data dianalisis dengan menggunakan progam komputer SPSS.
Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 31 orang pasien, terdapat 13 orang laki-laki (41,9%) dan 18 orang perempuan (58,1%), dengan rerata usia 53,83 tahun.
Terdapat 15 orang (48,4%) pasien yang memiliki skor CURB65 ≤2, dan 16 orang (51,6%) pasien yang memiliki skor CURB65 >2, dengan 22 orang (71,0%) pasien yang memiliki nilai RDW ≤14,5%, dan 9 orang (29,0%) pasien yang memiliki nilai RDW >14,5%. Nilai p-value untuk hubungan antara RDW dengan CURB65 adalah 0,454.
Kesimpulan: Terdapat hubungan yang tidak signifikan antara nilai RDW terhadap skor CURB65 (p-value = 0,454).
Kata Kunci: Red cell Distribution Width, CURB65, Pneumonia Komunitas
ABSTRACT
Yessica Sitompul, Alwinsyah Abidin, Dairion Gatot Pulmonology and Allergy-Immunology Division
Internal Medicine Department
Faculty of Medicine University of Sumatera Utara
Introduction: Pneumonia is one of the main causes of the highest morbidity and mortality rate throughout the world. In Indonesia, mortality rate of pneumonia and respiratory infections are 34 / 100,000 people (in men) and 28 / 100,000 people (in women). Assessment of disease severity and predicting prognosis in CAP is important for adequate care and treatment in the management of CAP. RDW, one of the erythrocyte indices, is a statistical concept that measures the variation in erythrocyte size, related to clinical scores, may provide useful information about prognosis of long-term CAP.
Methods: This study was an analitic study with cross-sectional design. All the CAP patients who came for treatment at the Emergency Department and outpatient clinic of Haji Adam Malik Hospital in Medan, 31 people were found to be in accordance with the inclusion and exclusion criteria to be the subjects of the study. Data is collected by anamnesis, physical examination, radiological examination, and blood examination, CURB65 score assessment, then the data is analyzed using SPSS computer software.
Results: The results showed that, of 31 patients, there were 13 men (41.9%) and 18 women (58.1%), with an average age of 53.83 years old. There were 15 people (48.4%) patients who had a CURB65 score ≤2, and 16 people (51.6%) patients who had a CURB65 score >2, with 22 people (71.0%) patients who had RDW values
≤14.5 %, and 9 people (21.0%) patients who have RDW values > 14.5%. The p- value for the relationship between RDW and CURB65 is 0.454.
Conclusion: There is no significant relationship between the RDW value and the CURB65 score (p-value = 0.366).
Keywords: Red cell Distribution Width, CURB65, Community Acquired Pneumonia
KATA PENGANTAR
Penulis mengucapkan puji dan syukur ke hadirat Allah SWT yang telah memberikan berkah-Nya kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini.
Selama melakukan penelitian dan penulisan tesis ini, penulis banyak memperoleh bantuan moril dan materil dari berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan terima kasih yang tulus kepada:
1. Kedua Orangtua, Ayahanda dr. H. Nazrin Bey Sitompul, SpPD-FINASIM dan Ibunda Hj. Rosella S. Prawira. Penulis mengucapkan ribuan terima kasih yang mungkin tidak dapat dibalas dengan apapun, yang telah mendukung, baik itu moril, maupun dana sejak awal menjalani kegiatan PPDS di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU.
2. Suami tercinta, dr. Akhmad Hidayat, M.Ked (Cardio), Sp.JP yang selalu setia di dalam suka dan duka, memberikan support, menjadi teman curhat dan berkeluh kesah. Putri umi yang cantik, Maryama Aisyah, yang menjadi penyemangat umi dalam menyelesaikan tesis ini.
3. Rektor Universitas Sumatera Utara, Dekan FK USU, Ketua TKP-PPDS FK USU, dan Ketua Program Studi Magister Kedokteran FK USU yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam dan Magister Kedokteran Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
4. Direktur RSUP H. Adam Malik, RSUD dr. Pirngadi, dan RS Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan begitu banyak kemudahan dan izin dalam menggunakan fasilitas dan sarana Rumah Sakit kepada penulis dalam menjalani penelitian dan pendidikan.
5. dr. Refli Hasan, Sp.PD, K-KV, FINASIM, Sp.JP(K), FAsCC selaku Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan dan dr. Taufik Sungkar, M.Ked(PD), Sp.PD, K-GEH selaku Sekretaris Departemen yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk
mengikuti pendidikan serta senantiasa membimbing, memberikan dorongan dan kemudahan selama penulis menjalani pendidikan.
6. dr. Dairion Gatot, M.Ked, Sp.PD, K-HOM sebagai Ketua Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dan Prof. Dr. dr. Dharma Lindarto Sp.PD, K-EMD sebagai Sekretaris Program Studi yang telah dengan sungguh-sungguh membantu, membimbing, memberi dorongan dan membentuk penulis menjadi dokter Spesialis Penyakit Dalam yang berbudi luhur serta siap mengabdi dan berbakti pada nusa dan bangsa.
7. Khusus mengenai tesis ini, kepada dr. Alwinsyah Abidin, Sp. PD, K-P dan dr. Dairion Gatot, M.Ked, SpPD, K-HOM selaku pembimbing tesis, yang telah memberikan bimbingan dan kemudahan bagi penulis selama mengadakan penelitian juga telah banyak meluangkan waktu dan dengan kesabaran membimbing penulis sampai selesainya tesis ini
8. Prana Ugiana Gio, CEO STATCAL selaku pembimbing statistik yang telah banyak meluangkan waktu untuk membimbing dan berdiskusi dengan penulis dalam menyusun tesis ini.
9. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU/RSUP H. Adam Malik/ RSUD dr. Pirngadi/ Medan, Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD, K- GH, Prof. dr. Bachtiar Fanani Lubis, Sp.PD, K-HOM, Prof. dr. Habibah Hanum Nasution, Sp.PD, K-Psi, Prof. dr. Sutomo Kasiman, Sp.PD, Sp.JP(K), Prof. dr. Azhar Tanjung, Sp.PD, K-P, K-AI, Sp. MK(K), Prof.
dr. OK Moehad Sjah, Sp.PD, K-R, Prof. dr. Lukman H. Zain, Sp.PD, K- GEH, (Alm) Prof. dr. M. Yusuf Nasution, Sp.PD, K-GH, Prof. Dr. Azmi S Kar, Sp.PD, K-HOM, Prof. Dr. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD, K- GEH, Prof. Dr. Haris Hasan, Sp.PD, Sp. JP(K), Prof. Dr. dr. Dharma Lindarto, Sp.PD, K-EMD, Dr. dr. Rustam Effendi YS, Sp.PD, K-GEH, dr.
Mabel Sihombing, Sp.PD, K-GEH, (Alm) dr. Salli Roseffi Nasution, Sp.PD, K-GH, DR. dr. Juwita Sembiring, Sp.PD, K-GEH, dr. Alwinsyah Abidin, Sp.PD, K-P, dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, Sp.PD, K-GH, (Alm) dr.
Zulhelmi Bustami, Sp. PD, K-GH, dr. Yosia Ginting, Sp.PD, K-PTI, dr.
EN. Keliat, Sp.PD, K-P, dr. Armon Rahimi, Sp.PD, K-PTI, dr. Leonardo
Basa Dairi, Sp.PD, K-GEH, (Alm) dr. Pirma Siburian, Sp.PD, K-GEH, dr.
Zuhrial Zubir, Sp.PD, K-AI, DR. dr. Blondina Marpaung, Sp.PD, K-R, dr.
Tambar Kembaren, Sp.PD, K-PTI, dr. Mardianto, Sp.PD, K-EMD, dr.
Ilhamd, Sp.PD, K-GEH, dr. Masrul Lubis, Sp.PD, K-GEH, dr. Santi Syafril, Sp.PD, K-EMD, dr. Rahmad Isnanta, Sp.PD, K-KV, dr. Ariantho S. Purba, Sp.PD, dr. Franciscus Ginting, Sp.PD, K-PTI, dr. Endang, Sp.PD, K-PTI, dr. Savita Handayani, Sp.PD, dr. Sugiarto Gani, Sp. PD, dr. Syafrizal Nasution, Sp.PD, K-GH, dr. Wika H. Lubis, Sp.PD, K-Psi, dr.
T. Realsyah, Sp.PD, SpJP, dr. Deske Muhadi, Sp.PD, dr. Radar Tarigan, Sp.PD, dr. Lenni Sihotang, Sp.PD, dr. Imelda Rey, Sp.PD, K-GEH, dr.
Taufik Sungkar, Sp.PD, K-GEH, dr. Henny Syahrini, Sp.PD, dr. Dina Aprillia Ariestine, Sp.PD, dr. Bistok Sihombing, Sp.PD, dr. Melati Silvani Nasution, Sp.PD, dr. Restuti Hidayani Saragih, Sp.PD, dr. M. Aron Pase, Sp.PD, dr. Sumi Ramadani, Sp.PD, dr. Bayu Rusfandi Nst, Sp.PD, dr. Sari Harahap, Sp.PD, dr. Naomi N. Dalimunthe, Sp.PD, dr. Feldy Gazali, Sp.PD, dr. Meivina Pane, Sp.PD, dr. Dian Anindita Lubis, Sp.PD, dr.
Brama Ihsan Sazli, Sp.PD, dr. Andi Raga Ginting, Sp.PD, dr. Ananda Wibawanta Ginting, Sp.PD, dr. Rizki Arini Siregar, Sp.PD, dr.
Nurfatimah Ritongan, Sp.PD, dr. T. Abraham, Sp. PD, dr. Daud Ginting , Sp.PD, dr, Hariyani Adin, Sp.PD, dr, Suhartono, Sp. PD, dr. Asnawi Arief, Sp. PD, dr. Saut Marpaung, Sp.PD, dr. Meutia Sayuti, Sp.PD, dr. Jerahim Tarigan, Sp. PD, dr. M. Bastanta Tarigan, Sp. PD, K-EMD, dr. Ida Nency, Sp.PD, dr. Ameliana Purba, Sp.PD serta para guru lainnya yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu, yang dengan kesabaran dan perhatian senantiasa membimbing penulis selama mengikuti pendidikan.
10. Sahabat sejawat dr. Lily Sherly Hasugian, dr. Ermawati MH Siregar, dr. M Iqbal Sorba Damanik, dr. Otto Haris Lumbantoruan, dr. Taufik Ardi Hrp, dr. Jamaluddin, dr. Ananda N Lubis, dr. Ihda Hayati Lubis, dr. Filsi Elsa Novenda, dr. Arina Vega, dr. Douglas, rekan senior ppds khususnya dr.
Rahmawati, dan seluruh teman-teman Program Studi Magister Kedokteran
Klinis Universitas Sumatera Utara tahun 2013, atas segala dukungan, bantuan, dan saran dalam penyusunan tesis ini.
11. Abang, kakak, dan adik-adik keluarga besar IKAAPDA dan peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam FK USU, terkhusus untuk yang telah banyak membantu penulis selama menjalani pendidikan ini.
12. Lely Husna Nasution, Wilda, Nanda, Tanti, Ali, Ita, Fitri, Tety, Dini, Gloria, Febry, Putri, Maya dan seluruh pegawai administrasi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU, yang telah banyak membantu memfasilitasi penulis dalam menyelesaikan pendidikan
13. Mertua penulis, Ir. H. Ansyarullah, M.MA dan Hj. Waridah Pulungan.
Terima kasih atas segala dukungan dan pengertiannya.
14. Adik-adik tersayang dr. Cindy A. Sitompul, dr. Siti Amanda Sitompul, Lia Kartika Sitompul ST, dan M. Taqwa Sitompul ST. Terima kasih atas dukungan semangat dan bantuan selama penyusunan tesis ini.
Semoga Allah SWT selalu memberikan rahmat dan karuniaNya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan, dorongan, dan perhatian kepada penulis saat penulisan tesis ini.
Penulis menyadari bahwa tesis ini belum sempurna dan masih banyak kekurangan, namun harapan penulis semoga tesis ini bermanfaat kepada seluruh pembaca.
Medan, 23 Maret 2019 Penulis,
(Yessica Sheila Sitompul)
DAFTAR ISI
Halaman
LEMBAR PENGESAHAN... ... i
PERNYATAAN ORISINALITAS... ii
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS... iii
ABSTRAK ... v
ABSTRACT... vi
KATA PENGANTAR... vii
DAFTAR ISI ... xi
DAFTAR TABEL ... xiii
DAFTAR GAMBAR ... xiv
DAFTAR SINGKATAN………. xv
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 4
1.3. Hipotesis Penelitian ... 4
1.4. Tujuan Penelitian ... 4
1.4.1. Tujuan Umum ... 4
1.4.2. Tujuan Khusus ... 4
1.5. Manfaat Penelitian ... 4
1.5.1. Bagi Ilmu Pengetahuan ... 4
1.5.2. Bagi Pelayanan Kesehatan ... 5
1.5.3. Bagi Penelitian ... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 6
2.1. Pneumonia ... 6
2.1.1. Epidemiologi ... 6
2.1.2. Etiologi ... 6
2.1.3. Diagnosis ... 7
2.1.4. Skor Klinis... 8
2.2. CURB-65 ... 10
2.3. Red-cell Distribution Width (RDW) ... 11
2.3.1. Definisi ... 12
2.3.2. Interpretasi ... 13
2.3.3. Faktor Penentu Kadar RDW ... 15
2.4. RDW dan Pneumonia Komunitas ... 18
2.5. Kerangka Teori ... 20
2.6. Kerangka Konsep ... 20
BAB 3 METODE PENELITIAN ... 21
3.1. Desain Penelitian... 21
3.2. Tempat dan Waktu ... 21
3.3. Populasi dan Sampel ... 21
3.4. Perkiraan Besar Sampel ... 21
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 22
3.5.1. Kriteria Inklusi ... 22
3.5.2. Kriteria Eksklusi ... 22
3.6. Cara Kerja ... 23
3.7. Kerangka Operasional ... 24
3.8. Definisi Operasional ... 24
3.9. Rencana Pengolahan dan Analisis Data ... 27
BAB 4 HASIL DAN PEMBAHASAN ... 30
4.1. Hasil Penelitian ... 30
4.1.1. Karakteristik Responden ... 30
4.1.2. Hasil Uji Statistik terhadap Skor CURB65 ... 31
4.2. Pembahasan ... 33
BAB 5 KESIMPULAN DAN SARAN ... 37
5.1. Kesimpulan ... 37
5.2. Saran ... 37
DAFTAR PUSTAKA ... 38
LAMPIRAN
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1. Perbandingan skor PSI, CURB-65 dan CRB-65 9 Tabel 2.2. Kelebihan dan kekurangan masing masing skor klinis 10 Tabel 2.3. Nilai CURB-65 dan interpretasinya 11 Tabel 2.4. Beberapa jenis penyakit yang berhubungan nilai
RDW dengan derajat dari MCV 18
Tabel 4.1. Karakteristik Subjek Penelitian 30 Tabel 4.2. Hasil Uji Statistik terhadap Skor CURB65 31 Tabel 4.3. Hasil Uji Statistik terhadap skor CURB65 33
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
Gambar 2.1. Rumus Perhitungan Nilai RDW 12
Gambar 2.2. Cara menghitung RDW 13
Gambar 2.3. Histogram distribusi ukuran sel normal 13
Gambar 2.4. Penilaian RDW 14
Gambar 2.5. Kerangka Teori 21
Gambar 2.6. Kerangka Konsep 21
Gambar 3.1. Kerangka Operasional 24
Gambar 4.1. Grafik Korelasi Spearman antara nilai RDW
dan CURB65 35
DAFTAR SINGKATAN
AGDA : Analisis Gas Darah BTS : British Thoracic Society BUN : Blood Urea Nitrogen
CURB65 : Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years
CRP : C-Reactive Protein
IL : Interleukin
KGD : Kadar Gula Darah
MCV : Mean Corpuscular Volume MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
PK : Pneumonia Komuniti
PORT : Patients Outcomes Research Team Score PSI : Pneumonia Severity Index
RDW : Red-cell Distribution Width
RR : Respiratory Rate
SKRT : Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)
SD : Standar Deviasi
TNF-α : Tumor Necrosis Factor-α
TREM-1 : Triggering receptor expressed on myeloid cell-1 TDS : Tekanan Darah Sistolik
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Pneumonia merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas yang tinggi diseluruh dunia. Angka kematian Pneumonia Komunitas (PK) berkisar kurang dari 5% pada pasien rawat jalan dan sampai 12% pada pasien rawat inap.
(Akpinar, 2013). Di Indonesia, berdasarkan data studi mortalitas dari Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) tahun 2001 mencatat kematian akibat pneumonia dan infeksi saluran nafas sebanyak 34/100.000 penduduk (pada pria) dan 28/100.000 penduduk (pada wanita). (Summary Executive, 2001) Hardiyanto et al melaporkan dari 235 pasien yang dirawat di RS. Hasan Sadikin Bandung, sebanyak 75,3% menderita PK. (Dahlan, 2000) Di negara maju seperti Amerika Serikat, PK menyebabkan angka rawatan 1,3 juta orang per tahun (De Frances, 2008; Mikaeilli, 2009; Mira, 2008)dan tercatat sebagai penyebab terbesar sepsis berat dan kematian terbanyak akibat infeksi. Tingginya angka kejadian dan dampak mortalitas diikuti oleh tingginya biaya kesehatan terutama pada penderita PK berat.
(Akpinar, 2013; Mira, 2008)Mar Masia, et al melaporkan dari 240 pasien yang diteliti penyebab terjadinya pneumonia yang terbanyak adalah bakteri (39 orang), atypical (36 orang), virus (15 orang), gabungan (14 orang), tidak diketahui (81 orang). (Masia, 2005)
Penilaian keparahan penyakit dan memprediksi prognosis pada pasien PK adalah penting untuk perawatan yang adekuat dan pilihan terapi dalam tatalaksana PK. Oleh karena itu berbagai sistem skor untuk menentukan derajat keparahan PK telah berkembang dan digunakan secara luas, diantaranya adalah PSI (Pneumonia Severity index), PORT (Patients Outcomes Research Team Score), dan CURB-65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure, Age >65 years). Namun sistim skor ini memiliki keterbatasan. (Akpinar, 2013; Lee, 2011; Viasus, 2013)Beberapa tahun terakhir, banyak penelitian menemukan bahwa biomarker tertentu dapat memberikan informasi tambahan dalam menentukan keparahan penyakit PK, membedakan etiologi PK apakah bakteri atau virus dan dapat mengetahui dengan
dini komplikasi / prognosis penyakit. (Viasus, 2013) Biomarker tersebut seperti C- Reaktif Protein (CRP), prokalsitonin, D-Dimer, Kortisol, leukosit total, immunoglobulin, IL-6, tumor nekrosis factor-α (TNF-α) dan Triggering receptor expressed on myeloid cell-1 (TREM-1). (Akpinar, 2013; Capelastegui, 2006) Namun pemeriksaan ini mahal dan pada umumnya tidak selalu tersedia segera di rumah sakit.
British Thoracic Society (BTS) mengusulkan penggunaan CURB-65 dengan sistem penilaian 5 poin dan tiga kategori risiko: 0-1 (risiko rendah mortalitas; kelas 0 = 0,7%; kelas 1 = 3,2%), 2 ( Risiko kematian antara = 13%) dan>
3 (risiko tinggi kematian; kelas 3 = 17%; kelas 4 = 41,5%; kelas 5 = 57%). Skor keparahan ini, diperkenalkan pada tahun 2003, sekarang telah divalidasi secara luas pada lebih dari 12.000 pasien dari beberapa negara yang berbeda. Studi yang menilai CURB-65 telah menunjukkannya sebagai alat yang cukup akurat dengan nilai diskriminatif sedang sampai baik (nilai AUC berkisar antara 0,73 sampai 0,83) untuk prediksi mortalitas 30 hari. (Summary Executive, 2001; A. Singanayagam, 2009),
RDW, yang merupakan salah satu indeks eritrosit, merupakan suatu konsep statistik yang mengukur variasi ukuran sel darah merah. Langkah ini mencerminkan heterogenitas volume sel darah merah dan merupakan komponen dari hitung darah lengkap (Complete Blood Count / CBC). Sampai sekarang, signifikansi klinis dari RDW telah terbatas pada diagnosis diferensial anemia; Namun, laporan terbaru mengaitkan peningkatan RDW dapat memprediksi mortalitas dan morbiditas yang berat pada keadaan kardiovaskular, artritis reumatoid, kanker usus besar dan sindroma metabolik. Mekanisme menyebabkan peningkatan RDW pada beberapa kondisi tidak diketahui, diasumsikan berhubungan dengan proses peradangan yang mungkin mengganggu proses eritropoesis. (Dahlan, 2000; Sang-Min, 2016; Oleg, 2016)
Pada penelitian yang dilakukan oleh Bello, et al diketahui bahwa RDW, terkait dengan skor klinis, dapat memberikan informasi yang berguna tentang prognosis PK jangka panjang. (De Frances, 2008; S. Bello, 2015).Penelitian yang dilakukan oleh Lee juga menemukan bahwa perubahan RDW dari hari ke 1 sampai
hari ke 4 adalah prediktor independen mortalitas pada pasien dengan PK. (Mikaeilli, 2009; Sang-Min, 2016).RDW dikaitkan dengan mortalitas 30 hari, lama rawat di rumah sakit, dan penggunaan vasopressor pada pasien rawat inap dengan PK.
Dimasukkannya RDW meningkatkan kinerja prognostik dari PSI dan CURB-65.
(Sang-Min, 2016; Jae, 2013) Karatas yang melakukan penelitian pada pasien geriatri juga menemukan bahwa Tingkat RDW, usia lanjut dan keberadaan penyakit Alzheimer berkorelasi dengan kematian pada subyek manula (≥ 90 tahun) dengan PK. (Mira, 2008; Mevlüt, 2017). Salah satu penelitian yang berusaha membandingan nilai RDW terhadap nilai PSI dan skor CURB65 menunjukkan bahwasannya terdapat hubungan antara nilai RDW dengan skor PSI dan skor CURB65 (Lee, et.al., 2015). Di dalam penelitiannya, Lee, et. al. (2015) menyatakan hubungan antara nilai RDW dengan setiap skor pada penilaian PSI dan CURB65.
Namun, Lee, et.al. menyatakan bahwasannya terdapat beberapa kelemahan dalam penelitiannya, dimana semua pasien yang menjadi sampel penelitiannya berasal dari pasien yang diterima dari ruang gawat darurat, sehingga, walaupun hasil penelitiannya menunjukkan terdapat hubungan antara nilai RDW terhadap skor PSI maupun CURB65, hal tersebut belum tentu dapat diaplikasikan terhadap semua pasien PK secara umum. Selain itu, terdapat beberapa kelemahan seperti tidak dilakukannya analisis data terhadap beberapa faktor cofounding seperti status nutrisi, seperti status besi, vitamin B12, maupun asam folat.
Sebuah penelitian baru juga menunjukkan bahwa pasien PK dengan peningkatan RDW pada pasien saat awal masuk, baik sendiri atau dikombinasikan dengan kadar sel darah putih, berhubungan dengan kematian dan komplikasi- komplikasi lainnya yang didapat selama rawatan RS. Namun, hingga saat ini, penelitian saat ini lebih banyak membandingkan nilai RDW terhadap angka risiko mortalitas pasien dengan PK, serta penelitian yang membandingkan nilai RDW secara langsung terhadap nilai skor PSI maupun skor CURB65 terbilang sangat sedikit. Hal ini mendorong peneliti untuk mengadakan penelitian lebih lanjut tentang hubungan antara peningkatan kadar RDW dengan prognosis pasien pneumonia komunitas yang dihitung dengan menggunakan metode CURB-65 pada saat awal masuk rumah sakit. Dengan begitu diharapkan kewaspadaan dan
penanganan PK di rumah sakit dapat lebih ditingkatkan lagi sehingga dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pasien dengan diagnosis PK.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan uraian latar belakang yang telah dikemukakan diatas, rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimanakah hubungan kadar red cell distribution width (RDW) dengan skor CURB65 pasien pneumonia komunitas pada awal masa rawatan?
1.3 Hipotesis Penelitian
Semakin tinggi nilai RDW pasien pneumonia komunitas saat awal masuk rumah sakit semakin berat derajat skor CURB-65.
1.4 Tujuan Penelitian 1.4.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui hubungan kadar RDW dengan skor CURB-65 saat awal masuk rumah sakit pada pasien dengan pneumonia komunitas.
1.4.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui karakteristik dasar dan klinis subjek penelitian.
2. Mengetahui hubungan kadar RDW dengan skor CURB-65 saat awal masuk rumah sakit pada pasien dengan pneumonia komunitas.
1.5 Manfaat Penelitian
1.5.1 Bagi Ilmu Pengetahuan : menambah wawasan mengenai hubungan kadar Red cell Distribution Width (RDW) dengan skor CURB-65 saat awal masuk rumah sakit pada pasien dengan pneumonia komunitas.
1.5.2 Bagi Pelayanan Kesehatan: Membantu klinisi mengidentifikasi derajat keparahan dan prognosa pneumonia sejak awal pasien masuk rumah sakit, sehingga dapat menentukan arah tatalaksana pasien pneumonia komunitas secara dini
1.5.3 Bagi Penelitian: sebagai perbandingan untuk penelitian selanjutnya dalam memberi pemahaman akan penggunaan petanda inflamasi dan menambah pengetahuan mengenai karakteristik pneumonia komunitas di Medan sehingga bermanfaat dalam menurunkan angka mortalitas.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pneumonia
Pneumonia secara umum adalah radang dari parenkim paru, dengan karakteristik adanya konsolidasi dari bagian yang terkena dan alveolar terisi oleh eksudat, sel radang dan fibrin. Pneumonia yang berkembang diluar rumah sakit atau dalam 48 jam sejak masuk rumah sakit disebut dengan pneumonia komunitas (PK).
(Singanayagam, 2009)
2.1.1 Epidemiologi
Pneumonia komunitas umumnya adalah penyakit sepanjang waktu dengan prevalensi 20-30% di negara sedang berkembang dan 3-4% di negara berkembang.
(Moghaddam, 2013) Dari data SEAMIC Health Statistic 2001 influenza dan pneumonia merupakan penyebab kematian nomor 6 di Indonesia, nomor 9 di Brunei, nomor 7 di Malaysia, nomor 3 di Singapura, nomor 6 di Thailand dan nomor 3 di Vietnam. Di RSUP H. Adam Malik Medan 53,8 % kasus infeksi dan 28,6 % diantaranya infeksi nontuberkulosis. Di RSUD Dr. Soetomo Surabaya didapatkan data sekitar 180 pneumonia komunitas dengan angka kematian antara 20 - 35 %. Pneumonia komunitas menduduki peringkat keempat dari sepuluh penyakit terbanyak yang dirawat per tahun. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2013)
2.1.2 Etiologi
Untuk dapat mengetahui patogen yang bertanggung jawab atas pneumonia adalah tantangan yang tiidak mudah untuk mendapatkan bahan kultur bakteri.
Mengambil sampel secara khusus dari paru-paru melalui aspirasi jarum transthoracic mewakili strategi indikatif teoritis yang sempurna, dengan tingkat hasil positif yang tinggi. Hasil berkualitas tinggi yang sebanding bisa didapat melalui beberapa strategi bronkoskopik. Metode ini secara teratur dianggap kurang efektif dan efisien, dengan biaya dan komplikasi melebihi keuntungan yang
didapat. Kultur darah adalah sistem yang khas dalam praktik klinis, namun tingkat kultur positifnya hanya <10%. (Mira, 2008; Vijay, 2015)
Tingkat yang lebih tinggi dari kultur positif diperoleh dari dahak, terlepas dari kenyataan bahwa kontaminasi oleh organisme mikroskopis yang mengkolonisasi orofaring mengurangi sensitivitas dan spesifisitas isolat sputum.
Pemeriksaan dahak mikroskopik dapat membangun ketergantungan kultur dahak.
Keefektifan setiap metode diagnostik mikrobiologi tergantung pada kultur mikroorganisme hidup dan hambatannya oleh pemanfaatan anti-mikroba sebelum sampel diambil. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2013; Vijay, 2015; S. Bello, 2015).
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu bakteri, virus, jamur dan protozoa. Dari kepustakaan pneumonia komunitas yang diderita oleh masyarakat luar negeri banyak disebabkan bakteri Gram positif, pneumonia di rumah sakit banyak disebabkan bakteri Gram negatif sedangkan pneumonia aspirasi banyak disebabkan oleh bakteri anaerob. Akhir-akhir ini laporan dari beberapa kota di Indonesia menunjukkan bahwa bakteri yang ditemukan dari pemeriksaan dahak penderita pneumonia komunitas adalah bakteri Gram negatif. Berdasarkan laporan 5 tahun terakhir dari beberapa pusat paru di Indonesia (Medan, Jakarta, Surabaya, Malang, dan Makasar) dengan cara pengambilan bahan dan metode pemeriksaan mikrobiologi yang berbeda didapatkan hasil pemeriksaan sputum sebagai berikut : Klebsiella pneumoniae 45,18%, Streptococcus pneumoniae 14,04%, Streptococcus viridans 9,21%, Staphylococcus aureus 9%, Pseudomonas aeruginosa 8,56%, Steptococcus hemolyticus 7,89%, Enterobacter 5,26%, Pseudomonas spp 0,9%. (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003)
2.1.3 Diagnosis
Diagnosis Pneumonia Komunitas biasanya dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Dari pemeriksaan fisis adanya tanda atau gejala yang berhubungan dengan infeksi saluran napas dan adanya gambaran konsolidasi yang baru pada foto dada. (Armitage, 2007) Pada tanda-tanda fisis dijumpai
demam, sesak napas, nyeri dada dan batuk produktif dengan sputum purulen serta tanda-tanda konsolidasi paru (perkusi paru yang pekak, ronki nyaring, suara pernapasan bronkial). (Watkins, 2011; Dahlan, 2009)
Pada pemeriksaan radiologis dapat menolong untuk menentukan keparahan penyakit dan membantu dalam memutuskan perawatan inisial. Konsolidasi lobus, kavitas dan efusi pleura menunjukkan penyebabnya adalah bakteri. Keterlibatan parenkim yang difus sering berhubungan dengan Legionella atau pneumonia oleh karena virus. (Watkins, 2011) Distribusi infiltrat pada segmen atipikal lobus bawah atau inferior lobus atas biasanya kuman aspirasi. (Dahlan, 2009)
Pada pemeriksaan laboratorium, leukositosis umumnya menandai adanya infeksi bakteri. Leukosit normal atau rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus/mikoplasma atau pada infeksi yang berat sehingga tidak terjadi respon peningkatan leukosit. Leukosit normal atau rendah juga terjadi pada usia lanjut atau imunitas rendah. (Dahlan, 2009) Prokalsitonin yang meningkat pada banyak pasien menandakan infeksi bakteri dan beberapa studi menunjukkan bahwa prokalsitonin bisa digunakan pada pneumonia komunitas. Pemeriksaan bakteriologis, bahan bisa berasal dari sputum, darah, aspirasi nasotrakeal/transtrakeal, aspirasi jarum, transtorakal, torakosintesis, bronkoskopi atau biopsi. Kultur darah tidak direkomendasikan pada pasien PK yang dirawat kecuali pada PK yang berat.21 Untuk tujuan terapi empiris dilakukan pemeriksaan hapus gram, Burri Gin, Quellung tes dan Z.Nielsen. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan bermanfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. (Dahlan, 2009) Infectious Diseases Society of America/American Tho¬racic Society (IDSA/ATS) merekomendasikan kultur sputum sebelum pemberian antibiotik pada pasien yang dirawat di rumah sakit. (Watkins, 2011)
2.1.4 Skor Klinis
Pneumonia komunitas penyebab terbesar kesakitan dan kematian,penyebab utama kematian pada penyakit infeksi dan merupakan penyebab kematian ke-6 pada berbagai penyakit. Penelitian menunjukkan bahwa keterlambatan pengobatan atau keterlambatan perawatan ICU akan menyebabkan peningkatan
kematian.Penilaian derajat keparahan pneumonia merupakan komponen penting dalam tatalaksana PK. Ada berbagai skor untuk menilai keparahan pneumonia komunitas, diantaranya PSI, CURB-65, CRB-65, modified ATS (m-ATS) dsb.
(Singanayagam, 2009; Mandell, 2007; Shah, 2010)
Tabel 2.1. Perbandingan skor PSI, CURB-65 dan CRB-65. (Zoe, 2016)
Selain skor PSI, CURB-65, CRB-65 dan sebagainya, ada beberapa biomarker yang digunakan untuk menilai keparahan penyakit pneumonia komunitas seperti procalsitonin, C-Reaktif Protein (CRP), proadrenomedullin.
Peningkatan level Copeptin, natriuretic peptida, cortisol, proatrial natriuretic peptide, TNF-α, dan penanda koagulasi juga berhubungan bermakna dengan kematian pada pneumonia komunitas. Namun biomarker ini mahal dan tidak selalu tersedia dengan segera. Banyak penelitian yang dilakukan baru-baru ini untuk menentukan prognosis pada pasien PK yang dirawat dirumah sakit, salah satunya adaalah albumin dan didapatlah bahwa albumin dapat menjadi prediktor prognosis
yang kuat pada pasien pneumonia. (Akpinar 2013; Lee, 2011; Viasus, 2013; Ugajin, 2012; Ranzani, 2013)
Tabel 2.2. Kelebihan dan kekurangan masing masing skor klinis. (A.
Singanayagam, 2009)
2.2 CURB-65
British Thoracic Society (BTS) merekomendasikan penggunaan instrumen penilaian CURB-65 (Kesadaran, nitrogen urea darah> 20 mg / dL, laju pernafasan>
30 napas / menit, tekanan darah < 90/60 mmHg, dan usia> 65 tahun) atau Indeks Pneumonia Severity untuk stratifikasi tingkat keparahan pneumonia.
Kesederhanaan skor CURB-65 (5 variabel) lebih disukai penggunaannya daripada Indeks Keparahan Pneumonia yang lebih kompleks (20 variabel). CURB-65 dan CRB-65 yang disederhanakan (yang tidak mengandung nitrogen urea darah) telah divalidasi secara luas, dan memberikan hasil yang sebanding dengan Indeks Keparahan Pneumonia. CURB-65 memiliki nilai prediksi negatif yang tinggi, dan telah disarankan Bahwa bila tidak ada atau hanya satu dari faktor risiko CURB-65 yang hadir, pneumonia harus diklasifikasikan sebagai ringan dan pasien dapat diobati dengan aman di rumah dengan kemungkinan kejadian buruk yang rendah,
sehingga tidak perlu dirawat di rumah sakit, unit perawatan intensif (ICU), atau ventilasi mekanis. (Francisco, 2011; Bashir, 2010; Sonia, 2012; Jin-liang, 2010) Tabel 2.3. Nilai CURB-65 dan interpretasinya. (A. Singanayagam, 2009)
Penilaian skor PSI dan CURB-65 memiliki peran dalam manajemen pasien PK, dengan angka prediksi mortalitas jangka pendek dan mengidentifikasi pasien berisiko rendah yang tidak memerlukan rawat inap, namun sulit dalam memprediksi beberapa aspek utama prognostik, seperti perburukan klinis, respon inflamasi, serta eksaserbasi faktor komorbid yang sudah ada sebelumnya, atau kejadian kardiovaskular, bila digunakan secara terpisah (Bello, et.al., 2015). Skor CURB65 dapat digunakan untuk memperkirakan risiko pada pasien yang dirawat di ruang gawat darurat dalam upaya untuk menentukan pasien yang berisiko dan memerlukan perawatan di rumah sakit (Braun, et.al., 2014). Pada penelitian yang dilakukan oleh Ahn dan Choi (2018), ditemukan peningkatan angka mortalitas setiap peningkatan skor CURB65 (0-1 : 3,8%; 2 : 11,8%; 3-5 : 19,5%) dan PSI (1- 3 : 2,6%; 4 : 9,5%; 5 : 21,5%) dengan nilai p<0,001. Menurut, Lee, et.al., (2016) PSI juga dinyatakan berhubungan dengan angka mortalitas 30 hari (p < 0,05), dengan nilai odds ratio 1,02 pada uji analisa regresi logistik serta nilai hazard ratio sebesar 1,01 pada uji analisa regresi hazard. Dalam derivasi kohort dan validasi beberpa penelitian, mortalitas 30 hari di antara pasien dengan skor CRUB-65 antara 0, 1, atau 2 faktor masing-masing adalah 0,7%, 2,1%, dan 9,2%. Kematian lebih tinggi bila 3, 4, atau 5 faktor hadir dan dilaporkan masing-masing 14,5%, 40%, dan 57%. Dengan begitu disarankan agar pasien dengan skor CURB- 65 antara 0-1
diobati sebagai pasien rawat jalan, bahwa mereka dengan skor 2 dirawat di bangsal, dan pasien dengan skor> 3 sering membutuhkan perawatan ICU. Versi yang disederhanakan (CRB-65), yang tidak memerlukan pengujian untuk tingkat BUN, mungkin sesuai untuk pengambilan keputusan di layanan perawatan primer.
(Lionel, 2007; Christophe, 2012; W S Lim, 2003)
2.3 Red-cell Distribution Width (RDW) 2.3.1 Definisi
RDW merupakan suatu hitungan matematis yang menggambarkan jumlah anisositosis (variasi ukuran sel) dan pada tingkat tertentu menggambarkan poikilositosis (variasi bentuk sel) sel darah merah pada pemeriksaan darah tepi.
RDW adalah cerminan dari nilai koefisien variasi dari distribusi volume sel darah merah. Baik Mean Corpuscular Volume(MCV) dan RDW keduanya dinilai dari histogram eritrosit (RBC). MCV dihitung dari seluruh luas area dibawah kurva, sedangkan RDW dihitung hanya dari basis tengah histogram (Turgeon, 2012).Ada 2 metode yang dikenal untuk mengukur nilai RDW, yaitu RDW-CV (Coefficient Variation) dan RDW-SD (Standard Deviation).Nilai RDW-CV dapat diukur dengan formula : (Constantino, 2011; Turgeon, 2012)
RDW = Standard deviasi RBC (1SD) Mean MCV x 100 Gambar 2.1. Rumus Perhitungan Nilai RDW
Nilai normal berkisar antara 11.5 % - 14.5%. Sedangkan RDW-SD merupakan nilai aritmatika lebar dari kurva distribusi yang diukur pada frekwensi 20%. Nilai normal RDW-SD adalah 39 sampai 47 fL. Semakin tinggi nilai RDW maka semakin besar variasi ukuran sel. (Ciesla, 2007)
Gambar 2.2. Cara menghitung RDW. (Med-Health.Net, 2018)
2.3.2 Interpretasi
Nilai RDW-CV sangat baik digunakan sebagai indikator anisositosis ketika nilai MCV adalah rendah atau normal dan anisositosis sulit dideteksi, namun kurang akurat digunakan pada nilai MCV yang tinggi. Sebaliknya nilai RDW-SD secara teori lebih akurat untuk menilai anisositosis terhadap berbagai nilai MCV.
Namun tidak semua laboratorium kesehatan mengukur nilai RDW-SD pada pemeriksaan hitung darah lengkap nya. (Turgeon, 2012)
Gambar 2.3. Histogram distribusi ukuran sel normal. Ukuran sel lebih kecil dari normal distribusi kekiri; Ukuran sel lebih besar dari normal distribusi kekanan.
(Turgeon, 2012)
RDW adalah indeks penting dan lebih baik untuk mengkarakterisasi anemia mikrositik dan membantu dalam membedakan antara anemia defisiensi besi yang
tidak rumit dari talasemia heterozigot tanpa komplikasi. Berbagai metode lain dilakukan untuk diagnosis yang pasti seperti penyimpanan besi sumsum tulang, serum feritin, serum besi, kapasitas pengikatan total besi, saturasi transferin serum dan elektroforesis hemoglobin. (Anuja, 2016; Januária, 2010)
Gambar 2.4. Penilaian RDW. RDW dinilai dari lebar histogram pada 1 standard deviasi (1SD) dibagi nilai rerata MCV. Nilai normal RDW-CV adalah 11,5%
sampai 14,5%. RDW-SD adalah nilai aritmatika lebar dari kurva distribusi yang diukur pada frekwensi 20%. Nilai normal RDW-SD adalah 39 sampai 47 fL.
(Constantino, 2011)
RDW pada awalnya diperkenalkan sebagai alat bantu diagnosa kerja dari anemia normositik. Penyebab umum yang mendasari terjadinya peningkatan RDW adalah defisiensi zat besi, vitamin B12, atau asam folat, dimana eritrosit yang normal akan bercampur dengan yang ukurannya lebih kecil atau yang lebih besar yang terbentuk saat terjadi defisiensi. Kenaikan serupa juga terjadi selama mendapatkan terapi pengganti besi, B12, dan folat ketika jumlah retikulosit meningkat. Nilai RDW juga meningkat setelah mendapatkan tranfusi darah, seperti halnya juga pada penderita anemia hemolitik dan trombotik dimana eritrosit terfragmentasi dalam sirkulasi. Peningkatan RDW juga berhubungan dengan penyakit hati, pecandu alkohol, keadaan inflamasi, dan penyakit ginjal, namun mekanisme dibalik timbulnya variasi eritrosit ini masih sangat kompleks.
(Hammarsten, 2010)
2.3.3 Faktor Penentu Kadar RDW
Ada tiga faktor penting yang dapat mempengaruhi kadar RDW-CV, yaitu sebagai berikut ini :(Benie, 2013)
1. Rumus: (RDW-CV = 1 SD ÷ MCV × 100)
Menggunakan 1 SD sebagai pembilang dan MCV sebagai penyebut dalam persamaan adalah strategi yang pada dasarnya cacat dan memiliki keterbatasan yang dapat mempengaruhi nilai hasil. Nilai 1 SD yang dikenakan oleh formula melemahkan dan membatasi kemampuannya untuk mengukur dispersi sel merah setinggi 1 SD saja. Akibatnya, sel abnormal kecil dan besar lainnya di luar rentang ± 1 SD dikeluarkan dari perhitungan;
karenanya, kami mengamati angka RDW-CV yang relatif berkurang dibandingkan dengan RDW-SD.
Demikian juga, MCV, yang berfungsi sebagai penyebut, dapat sangat mempengaruhi hasil tergantung pada nilai rata-rata dan nilai lebar karena itu adalah penilaian rasio dan proporsi. Sebagai contoh, meskipun nilai rata-rata dari kedua MCV hampir sama, lebar kurva mereka berbeda;
karenanya, kita menyaksikan hasil RDW yang tidak konsisten atau bervariasi. Karena inkonsistensi ini, interpretasi hasil RDW-CV harus berkorelasi dengan histogram dan PBF untuk memastikan interpretasi akurat dari hasil dan penggunaannya dalam perawatan pasien.
Namun harus ditekankan bahwa MCV adalah nilai rata-rata dan ukuran tendensi sentral; dengan demikian, itu tidak mencerminkan heterogenitas populasi sel darah merah. Nilainya dipengaruhi oleh kondisi alam dan biologis, kadang-kadang diperparah oleh kondisi patologis bersama yang sering menyebabkan variasi besar dalam MCV, menjadikannya tidak dapat diandalkan, jika tidak menyesatkan, pengukuran pada kesempatan. Jadi MCV yang normal, diturunkan, atau ditingkatkan tidak selalu dapat disamakan dengan normo-, mikro, atau makrositosis, masing-masing, sering membutuhkan validasi PBF. Sederhananya, karena MCV adalah nilai rata-rata, ia cenderung mewakili ukuran sel yang mendominasi. Misalnya, jika mikrositosis seragam atau umum hadir, MCV
akan rendah. Namun, jika populasi sel merah dimorfik atau ganda ada, populasi ini mungkin tidak selalu akurat tercermin dalam data numerik, karena efek antagonis mikro dan makrositosis pada MCV.
2. Kondisi sampel
Usia sampel merupakan faktor penting untuk dipertimbangkan karena ketidakstabilan RDW pada suhu kamar. Meskipun satu studi menunjukkan tidak ada perubahan dalam nilai RDW setelah 6 hingga 24 jam penyimpanan, yang lain menunjukkan perubahan signifikan ketika sampel disimpan lebih dari 6 jam. Khususnya, setiap perubahan lebar atau MCV karena penyimpanan sampel mungkin tidak banyak mempengaruhi interpretasi hasil. Namun, mikrositosis sifat thal menunjukkan variabilitas lebar yang lebih besar, sehingga mengarah ke RDW-CV yang sedikit lebih tinggi, yang dapat dibesar-besarkan dalam kasus-kasus kondisi penyimpanan yang tidak tepat. MCV yang sedikit lebih tinggi (misalnya, makrositosis) mungkin merupakan masalah tetapi biasanya mengarah ke RDW-CV yang normal. Karena SD dan MCV dipengaruhi oleh kondisi ini, hasilnya harus ditafsirkan dengan hati-hati.
3. Populasi Sampel
Karakteristik dan sifat populasi yang diuji dapat mempengaruhi hasil RDW. Sebagai contoh, perubahan dalam ukuran sel darah merah (mengakibatkan anisocytosis) adalah fitur yang progresif dan dikenal baik dari defisiensi nutrisi, seperti defisiensi besi dan anemia megaloblastik.
Selama keadaan penyakit, kedua gangguan ini mungkin menunjukkan respons retikulosit yang tidak adekuat terhadap anemia. Ketika diobati dengan tepat, respon retikulosit yang efektif dengan peningkatan RDW terjadi. Dengan demikian, kekurangan nutrisi yang diobati dan tidak diobati dapat mempengaruhi hasil RDW-CV.
Juga, beberapa sampel dari pasien dengan manifestasi hemoglobinapathic, khususnya populasi sifat β-thal, dapat menunjukkan retikulositosis. Meskipun β-thal trait biasanya bermanifestasi sebagai populasi sel merah mikrositik homogen, kehadiran polychromasia dari
retikulosit dalam darah perifer dapat sangat mengubah nilai RDW, yang mungkin tumpang tindih dengan interpretasi IDA. Sebuah populasi sel merah polikromatofilik dari 1% hingga 3%, yang setara dengan rata-rata reticulocyte (retic) hitungan 2% sampai 5%, dapat mempengaruhi RDW dengan sedikit meningkatkannya. Kebanyakan ciri thal memiliki jumlah sel darah merah yang lebih tinggi dari 5,5 × 1012 / L atau erythrocytosis;
dengan hitungan retik 3%, kombinasi sedikit polychromasia dan eritrositosis dapat menghasilkan anisocytosis yang signifikan. (Meskipun anisocytosis juga dapat disebabkan oleh penghancuran sel darah merah oleh limpa, terutama di β-thal mayor, mekanisme anisocytosis pada β-thal trait berbeda. Perubahan morfologi mayor dalam β-thal major sangat jelas bahwa moderat untuk ditandai anisopoikilocytosis dengan RDW sangat tinggi tidak biasa.) Hitungan retik mutlak, kemudian, akan menjadi 5,5 × 1012 / L × 0,03 = 165 × 109 / L. Setiap populasi sel palsu yang terdiri lebih dari 1% dari total massa sel darah merah akan mempengaruhi RDW-CV dan histogram volume sel darah merah. Dengan demikian, penjelasan yang mungkin untuk perbedaan dalam RDW antara thal trait dan IDA mungkin terletak pada perbedaan dalam hitungan retik. Demikian juga, pada anemia makrositik, karakteristik homogenitas atau heterogenitas populasi yang diuji juga dapat mempengaruhi hasil.
RDW juga dapat digunakan untuk mengukur variabilitas ukuran sel darah merah dan nilainya dapat meningkat sebagai respons terhadap rangsangan inflamasi atau status gizi yang buruk. RDW telah dikaitkan dengan hasil klinis pada beberapa penyakit. RDW adalah prediktor hasil independen pada pasien dengan fibrosis paru idiopatik. Hasil yang serupa telah direplikasi di banyak penyakit lainnya, termasuk sindrom koroner akut, pasien yang menjalani operasi bypass kardiopulmoner, pneumonia komunitas, infark serebral akut dan sepsis. Hasil ini membuat RDW menjadi biomarker yang menjanjikan untuk stratifikasi risiko pasien. (Jan, 2015)
Tabel 2.4. Beberapa jenis penyakit yang berhubungan nilai RDW dengan derajat dari MCV. (Benie, 2013)
Low MCV Normal MCV High MCV
Normal RDW
Chronic disease Thalassemia trait
Acute blood loss Inflamation Renal disease
Aplastic anemia Chronic liver disease Various medication
High RDW
Iron deficiency
Sicle β-
thalassemia
Early iron deficiency Early B12 deficiency Early folate deficiency Sickle cell anemia SC disease
Chronic liver disease Myelodiplasia
B12 deficiency Folate deficiency Immune hemolysis Chronic liver disease Myelodiplasia
2.4 RDW dan Pneumonia Komunitas
Red-cell Distribution Width (RDW) adalah tes laboratorium rutin yang mencerminkan tingkat heterogenitas volume eritrosit (anisositosis). Pengukuran RDW secara tradisional digunakan untuk diagnosis diferensial anemia. Selain itu, nilai RDW yang tinggi telah terbukti dapat memprediksi morbiditas dan mortalitas di antara populasi pasien yang berbeda, tidak bergantung pada usia, anemia dan komorbiditas lainnya.Penderita PK adalah alasan umum untuk rawat inap, serta salah satu penyebab utama kematian di rumah sakit. Peningkatan kadar RDW telah diamati pada 36% pasien dengan PK saat masuk ke RS dan diperkirakan mengalami peningkatan mortalitas jangka pendek dan jangka panjang. (Sang-Min, 2016; Oleg, 2016)
RDW baru-baru ini dikaitkan dengan prognosis dari pneumonia komunitas.
PK adalah penyebab utama kematian menular di seluruh dunia dan prognostikasi merupakan bagian penting dari manajemennya. Stres inflamasi dan oksidatif yang disebabkan oleh infeksi telah disarankan sebagai mekanisme untuk mengetahui hubungan antara RDW dan penyakit menular. Demikian pula, RDW dilaporkan
menunjukkan hubungan yang kuat dan bergradasi dengan biomarker inflamasi pada populasi rawat jalan umum. Peningkatan RDW dari baseline baru-baru ini telah terbukti dapat memprediksi angka kematian pada pasien dengan sepsis berat. (Sang- Min, 2016; Eyal, 2011)
Selanjutnya, peningkatan perubahan dalam RDW sangat berkorelasi dengan penanda inflamasi seperti tingkat sedimentasi eritrosit (ESR) dan tingkat CRP.
Dengan demikian, perubahan dalam RDW selama pengobatan dapat dikaitkan dengan hasil penyakit inflamasi dan dapat menjadi penanda perkembangan penyakit atau resolusi. Dalam penelitian ini, perubahan RDW selama pengobatan awal dikaitkan secara independen dengan mortalitas 30 hari pada pasien rawat inap dengan PK. (Sang-Min, 2016; Cornelia, 2010; I.A. Meynaar, 2013)
Waktu bertahan hidup tertinggi pada pasien dengan RDW rendah pada awal masuk dan menurun selama empat hari rawat inap. Ini terjadi karena resolusi peradangan dan stres oksidatif selama pengobatan awal PK. Sitokin peradangan dilaporkan menghambat pematangan eritrosit akibat eritropoietin, fungsi sumsum tulang yang dipengaruhi oleh sistem dan metabolisme zat besi, sementara stres oksidatif mempersingkat kelangsungan hidup eritrosit dan mendorong pelepasan eritrosit prematur. Jadi, selama perawatan awal, resolusi stres inflamasi dan oksidatif dapat menurunkan RDW, dan nilai RDW awal mungkin mencerminkan stres inflamasi dan oksidatif awal. (Sang-Min, 2016; Jae, 2013; Sabina, 2012;
Zhongheng, 2013; Med-Health.Net, 2018)
2.5 Kerangka Teori
Gambar 2.5. Kerangka Teori
2.6 Kerangka Konsep
Gambar 2.6. Kerangka Konsep
Variabel Dependen Variabel Independen
RDW tinggi
CURB65
RDW rendah Pneumonia
Komuniti
Cofounding factor - Infeksi
- Penyakit sistemik berat lain
- Anemia
Aktivasi sistem imun dan respon tubuh dalam melawan infeksi Pasien dengan Pneumonia Komuniti
Respon sirkulasi sistemik
Respon inflamasi baik Respon inflamasi buruk
Nilai RDW tinggi
Prognosis Buruk Nilai RDW rendah
Prognosis Baik
Faktor Prognostik
Skoring : - Confusion - Urea
- Respiratory Rate - Blood Pressure - Age
Perubahan nilai Indeks Eritrosit
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian analitik dengan pengamatan cross sectional (potong lintang). Dengan satu kali pengamatan, akan didapatkan data nilai RDW dan nilai CURB-65 dari pasien pneumonia komunitas yang menjadi sampel dalam penelitian ini.
3.2 Tempat dan Waktu
Sampel penelitian akan diambil dari Instalasi Gawat Darurat dan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, serta pemeriksaan laboratorium akan dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan setelah mendapat persetujuan Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan. Waktu penelitian berlangsung selama 3 bulan dan dilaksanakan pada bulan Desember 2018 – Maret 2019.
3.3 Populasi dan Sampel
Populasi target penelitian adalah penderita pneumonia komunitas, sedangkan populasi terjangkau adalah penderita pneumonia komunitas yang datang berobat di Instalasi Gawat Darurat dan Ruang Rawat Inap Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Sampel penelitian ini adalah populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria eksklusi yang diambil secara consecutive sampling.
3.4 Perkiraan Besar Sampel
Untuk menetapkan besar sampel penelitian dapat digunakan rumus perhitungan besar sampel dengan analitik komparatif numerik tidak berpasangan 2 kelompok.
2
2 ) 1 ( )
2 / 1
( (1 ) ) (1 )
a o
a a o
o
P P
P P Z
P P n Z
Dimana :
) 2 / 1 (
Z = deviat baku alpha. utk
= 0,05 maka nilai baku normalnya 1,96) 1 (
Z = deviat baku betha. utk = 0,10 maka nilai baku normalnya 1,282
P0 = proporsi penderita pneumonia komunitas 0,753 (75,3 %) (3)
Pa = perkiraan proporsi penderita pneumonia komunitas yang diteliti, sebesar 0,533
Pa
P0 = beda proporsi yang bermakna ditetapkan sebesar 0,22
Maka sampel minimal untuk penelitian ini sebanyak 31 penderita pneumonia komunitas.
3.5 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 3.5.1 Kriteria Inklusi
Kriteria inklusi : 1. Pasien baru di IGD.
2. Usia antara >18 tahun.
3. Gejala klinis dan gambaran radiologis sesuai dengan diagnosis pneumonia.
4. Bersedia mengikuti penelitian.
3.5.2 Kriteria Eksklusi Kriteria eksklusi :
1. Pasien hamil, HIV dan alkoholisme.
2. Memerlukan ventilasi mekanik saat masuk
3. Hasil darah lengkap menunjukkan anemia hipokrom mikrositer (Hb < 10 gr/dL, MCV < 80 pg/dL, MCH < 27 pd/dL, MCHC < 30 pg/dL)
4. Baru pulang dari rawatan di RS dalam 10 hari terakhir.
