POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN BOGOR

(1)

KEMENTERIAN PERTANIAN

BADAN PENYULUHAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PERTANIAN

POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN BOGOR

JALAN ARIA SURIALAGA NO. 1 CIBALAGUNG - BOGOR 16119

TELEPON : (0251) 8312386 / (0251) 8351063 FAKSIMILE : (0251) 8312386 / (0251) 8351063 E-MAIL : [email protected] WEBSITE : www.polbangtan-bogor.ac.id

PENGUMUMAN

NOMOR B-1078/SM.220/1.7/07/2022 CALON MAHASISWA BARU

JALUR POSKM

YANG LULUS TES KESEHATAN DAN DITERIMA Dl POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN BOGOR

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Politeknik Pembangunan Pertanian Bogor tentang Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Nomor 137/Kpts/SM.220/1.7/02/2022. Bersama ini kami sampaikan calon mahasiswa yang dinyatakan LULUS tes kesehatan dan DITERIMA sebagai mahasiswa Politeknik Pembangunan Pertanian Bogor Tahun Akademik 2022/2023 sebagaimana terlampir.

1. Nama calon mahasiswa Jalur POSKM dinyatakan Lulus dan diterima seperti terlampir.

2. Nama Calon Mahasiswa Jalur POSKM dinyatakan kelulusannya DITUNDA untuk melengkapi persyaratan dan segera menghubungi panitia paling lambat tanggal 19 Juli 2022, nama terlampir.

3. Registrasi

Mahasiswa sebagaimana terlampir melakukan Registrasi pada tanggal 1 9 -2 2 Juli 2022 dengan mengisi form registrasi melalui link google form dengan alamat : https://bit.lv/jalurPOSKM2022 atau mengisi formulir registrasi (terlampir) dan dikirim ke alamat email [email protected] atau Whatsapp Panitia PMB dengan no : 081387921207. Jika registrasi melebihi batas waktu yang ditentukan, maka yang bersangkutan dinyatakan mengundurkan diri.

4. Pemberkasan

Pemberkasan dilakukan dengan menscan item pemberkasan (“a” sampai “k”) dalam bentuk PDF dan dikirim ke alamat email: [email protected] paling lambat tanggal 25 Juli 2022, adapun item pemberkasan sebagai berikut:

a. Pas Photo terbaru ukuran 4 x 6 (hitam putih) sebanyak 2 lembar b. Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir (bagi lulusan 2020-2021) c. Fotocopy Surat Keterangan Lulus (SKL) yang telah dilegalisir

d. Fotocopy Kartu Jaminan Kesehatan (BPJS) / KIS e. Fotocopy KTP Calon mahasiswa

f. Fotocopy KTP, KK orang tua

g. Surat Berkelakuan baik dari Kepolisian/ Surat catatan Kepolisian (Asli)

h. Surat Pernyataan Mentaati Peraturan Akademik di Pendidikan Tinggi Vokasi lingkup Kementerian Pertanian bermaterai Rp. 10.000.- (terlampir)

i. Surat Pernyataan kesanggupan untuk tidak menikah selama Pendidikan bagi non PNS dan tidak hamil selama mengikuti pendidikan bermaterai Rp.10.000 ,- (terlampir)

j. Surat pernyataan tidak menuntut menjadi Aparatur Sipil Negara (Non PNS) bermaterai Rp.10.000,- (terlampir)

k. Fotocopy Sertifikat berprestasi dan Proposal wirausaha.

S Z U T E S T

^IAS

ISO 9 0 0 1 Q U A L I T Y M A N A G E M E N T S Y S TE M

A L L K t U I 1 CU Management

Systems Certification Body

No. Cert. SZT,2020.SB.2.0.028 No. Cert. PTQEA.2020.SB.7.0.005

(2)

map sesuai warna program studi nya :

Stop map Hijau : Program Studi Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan - Stop map Biru : Program Studi Agribisnis Hortikultura

- Stop Map Kuning : Program Studi Teknologi Mekanisasi Pertanian

- Stop map Merah : Program Studi Penyuluhan Peternakan dan Kesejahteraan Hewan

- Stop map coklat: Program Studi Kesehatan Hewan

Berkas dikirim lewat Pos/ Jasa Pengiriman ditujukan ke Panitia PMB Polbangtan Bogordengan alamat Jin. Aria Surialaga No.1 Cibalagung Bogor-Jawa Barat 16119, paling lambat tanggal 29 Juli 2022.

5. Membayar biaya sebesar Rp 5.000.000,- (Lima Juta Rupiah ) untuk :

1) Seragam PSU 2) Seragam PSH 3) Seragam PSL 4) Jas Almamater 5) Jas Lab 6) Pakaian Praktek 7) Sepatu pantofel 8) Seragam Olah Raga 9) Tas Kuliah 10) luran BEM, BPM, Koperasi dan IMPI selama 12 bulan, 11) Seragam Kegiatan Bela Negara, disetor ke Bank Rakyat Indonesia (BRI) Cabang Bogor, nomor rekening 0012- 0100323130-6 an. KPRI Dewi Sri dan bukti pembayaran dikirim lewat whatsapp Panitia PMB dengan nomor 081387921207.

Mekanisme Pembayaran:

a, Tunai : Rp. 5.000.000;

b. Diangsur : Juli :Rp. 2.500.000;-, Agustus : Rp. 1.500.000;-, September: Rp. 1.000.000;-

(3)

Lampiran 1. Surat Direktur Polbangtan Bogor Nomor B- (0 *$ /SM.220/1.7/07/2022

Tanggal 08 Juli 2022 DAFTAR NAMA CALON MAHASISWA BARU

JALUR POSKM

YANG LULUS TES KESEHATAN DAN DITERIMA

NO Nama Siswa Asal Sekolah Provinsi Diterima di Program Studi

1 Diffa Octaviani Br Simbolon MAN 2 Kota Bogor Jawa Barat Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan

2 Zaidan Adzka Muhammad SMA Negeri 12 Depok Jawa Barat Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan

3 Windy Pretiani SMAN 3 Kuningan Jawa Barat Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan

4 Angga Arthur Wahyudi MAN 2 Gresik Jawa Timur Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan

5 Teti Nurma Yunita SMA Negeri 2 Pekalongan Jawa Tengah Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan

6 Salsabilla Diva MAN 2 Padang Sumatera Barat Penyuluhan Pertanian Berkelanjutan

7 Nadhila Syahkira SMA Islam Al- Falah Jambi Jambi Agribisnis Hortikultura

8 Putri Wulan Sari SMA Negeri 1 Krembung Jawa Timur Agribisnis Hortikultura

9 Jalu Pamungkas SMAN 9 Bandar Lampung Lampung Agribisnis Hortikultura

(4)

NO Nama Siswa Asal Sekolah Provinsi

10 Ahmad Fauzan Adzim SMA Darussalam Banten Penyuluhan Peternakan dan Kesejahteraan Hewan

11 Safa Ayu Agisni MAN 1 Subang Jawa Barat Penyuluhan Peternakan dan Kesejahteraan Hewan

12 Anisa Tricahyanty SMA PGRI 1 Bekasi Jawa Barat Penyuluhan Peternakan dan Kesejahteraan Hewan

13 Kanda Nurarafah MA Muhammadiyah Plus Cisaat Jawa Barat Penyuluhan Peternakan dan Kesejahteraan Hewan

14 Salma Nur Alya S M A S A lh ik m a h S ira m p o g J a w a T e n g a h P e n y u lu h a n P e te rn a k a n d a n K e s e ja h te ra a n H e w a n

15 Hania Farida SMA Negeri 11 Kab. Tangerang Jawa Barat Teknologi Mekanisasi Pertanian

16 Fiqri Fahlefi Al-Gifari SMAN 1 Pangalengan Jawa Barat Teknologi Mekanisasi Pertanian

17 Noni Sabrina Raudhatul Jannah MAN 2 Cilacap Jawa Tengah Teknologi Mekanisasi Pertanian

18 Tutu Adillah Adinul Jannah SMK Sukabumi Jawa Barat Kesehatan Hewan

19 Bayu Aji Daivan SMK Negeri 2 Metro Lampung Kesehatan Hewan

uhandar, SP, M.Si.

3052003121003

(5)

DAFTAR NAMA CALON MAHASISWA BARU JALUR POSKM

YANG DITUNDA KELULUSANNYA

Lampiran 2. Surat Direktur Polbangtan Bogor Nomor B- lo t f ) /SM.220/1.7/07/2022

Tanggal 08 Juli 2022

NO Nama Siswa Asal Sekolah Provinsi Diterima di Program Studi

1 Masrivan Fazhri Romadhon SMK Negeri 1 Sentajo raya Riau Agribisnis Hortikultura

2 Indra Fauzi Kuswandi SMAN Conggeang Jawa Barat Penyuluhan Peternakan dan Kesejahteraan Hewan

3 Fitriasih Lestari SMAN 1 Palimanan Jawa Barat Penyuluhan Peternakan dan Kesejahteraan Hewan

4 Muhammad Fazri Hauzan SMKN 1 Subang Jawa Barat Teknologi Mekanisasi Pertanian

5 Marchel Surya Wijaya SMA Institut Indonesia Jawa Tengah Kesehatan Hewan /

lijbandar, SP, M.Si. u 052003121003

(6)

FORMULIR REGISTRASI PENERIMAAN MAHASISWA BARU

POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN BOGOR TAHUN AKADEMIK 2022/2023

(REGISTRAS119 Juli 2022)

Nomor B-1078/SM.220/1.7/06/2022 Tanggal 18 Juli 2022

Form 1.

1. Nama :

2. No Pendaftaran :

3. Jalur Pendaftaran :

4. Program Studi :

5. Tempat/Tanggal Lahir :

6 Nomor NIK KTP :

7. NIP bagi PNS/ASN :

8. Nomor Ijasah :

9. NISN

10. Jenis Kelamin :

11. Agama :

12. Asal Sekolah :

13. Alamat Rumah :

14. Provinsi :

15. Pendidikan terakhir dan : tahun lulus

16. NoHP/WA :

17. Alamat email :

18. Nama Orang Tua/Wali : 19. No. HP Orang Tua/Wali : 20. Pekerjaan Orang Tua/Wali : 21. Alamat Orang Tua/Wali :

21. Cara Pembayaran Pakaian : 1. Cash : Rp. 5.000.000,-

Seragam dan Atribut 2. Diangsur: Juli: Rp. 2.500.000,-, Agustus : Rp.

1.500.000,-, September: Rp. 1.000.000,- Juli 2022 Mahasiswa FOTO 4 X 6

Petugas Registrasi

(7)

Form 2

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA PENDIDIKAN

1. Nama Lengkap 2. Nomor Induk Pegawai 3. Instansi

4. Alamat Kantor Telepon

5. Alamat Rumah Telepon

6. No HP/WA aktif/Alamat email 7. Tempat/tanggal lahir 8. Agama

9. Menikah/Belum *)

10. Jumlah tanggung Keluarga Istri/Suami : ... orang Anak ... orang 11. Jabatan

12. Golongan Ruang 13. Riwayat Pendidikan/

Tahun lulus

14. Apakah sudah memiliki keahlian/

kesarjanaan apa 15. Pengalaman kerja

16. Keterangan singkat tugas pekerjaan sekarang

Mengetahui,

Pimpinan Instansi, Yang menyatakan,

(

...

) (

...

)

NIP.

) Coret yang tidak perlu

(8)

SURAT PERNYATAAN

MENTAATI PERATURAN AKADEMIK PENDIDIKAN TINGGI VOKASI LINGKUP KEMENTERIAN PERTANIAN

Yang bertanda tangan di bawah ini 1. Nama

2. NIP/NISN/KTP

3. Tempat/Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin

5. Status Perkawinan : (K a w in /b e lu m *) 6. Alamat Rumah

7. Asal Instansi

8. No HPAA/A aktif/Alamat email

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia untuk mentaati peraturan yang berlaku di Pendidikan Tinggi Vokasi Lingkup Kementerian Pertanian selama mengikuti pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Materai Rp. 10.000,-

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu.

(9)

Form 4.

SURAT PERNYATAAN *)

TIDAK MENUNTUT DIANGKAT SEBAGAI APARATUR SIPIL NEGARA (ASN)

2. Asal Sekolah

3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Jenis Kelamin

5. Status Perkawinan : ( K a w i n / b e l u m **) 6. Alamat Rumah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya :

Tidak akan menuntut untuk diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara (ASN) apabila seles mengikuti pendidikan.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dap dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Keterangan:

*) Bagi Calon Mahasiswa berasal dari jalur Undangan/Jalur Kerjasama/Jalur umum/POSKM.

**) Coret yang tidak perlu.

(10)

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENIKAH SELAMA MENGIKUTI PENDIDIKAN

2. Asal Sekolah/lnstansi : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Jenis Kelamin ; 5. Alamat R um ah/lnstansi:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : Tidak menikah selama mengikuti pendidikan. Apabila saya melanggar maka saya bersedia menerima sanksi sesuai aturan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan,

Keterangan :

*) Coret yang tidak perlu.