KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI RADEN INTAN LAMPUNG
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Alamat : Jl. Let. Kol H. Endro Suratmin Sukarame I Bandar Lampung (0721) 703260
KESEDIAN MENGIKUTI PLPG
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap dengan Gelar : ... NIP baru : ... No. Peserta : ... NUPTK /NIK : ...
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tempat dan Tanggal Lahir : ...
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Duda/Janda
Agama : ... Golongan / Pangkat : ... Jabatan Fungsional Akademik : ... Tempat Tugas/Nama Sekolah : ... Mata Pelajaran yg Diampu : ... Alamat Sekolah : ...
: ... Kecamatan : ... Kabupaten/Kota : ... . Alamat Rumah : ...
: ... Nomor HP/Tlpn : ...
Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan PLPG dan mentaati berbagai ketentuan dan tata-tertib yang berlaku serta siap menjaga kesehatan selama mengikuti PLPG.
Bandar Lampung, 2015 Peserta,
Materai 6000
(...)
