NOTIFIKASI PERIZINAN DAN FASILITAS

(1)

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB) 9120106852386

NAMA PERUSAHAAN AZZAYADIY

Berdasarkan Nomor Induk Berusaha (NIB) perusahaan Saudara dan data yang disampaikan melalui Online Single Submission (OSS), berikut adalah informasi perizinan perusahaan Saudara :

1. PENDAFTARAN

Nomor Induk Berusaha

2. KOMITMEN PEMENUHAN PERSYARATAN PERIZINAN PRASARANA USAHA Perizinan Lingkungan (SPPL)

- Provinsi Jawa Tengah, Kab. Sukoharjo - Provinsi Jawa Tengah, Kota Surakarta - Provinsi Jawa Tengah, Kota Surakarta

Pemenuhan Standar IMB (Standar Komposit atau per Bagian (SNI)) - Provinsi Jawa Tengah, Kab. Sukoharjo

- Provinsi Jawa Tengah, Kota Surakarta 3. PERIZINAN USAHA

Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan

4. KOMITMEN PEMENUHAN PERIZINAN KOMERSIAL/OPERASIONAL 5. PERIZINAN KOMERSIAL/OPERASIONAL

6. FASILITAS Informasi bertanda :

- checklist ( ) merupakan perizinan yang telah diterbitkan,

- checklist ( ) merupakan perizinan yang harus diselesaikan dan/atau komitmen yang harus dipenuhi dalam jangka waktu tertentu, serta

- checklist ( ) merupakan fasilitas yang berhak didapatkan berdasarkan kriteria dan persyaratan sesuai peraturan perundang-undangan.

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, apabila komitmen kepatuhan sebagaimana tercantum pada butir 2, 4, dan 5 tidak dipenuhi sampai batas waktu yang ditentukan, maka kepada perusahaan Saudara dapat diberikan sanksi berupa pembekuan NIB yang telah diterbitkan sampai dengan pencabutan Izin Usaha.

Dikeluarkan tanggal :

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya

(2)

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

9120106852386

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan NIB kepada:

Nama Perusahaan : Yayasan AZZAYADIY

Alamat Perusahaan : Jl. Kabangan, Kel. Bumi, Kec. Laweyan, Kota Surakarta, Prop.

Jawa Tengah

NPWP : 84.383.213.0-526.000

Nomor Telepon : 081246468283

Nomor Fax : -

Email : [email protected]

Nama KBLI : Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/madrasah Tsanawiyah Swasta

Kode KBLI : 85122

Status Penanaman Modal : PMDN

NIB merupakan identitas Pelaku Usaha dalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan berlaku selama menjalankan kegiatan usaha sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan pengesahan Tanda Daftar Perusahaan dan bukti pemenuhan laporan pertama kewajiban Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).

OSS berwenang untuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan.

Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal : 28 Agustus 2019 Perubahan ke-13

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

(3)

IZIN USAHA

(Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 32 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Usaha berupa Izin Pendirian Program Atau Satuan Pendidikan kepada:

Nama Perusahaan : Yayasan AZZAYADIY Nomor Induk Berusaha : 9120106852386

Alamat Perusahaan : Jl. Kabangan

Nama KBLI : PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH TINGKAT

PERTAMA/MADRASAH TSANAWIYAH SWASTA

Kode KBLI : 85122

Lokasi Usaha

- Alamat : Jl. Mlinjo Raya Talang Abang rt 05/11 - Desa/Kelurahan : Sanggrahan

- Kecamatan : Grogol

- Kabupaten/Kota : Kab. Sukoharjo - Provinsi : Jawa Tengah

Izin Pendirian Program atau Satuan Pendidikan TELAH berlaku efektif.

Izin Usaha ini berlaku selama perusahaan melakukan kegiatan operasional sesuai ketentuan perundangan-undangan.

Dikeluarkan tanggal : 10 September 2019

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

(4)

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

IZIN LOKASI

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lokasi kepada:

Lokasi Yang Dimohon

- Alamat : Jl. Mlinjo Raya Talang Abang rt 05/11 - Desa/Kelurahan : Sanggrahan

- Kabupaten/Kota : Kab. Sukoharjo - Provinsi : Jawa Tengah - Luas Lahan : 1392,0200 m²

- Rencana Kegiatan : - PENDIRIAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

- Koordinat : -7.5932505, 110.8006606

Komitmen izin lokasi telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku efektif.

Dikeluarkan tanggal : 31 Oktober 2019

(5)

IZIN LINGKUNGAN

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelola dan Penyelenggara OSS berdasarkan ketentuan Pasal 32 ayat (2) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018 tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan Izin Lingkungan kepada:

Lokasi Yang Dimohon

- Alamat : Jl. Mlinjo Raya Talang Abang rt 05/11 - Desa/Keluarahan : Sanggrahan

- Kabupaten/Kota : Kab. Sukoharjo - Provinsi : Jawa Tengah - Luas Lahan : 1392,0200 m²

- Rencana Kegiatan : - PENDIRIAN SEKOLAH MENENGAH PERTAMA

- Koordinat : -7.5932505, 110.8006606

Izin Lingkungan ini telah terpenuhi sesuai ketentuan perundangan-undangan dan berlaku efektif.

Dikeluarkan tanggal : 29 Agustus 2017

(6)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

MEMATUHI DAN MENYELESAIKAN PERIZINAN PRASARANA USAHA

Nama Perusahaan : AZZAYADIY

Nomor Induk Berusaha : 9120106852386 Menyatakan

1. Telah Menerima :

a. Nomor Induk Berusaha b. Pendaftaran BPJS Kesehatan c. Pendaftaran BPJS Ketenagakerjaan

2. Berjanji untuk mematuhi ketentuan serta memenuhi persyaratan perizinan yang menyangkut prasarana usaha di bawah ini:

No Nama Perizinan

3. Setuju untuk membayar biaya Perizinan Berusaha yang ditimbulkan dengan besaran dan batas waktu yang ditentukan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan Kesediaan Mematuhi dan Menyelesaikan Perizinan Prasarana Usaha kami buat dengan sesungguhnya.

Jakarta, 2019 Oktober 31 Yang Menyatakan AHMAD ALAMUL HUDA

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang ditampilkan dalam dokumen ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya

(7)

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KESEHATAN

Nama Perusahaan : AZZAYADIY Nomor Induk Berusaha : 9120106852386

Telah tercatat sebagai data potensi dalam program jaminan kesehatan – BPJS Kesehatan.

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

(8)

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

PENDAFTARAN KEPESERTAAN BPJS KETENAGAKERJAAN

Nama Perusahaan : AZZAYADIY Nomor Induk Berusaha : 9120106852386

Telah tercatat sebagai data potensi kepesertaan BPJS Ketenagakerjaan sesuai dengan ketentuan dalam Undang-Undang No. 24 Tahun 2011.

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar data dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data menjadi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.

(9)

Jalan Wandyo Pranoto, Kel. Mandan,Sukoharjo Sukoharjo, Kode Pos 57516 Telepon (0271) 593020, 590993 , Faks. (0271) 591603

PERSETUJUAN IZIN PENYELENGGARAAN SMP PESANTREN TAHFIDZ AZZAYADIY SUKOHARJO

Nomor : 420 / 5614 / IX / 2019

Berdasarkan Surat Nomor: 420/5584/IX/2019 Tanggal : 10 September 2019, Tentang Berita Acara Basil Visitasi Lapangan Atas Pendirian SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, Alamat 11. Mlinjo Raya, Talang Abang RT.05 RW.11 Sanggrahan, Grogol, Sukoharjo. Dengan ini Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sukoharjo, memberikan ijin penyelenggaraan, sebagai berikut :

Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120106852386

Nama KBLI : Pendidikan Sekolah Menengah Tingkat Pertama/Madrasah Tsanawaiyah Swasta

Kode KBLI : 85122

Nama Sekolah : SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo Lokasi

Jalan : Mlinjo Raya, Talang Abang RT.05 RW.11 Kelurahan/Desa : Sanggrahan

Kecamatan : Grogol

Kabupaten : Sukoharjo

Nama Pemilik : Yayasan Azzayadiy / Drs. H. Ahmad Alamul Huda, M.Si.

Alamat : JI. Kabangan II No.3 RT.002 RW.004 Kel. Bumi, Kec.

Laweyan, Surakarta

Nomor Telepon : 081246468283

Masa berlaku sampai dengan : selamanya (apabila tidak ada perubahan data)

Persetujuan ini dibuat sebagai dasar proses izin berusaha ketahap selanjutnya sesuai ketentuan yang berlaku

Ditetapkan di : Sukoharjo

Tanggal : 10 September 2019

(10)

PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Jalan Wandyo Pranoto, Kel. Mandan,Sukoharjo Sukoharjo, Kode Pos 57516 Telepon (0271) 593020, 590993, Faks. (0271) 591603

Sukoharjo, 11 September 2019 Nomor : 420 / 5643 / X / 2019

Lamp. : 1 (satu) berkas Kepada Yth.

Perihal : Rekomendasi Pendirian SMP Pesantren

Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kab. Sukoharjo Di -

SUKOHARIO

Berdasarkan Berita Acara Basil Visitasi Lapangan Oleh Tim Verivikasi Pendirian SMP, Bidang Pembinaan SMP Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sukoharjo, di lokasi SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo • Alamat J1. Mlinjo Raya, Talang Abang RT.05 RW.11 Sanggrahan, Grogol, Kabupaten Sukoharjo, sebagaimana terlampir.

Sehubungan hal tersebut diatas, pada prinsipnya pendirian SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, Alamat JI. Mlinjo Raya, Talang Abang RT.05 RW.11 Sanggrahan, Grogol, Kabupaten Sukoharjo telah memenuhi ketentuan persyaratan yang berlaku.

Demikian untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KEPA ••• 0:7r-is ; i N NDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN EN SUKOHARJO

a .

DINA3 D. '

ittliSait°1" ' .c.

if

^{I Ii}⁹

VIN

^{IVP 0 i}^{t` yi i}^RNI^U.

I e It

a Utama Muda 1109 198703 1 010

(11)

Jalan Wandyo Pranoto, Kel. Mandan,Sukoharjo Sukoharjo, Kode Pos 57516 Telepon (0271) 593020, 590993 , Faks. (0271) 591603

BERITA ACARA HASIL VISITASI LAPANGAN ATAS PENDIRIAN SMP PESANTREN TAHFIDZ AZZAYADIY SUKOHARJO

Nomor : 420 / 5584 / IX / 2019

Pada hari ini selasa tanggal sepuluh bulan september tahun dua ribu sembilan belas, yang bertanda tangan di bawah ini, Tim Visitasi Pendirian Sekolah Menengah Pertama pada Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Sukoharjo, telah melakukan verivikasi di lokasi SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, yang beralamat di if Mlinjo Raya, Talang Abang RT.05 RW.11 Sanggrahan, Grogol, Kabupaten Sukoharjo, dengan hash l sebagai berikut :

IDENTITAS YAYASAN

Nama Yayasan : Yayasan Azzayadiy

Alamat Yayasan : 31. Kabangan 11 No.3 RT.002 RW.004 Kel. Bumi, Kec. Lawcyan, Surakarta No. Telp.081246468283

Ketua Yayasan : Drs. H. Ahmad Alamul Huda, M.Si.

Akte Notaris : Nomor 37 Tanggal 19 Maret 2018 Nama Notaris : Dyahmawati Karsono, SH.

SK Menkumham : AHU-0004125.AH.01.04 Tabun 2018, Tanggal : 23 Maret 2018 NPWP Yayasan : 84.383.213.0-526.000

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo

Alamat Sekolah : B. Mlinjo Raya, Talang Abang RT.05 RW.11 Sanggrahan, Grogol, Sukoharjo Telp. 085647073537

Kepala Sekolah : Andy Alfan Qodri, S.Si.

Wk. Kurikulum : Eskatur Nanang Putro Utomo, S.Pd.

Wk. Kesiswaan : Ahmad Riza Fauzi, S.Pd.

Wk. Sarpras : Muhammad Shohibul Ulum, S.Pd.

1. Hash l Studi Kelayakan.

SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, terletak di.Jl. Mlinjo Raya, Talang Abang

(12)

2. Rencana Induk Pengembangan Sekolah (RIPS)

a. Visi dan Misi SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo

Visi : Mencetak generasi yang memiliki tingkat intelektual tinggi, disiplin serta berakhalul karimah.

Misi : 1). Mengadakan program dan kegiatan yang mendukung tercapainya intelektual bagi siswa/santri;

Mendidik siswa/santri dengan pendekatan pada pembiasaan adab dan etika yang menjunjung tinggi akhlak mulia, dan

Memberikan pemahaman agama kepada siswa/santri secara komprehensif santun dan toleran;

b. Rencana penerapan kurikulum sekolah

Kurikulum Nasional (K-13) dan kurikulum pesantren tahfidz. Materi kurikulum nasional (K-13) diberikan pada pagi sd siang hari (07.00 sd 14.20). Sedangkan materi kurikulum pesantren tahfidz dilaksanakan sore sd malam hari (16.00 sd 17.30 dan 19.30 sd 21.00). Dengan jenis mata pelajaran, sebagai berikut :

No Mata Pelajaran Kelas Total

7 Putra 7 Putri 7 Campuran Kelompok Formal A

1. Bahasa Indonesia 6 6 6 18

2. Bahasa Inggris 4 4 4 12

3. Matematika 5 5 5 15

4. llmu Pengetahuan Alam 5 5 5 15

5. Ilmu Pengetahuan Sosial 4 4 4 12

6. Pendidikan Kewarganegaraan 3 3 3 9

7. Pend. Agama dan Budi Pekerti 3 3 3 9

Kelompok Formal B

8. PJOK 3 3 3 9

9. Seni Budaya 3 3 3 9

10. Prakarya 2 2 2 6

Kelompok Muatan Lokal

11. Bahasa Arab 1 1 1 3

12. Bahasa Jawa 2 2 2 6

Kelompok Muatan Lokal Pesantren

13. Hidayatu Shibyan 1 1 1 3

14. Aqidatul Awam 1 1 1 3

15. Mabadi 1 1 1 3

Jumlah Tatap Muka Per 5 Had Pertemuan 132 Peserta didik

Rencana SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, tahun pelajaran 2019/2020 akan menerima peserta didik baru sebanyak 72 orang (3 rombel) dengan sumber peserta didik berasal dan i Lulusan SD/MI di sekitar Wilayah Kecamatan Grogol dan Kecamatan Baki (perbatasan).

Pendidik dan tenaga kependidikan

Kepala Sekolah : 1 orang, kualifikasi pendidikan 5-1 Wkl. Kepala Sekolah : 3 orang, kualifikasi pendidikan S-1

Jumlah Guru : 7 orang (termasuk kepala sekolah dan wakil kepala sekolah), dengan kualifikasi pendidikan:

(13)

4) Bagian Tata Usaha : 1 orang

c. Sarana dan Prasarana

Luas tanah yang dimiliki seluas 3: 2.100 m2, (Sertifikat tanah wakah No.19 tanggal : 05 Juli 2018) milik Yayasan Azzayadiy, yang telah di gunakan untuk keperluan pendirian SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo. Bangunan/Ruang yang sudah slap digunakan untuk proses kegiatan belajar mengajar antara lain:

Ruang kelas, sebanyak : 3 lokal

Ruang kepala sekolah, sebanyak : 1 lokal Ruang guru, sebanyak : 1 lokal

Ruang perpustakaan sekolah, sebanyak : 1 lokal Ruang UKS, sebanyak : 1 lokal

Mushola (ibadah), sebanyak : 1 lokal Kamar Mandi/Toilet, sebanyak : 20 unit Gudang, sebanyak : 1 lokal

Kantin, sebanyak : 1 lokal

Pendanaan/Sumber Pembiayaan

Sumber pendanaan SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, bersumber dani : Yayasan, Para donatur dan Orangtua peserta didik didasarkan pada prinsip keadilan, transparasi sesuai dengan kemampuan orangtua peserta didik melalui musyawarah antara orangtua dengan pihak yayasan.

Organisasi

Nama Sekolah : SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo

Alamat Sekolah : JI. Mlinjo Raya, Talang Abang RT.05 RW.11 Sanggrahan, Grogol, Sukoharjo

Kepala Sekolah Wakil Kepala Sekolah Dewan Guru

Bagian Tata Usaha Komite Sekolah

h. Manajemen Satuan Pendidikan

Manajemen di SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, terdiri dan i unsur yayasan

(14)

Tim Verifikasi :

Kepala Bidang Pembinaan SMP Drs. Dwi Atmojo Hen, M.Pd.

Kepala Seksi Kurikulum SMP Warsini, S.Sos. MM.

Kepala Seksi Peserta Didik SMP Drs. Lilik Sudarwi

Kepala Seksi Kelembagaan dan Sarpras SMP Wijatmiko, S.Sos.

2) Pengelola Sekolah Kepala Sekolah Wk. Kurikulum Wk. Kesiswaan Wk. Sarpras Tata Usaha

Andy Allan Qodri, S.Si.

Eskatur Nanang Putro Utomo, S.Pd.

Ahmad Riza Fauzi, S.Pd.

Muhammad Shohibul Ulum, S.Pd.

Niam Mustain, S.Pd.

j. Peran serta masyarakat

Peran serta dan dukungan tokoh masyarakat dan praktisi pendidikan di wilayah Talang Abang RT.05 RW.11 Sanggrahan, Grogol, Sukoharjo untuk pendirian SMP Pesantren Tahfidz Azzayadiy Sukoharjo, diwujudkan dalam bentuk pemberian ijin lingkungan.

j. Rekomendasi

MEMENUHI SYARAT / T949,44kiiiiiiiitkakaa40,

Dengan ketentuan :

Mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku serta melaksanakan kurikulum yang ditetapkan atau disahkan oleh Pemerintah.

Bersifat amal dan tidak mengarah kepada sifat mencari keuntungan.

Segera memenuhi Standar Pelayanan Minimal (SPM) sesuai ketentuan yang berlaku.