Form Evaluasi Kinerja Peneliti

(1)

Tabel 1. Identitas Peneliti

1.1 Nama Lengkap (dengan gelar) L/Pi

1.2 Tempat dan Tanggal lahir 1.3 NIP

1.4 NIDN

1.5 Pangkat dan Golongan 1.6 Jabatan Fungsional 1.7 Program Studi 1.8 Bidang Ilmu

Kepakaran 1.9 Alamat rumah 1.10 Nomor telepon/ Fax 1.11 Nomor Hp

1.12 Alamat Kantor 1.13 Nomor telepon/Fax 1.14 Alamat email

1.15 Lulusan yang telah dihasilkan (S1, S2, S3)

1.16 Mata kuliah yang diampu

[image:1.842.63.730.94.402.2]

1.17 Status Aktif/Tidak Aktif*

Tabel 2. Data Penelitian

No. Judul Penelitian _PenelitianTahun Tim Peneliti _{Rumpun Keilmuan}Bidang/

Sumber Dana (Jumlah Rp)

Luaran yang dihasilkan (mohon diisi dengan mengacu

(2)

Judul Penelitian :

(3)

No. Jenis Luaran Yang perlu diisikan

1 Publikasi Ilmiah dalam jurnal

Internasional Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit) Nasional

Terakreditasi Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit) Nasional Belum

Terakreditasi Sebutkan Nama Jurnal, Edisi, Judul Artikel, dan Tahun Terbit)

2 Sebagai pemakalah dalam _{pertemuan ilmiah}

Internasional Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding. Nasional Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding. Lokal Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.

3

Sebagai pembicara utama (Keynot Speaker) dalam pertemuan ilmiah

Internasional Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding. Nasional

Terakreditasi Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding. Lokal Nama kegiatan, Waktu dan Tempat, Judul Makalah, dan ISBN Prosiding.

(4)

5 Hak Atas Kekayaan Intelektual _(HKI)

Paten

 Nomor Paten, Merk Dagang, dll.

 Paten/Paten Sederhana/Hak Cipta/Merk Dagang/Rahasisa Dagang/Desin Produk Industri/Indikasi Geografis/Perlindungan Varietas

Tanaman/Perlindungan Topografi Sirkuit Terpadu.

 Nomor Pendaftaran Paten.

Paten Sederhana

Hak Cipta

(5)

No. Jenis Luaran Yang perlu diisikan Sebutkan Alat, Fungsi, dan sudah Digunakan Dimana?

7 Model/Prototype/Desain/_{Karya seni/Rekayasa/Sosial} Sebutkan Nama Judulnya, Digunakan?

8 Buku Ajar Sebutkan Judulnya dan Tuliskan ISBN.

9 Laporan penelitian yang tidak dipublikasikan Tuliskan Judul Penelitiannya

Catatan

(6)