Case Ruptur Total Tendon

Grand Case

RUPTUR TOTAL TENDON ACHILES DEXTRA

Disusun Oleh :

Hannie Qalbina Syaiful

0910313222

Preseptor :

Dr. Rizki Rahmadian, Sp. OT, M. Kes (K)

BAGIAN BEDAH

BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi

Tendon achilles adalah tendon yang paling kuat dan paling besar dalam tubuh manusia yang panjangnya 15 cm yang dimulai dari pertengahan tungkai bawah. Kemudian stukturnya mengumpul dan melekat pada bagian tengah – belakang tulang calcaneus. Terdiri dari struktur tendinous (melekatnya otot ke tulang) yang dibentuk oleh gabungan antara otot gastronemius dan otot soleus yang terdapat di betis. Tendon ini melekat pada tulang tumit (calcaneus) dan menyebabkan kaki berjinjit (plantar flexi) ketika otot-otot betis berkontraksi. Tendon ini sangat penting untuk berjalan, berlari dan melompat secara normal.7,8

Tendon achilles atau tendon calcaneus adalah tendon pada bagian belakang tungkai bawah dan fungsinya untuk meletakkan otot gastronemius dan otot soleus kesalah satu tulang penyusunan pegelangan kaki, calcaneus.2,5

Putusnya tendon Achilles adalah suatu keadaan dimana tendon yang berada di belakang pergelangan kaki itu pecah atau putus. Tendon merupakan jaringan fibrosa di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit.

Rupture tendon Achilles adalah robek atau putusnya hubungan tendon (jaringan penyambung) yang disebabkan oleh cidera dari perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal.4

Gambar 2. Anatomi tendon achiles

Gambar 3. Mikroskopis tendon achiles

Tendon Achilles adalah pita jaringan fibrosa yang fleksibel terletak di bagian belakang pergelangan kaki yang menghubungkan otot betis dengan tulang tumit. Tendon adalah struktur dalam tubuh yang menghubungkan otot ke tulang. Otot ini dalam tubuh adalah petanggung jawab untuk menggerakkan tulang, sehingga memungkinkan seseorang untuk berjalan, melompat, mengangkat beban, dan bergerak dalam banyak cara. Ketika otot kontraksi, hal itu menarik pada tulang menyebabkan gerakan ini. Struktur yang memancarkan kekuatan kontraksi otot ke tulang disebut tendon. Serat kolagen terdapat pada semua jenis jaringan ikat yang terdiri atas protein -protein kolagen. Dalam keadaan segar, kolagen berwarna putih.

Diameternya berkisar antara 1-12 mikron. Beberapa serabut bergabung menjadi berkas serabut yang lebih besar.Dalam keadaan segar bersifat lunak, dan sangat kuat. Susunan serabut kolagen bergelombang, karenannya bersifat lentur. Benang serabut kolagen yang paling halus yang dapat dilihat dengan mikroskop cahaya adalah fibril dengan tebal kurang lebih 0,3 µm sampai 0,5 µm. Selanjutnya fibril ini disusun oleh satuan serabut yang lebih kecil yang disebut miofibril dengan diameter 45 nm sampai 100 nm. Miofibril ini hanya terlihat dengan mikroskop elekron dan tampak mempunyai garis melintang khas dengan periodisitas 67 nm. Serabut kolagen memiliki daya tahan tarik tinggi. Serabut kolagen dijumpai pada tendon, ligamen, kapsula, dll. Serabut ini bening dan terlihat garis memanjang. Bila kolagen direbus akan menghasilkan gelatin. Serabut kolagen dapat dicerna oleh pepsindan enzim kolagenase. Paling tidak telah dikenal 2 jenis serabut kolagen dengan variasi pada urutan asam amino dari rantai α (alfa). Dari 20 jenis tersebut, ada 6 tipe kolagen yang paling utama dan secara genetik berbeda.

1. Tipe I : tipe kolagen yang paling banyak ditemukan. Terdapat pada jaringan ikat dewasa, tulang, gigi dan sementum

2. Tipe II : tipe kolagen ini dibentuk oleh kondroblas dan merupakan unsur utama penyusun matiks tulang rawan. Kolagen ini ditemukan pada kartilago hyalin dan elastic.

3. Tipe III : Kolagen ini ditemukan pada awal perkembangan beberapa jenis jaringan ikat. Pada keadaan dewasa kolagen ini terdapat pada jaringan retikuler.

4. Tipe IV : terdapat pada lamina densa pada lamina basalis dan diperkirakan merupakan hasil sel-sel yang langsung berhubungan dengan lamina tersebut.

5. Tipe V : terdapat pada plasenta, dan berhubungan dengan kolagen tipe I 6. Tipe VI : terdapat pada basal lamina

a. Tendon Achilles yang ruptur b. Tendon Achilles normal

Gambar 4. Histologis Tendon Achilles

Meskipun tendon Achilles normal hampir seluruhnya terdiri dari kolagen tipe-I, tendon Achilles yang putus juga berisi proporsi besar dari kolagen tipe-III. Fibroblast dari tendon Achilles yang putus menghasilkan baik kolagen tipe-I dan tipe-III pada kultur. Kolagen tipe-III kurang tahan terhadap kekuatan tarikan dan arena itu dapat mempengaruhi putusnya tendon secara spontan.

yang seragam disekitar kolom tenosit, yang menghasikan baik komponen fibriler dan nonfibriler dari matriks ekstraseluler dan juga dapat menyerap kembali serat-serat kolagen1,2

1.2 Etiologi

1.

Penyakit tertentu, seperti arthritis dan diabetes,

2.

Obat-obatan, seperti kortikosteroid dan beberapa antibiotik yang dapat meningkatkan risiko pecah,

3.

Cedera dalam olah raga, seperti melompat dan berputar pada olah raga badminton, tenis, basket dan sepak bola,

4.

Trauma benda tajam atau tumpul pada bawah betis, dan

5.

Obesitas.9 1.3 Faktor Resiko

Faktor-faktor yang dapat menimbulkan cedera pada tendo Achilles adalah sebagai berikut: a) Meningkatnya aktivitas (jarak, kecepatan,tinggi/curam tanjakan),

b) Berkurangnya waktu relaksasi di antara sesilatihan, c) Perubahan permukaan,

d) Perubahan/pergantian alas kaki (alas kaki bertumit rendah/tinggi),

e) Kondisi alas kaki yang buruk (ukuran tumit yang tidak sesuai, dan pelebaran sisi sepatu),

f) Berkurangnya fleksibilitas kaki,

g)Terlalu banyak tiarap (meningkatnya beban pada kompleks gastrocnemius/soleus

untuk menelentangkan kaki dan jemari kaki dengan bebas), h) Fleksibilitas otot yang rendah (gastrocnemius yang rapat), dan i) Berkurangnya ruang gerak sendi (dorsifleksi yang terbatas).

Tabel 1 Faktor risiko yang berhubungan dengan ruptur tendon Achilles akut

Kortikosteroid lokal

Kortikosteroid sistemik

Injeksi peritendinous

Tendinopati kronik (dengan deformitas

Haglund)

Orang-orang yang bisa terkena rupture tendon Achilles termasuk atlet rekreasi, orang-orang usia tua, penggunaan kuinolon, perubahan ekstrim dalam intensitas pelatihan atau tingkat aktivitas, dan partisipasi dalam aktivitas baru. Sebagian besar kasus rupture tendon Achilles yang traumatis olahraga cedera. Umur rata-rata pasien adalah 30-40 tahun dengan rasio laki-perempuan hampir 20:1. Antibiotik fluorokuinolon, seperti ciprofloxacin, dan glukokortikoid telah dikaitkan dengan peningkatan risiko rupturnya tendon Achilles. Suntikan steroid langsung ke tendon juga telah dikaitkan dengan ruptur.

Kuinolon telah dikaitkan dengan Achilles tendinitis dan ruptur tendon Achilles untuk beberapa waktu sekarang. Kuinolon adalah agen-agen antibakteri yang bertindak pada tingkat DNA dengan DNA girase menghambat. DNA girase merupakan enzim yang digunakan untuk bersantai DNA beruntai ganda yang penting untuk Replikasi DNA. Kuinolon adalah khusus dalam fakta bahwa ia dapat menyerang DNA bakteri dan mencegah mereka dari replikasi dengan proses ini, dan sering diresepkan untuk lansia. Sekitar 2% sampai 6% dari semua orang tua di atas usia 60 yang telah memiliki Achilles pecah dapat dikaitkan dengan penggunaan kuinolon.7,9

1.4 Patofisiologi

Ruptur traumatik tendon Achilles, biasanya terjadi dalam selubung tendo akibat perubahan posisi kaki secara tiba-tiba atau mendadak dalam keadaan dorsifleksi pasif maksimal sehingga terjadi kontraksi mendadak otot betis dengan kaki terfiksasi kuat kebawah dan diluar kemampuan tendon Achilles untuk menerima suatu beban.

Ruptur tendon Achilles sering terjadi pada atlet atletik saat melakukan lari atau melompat. Kondisi klinik rupture tendon Achilles menimbulkan berbagai keluhan, meliputi nyeri tajam yang hebat, penurunan fungsi tungkai dalam mobilisasi dan ketidakmampuan melakukan plantarfleksi, dan respons ansietas pada pasien.

pada daerah jari kaki adanya kurva regangan-regangan. Saat serat kolagen rusak, tendon merespons secara linear untuk meningkatkan beban tendon. Jika renggangan yang ditempatkan pada tendon tetap kurang dari 4 persen yaitu batas beban fisiologi secara umum serat kembali ke konfigurasi asli mereka pada penghapusan beban. Pada tingkat ketegangan antara 4-8 persen, serat kolagen mulai meluncur melewati 1 sama lain karena jalinan antar molekul rusak. Pada tingkat tegangan lebih besar dari 8 persen terjadi rupture secara makroskopik karena kegagalan tarikan oleh karena kegagalan pergeseran fibriller dan interfibriller.

Penyebab pasti rupture tendon Achilles dapat terjadi tiba-tiba, tanpa peringatan, atau akibat tendinitis Achilles. Tampaknya otot betis yang lemah dapat menyebabkan masalah. Jika otot-otot menjadi lemah dan lelah, mereka dapat mengencangkan dan mempersingkat kontraksi. Kontraksi berlebihan juga dapat menjadi masalah dengan mengarah pada kelelahan otot. Semakin lelah otot betis, maka semakin pendek dan akan menjadi lebih ketat. Keadaan sesak seperti ini dapat meningkatkan tekanan pada tendon Achilles dan mengakibatkan kerobekan. Selain itu, ketidakseimbangan kekuatan otot-otot kaki anterior bawah dan otot-otot kaki belakang yang lebih rendah juga dapat mengakibatkan cedera pada tendon Achilles. Achilles tendon robek lebih mungkin ketika gaya pada tendon lebih besar dari kekuatan tendon. Jika kaki yang dorsofleksi sedangkan kaki bagian bawah bergerak maju dan betis kontrak otot, kerobekan dapat terjadi. Kerobekan banyak terjadi selama peregangan kuat dari tendon sementara otot betis berkontraksi.3,4,6,9

1.5 Gejala Klinis

1.

Rasa sakit mendadak yang berat dirasakan pada bagian belakang pergelangan kaki atau betis seperti adanya rasa sakit pada tendon achilles sekitar 1-3 inci di atas tulang tumit. daerah ini paling sedikit menerima supplai darah dan mudah sekali mengalami cedera meskipun oleh sebab yang sederhana, meskipun oleh sepatu yang menyebabkan iritasi.

2.

Terlihat bengkak dan kaku serta tampak memar dan merasakan adanya kelemahan yang luas pada serat-serat protein kolagen, yang mengakibatkan robeknya sebagian serat atau seluruh serat tendon.

3.

Terlihat depresi di tendon 3-5 cm diatas tulang tumit.

4.

Tumit tidak bisa digerakan turun naik.

5.

Sebuah kesenjangan atau depresi dapat dilihat di tendon sekitar 2 cm di atas tulang tumit.

7.

Nyeri bisa berat. nyeri yang datang secara tiba-tiba selama melakukan kegiatan, khususnya saat mengubah arah lari atau pada saat lari mendaki. Atlet mungkin merasakan adanya bagian yang lembek bila meraba daerah sekitar tendon, hal ini dikarenakan adanya cairan peradangan yang berkumpul dibawah selaput peritenon.

8.

Nyeri lokal, bengkak dengan gamblang kesenjangan sepanjang Achilles tendon dekat lokasi penyisipan, dan kekuatan plantarflexion lemah aktif semua sangat menyarankan diagnosis.9

1.6 Diagnosa banding

1. Tendo calcaneal bursitis

Bursa adalah kantung berisi cairan yang dirancang untuk membatasi gesekan. Ketika bursa ini meradang disebut bursitis. Tendo calcaneal bursitis adalah peradangan pada bursa di belakang tilang tumit. Bursa ini biasanya membatasi gesekan. Dimana achilles tendon fibrosatebal di belakang tumit meluncur turun naik.

2. Achilles tendoncitis

Cedera ini biasanya terjadi saat kontraksi kuat dari otot seperti ketika berjalan/ berlari, achiles tendoncitis adalah sebuah strain kekerasan yang dapat membuat trauma maka dicurigai tendo achilles mengalami rupture.

1.

Anamnesis:

Keluhan

- Nyeri di daerah pergelangan kaki, kadang hingga ke betis dan kaki

2.

Inspeksi

• Pembengkakan di daerah pergelangan kaki • Deformitas / perubahan bentuk

Gambar 5. Inspeksi Tendon Achilles

3.

Palpasi

Gambar 6. Palpasi Tendon Achilles

• Lokasi Tenderness/nyeri tekan, di tendo achilles • Temperatur lokal

• Spasme otot terutama m. gastrocnemius

Gambar 7. Thompson Test

 dilakukan dengan meremas di dasar otot betis dan mencari ankle plantar fleksi

5.

Obrien’s Test

Gambar 8. Obrien Test

a. Posisi pasien tengkurap, kemudian pada daerah midline 10 cm proksimal dari calcaneus masukkan jarum berukuran 25.

b. Lakukan gerak dorso fleksi secara pasif, apabila gerak jarum seperti plantar fleksi pertanda bahwa tendo achilles tidak mengalami cedera. Bila jarum tidak bergerak, menandakan tendo achilles yang mangalami ruptur.

Gambar 9. Copeland Test a. Posisi pasien tengkurap, kemudian pada betis dipasang torniket. b. Pergelangan kaki dilakukan dorsofleksi secara pasif.

c. Apabila tendo utuh, maka tekanan akan naik sekitar 35-60 mmHg. Namun bila tendo mengalami ruptur, tekanan hanya naik sedikit atau tidak bergerak sama sekali

Pemeriksaan penunjang lainnya : 1. Foto Rountgen

Dapat digunakan untuk mengidentifikasi secara tidak langsung robekan tendon Achilles. Radiografi menggunakan sinar X untuk menganalisis titik cedera. Temuan radiografi pada ruptur tendon Achilles meliputi:

a. Penggelapan tendon : Perdarahan, edema dan hilangnya tendon mengakibatkan penggelapan margin anterior tendon Achilles pada tampak lateral.

b. Lekukan kulit pada bagian robekan lesung pipit kecil dapat dilihat pada bagian robekan. Biasanya tertutup oleh pembengkakan dan perdarahan.

c. Gumpalan jaringan lunak di ujung tendon ujung ruptur tendon menarik kembali dan bergelung, mengakibatkan bengkak pada ujung tendon.

Gambar 10. Foto Rontgen Tendon Achilles

2. MRI ( Magnetic Resonance Imaging )

Gambar 11. MRI Tendon Achilles

3. Ultrasonografi

Dapat digunakan untuk menentukan ketebalan tendon, karakter, danadanya robekan. Bekerja dengan mengirimkan frekuensi yang sangat tinggidari suara melalui tubuh pasien. Beberapa suara dipantulkan kembali dariruang antara cairan interstisial dan jaringan lunak atau tulang. Gambar-gambar yang tercermin ini dapat dianalisis dan dihitung ke dalam suatu gambar.Gambar-gambar ditangkap secara nyata dan dapat membantu dalammendeteksi pergerakan tendon dan memvisualisasikan kemungkinan cedera atau robek.6,10

1.8 Penatalaksanaan

1. Stabilisasi awal

Setelah diagnosis dibuat, pergelangan kaki harus splinted dalam jam dengan baik untuk membantu elevasi mengendalikan pembengkakan.

2. Non-operative

Orthosis pergelangan kaki

kira-kira setiap 2 minggu. Berat tubuh diperbolehkan setelah 6 minggu.Setelah casting, angkat tumit biasanya dipakai selama beberapa bulan.

3. Operative

a. Perbaikan langsung

Indikasi lebih sering terjadi pada cedera akut (<6 minggu) b. Rekonstruksi dengan interposisi EDL atau plantaris. Operasi

Ø Tindakan operasi dapat dilakukan, dimana ujung tendon yang terputus disambungkan kembali dengan teknik penjahitan. Tindakan pembedahan dianggap paling efektif dalam penatalaksanaan tendon yang terputus.

Ø Tindakan non operasi dengan orthotics atau theraphi fisik. Tindakan tersebut biasanya dilakukan untuk non atlit karena penyembuhanya lama atau pasienya menolak untuk dilakukan tindakan operasi.

Ada dua jenis operasi, operasi terbuka dan operasi perkutan.

Ø Operasi terbuka sayatan dibuat di bagian belakang kaki dan tendon Achilles dijahit bersama-sama. Dalam pecah lengkap atau serius tendon plantaris atau otot vestigial lain dipanen dan melilit tendon Achilles, meningkatkan kekuatan tendon diperbaiki. Jika kualitas jaringan buruk, misalnya cedera telah diabaikan, ahli bedah mungkin menggunakan mesh penguatan (kolagen, Artelon atau bahan lainnya degradable). Ø Perkutan operasi, ahli bedah membuat beberapa sayatan kecil, bukan satu sayatan besar,

dan menjahit tendon kembali bersama-sama melalui sayatan. Pembedahan mungkin tertunda selama sekitar 1 minggu setelah rupturnya tendon untuk mengurangi pembengkakan. Namun khusus untuk pasien dengan penyembuhan yang sulit contohnya pada kasus vasculophaty, pembedahan perkutan menjadi pilihan terbaik daripada pembedahan terbuka 11,12

1.9 Komplikasi

BAB 2

- Alamat : batang bungo jembatan - Agama : Islam

2. ANAMNESIS:

- Keluhan Utama :

Luka pada tumit kaki sejak 30 menit sebelum masuk rumah sakit

- Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :

Awalnya pasien menendang kaca jendela, lalu melukai kaki pasien, mekanisme trauma tidak jelas, kaki tidak terasa perih atau nyeri pada saat dan setelah kejadian, pergelangan kaki tidak bisa digerakan tapi jempol dan jari kaki masih bisa digerakan

Trauma ditempat lain tidak ada Riwayat demam disangkal pasien. Riwayat batuk disangkal pasien. Riwayat sesak disangkal pasien.

- Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

Pasien tidak pernah mengalami sakit seperti ini sebelumnya.

- Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :

Riwayat keluarga yang menderita penyakit seperti pasien disangkal

3. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

- Kesan umum : tampak kaki kanan terpasang verban kain dari telapak kaki sampai gastrocnimeus

- Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterus (-/-)

- Leher : JVP 5-2 mmH2O, pembesaran KGB Colli (-)

- Thorak

Pulmo : Inspeksi : thorax tampak simetris saat statis dan dinamis Palpasi : fremitus sama kanan dan kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : vesikuler +/+, ronchi , wheezing -/-Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba, 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Kanan atas : Linea Para Sternalis Dextra RIC II

Kanan bawah : Linea Para Sternalis Dextra RIC V Kiri atas : Linea Para Sternalis Sinistra RIC II Kiri bawah : 1 jari medial LMCS RIC V

- Abdomen :

Inspeksi : distensi tidak ada Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : hepar dan lien tidak teraba Perkusi : thympani

- Genitalia : tidak ada kelainan

- Ekstremitas : status lokalis

Kaki : Kanan : status lokalis

Kiri : edema tidak ada, CRT < 2 detik, atropi (-) Muskulus Gastroknemius

- Regio pedis dextra

Look : tampak luka dengan ukuran 8x8x3cm Rupture tendon Achilles (+) distal Feel : nyeri tekan (+).

4. DIAGNOSIS KERJA

- Rupture total tendon Achilles dextra

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Pemeriksaan laboratorium (5 April 2015) Hb : 14,1 g/dl

Leukosit : 8.800 /mm3

Trombosit : 250.000 /mm3

6. PENATALAKSANAAN

- Tendoraphy + debridement anterior slab

7. PROGNOSIS

- Quo ad vitam: bonam

- Quo ad sanam: bonam

- Quo ad functionam : bonam

DAFTAR PUSTAKA

1. Tambajong J,Wonodirekso S.1996.Buku Teks Histologi. Jakarta : EGC

2. Syamsuhidajat R,Wim de Jong.1997. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.Jakarta: EGC

3. Anonym. 2012. www.askep muskuloskelatal.com

4. Muttaqin, A. 2011. Buku saku gangguan musculoskeletal. EGC. Jakarta

6. Anonym. 2011. Diakses tgl 8 april 2015. http://www.scribd.com/doc/53134449/6/A-KONSEP-DASAR-PENYAKIT-1-Anatomi-Fisiologi-Sistem- Muskuloskeletal

7. Price, Sylvia Anderson. 2005. Patofisiologi konsep klinis Proses Penyakit. Jakarta: EGC

8. Dorland, 1994. kamus kedokteran. Jakarta. EGC

9. Anderson Silvia Prince. (1996). Patofisiologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran. EGC, Jakarta.