Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Saya Wildan Humairah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Fakultas Kedokteraan Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan
mengadakan penelitian dengan judul “Aplikasi Prosedur Perawatan Prostodontik
pada Praktik Dokter Gigi Umum di Kota Medan”.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui aplikasi prosedur klinis
perawatan prostodontik (Gigitiruan Penuh, Gigitiruan Sebagian Lepasan dan
Gigitiruan Cekat) pada praktik dokter gigi umum di Kota Medan, mengetahui
masalah yang dihadapi oleh dokter gigi dalam melaksanakan prosedur klinis
perawatan prostodontik tersebut serta mengetahui persentase masing-masing
perawatan Gigitiruan Penuh, Gigitiruan Sebagian Lepasan dan Gigitiruan Cekat dari
seluruh perawatan prostodontik yang dilakukan pada praktik dokter gigi umum di
Kota Medan tahun 2010-2012. Manfaat dari penelitian ini adalah untuk memberikan
informasi bagi dokter gigi tentang prosedur klinis perawatan prostodontik untuk
menunjang keberhasilan perawatan.
Adapun penelitian yang akan saya lakukan ini dengan menggunakan
kuesioner. Dalam penelitian ini, saya memohon kepada dokter gigi untuk mengisi
kuesioner selama 10 menit dengan memilih jawaban yang telah disediakan. Dokter
gigi diminta untuk mengisi kuesioner sesuai petunjuk yang diberikan. Setelah
pengisian kuesioner selesai, dokter gigi mengembalikan kuesioner kepada saya.
Partisipasi dokter gigi dalam penelitian ini bersifat sukarela. Identitas dokter
gigi akan disamarkan. Hanya peneliti, dosen pembimbing penelitian dan anggota
komisi etik yang dapat melihat datanya. Kerahasiaan data dokter gigi akan dijamin
Jika selama menjalankan penelitian ini terdapat keluhan, kritik dan saran dari
dokter gigi, silahkan menghubungi saya Wildan Humairah (HP: 083197960458)
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan
kesediaan waktu dokter gigi sekalian, saya ucapkan terima kasih.
Peneliti,
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap, maka dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan bersedia
berpartisipasi pada penelitian ini.
Medan,……Juli 2013
Responden
Lampiran 4
DEPARTEMEN PROSTODONSIA FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA KUESIONER PENELITIAN
Responden No :
Tanggal :
I. Pencatatan personaliti Responden
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI PEREMPUAN
Alamat praktik :
No. Telp/ Hp :
Alumni Universitas / Tahun :
Buka praktik sejak tahun :
TANDA TANGAN
( )
PETUNJUK PENGISIAN
1. Jawablah setiap pertanyaan yang tersedia dengan cara beri tanda (√) pada jawaban yang dianggap benar dan mengisi jawaban untuk pertanyaan yang tidak terdapat pilihan jawaban.
2. Semua pertanyaan harus dijawab
3. Bila ada pertanyaan yang kurang dimengerti silahkan ditanyakan kepada
peneliti.
APLIKASI PROSEDUR PERAWATAN PROSTODONTIK PADA PRAKTIK DOKTER GIGI UMUM
II. Pencatatan aplikasi prosedur klinis perawatan prostodontik.
GIGITIRUAN PENUH
1. Apakah dokter melaksanakan pembuatan gigitiruan penuh (GTP) sebagai salah
satu perawatan di praktik ?
Ya Tidak
2. Dalam perawatan gigitiruan penuh (GTP), apakah dokter melakukan:
Prosedur Klinis Ya Tidak
Apa permasalahan yang dokter alami ketika melakukan prosedur klinis tersebut ?
3) Border molding pada sendok cetak
fisiologis
11)Pemeriksaan
3. Apakah dokter melaksanakan pembuatan gigitiruan sebagian lepasan (GTSL)
sebagai salah satu perawatan di praktik ?
Ya Tidak
4. Dalam perawatan gigitiruan sebagian lepasan (GTSL) pada kasus free end,
apakah dokter melakukan:
Prosedur Klinis Ya Tidak
gigitiruan lama
3) Border molding pada sendok cetak
Merasa tidak perlu
5. Apakah dokter melaksanakan pembuatan gigitiruan cekat (GTC) sebagai salah
satu perawatan di praktik ?
Ya Tidak
6. Dalam perawatan gigitiruan cekat (GTC), apakah dokter melakukan:
Prosedur Klinis Ya Tidak
11)Pemeriksaan pasca
pemasangan GTC
a. Pemeriksaan I: 1 atau 2 minggu
pasca pemasangan
Waktu Kurang menguasai teknik Biaya Kurang menguasai teori Alat dan Bahan lain-lain, sebutkan…………. Merasa tidak perlu
b. Pemeriksaan II: ≥ 1 minggu setelah
pemeriksaan I
Waktu Kurang menguasai teknik Biaya Kurang menguasai teori Alat dan Bahan lain-lain, sebutkan…………. Merasa tidak perlu
7. Berapa jumlah kasus perawatan prostodontik yang telah dokter lakukan selama
tahun 2010-2012 ?
Jawab:
Jenis Perawatan Prostodontik Tahun
2010 2011 2012
GTP
GTSL
Resin akrilik
Kerangka
logam
GTC Mahkota
Jembatan
