Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
1 Senin/
17-06- 2013 21.00 22.00 23.00 24.00
05.00 05.30 06.00 06.30 07.00
Pengkajian
5. Mengkaji derajat kesulitan mengunyah /menelan.
6. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi muntah.
7. Memantau perubahan Indeks massa Tubuh. 8. Memantau nilai laboratorium, albumin dan
globulin.
Mandiri
4. Melakukan tindakan Oral Hygiene. 5. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
Kolaborasi
4. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
Pendidikan Kesehatan
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang proses mual dan muntah sebagai akibat dari tindakan kemoterapi
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya nutrisi bagi proses penyembuhan.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan susah untuk mengunyah makanan, mual dan muntah masih ada, dan pasien merasa kurusan. Pasien juga mengatakan selera makan meningkat setelah dilakukan Oral Hygiene. Pasien mengatakan mengerti mengapa mual dan muntah sering terjadi, dan mengetahui manfaat nutriri bagi pemulihan penyakit.
O :Kesulitan menelan (+) Warna :
Jumlah : 50 cc tiap kali muntah
Frekuensi muntah : 3x/hari sebelum makan IMT : 20,02
Nilai laboratorium : Albumin : 3,2 gr/ul Globulin : 2,2 gr/ ul
proses penyembuhan. A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji derajat/kesulitan untukmenelan. 2. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi
muntah.
3. Melakukan tindakan Oral Hygiene. 4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering. 5. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi
parenteral.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan evaluasi
1. Selasa/
18-06-2013 21.00 21.20
05.00 05.30
06.00
Pengkajian
1. Mengkaji derajat/kesulitan untukmengunyah. 2. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi
muntah.
Mandiri
3. Melakukan tindakan Oral Hygiene. 4. Menganjurkan makan sedikit tapi sering.
Kolaborasi
5. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan masih kesulitan dalam menelan. Pasien juga mengatakan masih sering muntah, namun tindakan Oral Hygiene meningkatkan selera makan.
O : Kesulitan mengunyah (+) Warna muntah : kuning Jumlah muntah : 20 cc
Frekuensi muntah : 2 x/24 jam
Pasien dapat ,melakukan teknik makan sedikit tapi sering
Infus terpasang, nutrisi parenteral diberikan A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji derajat/kesulitan untuk mengunyah.
3. Melakukan tindakan Oral Hygiene. 4. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi
parenteral.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Tanggal/
Hari Waktu Tindakan dan Evaluasi
1 Kamis/
19-06-3013 15.00 17.00
18.00 19.00
Pengkajian
1. Mengkaji derajat/kesulitan untuk mengunyah. 2. Mengkaji warna, jumlah dan frekuensi
muntah.
Mandiri
3. Melakukan tindakan Oral Hygiene. Kolaborasi
4. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi parenteral.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan tidak kesulitan
mengunyah, muntah sudah berkurang, nafsu makan meningkat.
O : Frekuensi muntah : 0-1 x/24 jam Warna muntah : kuning
Jumlah : 20cc Konjungtiva anemis A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
1. Melakukan tindakan Oral Hygiene. 2. Melakukan kolaborasi pemberian nutrisi
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
2 Senin/ 8. Pantau intake dan output cairan 9. Pantau perubahan berat badan 10. Pantau Vital Sign
11. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa
12. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler 13. Observasi adanya mual,muntah dan
perdarahan
Mandiri
2. Anjurkan peningkatan masukan cairan sesuai toleransi klien
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi, RL 20 gtt/i
Pendidikan kesehatan
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang jumlah asupan cairan yang harus dikonsumsi dalam sehari.
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan urine nya sedikit, berat badan menurun. Pasien juga mengeluhkan ada perdarahan. Pasien mengatakan bahwa mual, muntah berkurang dan pasien mengatakn
sudah mengetahui jumlah asupan cairan yang harus dikonumsi.
O : Intake : 800 ml/hari Output : 300 ml/ hari
Vital Sign : TD 140/90mmHg RR : 26x/i HR : 87x/menit To : 38,70C Membran mukosa kering
CRT> 3 detik
Perdarahan : Potensial
Jumlah perdarahan : 100cc/ hari A : Masalah belumteratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Pantau intake dan output cairan 2. Pantau Vital Sign
3. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa
4. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler 5. Observasi adanya mual,muntah dan
perdarahan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
2. Selasa/ 1. Pantau intake dan output cairan 2. Pantau Vital Sign
3. Kaji turgor kulit dan kelembaban membran mukosa
4. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler 5. Observasi adanya mual, muntah dan
perdarahan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan dapat minum lebih banyak air putih sekitar 9 gelas perhari.
O : Intake : 900 ml/hari Output : 500 ml/ hari
Vital Sign : TD 140/90mmHg RR : 26x/i HR : 87x/menit To : 38,70C Membran mukosa lembab
CRT< 3 detik
Perdarahan : Potensial
Jumlah perdarahan : 100cc/ hari A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
1. Pantau Vital Sign
2. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler
3. Kolaborasi pemberian cairan IV sesuai indikasi, RL 20 gtt/i
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
2 Kamis/
19-06-2013 16.00 16.30
18.00
Pengkajian 1. Pantau Vital Sign
2. Evaluasi nadi perifer dan pengisian kapiler Kolaborasi
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan sudah dapat minum sebanyak 12 gelas perhari.
O : CRT < 3 detik Intake : 1200 ml/hari
Output : 700 ml/ hari
Vital Sign : TD 140/90mmHg RR : 26x/i HR : 87x/menit To : 37,40C Membran mukosa lembab
CRT< 3 detik
Jumlah perdarahan : 100cc/ hari A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
3. Senin/
17-06-2013 21.30
22.35
22.50
24.00
06.40
Pengkajian
2. Kaji karakteristik nyeri yang komprehensif yang meliputi : lokasi, kualitas, frekuensi.
Mandiri
3. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi dan aktivitas .
4. Berikan posisi nyaman. Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgesik
Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam Pendidikan kesehatan
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik distraksi nyeri
Evaluasi
S : Pasien mengatakan nyeri di perut bagian bawah
O : Wajah pasien meringis Lokasi : Simphisis Pubis Intensitas nyeri : Skala nyeri 8 A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Ajarkan penggunaan teknik
3. Kolaborasi pemberian analgesik, Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam
4. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik distraksi nyeri
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
3 Selasa/
18-06-2013 21.30
22.35
22.50
07.00
Mandiri
1. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi seperti teknik relaksasi, distraksi dan aktivitas .
2. Berikan posisi nyaman.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgesik, Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam
Pendidikan Kesehatan
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik distraksi nyeri
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan masih ada nyeri tetapi sudah berkurang. Pasien mengatakan mampu menggunakan teknik relaksasi tarik nafas dalam.
O : Skala nyeri : 4 Wajah meringis
Pasien dapat melakukan teknik relaksasi dan distraksi nyeri.
A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan
1. Berikan posisi nyaman.
2. Kolaborasi pemberian analgesik, Injeksi Ketorolac 1 amp/8 jam
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan dan Evaluasi
3 Kamis/
20-06-2013
Mandiri
1. Berikan posisi nyaman.
Kolaborasi
Ketorolac 1 amp/8 jam
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri lagi O : Skala nyeri = 0
A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/
Tanggal Waktu Tindakan Keperawatan
4 Senin/
17-06-2013 21.15
21.40
05.00 05.30
07.00
07.30
08.00
Pengkajian
4. Pantau tanda atau gejala infeksi, ukur Vital
Sign setiap 4 jam.
5. Pantau jumlah sel darah putih dan hitung banding setiap hari.
Mandiri
1. Instruksikan untuk menjaga Hygiene pribadi. 2. Ajarkan pasien teknik mencuci tangan yang
benar.
3. Ajarkan pengunjung untuk mencuci tangan sewaktu masuk dan meninggalkan ruangan pasien.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian antibiotik Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Pendidikan kesehatan
1. Memberikan pendidikan kesehatan tentang teknik dan waktu mencuci tangan yang tepat kepada pasien dan keluarga
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan merasa demam,
menggigil dan tulang-tulangnya terasa ngilu. O : Vital sign : TD 140/90 mmHg HR: 88x/i
RR 24x/i T : 38,7oC Jumlah Leukosit : 11.800/ul
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan teknik cuci tangan yang tepat
A : Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
1. Pantau tanda atau gejala infeksi, ukur
Vital Sign setiap 4 jam.
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.
Dx
Hari/ tanggal
Waktu Tindakan dan Evaluasi
4 Selasa/
18-06-2013
Pengkajian
1. Pantau tanda atau gejala infeksi, ukur Vital Sign setiap 4 jam.
Kolaborasi
2. Kolaborasi pemberian antibiotik Injeksi Ceftriaxone 1gr/12 jam
Evaluasi :
S : Pasien mengatakan tidak merasa demam lagi O : Vital Sign : TD : 140/90 mmHg HR : 88x/i
RR : 24x/i T : 37,4oC
