BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Infeksi Saluran Kemih
Pada wanita hamil dikenal 2 keadaan infeksi saluran kemih :
1. Infeksi saluran kemih tanpa gejala (Bakteriuria asimptomatik).
Dimana terdapat bakteri dalam urine lebih dari 100.000 /ml urine. Urine
diambil porsi tengah dengan cara vulva dan meatus urethra eksternus
dibersihkan terlebih dahulu dengan bahan antiseptik. Atau jumlah
bakteri antara 10.000 sampai dengan 100.000 bila urine diambil
dengan cara kateter urethra. Pada urinalisis dapat ditemukan adanya
leukosit.
2. Infeksi saluran kemih dengan gejala (simptomatik).
Dapat dibagi menjadi :
a. Infeksi saluran kemih bagian bawah (sistitis)
Dengan gejala dapat berupa disuria, terkadang didapatkan
hematuria, nyeri daerah suprasimpisis, terdesak kencing (urgency),
stranguria, tenesmus dan nokturia. Tetapi jarang sampai
menyebabkan demam dan menggigil. Pada urinalisis dapat
dijumpai leukosit dan eritrosit.
b. Infeksi saluran kemih bagian atas (pielonefritis)
Dengan gejala berupa nyeri dan tegang pada daerah sudut
Dapat juga disertai keluhan seperti pada infeksi saluran kemih
bagian bawah seperti disuria, urgensi dan polakisuria, stranguria,
tenesmus, nokturia. Pada pemeriksaan darah dapat dijumpai kadar
ureum dan kreatinin yang meningkat dan pada pemeriksaan
urinalisis ditemukan leukosit. Atau pada pemeriksaan imunologi
didapatkan bakteriuria yang diselubungi antibodi.
2.2. Angka Kejadian
Infeksi saluran kemih yang asimptomatik dalam kehamilan angka
kejadiannya 4-10%, sedang di Indonesia berkisar antara 20-25% dan
sekitar 10-20% diantaranya dapat menyebabkan partus prematurus.
2.3. Faktor Resiko
Adapun faktor resiko meningkatnya infeksi saluran kemih sebagai berikut:
1. Perubahan morfologi pada kehamilan.
Karena asal dari traktus genital dan traktus urinarius adalah sama
secara embriologi ditambah lagi letaknya yang sangat berdekatan
maka adanya perubahan pada salah satu sistem akan mempengaruhi
sistem yang lain.
Pada saat hamil dapat terjadi perubahan pada traktus urinarius
berupa:
Dilatasi ini terjadi terutama setelah kehamilan 20 minggu, lebih
sering terjadi pada sebelah kanan 85,7% berbanding sebelah kiri
10%. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena adanya colon
sigmoid disebelah kiri dan adanya kecenderungan uterus untuk
mengadakan dekstrorotasi dan kecenderungan secara anatomi
bahwa ureter kanan rentan terhadap dilatasi. Adanya dilatasi
tersebut kemungkinan juga akibat dari adanya hormone
progesteron yang meningkat disamping efek penekanan dari uterus
yang membesar karena hamil.
b. Vesika urinaria terdesak ke anterior dan superior seiring dengan
makin bertambah besarnya uterus, dan cenderung lebih terletak
pada rongga abdominal daripada di rongga pelvis. Terjadi juga
pelebaran pada daerah basal. Kapasitas penampungan urin akan
meningkat tetapi daya pengosongan akan menurun karena terjadi
kelemahan dari otot detrusor kandung kemih akibat pengaruh dari
progesterone (terjadi kelemahan otot-otot polos sehingga tonus
akan berkurang, akibatnya juga akan terjadi pelebaran saluran
kemih secara keseluruhan dan kontraksi akan berkurang),
mengakibatkan sisa urine sering terjadi sehingga pertumbuhan
bakteri mudah terjadi.
2. Sistokel dan Urethrokel
2.4. Patofisiologi
Pada infeksi dan inflamasi dapat menginduksi kontraksi uterus.
Banyak mikroorganisme dapat menghasilkan fosfolipid A2 dan C sehingga
meningkatkan konsentrasi asam arakidonat secara lokal dan pada
gilirannya dapat menyebabkan pelepasan PGF-2 dan PGE-2 sehingga
terjadi kontraksi miometrium uterus. Selain itu pada keadaan infeksi
terdapat juga produk sekresi dari makrofag / monosit berupa interleukin 1
dan 6, sitokin, tumor nekrosis factor yang akan juga menghasilkan sitokin
dan prostaglandin.
Umumnya bakteri yang menyebabkan terjadinya infeksi berasal dari
tubuh penderita sendiri. Ada 3 cara terjadinya infeksi yaitu :
1. Melalui aliran darah yang berasal dari usus halus atau organ lain ke
bagian saluran kemih.
2. Penyebaran melalui saluran getah bening berasal dari usus besar ke
buli-buli atau ke ginjal.
3. Secara asendens yaitu migrasi mikroorganisme melalui saluran kemih
yaitu urethra, buli-buli, ureter lalu ke ginjal.
Berdasarkan pengalaman klinis dan percobaan, cara asendens ini
adalah cara yang banyak dalam penyebaran infeksi. Sebagai faktor
predisposisi adalah urethra wanita yang pendek dan mudahnya terjadi
Infeksi saluran kemih dalam kehamilan dapat bervariasi mulai dari
bakteriuria simptomatik hingga yang menimbulkan keluhan dan gejala
sebagai sistitis dan pielonefritis akut.
Bakteriuria asimptomatik adalah adanya 100.000 bakteri atau lebih
per milliliter urin dari penderita tanpa keluhan infeksi saluran kemih.
Bakteriuria asimptomatik ditemukan pada 4-12 % dari wanita hamil dan
angka ini bervariasi tergantung pada suku bangsa, paritas, dan keadaan
sosioekonomi penderita. 30% dari bakteriuria asimptomatik tersebut
berkembang menjadi bakteriuria yang simptomatik dalam kehamilan yakni
berupa sistitis atau pielonefritis akut.
Beberapa penelitian membuktikan adanya hubungan antara
bakteriuria asimptomatik dengan partus prematurus, pertumbuhan janin
terhambat dan preeclampsia. Suatu studi yang bersifat meta-analisa
melaporkan bahwa eradikasi bakteriuria tersebut dapat meningkatkan
keluaran (outcome) partus prematurus sehingga menganjurkan untuk
melakukan skrining terhadap semua wanita hamil guna mendeteksi
adanya bakteriuria yang asimptomatik tersebut.
Pengaruh hormone progesterone terhadap tonus dan aktivitas
otot-otot dan obstruksi mekanik oleh pembesaran uterus dalam kehamilan
merupakan faktor predisposisi meningkatkan kapasitas buli-buli dan
yang disebabkan meningkatnya ekskresi bikarbonas memberikan
kemudahan untuk pertumbuhan bakteri. Glikosuria juga sering terjadi
pada kehamilan ini juga merupakan faktor predisposisi berkembangnya
bakteri dalam urin.
2.5. Diagnosis
Diagnosis dari infeksi saluran kemih dapat diketahui dari adanya
keluhan (bagi yang simptomatik) berupa: disuria, polakisuria, terdesak
kencing (urgency), stranguria, nokturia dan bila berat dapat dijumpai
demam, menggigil, mual, muntah serta nyeri pinggang pada pielonefritis.
Untuk mendeteksi bakteriuria diperlukan pemeriksaan bakteriologik
yang secara konvensional dilakukan dengan metode biakan dan
ditemukannya jumlah kuman >l00,000 colony forming unit /ml urine.
Metode biakan ini tidak selalu dapat dilakukan laboratorium sederhana,
karena tidak semua laboratorium mempunyai kemampuan untuk
pembiakan itu, yang biayanya cukup tinggi dan membutuhkan waktu yang
lama. Yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik pewarnaan
secara Gram, dengan ditemukannya kuman batang Gram - negatif.
Namun cara ini membutuhkan keahlian khusus. Selain itu dapat dilakukan
dengan hitung jumlah lekosit dalam urin untuk membantu diagnosis
bakteriuria yang infektif. Bahan pemeriksaan adalah urine arus-tengah
pagi hari, urine diambil sebelum subyek minum sesuatu untuk
2.5.1. Pemeriksaan bakteriologis.
1. Pemeriksaan mikroskopis langsung dilakukan terhadap sediaan hapus
yang dibuat dari sampel urine yang tidak disentrifugasi, dipulas dengan
pewarnaan Gram dan dihitung jumlah kuman yang tampak per
lapangan pandangan besar (LPB) serta dicatat ada atau tidaknya
lekosit. Pewarnaan Gram adalah metode pemeriksaan penyaring yang
cepat dan sering dilakukan dengan hasil sensitivitas 90% dan
spesifisitas 80%. Bilamana pada pemeriksaan mikroskopik urine dari
subyek wanita didapatkan banyak sel epitel skuamosa dengan flora
normal vagina maka sampel urine tersebut menggambarkan adanya
kontaminasi.
2. Biakan kuman cara konvensional untuk hitung koloni dilakukan secara
kuantitatif. Untuk biakan ini, 0,00l ml urin yang tidak di sentrifugasi
diambil dengan memakai sengkelit baku (1/1000) atau dengan cara
pengenceran urin terlebih dahulu dengan buffered water dan kemudian
ditanamkan pada lempeng agar darah domba dan MacConkey. Urine
pada lempeng agar tersebut disebar merata dengan spatel gelas dan
lempeng agar itu kemudian diinkubasikan pada suhu 370C selama
18-20 jam. Koloni-koloni yang tumbuh dihitung dan dicatat. Identifikasi
koloni-koloni kuman dilakukan menurut metode baku yang berlaku.
Interpretasi hitung koloni bakteri(9-10): jika pada lempeng agar darah
didapatkan jumlah koloni bakteri <10, kemungkinan besar ini karena
sediaan pulasan Gram urin harus memberikan hasil kuman Gram
negatif. Jika terdapat bakteri pada sediaan Gram maka lempeng agar
diinkubasi kembali untuk semalam karena mungkin bakteri tumbuh
lambat. Jumlah koloni pada lempeng agar di antara 10-100 juga tidak
dianggap suatu bakteriuri, melainkan mungkin karena pengambilan
dan penanganan sampel yang tidak betul. Hitung koloni kuman yang
menghasilkan jumlah kuman pada lempeng agar >100 dianggap
bermakna sebagai bakteriuria dan organisme yang tumbuh akan
diidentifikasi
Biakan kuman dapat juga dilakukan dengan cara Filter Paper Dilution
system dari Novel(11). Caranya dengan menggunakan 3 lapis filter yang
dibawahnya adalah agar untuk pembiakan kuman. Cara ini dapat
untuk mendeteksi kuman Gram positif dan Gram negatif dengan hasil
yang memuaskan. Untuk kuman Gram negatif hasilnya dibandingkan
dengan kultur konvensional, ternyata sensitivitasnya 98,2% dan
spesifisitasnya 87,4%. Sedangkan untuk kuman Gram positif
sensitivitasnya 91,2% dan spesifisitasnya 99,2%.
2.5.2. Pemeriksaan lekosit dalam urine.
Sepuluh ml sampel urin yang telah dikocok merata dan
disentrifugasi dengan kecepatan 1500 - 2000 rpm selama 5 menit. Cairan
yang terdapat di atas tabung pemusing dibuang, ditinggalkan
kemudian ditutup dengan kaca penutup. Pertama kali dilihat di bawah
mikroskop dengan lapangan pandang kecil (LPK), kemudian dengan
lapangan pandang besar (LPB). Penilaian dilakukan dengan melihat
beberapa kali dalam beberapa Lapangan Pandang Besar (LPB). Laporan
didasarkan pada sedikitnya 3 LPB yang dianggap dapat mewakili sediaan.
Piuria terjadi bila dijumpai lebih dari 5 lekosit / LPB(12,13).
2.5.3. Tehnik pemeriksaan lain.
Teknik pemeriksaan baru dengan teknik penyaring cepat yaitu
Uricult dipslide paddle (Orion Diagnostica, Helsinki, Finland), Cult- Dip
Plus (Merck, Gemany), Uristat test ( Shields Diagnostics Ltd, Scotland)
dan Bioluminescence assay. Walaupun dengan cepat dapat mendiagnosis
bakteriuria, namum masih ada kekurangan dan tidak memenuhi tes
penyaring yang baik. Tes lain yaitu Uriscreen (Diatech Diagnostics Ltd,
Kiryat Weizmann, Ness Ziona, Israel), dengan enzymatic rapid screening
test ini dalam beberapa menit hasilnya dapat dibaca. Hasilnya
dibandingkan dengan biakan positif. Ternyata Uriscreen mempunyai
sensitivitas 100% dan spesifisitas 81%, Cara ini baik untuk screening
sampel dalam jumlah yang besar(4).
2.6. Pengobatan
Pengobatan bakteriuria asimtomatik pada kehamilan perlu
diberikan, sebab menurut penelitian Elder dkk(4) , dengan memberikan
dari 86% menjadi 11%. Komplikasi pielonefritis akuta dapat berkurang
hingga 80% setelah diberikan pengobatan pada ASB. Juga dapat
menurunkan angka lahir berat badan rendah.
Penelitian yang membandingkan pengobatan dengan sulfonamida,
cephalosporin, dan nitrofurantoin dengan spectrum luas antibiotika
penisilin menunjukkan bahwa obat-obatan tersebut sama-sama efektif
dalam eradikasi bakteriuria. Pengobatan dengan ampisilin perlu hati-hati
karena penyebab utama bakteriuria adalah E.coli yang resistensinya
mencapai 30% di Amerika(4).
Tabel 1: Antibiotika yang dipakai untuk ASB dan sistitis pada kehamilan (4)
Pengobatan 3-7 hari:
nitrofurantoin 100 mg / 4 x sehari
sulfisoxazole 500 mg / 4 x sehari
cephalexin 250-500 mg / 4 x sehari
Pengobatan tunggal:
nitrofurantoin 200mg / kali/hari
amoxillin 3 gram / kali/hari
cephalexin 2 gram / kali/hari
Pencegahan:
macrodantin 100 mg
Pengobatan dengan dosis tunggal dapat mendukung pengobatan
ASB dan menghemat biaya pengobatan. Dalam pemilihan obat perlu
diperhatikan efek samping dari obat-obat tersebut. Misalnya penisilin dan
sefalosporin dapat menyebabkan reaksi anafilaktik, sulfonamida dapat
menyebabkan fetal hyperbilirubinemia, nitrofurantoin dapat menyebabkan
defisiensi glucose-6-phosphate dehydrogenase, trimethoprim adalah
kontraindikasi relatif untuk kehamilan trimester pertama dan dapat bersifat
teratogenik.
2.7. Komplikasi 2.7.1. Sistitis
Komplikasi bakteriuria pada kehamilan berupa sistitis, yang berkisar
antara 0,35-1,3%(4). Laporan mengenai sistitis pada kehamilan sangat
kurang. Lokalisasi infeksi bakterial pada sistitis adalah tractus urinarius
bagian bawah. Belum jelas kapan sistitis dapat berlanjut dengan
meningkatnya lahir prematur, lahir berat badan rendah atau pielonefritis.
Diagnosis pada penderita sistitis dapat ditegakkan dengan adanya
keluhan disuria, hematuria, sering miksi atau merasa tidak enak pada
daerah suprapubik. Sistitis sering berulang timbul pada kehamilan namun
dan bakteriuria. Yang terbaik adalah biakan urine, sebab 10% sampai
15% piuria pada kehamilan terjadi tanpa gejala infeksi.
Pengobatan sistitis sama dengan pengobatan ASB. (Lihat Tabel 1)
Umumnya pengobatan selama 5-7 hari. Pengobatan dengan jangka
pendek lebih diminati, misalnya 1, 3 atau 4 hari, karena lebih murah, dan
efek samping juga dapat berkurang dari pada pemberian antibiotika
jangka panjang. Biakan urine perlu dilakukan berulang secara teratur pada
kehamilan sebab diperkirakan 18% dari penderita dengan sistitis akuta
didapatkan biakan urine positif pada akhir kehamilan.
2.7.2. Pielonefritis akut
Pada kehamilan terdapat sebanyak 1-2 % pielonefritis akut. Insiden
pada populasi bervariasi dan tergantung pada prevalensi ASB dalam
komunitas dan penderita secara rutin diberi pengobatan pada ASB.
Wanita dengan riwayat pielonefritis, malformasi saluran kemih atau batu
ginjal meningkatkan risiko terjadinya pielonefritis. Penelitian prospective
pada 656 wanita dengan pielonefritis, di antaranya 73% terjadi pada
antepartum, 8% pada intrapartum dan 19% terjadi pada postpartum.
.Pada antepartum 9% terjadi pada trimester pertama, 46 % terdapat pada
trimester kedua dan 45% terdapat pada trimester ketiga. Menurut Harris(4)
dengan pemeriksaan penyaring rutin dan pengobatan pada ASB dapat
Gejala dan tanda klinis pada pielonefritis akut, temasuk demam,
menggigil, sakit, mual dan muntah, sepsis, insufisiensi pernafasan dan
gejala yang konsisten dengan sistitis. Diagnosis perlu dikonfirmasikan
dengan biakan urine. Biakan urine setelah pengobatan dengan antibiotika,
hasilnya menjadi negatif. Ditemukannya 1, 2 bakteri per lapangan
pandang besar pada urine dari kateterisasi, 20 bakteri dari penampungan
urine atau 100,000 cfu /ml dari biakan urine adalah bermakna.
Komplikasi pielonefritis pada kehamilan terutama disebabkan
endotoksin yang menyebabkan kerusakan jaringan. Seringkali secara
bersamaan terjadi kerusakan pada beberapa organ. Sejumlah 10-15%
pielonefritis pada kehamilan dengan bakteriemia, manifestasi ke septic
shock(4). Kehamilan dengan sepsis dan demam tinggi menyebabkan
cardiac output turun.
Insufisiensi pernafasan terdapat 2-8% pada pielonefritis pada
kehamilan, hal ini disebabkan oleh karena. toksin dari bakteri dapat
mengubah permeabilitas membrane alveoli-kapiler dan menyebabkan
edema paru. Gejala klinis berupa sesak nafas, nafas cepat, kekurangan
oksigen, edema paru atau respiratory distress syndrome, denyut nadi
meningkat 110x /menit atau lebih, suhu badan meningkat lebih dari 39oC,
Disfungsi ginjal terdapat pada 25% kehamilan. Disfungsi ini dapat
dilihat dari creatinine clearence kurang dari 80 ml /menit, setelah beberapa
hari dapat normal kembali.
Anemia, ditemukan pada 25-66% kehamilan dengan pielonefritis.
Anemia hemolitik timbul karena lipopolisakharida kuman yang dapat
merusak membran sel darah merah.
Pielonefritis antepartum pada kehamilan perlu diberi antibiotika
yang mempunyai khasiat terhadap bakteri yang menyebabkan infeksi
saluran kemih. Pemberian antibiotika yang dapat diterima untuk
pengobatan pielonefritis seperti terlihat pada Tabel 2(4),
Tabel 2. Antimikroba yang digunakan untuk pengobatan pielonefritis pada kehamilan(4)
ampisilin 2 g IV /6jam + gentamycin 3-4mg/Kg/hari IV dibagi 3 x
sehari
cefazolin 1 g IV tiap 8 jam
ceftriaxone 1- 2 g IV atau IM tiap 24 jam
mezlocillin 1- 3g IV tiap 6 jam
Kombinasi ampisilin dengan aminoglikosida sudah digunakan
sebagai pengobatan yang umum diberikan pada kehamilan dengan
pielonephrits. Penggunaan gentamisin pada kehamilan sering
dipertanyakan karena toksisitasnya. Seperti nefrotoksik dan ototoksik,
namun tidak ditemukan nefropathy pada wanita hamil dan janinnya.
Khususnya pada neonatal dan infants setelah pengobatan dengan
gentamisin. dapat mengakibatkan gangguan ginjal(4). Pengobatan dengan
mezlocillin dan piperacillin, dapat menurunkan demam dalam waktu 96
jam. Pengobatan dengan cefazolin dan ceftriaxon menurunkan febris,
dalam 1 dan 1-3 hari. Resistensi terhadap generasi pertama
cephalosporin mencapai 12%. Penderita yang gagal dengan cefazolin
dapat diobati dengan penambahan aminoglikosida.
Kehamilan dengan pielonefritis perlu dirawat di rumah sakit untuk
observasi dan deteksi komplikasi pielonefritis, termasuk insufisiensi ginjal,
insufisiensi pernafasan dan sepsis, gejalanya seperti demam tinggi,
dehidrasi dan muntah-muntah. Pemeriksaan laboratorium yang penting
adalah hitung jumlah sel darah, serum elektrolit, kreatinin dan biakan
urine. Angel(4) membandingkan pengobatan cephalexin oral dengan
cephalothin IV pada penderita nonbakteriemia, ternyata antibiotika oral
aman dan efektif diberikan pada kehamilan. Respon klinis dengan
pengobatan antibiotika adalah cepat. Bila setelah 72 jam gagal atau tidak
ada respon klinis perlu dilakukan renal sonografi untuk memeriksa adanya
obstruksi karena nephrolithiasis. Pengobatan intravena diteruskan sampai
diberikan selama 2 minggu. Biakan urine dan antibiotika profilaksis perlu
diberikan pada wanita hamil dengan riwayat pielonefritis untuk
menurunkan risiko infeksi rekuren.
2.8. Kerangka Konsep
Variabel Confounding
Umur
Paritas
Usia Kehamilan
Pendidikan
Variabel Bebas
Ibu hamil dan Ibu yang tidak hamil
Variabel Tergantung
