Lampiran 1. Data Pasien RSUP H. Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2012
Lampiran 1. (Lanjutan)
Lampiran 2. Data Pasien Puskesmas Helvetia Medan Periode Januari – Juni 2012
Lampiran 2. (Lanjutan)
Lampiran 3. Surat permohonan izin penelitian di RSUP. H. Adam Malik Medan
Lampiran 4. Surat permohonan izin penelitian di Puskesmas Helvetia
Lampiran 5. Surat izin melakukan penelitian di RSUP. H. Adam Malik Medan
Lampiran 5. (Lanjutan)
Lampiran 5. (Lanjutan)
Lampiran 6. Surat izin melakukan penelitian di Puskesmas Helvetia
Lampiran 7. Surat keterangan telah selesai melakukan penelitian di RSUP H. Adam Malik Medan
Lampiran 8. Lembar pengesahan menjadi responden
Lembar persetujuan menjadi Responden (Informed Consent)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menjadi responden penelitian
yang dilakukan oleh Nanda Rizkia, mahasiswa Fakultas Farmasi, Program Studi Sarjana Farmasi Universitas Sumatera Utara Medan yang berjudul “Profil Keterlaksanaan Strategi Directly Observed Treatment Shortcourse
(DOTS) Pada Pengobatan TB Paru di Puskesmas Helvetia dan di RSUP H. Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2012”
Saya mengerti dan memahami bahwa penelitian ini tidak akan
berakibat negative terhadap saya, oleh karena itu saya bersedia untuk menjadi responden pada penelitian ini.
Medan, 2013
Reponden
( )
Lampiran 9. Kuisioner
Kuisioner Penelitian
Profil Keterlaksanaan Strategi DirectlyObserved Treatment Shortcourse
(DOTS) Pada Pengobatan TB Paru di Puskesmas Helvetia dan di RSUP H. Adam Malik Medan Periode Januari – Juni 2012
A. Identitas Responden
1. Nama responden :
B. TENAGA KESEHATAN I. Dokter
1. Bagaimana penatalaksanaan program TB Paru dengan strategi DOTS di
Puskesmas Helvetia/RSUP H. Adam Malik menurut Saudara?
a. Terlaksana 25% c. Terlaksana 75%
b. Terlaksana 50% d. Terlaksana > 75%
2. Apakah Saudara sudah pernah mengikuti pelatihan program TB Paru
dengan strategi DOTS? a. Sudah pernah b. Belum pernah
3. Apakah Saudara pernah memberikan penyuluhan tentang pengobatan TB
Paru dengan strategi DOTS kepada pasien dan masyarakat? a. Sudah pernah
b. Belum pernah
4. Apakah Saudara pernah memberikan penyuluhan tentang pengobatan TB
Paru dengan strategi DOTS kepada petugas? a. Sudah pernah
b. Belum pernah
5. Bagaimana menurut Saudara tingkat kesembuhan dengan penerapan
pengobatan TB Paru dengan stragtegi DOTS?
... ... ... ... ...
II. Petugas TB Paru
1. Apakah Saudara sudah pernah mengikuti pelatihan program TB Paru dengan strategi DOTS?
a. Sudah pernah
b. Belum pernah
2. Sudah berapa lama saudara bertugas sebagai petugas program TB Paru
dengan strategi DOTS? a. 1 tahun
b. 2 tahun c. 3 tahun d. ≥ 4 tahun
3. Apakah dasar Saudara untuk memberikan OAT (Obat Anti Tuberkulosis)
pada penderita?
a. Berdasarkan hasil pemeriksaan mikroskopis sputum BTA positif b. Berdasarkan gejala-gejala yang ada
4. Apakah selama pengobatan ada penderita yang Drop Out berobat? a. Iya
b. Tidak
5. Jika “iya” usaha apa yang Saudara lakukan? a. Pelacakan penderita
b. Dibiarkan saja
III. Petugas Laboratorium
1. Sudah berapa lama Saudara bertugas sebagai petugas laboratorium program TB Paru dengan strategi DOTS?
a. 1 tahun c. 3 tahun
b. 2 tahun d. ≥ 4 tahun
2. Petugas laboratorium yang menegakkan diagnosis TB Paru melalui pemeriksaan mikroskopis?
a. Analis b. Non analis
3. Berapa slide rata-rata yang saudara periksa setiap hari? a. ≤ 15 slide
b. > 15 slide
4. Berapa kali Balai Laboratorium Kesehatan (BLK) dan Laboratorium rujukan melakukan pemeriksaan uji silang Cross Check dalam 1 tahun?
a. 2 kali b. 4 kali
C. PERALATAN
1. Berapa jumlah mikroskop binokuler yang tersedia untuk pemeriksaan
sputum/dahak?
a. 2 b. ≥ 5
2. Berapa jumlah alat mikroskopis yang lengkap dan yang sudah memenuhi
standar?
a. Semua memenuhi syarat dan lengkap
b. Sebagian memenuhi syarat dan sebagian lengkap
3. Sudah berapa lama mikroskop binokuler yang Saudara pakai untuk
pemeriksaan sputum/dahak? a. 1 – 4 tahun
b. 5 – 10 tahun
4. Apakah objek glass yang tersedia untuk pemeriksaan sputum masih dalam keadaan bagus/baik?
a. Bagus
b. Sebagian bagus (Sawaluddin, 2008).
5. Berapa standar jumlah kertas lensa yang dibutuhkan untuk pemeriksaan? ...
6. Berapa standar jumlah alkohol yang dibutuhkan untuk pemeriksaan? ...
7. Berapa standar jumlah reagen Ziehl Nelsen yang dibutuhkan untuk pemeriksaan?
...
D. PRASARANA
1. Apakah ada laboratorium utuk memeriksa sputum/dahak? a. Ada, laboratorium khusus
b. Ada, laboratorium sederhana
2. Apakah laboraturium yang ada mempunyai fasilitas air? a. Ada, mengalir
b. Ada, tidak mengalir
3. Apakah laboratorium yang ada mempunyai pembuangan air limbah?
a. Ada
b. Tidak ada
4. Apakah pot dahak/sputum disediakan? a. Iya
b. Tidak
5. Jika “Iya” dimana tempat pot yang telah digunakan? a. Disimpan ditempat tertentu
b. Dibuang
6. Sebutkan prasarana yang tidak lengkap dalam menunjang kegiatan pemeriksaan di laboratorium?
a. ... b. ... c. ...
E. PADUAN OBAT
1. Apakah menurut saudara obat-obatan TB yang tersedia mencukupi
kebutuhan penderita TB Paru? a. Iya, mencukupi
b. Tidak mencukupi
2. Apakah menurut saudara obat-obatan TB yang tersedia lengkap jenisnya atau paduan obatnya untuk kebutuhan penderita TB Paru?
a. Iya lengkap b. Tidak lengkap
3. Apakah pemberian obat TB Paru sudah sesuai dengan kategori penderita? a. Iya
b. Tidak
4. Apakah pemberian obat pada penderita TB Paru diberikan dengan paduan obat yang lengkap?
a. Iya b. Tidak
5. Apakah pemberian obat pada penderita TB Paru diberikan dalam jumlah yang cukup?
a. Iya b. Tidak
6. Apakah pemberian obat pada penderita TB Paru diberikan dengan dosis yang tepat?
a. Iya b. Tidak
7. Apakah dalam masa pengobatan terdapat penderita yang mengalami efek samping?
a. Iya b. Tidak
8. Jika “Iya” apakah pengobatan dilanjutkan? a. Iya
b. Tidak
9. Pengobatan TB Paru dilakukan dengan? a. Obat tunggal
b. Kombinasi beberapa jenis obat
F. KEBIJAKAN PROGRAM
1. Apakah GEDURNAS TB di sini sudah terbentuk?
a. Iya b. Tidak
2. Berapa target yang ditetapkan dalam penemuan penderita TB Paru? a. ≥ 50%
b. < 50%
3. Berapa target yang ditetapkan untuk konversi BTA (+) menjadi BTA (–) dari penderita yang diobati?
a. ≥ 80% b. < 80%
4. Berapa target yang ditetapkan untuk kesembuhan penderita yang diobati? a. ≥ 85%
b. < 85%
5. Berapa target yang ditetapkan untuk error rate yang harus dicapai? a. < 5%
b. ≥ 5%
6. Apakah saudara membuat/mempunyai perencanaan tentang
peralatan-peralatan yang dibutuhkan?
a. Iya b. Tidak
7. Apakah obat yang tersedia diberikan secara cuma-cuma dan di jamin
ketersediaannya?
...
G. DUKUNGAN PENGAWAS MENELAN OBAT (PMO)
1. Apa hubungan saudara sehingga mau menjadi pengawas menelan obat
dengan penderita? a. Karena keluarga b. Petugas Kesehatan
2. Jika rumah PMO jauh dari rumah pasien bagaimana cara mengawasi
pasien menelan obat?
... ...
3. Apakah menurut saudara sebagai petugas pengawas menelan obat perlu diberikan pelatihan?
a. Iya b. Tidak
4. Apakah saudara sudah pernah mengikuti pelatihan tentang tugas-tugas pengawas menelan obat?
a. Sudah
b. Belum
5. Kalau penderita TB Paru, kehabisan obat, apakah saudara bersedia
mendampingi penderita untuk mengambil obat? a. Bersedia
b. Tidak bersedia
6. Bagaimana menurut saudara cara pengobatan yang diberikan? a. Baik
b. Kurang
7. Bagaimana menurut saudara, pendapat masyarakat terhadap pengawas
menelan obat? a. Baik
b. Kurang (Sawaluddin, 2008).
