BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Defenisi Tuberkulosis Paru
Tuberkulosis merupakan suatu penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh bakteri berbentuk batang, Mycobacterium tuberculosis yang aerobik. Tuberkulosis paru merupakan penyakit yang menyerang sistem pernafasan bagian bawah (Alsagaff,H, 2006). Sekitar 80% Mycobacterium tuberculosis menginfeksi paru, tetapi dapat juga menginfeksi organ tubuh lainnya seperti kelenjer getah bening, tulang belakang, kulit, saluran kemih, otak, usus, mata dan organ lain karena penyakit tuberkulosis merupakan penyakit sistemik yaitu penyakit yang dapat menyerang seluruh bagian tubuh dan dapat menimbulkan kerusakan progresif (Crofton, J.,dkk, 2002).
2.2 Etiologi
Paru-paru merupakan tempat oksigen lebih banyak dibanding dengan organ lain sehingga bakteri tersebut lebih sering hidup dan menyerang paru-paru (Sudoyo, A.,dkk, 2007). Bakteri ini akan mati pada pemanasan 60ºC selama 30 menit atau pada 100ºC selama 5 menit sampai 10 menit. Bakteri ini juga mati dengan perlakuan alcohol 70-95% selama 15-30 detik (Widoyono, 2008.).
2.3 Patogenesis
Sumber penularan adalah penderita TB BTA+ yang berpotensi menularkan kepada orang yang berada di sekitarnya atau sekelilingnya terutama kontak erat dengan penderita. Pada waktu batuk dan juga bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet nuclei. Partikel yang mengandung kuman ini dapat bertahan di udara bebas selama 1-2 jam, tergantung ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang baik dan kelembapan. Dalam suasana yang lembab dan gelap, kuman dapat bertahan berhari-hari sampai berbulan-bulan (Aditama, TY, 2005.).
Orang dapat terinfeksi kalau droplet terhirup ke dalam saluran pernafasan. Selama kuman TB masuk ke dalam tubuh manusia kuman tersebut dapat menyebar dari paru ke bagian tubuh lainnya melalui system peredaran darah, system saluran limfe, saluiran nafas atau langsung ke bagian-bagian tubuh lainnya (Alsagaff, H, 2006).
sedang buruk maka daya tahan tubuh akan berkurang, sehingga kemungkinan terjadinya penyakit TB paru akan lebih besar (Aditama, TY, 2005.).
2.4 Faktor-faktor yang Dapat Mempengaruhi Terjadinya TB Paru
Faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya penyakit TB paru adalah: 1. Harus ada sumber infeksi yaitu penderita dengan kasus terbuka. 2. Jumlah basil sebagai penyebab infeksi harus cukup.
3. Virulensi yang tinggi dari basil tuberkulosis.
4. Daya tahan tubuh yang menurun memungkinkan basil berkembang biak dan keadaan ini menyebabkan timbulnya penyakit tuberkulosis paru. Penurunan daya tahan tubuh ditentukan oleh :
a. Faktor genetika: merupakan sifat bawaan yang diturunkan sehingga sesorang mudah menderita tuberkulosis dibandingkan dengan orang lain. b. Faktor faali: umur.
c. Faktor lingkungan: nutrisi, perumahan, pekerjaan d. Bahan toksik: alkohol, rokok, kortikosteroid. e. Faktor imunologis: infeksi primer, vaksinasi BCG
f. Keadaan/penyakit yang memudahkan penyakit infeksi; diabetes mellitus, pnemokoniosis, keganasan, parsial gasterektomi, morbili.
2.5 Perkembangan Alamiah Penyakit
2.5.1 Tuberkulosis Paru Primer
Tuberkulosis paru primer adalah penyakit yang terjadi akibat infeksi primer oleh basil tuberkulosis dan mencakup kompleks primer (lesi parenkim dan nodus limfatikus regional) serta perluasan komponennya secara langsung (Alpers, A., dkk, 2006.). Penularan tuberkulosis paru terjadi karena kuman dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara sekitar kita. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultra violet, ventilasi yang buruk dan kelembapan. Bila partikel ini masuk ke tubuh orang sehat maka akan menempel ke paru-paru. Bakteri akan dihadapi oleh neutrofil kemudian oleh makrofag. Kebanyakan partikel ini akan mati karena dilawan oleh makrofag keluar dari percabangan trakeobronkial bersama gerakan silia dengan sekretnya. Bakteri yang bisa bertahan di paru akan membuat tempat tuberkulosis pneumonia kecil yang disebut afek primer atau Ghon. Kemudian akan timbul peradangan yang dapat menjadi :
a. Sembuh sama sekali tanpa meninggalkan cacat.
b. Sembuh dengan sedikit bekas berupa garis-garis fibrotik, klasifikasi di hilus pada lesi pneumonia yang luasnya >5mm dan ± 10% di antaranya dapat terjadi reaktivasi karena kuman yang dormant.
c. Berkomplikasi dan menyebar pada paru dan sebelahnya dan juga menyebar ke organ tubuh lainnya (Sudoyo, A.,dkk, 2007).
menurun, uji kulit tuberculin menunjukkan reaksi negatif. Infeksi primer yang terjadi setelah terbentuknya kekebalan tubuh spesifik, dapat sembuh sendiri dengan meninggalkan atau tanpa meninggalkan bekas berupa fibrotic, klasifikasi dan sangat jarang dalam bentuk lain (Alsagaff, H, 2006).
2.5.2 Tuberkulosis Paru Post Primer
Kuman yang dormant akan muncul bertahun-tahun kemudian menjadi tuberkulosis dewasa (tuberkulosis post primer). Tuberkulosis ini muncul karena imunitas menurun seperti malnutrisi, alkohol, penyakit maligna, diabetes, AIDS, gagal ginjal. Tuberkulosis post primer ini terjadi dimulai dengan afek primer yang berlokasi di paru dan kemudian menginvasi ke daerah parenkim paru-paru.TB post primer ini juga terjadi dari usia muda menjadi tuberkulosis usia tua, tergantung dari jumlah kuman, virulensinya dan imunitas. Secara keseluruhan akan terdapat 3 macam sarang yakni :
a. Sarang yang sudah sembuh yang tidak perlu pengobatan lagi.
b. Sarang aktif eksudatif butuh pengobatan yang legkap dan sempurna. c. Sarang yang berada antara aktif dan sembuh yang dapat sembuh spontan
dan juga kemungkinan terjadi eksaserbasi kembali , seharusnya diberi pengobatan yang sempurna (Sudoyo, A.,dkk, 2007).
2.6 Klasifikasi Penyakit Tuberkulosis
2.6.1 Klasifikasi Berdasarkan Organ Tubuh yang Terkena:
b. Tuberkulosis ekstra paru yaitu tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru,misalnya pleura, selaput otak, selaput jantung (pericardium), kelenjar lymfe, tulang,persendian, kulit, usus, ginjal, saluran kencing, alat kelamin, dan lain-lain.
2.6.2 Klasifikasi Berdasarkan Hasil Pemeriksaan Dahak Mikroskopis, yaitu
Pada TB Paru:
a. Tuberkulosis paru BTA positif.
i. Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif. ii. 1 spesimen dahak Sewaktu-Pagi-Sewaktu (SPS) hasilnya BTA positif
dan foto toraks dada menunjukkan gambaran tuberkulosis.
iii. 1 spesimen dahak SPS hasilnya BTA positif dan biakan kuman TB positif.
iv. 1 atau lebih spesimen dahak hasilnya positif setelah 3 spesimen dahak SPS pada pemeriksaan sebelumnya hasilnya BTA negatif dan tidak ada perbaikan setelahpemberian antibiotika non OAT.
b. Tuberkulosis paru BTA negatif yaitu kasus yang tidak memenuhi definisi pada TB paru BTA positif. Kriteria diagnostik TB paru BTA negatif harus meliputi:
i. Paling tidak 3 spesimen dahak SPS hasilnya BTA negatif. ii. Foto toraks abnormal menunjukkan gambaran tuberkulosis. iii. Tidak ada perbaikan setelah pemberian antibiotika non OAT. iv. Ditentukan (dipertimbangkan) oleh dokter untuk diberi pengobatan.
a. TB paru BTA negatif, foto toraks positif dibagi berdasarkan tingkat keparahan penyakitnya, yaitu bentuk berat dan ringan. Bentuk berat bila gambaran foto toraks memperlihatkan gambaran kerusakan paru yang luas (misalnya proses “faradvanced”), dan atau keadaan umum pasien buruk.
b. TB ekstra-paru dibagi berdasarkan pada tingkat keparahan penyakitnya, yaitu: i. TB ekstra paru ringan, misalnya: TB kelenjar limfe, pleuritis eksudativa
unilateral, tulang (kecuali tulang belakang), sendi, dan kelenjar adrenal. ii. TB ekstra-paru berat, misalnya: meningitis, milier, perikarditis,
peritonitis, pleuritis eksudativa bilateral, TB tulang belakang, TB usus, TB saluran kemih dan alat kelamin (Departemen Kesehatan RI, 2006.).
2.7 Gejala-gejala Tuberkulosis Paru
Pada infeksi awal, terkontrol biasanya tanpa gejala. Penyakit primer progresif mencakup demam, nyeri dada samar-samar, dan nafas pendek. Terdapat 2 jenis gejala tuberkulosis paru yaitu gejala klinis dan gejala umum.
2.7.1 Gejala klinis
a. Batuk
b. Dahak
Mula-mula mukoid dan sedikit, mukopuluren/kuning atau kuning hijau sampai puluren dan kental bila sudah terjadi pengejuan dan liquinfection.Jarang berbau busuk, kecuali ada infeksi anaerob.
c. Batuk darah
Mungkin berupa garis-garis/bercak-cercak darah atau gumpalan darah atau profus. Batuk darah jarang berhenti mendadak, penderita masih terus menerus mengeluarkan gumpalan-gumpalan darah berwarna cokelat untuk beberapa hari. Batuk darah merupakan tanda terjadinya ekskavasi dan ulserasi dari pembuluh darah pada dinding kavitas. Darah yang dibatukkan pada penyakit tubekulosis bercampur dahak yang mengandung basil tahan asam dan keadaan ini menjadi berbahaya karena dapat menjadi sumber penyebaran kuman secara bronkogen.
d. Nyeri dada
Dari jenis pleuritik nyerinya ringan. Bila nyerinya keras berarti ada pluritis yang luas (di axilla, ujung spakula dan lain-lain)
e. Dyspnea
Merupakan “late symptom” dari proses lanjut oleh karena retriksi, obstruksi
saluran nafas, “Loss of vascular bed”/”Vascular thrombosis” mengakibatkan
2.7.2 Gejala Umum
a. Panas Badan
Panas badan sedikit meningkat pada siang maupun sore hari. Panas badan meningkat ataupun lebih tinggi bila proses berkembang menjadi progresif sehingga penderita merasakan badannya hangat atau muka terasa panas.
b. Berat badan turun
Berat badan menurun merupakan manifestasi toksemia yang timbul belakangan pada orang yang menderita tuberkulosis paru.
c. Menggigil
Dapat terjadi bila panas badan naik dengan cepat, tetapi tidak diikuti pengeluaran panas dengan kecepatan yang sama atau dapat terjadi sebagai suatu reaksi umum yang lebih cepat.
d. Keringat malam
Keringat malam bukanlah gejala yang patognomonis untuk penyakit tuberculosis paru. Keringat malam umumnya baru timbul bila proses telah lanjut, kecuali pada orang-orang dengan vasomotor labil, keringat malam dapat timbul lebih dini (Alsagaff,H. 2006., Departemen Kesehatan RI, 2006.)
2.8 Epidemiologi Penyakit Tuberkulosis Paru
a. Berdasarkan Orang
Penyakit TB paru merupakan penyakit menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Penyakit ini sebenarnya menyerang semua golongan umur dan jenis kelamin serta menginfeksi tidak hanya pada golongan ekonomi rendah saja. Sekitar 75% pasien TB paru adalah kelompok usia yang paling produktif secara ekonomis (15-50 tahun). Pada tahun 2013 ditemukan jumlah kasus baru BTA positif (BTA+) sebanyak 196.310 kasus, menurun bila dibandingkan kasus baru BTA+ yang ditemukan tahun 2012 yang sebesar 202.301 kasus. Menurut jenis kelamin, kasus BTA+ pada laki-laki lebih tinggi daripada perempuan yaitu hampir 1,5 kali dibandingkan kasus BTA+ pada perempuan. Pada masing-masing provinsi di seluruh Indonesia kasus BTA+ lebih banyak terjadi pada laki-laki dibandingkan perempuan. Disparitas paling tinggi antara laki-laki dan perempuan terjadi di Sumatera Utara, kasus pada laki-laki dua kali lipat dari kasus pada perempuan. Menurut kelompok umur, kasus baru yang ditemukan paling banyak pada kelompok umur 25-34 tahun yaitu sebesar 21,40% diikuti kelompok umur 35-44 tahun sebesar 19,41% dan pada kelompok umur 45-54 tahun sebesar 19,39% (Kemenkes RI, 2014).
b. Berdasarkan Tempat
Negara India merupakan Negara dengan jumlah total kasus terbanyak di dunia sebanyak 1.415 .617 kasus dan merupakan negara dengan beban tertinggi (WHO, 2014).
Di Indonesia, pada tahun 2013 ditemukan jumlah kasus baru BTA+ sebanyak 196.310 kasus. Provinsi di Indonesia dengan jumlah kasus tertinggi yang dilaporkan terdapat di propinsi yang berpenduduk besar. Provinsi dengan kasus tertinggi pada tahun 2013 terdapat di provinsi Jawa barat, Jawa Timur, dan Jawa Tengah. Jumlah kasus BTA+ di Jawa Barat sebesar 33.460 kasus, di Jawa Timur sebesar 23.703 kasus dan di Jawa Tengah sebesar 20.446 kasus. Kasus tersebut hampir sebesar 40% dari jumlah seluruh kasus di Indonesia. Provinsi di Indonesia dengan prevalensi TB paru berdasarkan diagnosis tertinggi di Indonesia yaitu Jawa Barat sebesar 0,7%, DKI Jakarta dan Papua masing-masing sebesar 0,6%. Sedangkan Provinsi Riau, Lampung, dan Bali merupakan provinsi dengan prevalensi TB paru berdasarkan diagnosis terendah yaitu masing-masing sebesar 0,1% (Kemenkes, 2013).
Di Sumatera Utara, jumlah kasus BTA+ yang ditemukan yaitu 16.917 kasus atau 79,6% dari estimasi kasus BTA+ yaitu 21.664 kasus; dan mampu mencapai target nasional yaitu 70%, namun mengalami penurunan bila dibandingkan dengan pencapaian tahun 2012 yaitu 82,1% (Dinkes Provinsi Sumut, 2013).
c. Berdasarkan Waktu
masing-masing sebesar 129, 136 dan 138 per 100.000 penduduk kemudian pada tahun 2013 angka notifikasi kasus menurun yaitu sebesar 134.6 kasus per 100.000 penduduk (Kemenkes, 2014). Tetapi pada umumnya waktu tidak mempengaruhi tingginya angka kejadian TB paru. TB paru akan menular dan menginfenksi selama penderita lama mempunyai kemampuan untuk menularkan melalui droplet yang terinfeksi Mycobacterium tuberculosis (Widoyono, 2008).
2.9 Komplikasi Tuberkulosis Paru
Penyakit tuberkulosis paru akan menimbulkan komplikasi bila tidakditangani dengan benar. Komplikasi terbagi atas komplikasi dini dan komplikasi lanjut. a. Komplikasi dini: pleuritis efusi pleura, empiema, laringitis, usus, Poncet's
arthropathy
b. Komplikasi lanjut: Obsruksi jalan nafas->SPOT (Sindrom Obsturksi Pasca Tuberkulosis), kerusakan parenkim berat-> fibrosis paru, kor pulmonala, amilodiosis, karsinoma paru, sindrom gagal nafas dewasa (ARDS), sering terjai pada TB milier dan kavitas TB.
2.10 Pengobatan Tuberkulosis Paru
a. Sifat Obat
Terdapat 2 macam sifat /aktivitas obat terhadap tuberkulosis yaitu:
ii. Aktivitas Sterilisasi yaitu obat bersifat membunuh bakteri-bakteri yang pertumbuhannya lambat (metabolismenya kurang aktif). Aktivitas sterilisasi diukur dari angka kekambuhan setelah pengobatan dihetikan.
b. Dosis
1. Kategori I. Pasien tuberkulosis paru dengan sputum BTA positif dan kasus
baru. Pengobatan fase inisial resimennya terdiri dari 2 HRZS (E), setiap hari selama 2 bulan obat H, R,Z dan S atau E. Kemudian dilanjutkan ke fase lanjutan 4HR atau 4H(3)R3 atau 6 HE. Apabila sputum BTA positif setelah 2 bulan, fase intensif diperpanjang dengan 4 minggu lagi, tanpa melihat apakah sputum sudah negatif atau tidak.
2. Kategori II. Pasien kasus kambuh atau gagal dengan sputum BTA positif.
Pengobatan fase inisial terdiri dari 2HRZES/1HRZE, yaitu dengan R dengan H,Z,E setiap hari selama 3 bulan, ditambah dengan S selama 2 bulan pertama. Apabila sputum BTA menjadi negatif, fase lanjutan bisa segera dimulai. Apabila sputum BTA masih positif pada minggu ke-12, fase inisial dengan 4 obat dilanjutkan 1 bulan lagi. Bila akhir bulan ke-4 sputum BTA masih positif, semua obat dihentikan selama 2-3 hari dan dilakukan kultur sputum untuk uji kepekaan, obat dilanjutkan memakai resimen fase lanjutan yaitu 5H(3)R(3)E(3) atau 5HRE.
3. Kategori III. Pasien tuberkulosis dengan sputum BTA negatif tetapi
4. Kategori IV. Tuberkulosis kronik. Pasien ini mungkin mengalami resistensi
ganda, sputumnya harus dikultur dan uji kepekaan obat. Untuk seumur hidup diberi H saja untuk pengobatan resistensi ganda (Sudoyo, A.,dkk. 2007).
2.11 Pencegahan tuberkulosis
2.11.1 Pencegahan Pertama
i. Kebersihan lingkungan yaitu menjaga dan mengkondisikan lingkungan sekitar agar tetap sehat seperti: Ventilasi harus baik, mengurangi tingkat kepadatan penduduk/penghuni rumah.
ii. Meningkatkan daya tahan tubuh seperti makan makanan bergizi, olahraga teratur, istirahat atau tidur teratur serta dengan vaskinasi BCG yang bisa memberikan perlindungan sekitar 0-80 %. Vaksinasi BCG masih tetap digunakan karena dapat mengurangi kemungkinan tuberkulosis berat, dan tuberkulosis ekstra paru lainnya
2.11.2 Pencegahan Kedua
i. Pemeriksaan Fisis
ii. Pemeriksaan Radiologis
Pemeriksaan radiologis saat ini merupakan cara yang praktis untuk menemukan lesi tuberkulosis. Gambaran tuberkulosis terlihat berupa bercak-bercak halus yang umumnya tesebar merata pada seluruh lapangan paru. Pemeriksaan khusus yang kadang-kadang juga diperlukan adalah bronkografi untuk melihat kerusakan bronkus atau paru yang disebabkan oleh tuberkulosis. Pemeriksaan radiologis dada yang lebih canggih dan sudah banyak saat ini digunakan adalah Computed Tomograhy Scanning (CT Scan) dan juga pemeriksaan dengan Magnetic Resonance Imaging (MRI.)Hasil pemeriksaan rontgen masih kurang akurat bila dibandingkan dengan hasil pemeriksaan sputum. Oleh karena itu perlu dilakukan pemeriksaan sputum untuk pemeriksaan yang lebih akurat (Icksan, G A., Dkk, 2008).
iii. Pemeriksaan Laboratorium
a. Sputum
Pemeriksaan sputum adalah pemeriksaan yang sangat penting karena dapat menemukan bakteri BTA, sehingga diagnosis tuberkulosis dapat ditentukan. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan evaluasi terhadap pengobatan yang sudah diberikan.
a. S (sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB datang berkunjung pertama kali. Pada saat pulang, suspek membawa sebuah pot dahak untuk mengumpulkan dahak pagi pada hari kedua.
b. P (Pagi): dahak dikumpulkan di rumah pada pagi hari kedua, segera setelah bangun tidur. Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada petugas di unit pelayanan kesehatan.
c. S (sewaktu): dahak dikumpulkan di UPK pada hari kedua, saat menyerahkan dahak pagi (Departemen Kesehatan RI, 2006.).
Pemeriksaan sputum ini umumnya relatif murah dan mudah, sehingga sering digunakan di puskesmas. Kriteria sputum BTA positif adalah bila sekurang-kurangnya ditemukan 3 batang bakteri BTA pada satu sediaan. Dengan kata lain diperlukan 5.000 bakteri dalam 1mL sputum. Cara pemeriksaan sediaan sputum yang dilakukan adalah:
a. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop biasa.
b. Pemeriksaan sediaan langsung dengan mikroskop fluorensens (pewarnaan khusus).
c. Pemeriksaan dengan biakan (kultur). d. Pemeriksaan terhadap resistensi obat.
b. Tes Tuberkulin
untuk menyatakan apakah seseorang individu sedang atau pernah mengalami infeksi M. tuberculosae, vaksinasi BCG dan Mycobacteria lainnnya (Sudoyo, A.,dkk, 2007.).
iv. Diagnosa
Tuberkulosis sering disebut sebagai “the great imitator” yaitu suatu penyakit yang
mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit-penyakit paru lainnya dan juga memberikan gejala-gejala umum, seperti kelemahan atau panas (Alsagaff,H, 2006.).
Menurut Depkes RI tahun 2006, diagnosa TB paru didefenisikan dengan kriteria berikut:
1. Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktu 2 hari, yaitu sewaktu - pagi -sewaktu (SPS).
2. Diagnosis TB Paru pada orang dewasa ditegakkan dengan ditemukannya kuman TB (BTA). Pada program TB nasional, penemuan BTA melalui pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan diagnosis utama. Pemeriksaan lain seperti foto toraks, biakan dan uji kepekaan dapat digunakan sebagai penunjang diagnosis sepanjang sesuai dengan indikasinya.
2.11.3 Pencegahan Ketiga
i. Mencegah supaya tidak terjadi kecacatan , mencegah bertambah parahnya penyakit atau mencegah kematian dengan memperpanjang sistem pengobatan yang diberikan.
2.12. Kerangka Konsep
Berdasarkan tujuan penelitian di atas, maka dibuat kerangka konsep penelitian tentang karakteristik penderita TB Paru yang dirawat inap di RSUD. Dr. Hadrianus Sinaga tahun 2014 sebagai berikut:
Karakteristik Penderita TB Paru yang di rawat inap:
1. Sosiodemografi a. Umur
b. Jenis Kelamin c. Suku
d. Pendidikan e. Pekerjaan f. Tempat tinggal 2. Keluhan utama 3. Status BTA
4. Kategori Pengobatan 5. Lama rawatan 6. Sumber Biaya
