Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya dr. Iridha wahyumi akan
melakukan penelitian yang berjudul “perbandingan kadar malondialdehid pada penderita katarak diabetika dengan penderita katarak non diabetika.‟‟
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah terdapat perbedaan kadar stress
oksidatif pada penderita katarak dengan dan tanpa diabetes melitus, pasien yang bersedia
menjalani operasi pengangkatan katarak, katarak yang diambil kemudian diperiksakan kadar
nya di laboratorium.
Untuk itu kepada Bapak/Ibu/Saudara/Keluarga yang bersedia mengikuti penelitian ini
nantinya akan di haruskan untuk mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, mengikuti
wawancara, pemeriksaan tajam penglihatan, pemeriksaan slit lamp dan funduskopi,
kemudian menjalani operasi katarak dan katarak yang diambil diperiksakan kadarnya
dilaboratorium.
Bapak / ibu berhak untuk menolak dan tidak ikut serta dalam penelitian ini. Bapak/ibu
yang bersedia mengikuti penelitian juga berhak apabila sewaktu-waktu Bapak/ibu ingin
mengundurkan diri dari penelitian ini dan akan dijamin kerahasiaan pribadi Bapak/Ibu.
Segala biaya pemeriksaan ditanggung oleh peneliti dan tidak dibebankan pada
Bapak/ibu. Bila masih terdapat pertanyaan, maka Bapak/ibu dapat menghubungi saya :
Nama : dr. iridha wahyumi
Alamat : Dept. I.Kes Mata RSUP Haji Adam Malik Medan
Hp : 085261585693
Medan, 2016
Lampiran 2
Lembaran Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ...
Alamat : ...
Umur : ... tahun
Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur
penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian “Perbandingan kadar malondialdehid pada penderita katarak diabetika dengan penderita katarak non
diabetika’’
Apabila sewaktu – waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak
dituntut apapun .
Demikian surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat
dipergunakan seperlunya
Medan ,... 2016 Peneliti
Lampiran 3 Data Subjek Penelitian
No NAMA SEX
USIA
DM
Lama DM
Kadar MDA
GDS
1 Milawati 2 58 2 1 15 3 4,05 92
2 Aman Sirait 1 68 3 1 2 1 1,7 154
3 Sutarno 1 75 4 1 5 2 1,47 135
4 Roberto Sitohang 1 58 2 1 8 2 2,19 102
5 Kasih 2 67 3 1 2 1 1,9 168
6 Kirana Sihombing 2 58 2 1 5 2 1,6 142
7 Johan Sitorus 1 57 2 1 7 2 2,79 111
8 Adriansyah 1 67 3 1 10 2 2,7 98
9 Linda lubis 2 56 2 1 3 1 1,44 132
10 Nelva Silitonga 2 49 1 1 2 1 1,68 128
11 Nasrudin 1 51 2 1 11 3 3,44 121
12 Imam Taufiq 1 42 1 1 4 1 1,59 114
13 Fajar 1 58 2 1 9 2 1,35 142
14 Afriana 2 54 2 1 12 3 3,57 131
15 Siti Khadijah Nst 2 62 3 1 8 2 1,7 108
17 Gabriel harahap 1 47 1 1 2 1 1,99 140
18 Dahlina 2 43 1 1 5 2 1,7 162
19 Marawi 1 62 3 1 11 3 24,6 160
20 Abdul Muluk 1 69 3 1 12 3 3,71 154
21 Surningsih 2 64 3 1 8 2 3,07 176
22 Mardiyah 2 55 2 1 6 2 2,79 208
23 Suhartono 1 52 2 1 3 1 1,76 152
24 Wajib sitepu 1 61 3 1 7 2 2,96 159
25 Marganti Panjaitan
1 66 3 1 4 1 1,5 161
26 Suwono 1 56 2 1 5 2 1,67 140
27 Lina 2 59 2 1 2 1 1,7 165
28 Syamsiar 2 63 3 1 4 1 1,51 175
29 Nurleila 2 66 3 1 9 2 2,86 133
30 Sukamto 1 53 2 1 7 2 2,91 186
31 Nurdin Pulungan 1 62 3 1 10 2 3,31 172
32 Samsyudin 1 54 2 1 5 2 1,83 176
33 Siti Azrah 2 58 2 1 6 2 2,79 216
35 M. Usman 1 58 2 1 9 2 2,88 187
36 Suwito 1 62 3 1 6 2 2,5 216
37 Rosdiana Purba 2 65 3 1 11 3 3,23 179
38 Kamilah 2 46 1 1 4 1 2,36 186
39 Edi Sulaiman 1 48 1 1 5 2 2,07 187
40 Abdul Rahman 1 57 2 1 10 2 3,57 155
41 M. Daud 1 52 2 1 8 2 2,83 178
42 Simon 1 60 2 2 0,57 88
43 Lienyek 2 57 2 2 1,78 121
44 Usda Yanema 2 65 3 2 1,11 102
45 Lentina Sinaga 2 75 4 2 0,52 104
46 Lizdayanizma 2 65 3 2 0,55 107
47 Bagio 1 77 4 2 1,71 100
48 Siyamsi 1 83 4 2 2,62 104
49 Nuraisyah 2 62 3 2 1,92 133
50 Burhan Sitompul 1 63 3 2 1,96 107
51 Hamlet 1 82 4 2 1,35 51
52 Mahmud Tanjung 1 58 2 2 1,96 119
54 The Siu Hiok 2 68 3 2 1,9 124
55 Kho soen djoe 2 54 4 2 1,56 101
56 Clara Handiwaty 2 80 4 2 1,68 117
57 Yusman 1 67 3 2 2,22 98
58 Ruli Sitohang 2 59 2 2 1,99 90
59 Suleman 1 75 4 2 0,92 96
60 Zuraida 2 69 3 2 1,27 146
61 Abdul karim 1 57 2 2 1,64 105
62 Rumiati 2 51 2 2 1,43 104
63 Lamina Tanjung 2 65 3 2 1,46 126
64 Saimin 1 76 4 2 1,5 86
65 Johan 1 76 4 2 2,58 112
66 Amri 1 69 3 2 1,43 104
67 Hazrah 2 63 3 2 1,08 109
68 Janiah Samosir 2 80 4 2 1,47 92
69 Yazid Dayana 1 66 3 2 1,51 124
70 Alexander 1 58 2 2 1,48 184
71 Ema 2 74 4 2 1,34 78
Keterangan :
Jenis kelamin : 1. Laki-laki
2. Perempuan
Usia : 1. 40-50 tahun
2. 51-60 tahun
3. 61-70 tahun
4. > 70 tahun
73 Mahmud
Sulaiman
1 64 3 2 1,15 88
74 Siti Sarma 2 59 2 2 1,26 120
75 Marlia 2 61 3 2 0,85 114
76 Hiskia Gulo 2 59 2 2 1,19 107
77 Sujadi 1 60 2 2 1,03 98
78 Dermawan
Siregar
1 62 3 2 1,4 103
79 Johanes Tarigan 1 60 2 2 1,74 90
80 Lintang Hutahean 2 58 2 2 1,18 101
81 Adi putra 1 57 2 2 1,66 87
Lama DM : 1. < 5 tahun
2. 5-10 tahun
Lampiran 8. Data statistik
Crosstabs
NPar Tests (all)
Jenis kel amin * DM Crosstabulation
25 20 45
% wit hin Jenis kelamin % wit hin DM
% of Total Count
% wit hin Jenis kelamin % wit hin DM
% of Total Count
% wit hin Jenis kelamin % wit hin DM
Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)
Usia Lama DM Kadar MDA
Test distribution is Normal. a.
NPar Tests (DM)
Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)
Usia Lama DM Kadar MDA
Test distribution is Normal. a.
Calculated f rom data. b.
Kolmogorov -Smirnov Z Asy mp. Sig. (2-tailed)
Usia Kadar MDA
Test distribution is Normal. a.
Calculated f rom data. b.
Group Statistics
41 2.4898 .98677 .15411
41 1.4588 .47256 .07380
Oneway
Correlations
Independent Samples Test
15.686 .000 6.034 80 .000 1.03098 .17087 .69094 1.37101
6.034 57.431 .000 1.03098 .17087 .68887 1.37308 Equal v ariances Equality of Variances
t df Sig. (2-tailed)
Mean Dif f erence
Std. Error
Dif f erence Lower Upper 95% Conf idence
41 2.4898 .98677 .15411 2.1783 2.8012 1.35 6.40
41 1.4588 .47256 .07380 1.3096 1.6079 .52 2.62
82 1.9743 .92744 .10242 1.7705 2.1780 .52 6.40
DM Non DM Total
N Mean Std. Dev iat ion Std. Error Lower Bound Upper Bound 95% Conf idence Interv al f or
Graph
__
Lama DM
15 12.5
10 7.5
5 2.5
Kada
r MDA
7.00
6.00
5.00
4.00
3.00
2.00
1.00
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. Identitas
Nama : dr. Iridha Wahyumi
Tempat/Tgl Lahir : Banda aceh / 10 Agustus 1985
Suku/Bangsa : Aceh / Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Jln Eka Surya Komplek Royal Monaco Blok F No 2 Johor
Medan .
II.Keluarga
Suami : dr. Syafrizal amin Nst
Anak : Hanifah Khansa Nst
Hafizha Khalisha Nst
III.Pendidikan
SDN 4 Bireuen, Tamat Tahun 1996
SLTPN 9 Banda Aceh , Tamat Tahun 1999
SMU 3 Banda Aceh, Tamat Tahun 2002
Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara, Tamat Tahun 2009
IV.Riwayat Pekerjaan
-
V. Perkumpulan Profesi
Anggota Muda Perdami Cabang Sumatera Utara
VI. Tulisan
1. Adenoid Cystic Carcinoma Lacrimal Gland
2. Penggunaan amnion pada infeksi mata luar
4. Rekonstruksi palpebra superior
Laporan kasus :
1. Ectopia Lentis e.c galukoma sudut tertutup sekunder
2. Reetachment After Scleral Buckling And Pneumatic Retinopexy,
VII. Partisipasi Dalam Kegiatan Ilmiah
Peserta “The 9th Sumatera Ophthalmologist Meeting”, Palembang, 9th-11th March 2012.
Participant in The workshop “Impact og Glaucoma: Challenge That Needs to be Incorporated at Sumatera Eye Center Convention Hall”, Medan on March 23-24,
2013.
Peserta “Daily Practice in Pediatric Ophthalmology”, 25 mei 2013, Medan, Indonesia.
Peserta “At The National Congress and Annual Meeting of PERDAMI”, 29-31 Agustus, 2013. Palembang, Indonesia”.
Peserta „‟ The sooner the better for glaucoma”, The Sumatera ophthalmologist Meeting, Medan, 10-12 Maret 2016.