BAB V
ASPEK HUKUM REKAM MEDIS A. Pertanggung Jawaban terhadap Rekam Medis
Rumah sakit mempunyai fungsi utama memberikan perawatan dan pengobatan yang maksimal kepada para pasien. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang harus dipelihara karena sangat berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada di dalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan atau memalsukan data yang ada didalam rekam medis, atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Rekam medis datanya harus terperinci, sehingga dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatan kepada pasien dan dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya.
1. Tanggung jawab dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan yang merawat
Berdasarkan UU Praktek Kedokteran No.29 Pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter yang merawat. Oleh karena itu rekam medis sangat bernilai penting karena : - Bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya di masa sekarang maupun dimasa
yang akan datang.
- Melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum .
Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter sendiri.
- Dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administratif. Unit Rekam Medis hanya dapat mempergunakan data yang tencantum pada rekam medis, bila diagnosanya tidak benar dan tidak tepat dan lengkap maka kode penyakitnyapun tidak tepat , sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan.
2. Tanggung jawab petugas rekam medis
Petugas rekam medis harus menganalisa rekam medis untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang ditetapkan. Petugas rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isi rekam medis. Dengan demikian Petugas rekam medis harus berani mengembalikan atau menolak rekam medis jika ditemukan adanya cara pembetulan catatan yang salah, catatan tidak lengkap dan tanpa adanya pembubuhan nama jelas petugas yang mencatat di lembar rekam medis.
- Semua diagnosis ditulis dengan benar pada resume medis, sesuai dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan pembedahan yang dilakukan harus dicatat.
- Disetiap lembar rekam medis dicantumkan nama, dan nomor rekam medis pasien. - Semua tulisan yang tercatat di lembar rekam medis dapat dibaca dan dimegerti. - Semua catatan yang dibuat ditanda tangani oleh tenaga profesi yang memberikan
pelayanan.
- Semua catatan di lembar rekam medis diberi tanggal, waktu pemberian tindakan. - Semua koreksi di lembar rekam medis dilaksanakan dengan benar.
- Ada diagnosa pra bedah, laporan operasi. - Ada laporan anasthesi.
- Ada diagnosa pasca bedah, laporan hasil PA di berkas rekam medis jika dilakukan PA.
- Ada persetujuan untuk melakukan tindakan medik ( informed consent ).
- Ada diagnosa akhir di berkas rekam medis dan sebab kematian apabila pasien meninggal.
- Resume telah ditulis pada saat pasien pulang.
- Catatan di lembar rekam medis hanya menggunakan simbol dan singkatan yang telah disahkan oleh pemimpin rumah sakit.
- Semua laporan hasil pemeriksaan/ tindakan medis/ terapi/ penunjang medis yang ada di berkas rekam medis adalah asli.
- Analisa kualitatif dilaksanakan oleh petugas rekam medis dibantu perawat bangsal guna evaluasi kualitas pencatatan yang dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam pelayanan. Evaluasi ini dilakukan untuk mengevaluasi mutu pelayanan sebagai cermin kualitas pelayanan rumah sakit charitas.
3. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas rekam medis yang meliputi ruangan, peralatan dan tenaga yang memadai. Dengan demikian tenaga di unit rekam medis dan informasi kesehatan dapat bekerja secara efektif dan efisien. Petugas rekam medis wajib dapat melaksanakan kegiatan sesuai dengan uraian tugas di rekam medis.
4. Tanggung Jawab Staf Medik.
Staf medik mempunyai peranan penting di rumah sakit dan pengorganisasiannya, staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan terhadap pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik Direktur Rumah Sakit membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota staf medik.
B. Pemilikan Rekam Medis.
ada di dalamnya merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit kepada pasien. Dokumen rekam medis tersebut adalah merupakan tanda bukti dari rumah sakit terhadap segala usaha dalam hal penyembuhan pasien.
Mengingat akan pentingnya dokumen rekam medis bagi rumah sakit, perlu dibuatkan ketentuan sebagai berikut:
1. Tidak diperkenankan membawa rekam medis keluar rumah sakit, kecuali atas ijin Pimpinan rumah sakit dan dengan sepengetahuan kepala unit rekam medis.
2. Petugas Rekam medis bertanggung jawab penuh terhadap kelengkapan rekam medis dan harus disimpan secara teratur, sehingga dapat dicari dengan cepat, tepat dan lengkap jika sewaktu-waktu diperlukan.
3. Rekam medis harus senantiasa dijaga dan ditata dengan baik agar terhindar dari kemungkinan hilang dan kebocoran isinya.
4. Agar dilakukan analisa rekam medis, baik analisa kuantitatif maupun kualitatif agar setiap berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan kesehatan, maupun pasien.
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien, pihak rumah sakit akan memberikan resume atau ringkasan riwayat penyakit yang dibuat oleh dokter yang merawat sebagai penanggungjawab.
C. Pengamanan dan Kerahasiaan Rekam Medis.
Informasi didalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan keadaan sakit si pasien yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori: 1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan:
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam rekam medis sebagai hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung si pasien.
Yang berhak memberitahuan keadaan sakit si pasien kepada pasien maupun keluarganya adalah dokter yang merawat pasien, petugas rumah sakit sama sekali tidak diperkenankan.
2. Informasi yang tidak mengandung kerahasiaan :
Jenis informasi yang dimaksud adalah identitas ( nama, alamat dan lain-lain ) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis.
Sumber hukum yang dijadikan acuan didalam masalah kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966 tentang “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran”.
Yang dimaksud rahasia kedokteran adalah segala sesuatu yang diketahui oleh orang-orang tersebut dalam PP No. 10 tahun 1966 pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.
Yang diwajibkan menyimpan rahasia pada PP No. 10 tahun 1966 adalah:
a. Tenaga kedokteran menurut pasal 2 Undang-Undang Tenaga Kesehatan ( Lembaran Negara Tahun 1963 No. 78 )
b. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan, pengobatan dan / atau perawat dan orang lain yang ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Selain itu menurut Peraturan Menteri Kesehatan R.I. no. 269/MENKES/ PER/III/2008 Pasal 10: rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya.
Sehubungan dengan hal tersebut diatas maka diperlukan sistem pengamanan terhadap dokumen rekam medis dari bahaya pencurian atau digunakan orang yang tidak berhak, yang dimulai sejak pasien masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pasien keluar rumah sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Selama pasien dirawat, berkas-berkas rekam medis menjadi tanggung jawab perawat ruangan, demikian juga kerahasiaannya.
2. Dilarang mengutip seunit atau seluruh isi rekam medis untuk keperluan Badan-Badan atau perorangan kecuali yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
3. Hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ruang penyimpanan rekam medis. 4. Ada peraturan dari Direktur Rumah Sakit R.K.Charitas tentang Tata Laksana
Peminjaman, dan Permintaan Data Rekam Medis.
5. Sistem Pencatatan yang ada di rumah sakit sesuai dengan cara pencatatan yaitu dengan menggunakan: PEDOMAN PENYELENGGARAAN DAN PROSEDUR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT DI INDONESIA Revisi II. Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Tahun 2006.
Dari uraian tersebut diatas dapat disimpulkan bahwa informasi medis tidak boleh disebar luaskan kepada pihak-pihak yang tidak berwenang, karena menyangkut individu langsung pasien. Dan yang berhak memberitahukan keadaan dan penyakit pasien kepada pasien dan keluarganya adalah tanggung jawab dokter yang merawat, pihak lain tidak berhak sama sekali.
D. Persetujuan Tindakan Medik ( Informed Consent )
Tindakan medik adalah suatu tindakan yang dilakukan terhadap pasien berupa diagnostik, terapeutik, operatif dan rehabilitatif.
Tindakan invasif adalah tindakan medis yang dapat langsung mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh.
Tujuan dari persetujuan tindakan medik adalah :
1. Untuk mencegah terjadinya salah pengertian antara dokter sebagai pemberi pelayanan dengan pasien sebagai penerima pelayanan.
2. Memberikan perlindungan hukum bagi pemberi pelayanan dan penerima pelayanan. 3. Untuk memberi penjelasan kepada pasien tentang resiko yang kemungkinan terjadi
karena perawatan/ tindakan medis yang diterimanya.
Yang berhak memberikan persetujuan tindakan medik :
1. Pasien dewasa yang berada dalam keadaan sadar dan sehat mental.
Pasien dewasa yang dimaksud adalah yang telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
2. Wali / curator untuk pasien dewasa dibawah pengampunan.
3. Orangtua/ Wali / curator bagi pasien dewasa dengan gangguan mental.
4. Keluarga terdekat bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orandgtua/ wali dan orangtua / wali berhalangan.
5. Tanpa persetujaun siapapun jika pasien tidak sadar dan tanpa didampingi keluarga terdekat. Secara medis berada dalam keadaan gawat / darurat yang butuh tindakan segera.
Tanggung jawab :
1. Dokter bertanggung jawab atas pelaksanaan ketentuan tentang persetujuan tindakan medik.
2. Pemberian persetujuan tindakan medik yang dilaksanakan di rumah sakit/ klinik, maka rumah sakit/ klinik yang bersangkutan ikut bertanggungjawab.
Informasi yang harus disampaikan kepada pasien :
1. Tindakan medik yang akan dilakukan harus diinformasikan kepada pasien baik diminta maupun tidak diminta.
2. Dalam hal tindakan bedah atau tindakan invasif, informasi harus diberikan oleh dokter yang akan melakukan operasi itu sendiri.
3. Dalam hal tindakan bukan bedah dan tindakan yang tidak invasif informasi dapat diberikan oleh dokter lain atau perawat atas petunjuk dokter yang bertanggungjawab.
4. Bila pasien tidak sadar informasi diberikan kepada anggota keluarga terdekat., kecuali dalam keadaan darurat tidak diperlukan persetujuan, dan untuk anak yang belum dewasa informasi diberikan kepada orang tuanya.
E. Pemberian Informasi Medis kepada orang/ badan.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang yang membawa surat kuasa harus menunjukkan tanda pengenal ( identitas ) yang syah kepada pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta.
Surat persetujuan untuk memberikan informasi yang ditanda tangani oleh pasien atau pihak yang bertanggungjawab selalu diperlukan, untuk setiap pemberian informasi dari rekam medis.
Ketentuan-ketentuan:
Setiap informasi yang bersifat medis yang dimiliki rumah sakit R.K.Charitas tidak boleh disebar luaskan oleh segenap pegawai rumah sakit.
Tidak seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada orang di luar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
Dokter tidak boleh memberikan persetujuan pada Perusahaan Asuransi atau Badan Lain untuk memperoleh rekam medis.
Badan-Badan Sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.
Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain / dokter, tanpa surat kuasa yang ditandatangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu / dokter yang menerangkan bahwa si pasien sekarang dalam rawatannya.
Rekam meidis yang asli tidak boleh dibawa keluar daru rumah sakit, kecuali bila atas permintaan pengadilan dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk keperluan
riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf rumah sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari pimpinan rumah sakit.
F. Rekam Medis di Pengadilan.
1. Setiap informasi didalam rekam medis dapat dipakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen resmi dalam kegiatan rumah sakit.
2. Jika pengadilan dapat diyakinkan bahwa rekam medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka keseluruhan atau seunit dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi persyaratan.
3. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan menghendaki pengungkapan isi rekam medis didalam sidang, ia meminta perintah dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.
4. Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan melaksanakannya. 5. Apabila ada keragu-raguan tentang isi perintah tersebut dapat diminta penjelasan ke
pengadilan yang bersangkutan.
7. Apabila diminta rekam medisnya saja pihak rumah sakit dapat membuat duplikat dari rekam medis yang diminta dan mengirimkan kepada unit tata usaha pengadilan, setelah dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang ( dalam hal ini Pimpinan rumah sakit)
Namun harus ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar-benar hanya dipergunakan untuk keperluan pengadilan.
8. Dalam suatu kasus mungkin seunit rekam medis atau mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan.
9. Hakim dan pembela bertanggungjawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan dalam hal pembuktian.
