lxxvi
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Assalamualaikum Warrahmatullahi Wabarakatuh, Selamat pagi/Siang salam sejahtera bagi kita semua.
Saya dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani, saat ini sedang menjalani Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan yaitu: ”Perbedaan kadar Serum Transferin reseptor pada Diabetes Melitus
tipe 2 yang terkontrol dan tidak terkontrol”. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti nilai kadar serum transferin pada kelompok Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol dengan yangbtidak terkontrol.
Manfaat penelitian ini adalah dengan pemeriksaan kadar serum transferin reseptor ini dapat dipakai sebagai salah satu prediktor adanya anemia defisiensi besi pada diabetes melitus.
Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 5 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri atau kanan yang dikerjakan oleh seseorang yang ahli dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
lxxvii menyenangkan/ efek samping selama pengambilan darah, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan/biaya/pengobatan/ untuk membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu banyak membantu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak/Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak/Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani Telepon : 081269220378
Medan, Januari 2015
lxxviii
Lampiran 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul: Perbedaan kadar Serum Transferin reseptor pada Diabetes Melitus tipe 2 yang terkontrol
dengan tidak terkontrol”dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan,………...2015
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
( ) ( ) Saksi
lxxix
Lampiran 3
Nama :
STATUS PASIEN
Umur :
Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin :
Alamat :
Suku Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Anamnesa
Keluhan Utama : ………. Penyakit Terdahulu : ……….. Pemakaian Obat :...
Status Present
Kesadaran : ……….
Nadi : ……kali/menit TD = ……… mmHg
RR : ...kali/menit Suhu tubuh (ºC) : ...
Pemeriksaan Fisik
Kepala :
lxxx
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas Atas : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Pengukuran Antropometrik
lxxxi
LAMPIRAN 5
DATA PASIEN DIABETES TIPE 2 TIDAK TERKONTROL
lxxxii
DATA PASIEN DIABETES TERKONTROL
lxxxiii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Rr Achirini Wahyu Ramadhani NIP : 197410152007012002
Pangkat/Golongan : Penata/ III C
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 15 Oktober 1974 Agama : Islam
Alamat : Jl. Budi Luhur No137 Medan
II. PENDIDIKAN
1. SD Swasta Khalsa Medan : Tahun 1987 2. SMP Kristen Immanuel Medan : Tahun 1990 3. SMA Negeri 4 Medan : Tahun 1993 4. Fak. Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara: Tahun 2002 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Januari 2011 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT di RS Kusta Sicanang Sumatera Utara tahun 2004 2. CPNS di Dinas Kesehatan Propinsi Sumatera Utara sejak tahun 1
Januari 2007
lxxxiv
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Propinsi Jambi
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Seminar Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of Being The Education Center in Indonesia
2. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update
3. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer
4. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion 5. The 7th National Convention of the Indonesian Society of
Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait Haematology-Oncology Symposia”
6. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei 2014
7. The Asia pasific colloqium on haematology tandem scientific sessions of PHTDI and APBMT, 7-9 September 2015
VI. JURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA
MENJALANI PENDIDIKAN
1. Iron Deficiency Anemia (Role of Nutritional Depriviation among Female Patients of Reproductive Age Group)
2. Staphylococcus Aureus Bacteremia with Association Staphylococcus Aureus Bacteriuria as Predictor of Complications an Mortality
3. The Association Between Serum Albumin Levels and Metabolic Syndrome in Rural Population of Korea
lxxxv 5. Poor Platelet Count Response to Helicobacter Pylori Eradication in
Patients With Severe Idiopathic Trombocytopenic Purpura
6. Histological and clinical characteristics of patients with chronic hepatitis C and persistently normal alanine aminotransferase levels. 7. Emerging of mycotic infection in patients infected with
mycobacterium tuberculosis
VII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI
PENDIDIKAN
1. Hypersensitivity type III dan IV 2. Streptococcus
3. Liver Abcess
4. Pleural Effusion ec Tuberculosis Paru dengan Kultur Citobacter
Freundii Positif
