BAB 2 LAPORAN KASUS
2.1. Kasus
AZ, laki-laki, 12 tahun datang ke RS Haji Adam Malik Medan pada tanggal 17 Desember 2009
dengan keluhan utama bengkak pada seluruh tubuh. Hal ini dialami sejak dua minggu yang
lalu dan memberat dalam satu minggu ini. Bengkak awalnya hanya di wajah kemudian
bengkak di badan, tangan, kaki dan alat kelamin. Riwayat bengkak di tubuh sebelumnya
pada usia sembilan tahun. Demam dialami dalam dua hari ini, tidak terlalu tinggi dan turun
dengan pemberian obat penurun panas, tidak dijumpai menggigil dan kejang. Batuk dan
sesak nafas tidak dijumpai. Muntah dan mencret tidak dijumpai. Bengkak, kemerahan dan
gatal disekitar selangkangan dialami dalam dua hari ini. Buang air kecil sedikit dalam dua
minggu ini. Tidak dijumpai air seni berwarna kemerahan, keruh dan berpasir. Sejak usia
sembilan tahun pasien telah berobat secara teratur di dokter sepesialis anak di Bagan Batu
bila tubuh pasien bengkak yang akan berkurang setelah memakan obat berwarna hijau.
Buang air besar dalam batas normal.
Riwayat penyakit terdahulu : sindroma nefrotik relaps, selulitis
Riwayat pengobatan terdahulu: prednison
Pemeriksaan fisik
Sensorium: compos mentis Temperatur: 37,1oC BB: 48 kg
Anemia (-) Ikterus (-) Dispnu (-) Sianosis (-) Edema (+)
Kepala: wajah edema, mata: refleks cahaya +/+ pupil isokor, conjungtiva palpebra pucat (-),
edema periorbita (+), telinga, hidung, mulut: dalam batas normal
Leher: dalam batas normal
FJ: 98 x/i, reguler, desah (-)
FN: 24 x/i, reguler, ronki (-)
Abdomen: distensi, peristaltik(+) normal, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness(+)
striae (+)LPD = 88 cm LPT = 82 cm
Genital: scrotum edema (+), eritema(+)
Ekstremitas: pols 98 x/i reguler tekanan/volume cukup. Striae (+) TD: 130/90 mmHg, Edema
(+)
A: Sindroma nefrotik Relaps + selulitis
P: - IVFD D5% 10 tetes/i mikro
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv
- Injeksi Lasix 40 mg/8 jam/iv
- Aldactone 3x25 mg
- KSR 3x500 mg
- Aspilet 1x100 mg
- Captopril 2x25 mg
- Diet MBRG 2300 kkal dengan 50 gr protein
Hasil laboratorium:
Hb: 11,5 gr/dl Ht: 36,2% Leukosit: 17.800/mm3 Trombosit: 798.000/mm3 Ureum: 55 mg/dl Creatinin: 0,6 mg/dl Laju Filtrasi Glomerulus: 132,9
SGOT: 16 U/L SGPT: 13 U/L Bilirubin total: 0,32 mg/dl Bilirubin direk: 0,13 mg/dl
KGD ad random: 114 mg/dl Albumin: 1 gr/dl Total kolesterol: 843 mg/dl
Natrium: 136 mEq/L Kalium: 4,2 mEq/L Klorida: 111 mEq/L
Urinalisa: pH: 6,5 nitrit (-) urobilinogen (-) bilirubin (-) glukosa (-) protein (+)3 berat
Pemantauan 18 – 20 Desember 2009
S: bengkak seluruh tubuh (+)
O: Sensorium: compos mentis Temperatur: 37oC BB: 47 kg
Kepala: wajah edema, mata: refleks cahaya +/+ pupil isokor, conjungtiva palpebra pucat (-),
edema periorbita (+), telinga, hidung, mulut: dalam batas normal
Leher: dalam batas normal
Thoraks: simetris fusiform, retraksi (-)
FJ: 90 x/i, reguler, desah (-)
FN: 24 x/i, reguler, ronki (-)
Abdomen: distensi, peristaltik(+) normal, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness(+)
striae (+) LPD = 86 cm LPT = 82 cm
Genital: scrotum edema (+)eritema(+)
Ekstremitas: pols 90 x/i reguler tekanan/volume cukup. Striae (+) TD: 130/80 mmHg Edema
(+)
A: Sindroma Nefrotik Relaps + selulitis
P: - IVFD D5% 10 tetes/i mikro
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv
- Injeksi Lasix 40 mg/8 jam/iv
- Siklofosfamid 1x100 mg
- Diet MBRG 2300 kkal dengan 50 gr protein
Proteinuria : +3
pH: 7,445, pCO2: 35,6 mmHg, pO2: 89,3 mmHg, bikarbonat: 23,9, total CO2: 25, Base exces:
0,1, Saturasi O2: 97%
Pemantauan 21 – 23 Desember 2009
S: bengkak seluruh tubuh berkurang
O: Sensorium: compos mentis Temperatur: 37oC BB: 46kg
Kepala: wajah edema, mata: refleks cahaya +/+ pupil isokor, conjungtiva palpebra pucat (-),
edema periorbita (+), telinga, hidung, mulut: dalam batas normal
Leher: dalam batas normal
Thoraks: simetris fusiform, retraksi (-)
FJ: 90 x/i, reguler, desah (-)
FN: 24 x/i, reguler, ronki (-)
Abdomen: distensi, peristaltik(+) normal, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness(+)
striae (+) LPD = 84 cm LPT = 80 cm
Genital: scrotum edema (+)eritema(+)
Ekstremitas: pols 90 x/i reguler tekanan/volume cukup. Striae (+) TD: 130/90 mmHg Edema
(+)
A: Sindroma Nefrotik Relaps +selulitis
P: - IVFD D5% 10 tetes/i mikro
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv
- Injeksi Lasix 60 mg/8 jam/iv
- Aspilet 1x100 mg
- Diet MBRG 2300 kkal dengan 50 gr protein
Proteinuria : +3
Pemantauan 24 - 28 Desember 2009
S: bengkak seluruh tubuh berkurang
O: Sensorium: compos mentis Temperatur: 37oC BB: 42 kg
Kepala: mata: refleks cahaya +/+ pupil isokor, conjungtiva palpebra pucat (-), edema
periorbita (+), telinga, hidung, mulut: dalam batas normal
Leher: dalam batas normal
Thoraks: simetris fusiform, retraksi (-)
FJ: 96 x/i, reguler, desah (-)
FN: 24 x/i, reguler, ronki (-)
Abdomen: soepel, peristaltik(+) normal, hepar dan lien tidak teraba, striae (+)
LPD = 84 cm LPT = 78 cm
Genital: scrotum edema (-)
Ekstremitas: pols 96 x/i reguler tekanan/volume cukup. Striae (+) TD: 110/70 mmHg Edema
(-)
A: Sindroma Nefrotik Relaps
P: - IVFD D5% 10 tetes/i mikro dihentikan 28 Desember 2009
- Injeksi Ceftriaxon 1 gr/12 jam/iv dihentikan 28 Desember 2009
- Injeksi Lasix 60 mg/8 jam/iv dihentikan 28 Desember 2009 diganti dengan Lasix
2x20 mg
- Aldactone 3x25 mg
- KSR 3x500 mg
- Captopril 2x25 mg
- Prednison 6-6 (AD)
- Siklofosfamid 1x100 mg
- Aspilet 1x100 mg
- Diet MBRG 2300 kkal dengan 50 gr protein
Proteinuria : +3
Pasien pulang berobat jalan pada tanggal 28 Desember 2009 dan dianjurkan untuk kontrol
