BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teori 1. Kehamilan
a. Pengertian
Kehamilan atau bisa disebut dengan periode antepartum adalah periode kehamilan yang di hitung sejak hari pertama haid terahir (HPHT) hingga dimulainya persalinan sejati, yang menandai awal periode antepartum. Sebaliknya, periode prenatal adalah kurun waktu terhitung sejak hari pertama haid terahir hingga kelahiran bayi yang menandai awal periode pasca natal (Varney, dkk. 2006; h. 492).
Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum yang dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi. Kehamilan normal akan berlangsun dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan atau 9 bulan menurut kalender internasional (Prawirohardjo,2010;h.213).
Kehamilan adalah berkembangnya hasil konsespsi yang dihitung dari hari pertama haid terakhir sampai berahirnya kehamilan selama 40 minggu atau lebih.
b. Proses Terjadinya Kehamilan
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) menyatakan bahwa Kehamilan adalah peristiwa yang melewati beberapa tahapan seperti
c. Pembuahan / fertilisasi
Adalah bertemunya sel telur / ovum wanita dengan sel benih / spermatozoa pria.
d. Pembelahan sel (zigot)
Adalah hasil dari pembuahan tersebut. e. Nidasi / implantasi
Adalah menempelnyazigot tersebut pada dinding saluran reproduksi (pada keadaan normal: implantasi pada lapisan endometrium dinding kavum uteri)
g. Pembagian Kehamilan
Periode antepartum dibagi menjadi tiga trimester, yang masing masing terdiri dari 13 minggu atau tiga bulan menurut hitungan kalender. Pembagian waktu ini diambil dari ketentuan yang mempertimbangkan bahwa lama kehamilan diperkirakan kurang leih 280 hari, 40 minggu, 10 bulan sejak hari pertama haid terakhir (HPHT). Pada kenyataannya, kehamilan tidak selama itu. Pembuahan terjadi ketika terjadi ovulasi, kurang lebih 14 hari setelah haid terakhir (dengan perkiraan siklus 28 hari). Hal ini membuat kehamilan berlangsung selama kurang lebih 266 hari atau 38 minggu. Dengan penambahan 14 hari, maka lama kehamilan menjadi 280 hari, bila dihitung dari haid terakhir. Pada praktiknya, trimester pertama secara umum dipertimbangkan berlangsung pada minggu pertama hingga ke -12 (12 minggu), trimester kedua pada minggu ke-13 hingga ke-27 (15 minggu), dan trimester 3 pada minggu ke-28 hingga ke-40 (13 minggu) (Varney, dkk. 2006; h. 492).
1) Trimester pertama
2) Trimester dua
Trimester kedua ini dimulai pada minggu ke 12-28, karakteristik utama perkembangan intrauterine pada trimester ini adalah penyempurnaan struktur program umum dan mulai berfungsinya berbagai sistem organ. Sistem sirkulasi janin mulai menunjukkan adanya aktifitas denyut jantung dan aliran darah, dengan alat ekokardiografi detak jantung dapat ditemukan pada minggu ke-12, dengan linek dapat didengar setelah 20 minggu (Sukarni dan Elizabeth, 2013; h. 82).
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) h.83 bahwa terdapat beberapa perubahan yang terjadi selama TM 2 ini seperti :
a) Sistem respirasi
Pada sistem respirasi janin mulai menunjukan gerak pernafasan sejak usia 18 minggu. Perkembangan system alveoli paru sendiri baru sempurna pada usia 24-26 minggu. Surfaktan mulai di produksi sejak minggu ke-20, tetapi jumlah dan konsistensinya sangat minimal dan baru adekuat untuk survival ekstrauterine pada akhir trimester ketiga. Aliran keluar masuk yang terjad pada pernafasan janin dalam intrauterine adalah amnion, bukan udara. Seluruh struktur saluiran nafas janin sampai alveolus terendam dalam cairan amnion tersebut.
b) Sistem gastrointestinal
c) Sistem saraf
Pada trimester ini janin sudah mulai bergerak, namun karena pada usia ini janin masih kecil sehingga belum bisa dirasakan oleh Ibunya dan dapat dirasakan jika usianya sudah 13-14 minggu. Secara psikis pada usia ini terdapat hubungan emosionaldengan tingkat aktifitas janin seperti marah dan gembira.
(1) Sistem saraf sensorik khusus /indra
Pada fase ini mengalami pertumbuhan beberpa saraf indra seperti mata, telinga, hidung, lidah.
(2) Sistem urinarius
Pada fase ini glomelurus ginjal mulai terbentuk sejak usia 8 minggu, namun ginjal belum sepenuhnya berfungsi, baik system filtrasi maupun eksresi, karena vaskularisasi juga masih relative sedikit.
(3) Sistem endokrin
Pada usia ini hormone plasenta mulai di distribusikan dan kelenjar reproduksi pria (testis) dapat menghasilkan testosterone dan androstenedion, namun pada wanita (ovum) tidak ditemukan sekresi estrogen dan progesterone, kemungkinan karena belum terjadi pematangan teka dan granulose folikel lebih lanjut (sukarni dan Elizabeth, 2013; h. 83).
3) Trimester ketiga
TM 3 ini dimulai pada minggu ke28-38/42. Karakteristik utama perkembangan intrauterine pada trimester ketiga adalah penyempurnaan struktur organ khusus /detail dan penyempurnaan fungsi berbagai sistem organ ( Sukarni dan Elizabeth 2013; h. 86).
h. Perubahan Pada Ibu Hamil 1) Perubahan fisiologis
oleh janin dan plasenta. Berikut terdapat beberapa perubahan yang terjadi pada ibu hamil selama masa kehamilannya :
2) Saluran Reproduksi (a) Uterus
Menurut Varney, dkk (2006) h.112 menyatakan bahwa, selam kehamilan uterus berubah menjadi organ muscular dengan dinding relative tipis yang mampu menampung janin, plasenta, dan cairan amnion. Volume total isi uterus pada aterm adalah sekitar 5 L meskipun dapat juga mencapai 20 L atau lebih. Pada ahir kehamilan uterus mencapai kapasitas 500 sampai 1000 kali lebih besar daripada keeadaan tak hamil. Peningkatan berat uterus juga setara sehingga pada aterm organ ini memiliki berat sekitar 1100 g.
Selama hamil, pembesaran uterus terjadi akibat peregangan hipertrofi mencolok sel sel otot, sementara produksi miosit baru terbatas. Peningkatan ukuran sel otot ini diiringi oleh akumulasi jaringan fibrosa, terutama dilapisan otot eksternal, dan peningkatan bermakna jaringan elastic. Anyaman yang terbentuk ikut memperkuat dinding uterus.
Meskipun mengalami penebalan yang lebih bermakna selama beberapa bulan pertama kehamilan, dinding korpus sebenarnya menipis seiring dengan kemajuan gestasi. Pada aterm, ketebalan dinding ini hanya 1 atau 2 cm atau kurang. Pada bulan bulan terahir, uterus berubah menjadi suatu kantung berotot dengan dinding yang tipis , lunak, dan lentur sehingga janin dapat teraba dari luar.
Gambar 2. 1 : TFU menurut umur kehamilan (Kemenkes, 2013).
(b) Serviks
Pada 1 bulan setelah konsepsi serviks sudah mulai mengalami perlunakan dan sianosis mencolok. Peningkatan peningkatan ini terjadi karena peningkatan vaskularitas dan edema servik keseluruhan, disertai oleh hipertrofi dan hiperplasi kelenjar servik. Sel mukosa endoserviks menghasilkan suatu mucus lengket dalam jumlah besar yang menyumbat kanalis servivis uteri segera setelah konsepsi. Mukus ini kaya akan imunoglobulindan sitokin serta berfungsi sebagai sawar imunologis untuk melindungi isi uterus terhadap infeksi dari vagina. Selain itu konsistensi mucus servik berubah selama kehamilan, pada sebagian besar wanita hamil, jika mucus servik di sebarkan dan di keringkan dengan kaca objek akan terjadi kristalisasi atau beading akibat adanya progesterone (Cuningham, 2012; h. 114).
(c) Vagina dan Perinium
hipertofi sel otot polos. Papila epitel vagina mengalami hipertrofi sehingga terbentuk gambaran berpaku paku hus (Cuningham, 2012; h. 116).
Sedangkan menurut Sukarni dan Elizabeth (2013). Bahwa perubahan pada vulva dan vagina atau servik adalah terjadinya hipervaskularisasi akibat pengaruh dari hormone estrogen dan progesterone sehingga warna servik menjadi merah kebiruan. (d) Kulit
Hiperpigmentasi adalah garis tengah yang ada pada kulit abdomen sehingga warnanya menjadi hitam kecoklatan ireguler dengan berbagai ukuran di wajah dan leher, menimbulkan kloasma atau melasma gravidarum, perubahan pigmentasi ini biasanya hilang setelah melahirkan (Cuningham, 2012; h :116) (e) Payudara
Pada awal kehamilan wanita sering merasakan parestesia dan nyeri payudara. Setelah bulan kedua payudara membesar dan memperlihatkan vena vena hus di bawah kulit. Puting menjadi lebih besar, berwarna lebih gelap dan lebih tegak. Perubahan besar yang terjadi pada payudara tidak berkaitan dengan air susu yang dilahirkan. (Cuningham, 2012; h.116)
(f) Perubahan metabolic
Wanita hamil biasanya pertumbuhan yang paling menonjol adalah berat badan hal tersebut menurut Cuningham (2012;h.177) adalah disebabkan adanya penambahan berat pada uterus dan isinya, payudara, dan peningkatan volume darah serta cairan ekstrasel exstravaskuler.
(g) Perubahan hematologis (1) Volume darah
Setelah 32 atau 34 minggu kehamilan, hipervolemia yang telah diketahui besarnya rerata adalah 40 sampai 45 persendiatas volume darah orang tak hamil. Hipervolemia imbas kehamilan ini memiliki fungsi penting :
(ii) Menyebabkan nutrient dan elemen secara berlimpah untuk menunjang pertumbuhan pesat plasenta dan janin.
(iii) Melindungi ibu dan janin terhadap efek buruk gangguan aliran balik vena pada posisi terlentang dan berdiri
(iv) Melindungi ibu terhadap efek buruk kehilangan darah selama proses kehamilan.
Volume darah ibu akan mulai meningkat selama trimester pertama. Pada minggu ke-12 volume plasma bertambah sebesar 15 persen dibandingkan dengan keadaan sebelum hamil (Cuningham,2012; h. 120).
(2) Sistem kardiovaskuler
Menurut Varney(2006;h.498) bahwa perubahanhemodinamik memudahkan system kardiovaskuiler pada ibu memenuhi
kebutuhan janin sambil mempertahankan status
kardiovaskulernya sendiri. Perubahan perubahan ini di sebabkan oleh peningkatan kadar estrogen dan progesterone serta prostaglandin, dan perubahan ini akan kembali normal setelah kehamilan berakhir.
Volume darah total ibu akan meningkat sekitar 30 hingga 50 % pada kehamilan tunggal dan 50% pada kehamilan kembar. Volume darah total merupakan kombinasi volume plasma yang meningkat 75% dan volume sel darah merah yang juga meningkat 33% dari nilai sebelum hamil. Semua ini menyebabkan hemodilusi, yang terlihat pada hematokrit rendah, yang dikenal dengan anemia fisiologis pada kehamilan dan sering terjadi pada usia kehamilan 24 hingga 32 minggu. Peningkatan volume darah total dimulai pada awal trimester pertama, yang kemudian meningkat pesat hingga pertengahan kehamilan dan kemudian melambat hingga menjelang minggu ke-32. Setelah itu voluime darah kembali stabil meski masa eritrosit tetap meningkat (Varney, 2006; h. 498).
(3) Sistem Kemih
hal tersebut karna disebabkan oleh uterus yang membesar, tonus otot otot saluran kemih menurun akibat pengaruh estrogen dan progesterone. Kencing lebih sering (polinuria), laju filtrasi meningkat sampai 60%-150%. Dinding saluran kemih dapat tertekan oleh pembesaran uterus, menyebabkan hidroureter dan mungkin hidronefrosis sementara. Kadar kreatinin, urea dan asam urat dalam darah mungkin menurun, namun hal ini dianggap normal.
(4) Saluran pencernaan
Perubahan ini juga menjadi salah satu ketidaknyamanan pada ibu hamil yaitu hormone estrogen yang menyebabkan peningkatan aliran darah kemulut sehingga gusi menjadi rapuh dan dapat menimbulkan gingivitis. Hal ini juga dapat mendorong ibu untuk memperhatikan perawatan gigi dan mulut, berarti bukan karna akan kehilangan kalsium yang dialirkan ke janin. Janin memperoleh kalsium dari cadangan kalsium didalam tubuh ibu, bukan dari gigi ibu . Saliva menjadi lebih asam, tetapi jumlahnya tidak meningkat (Varney,2006; h. 501).
3) Perubahan psikis
ibu dan janinnya di dalam kandungan. Maka dari itu perubahan psikis yang terjadi harus diperhatikan dan dikondisikan dengan baik, supaya tidak berkelanjutan dan menimbulkan masalah (Sukarni dan Elizabeth,2013; h. 70).
a) Pembagian Fase selama Kehamilan (1) Fase Penyesuaian
Pada Fase ini merupakan fase penyesuaian bahwa ia sedang mengandung. Penerimaan terhadap kenyataan ini dan arti semua ini bagi dirinya merupakan tugas psikologis yang paling penting. Fokus kehamilan di trimester pertama ini adalah pada dirinya sendiri sehingga timbul ambivalensi mengenai
kehamilan. Beberapa wanita yang merencanakan
kehamilannya akan melanjutkan kehamilannya dengan suka cita, dan berat badan pada trimester ini juga sangat bermakna karna untuk pertumbuhan janinnya dan sebagai bukti bahwa wanita tersebut sedang mengandung. Hasrat seksual pada trimester ini sangat bervariasi, meski beberapa wanita mengalami hal tersebut, namun secara umum trimester pertama ini merupakan waktu terjadinya penurunan libido da fase ini terjadi pada trimester pertama (varney,2016;h. 501). (2) Fase Kesehatan
(3) Fase Penantian
Pada fase ini terjadi pada trimester ketiga, periode ini terjadi dengan penuh kewaspadaan. Pada fase ini ibu mulai menyadari kehadiran bayinya sebagai makhluk yang terpisah sehingga ia tidak sabar menantikan kelahirannya (Varney,2006;h.503).
4) Tanda dan Gejala Dalam kehamilan
Selain perubahan yang terjadi pada ibu hamil menurut Sukarni dan Elizabeth (2013), hal yang harus diperhatikan lagi adalah tanda gejala atau diagnostik dalam kehamilan, seperti
a) Amenorea, atau tidak menstruasi
b) Pembesaran uterus (tampak disertai pembesaran perut atau pada kehamilan muda dapat diperiksa dengan palpasi)
c) Adanya kontraksi uterus pada palpasi (braxton hicks) d) Teraba / terasa gerakan janin, dan ballotemen positif
e) Terdengar DJJ dengan dopler atau visual tampak jantung berdenyut pada imaging (fetal ultrasound echoscopy)
f) Teraba bagian tubuh janin pada palpasi (Leopold) atau tampak pada imaging (ultrasonografi)
g) Perubahan serviks uterus(Chadwick/hegar sign) h) Kurva suhu badan meningkat
i) Tes urin positif
j) Perasaan mual dan muntah berulang (morning sickness) k) Perubahan payudara
l) Polinuria
Apabila ibu merasakan dan ada tanda gejala seperti yang telah disebutkan diatas dapat terjadi kemungkinan kehamilan, maka dari itu harus segera di perhatikan hal hal yang harus dihindari untuk menjaga kehamilannya.
5) Ketidaknyamanan Pada Kehamilan
a) Nausea
Nausea dengan atau tanpa muntah muntah, ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi paling sering terjadi pada siang atau sore hari bahkan sepanjang hari. Nausea lebih kerap terjadi pada saat perut kosong sehingga biasanya lebih parah dari pagi hari. Penyebab orning sicknes belum diketahui dengan pasti kendati sejumlah ide telah dikmbngkan. Ide ini mencakup perubahan hormon selama kehamilan, kadar gula darah yang rendah, lambun yang terlalu penuh, peristaltik yang lambat dan faktor faktor emosi lainnya.
Hal yang dapat dilakukan untuk mencegah nausea adalah :
(1) Makan porsi kecil, sering, bahkan setiap dua jam karena hal ini lebih mudah dipertahankan dibanding makan porsi bsar 3 kali sehari
(2) Makan biskuit kering atau roti bakar sebelum beranjak dari tempat tidur sebelum beranjak dari tempat tidur.
(3) Jangn menyikat gigi anda segera setelah makan untuk menghindari stimulasi refleks gag.
(4) Minumlah minuman yang mengandung karbohidrat. (5) Hindari makanan yang bearoma kuat atau menyengat (6) Batasi lemak dalam diet
(7) Istirahat
(8) Gunakan obat obatan apabila sudah tidak bisa ditahan lagi. b) Ptialisme
c) Keletihan
Keletihan dialami pada trimester pertama, namun alasannya belum diketahui. Salah satu dugaan adalah bahwa keletihan disebabkan karena penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur. Untungnya keletihan merupakan ketidaknyamanan yang tebatas dan biasanya hilang pada ahir trimester pertama. Keletihsn dapat meningkatkan intensitas respon psikologis yang dialami wanita pada saat ini.
d) Nyeri punggung bagian atas
Terjadi selama trimester pertama akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berart. Hal ini merupakan salah satu tanda praduga kehamilan. Pembesarn ini dapat mengakibatkan tarikan otot jika payudara tidak dikosongkan adekuat.
Metode untuk mengurangi nyeri ini adalah dengan menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara. Dengan mangurangi mobilitas payudara, bra penyokong yang berukuran tepat juga mengurangi ketidaknyamanan akibat nyeri tekan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara.
e) Leukorea
sebaiknya tidak melakukan douch atau menggunakan seprot untuk menjaga kebersihan area genetalia
f) Peningkatan frekuensi berkemih
Peningkatan frekuensi berkemih sebagai ketidaknyamanan nonpatologis pada kehamilan sering terjadi pada dua kesempatan yang berbeda selama periode antepartum. Frekuensi berkemih selama trimester pertama terjadi akibat peningkat berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat instmus menjadi lunak (hegar), menyebabkan anteflesi pada uterus yang membesar. Hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Tekanan ini akan berkurang seiring uterus terus membesar dan keluar dari panggul sehingga menjadi salah satu organ abdomen, sementara kandung kemih tetap merupakan organ panggul. Uterus yang membesar atau bagian presentasi uterus juga mengambil ruang didalam rongga panggul sehingga ruang distensi kandung kemih lebih kecil sebelum wanita tersebut merasa perlu berkemih.
Satu-satunya metode yang dapat dilakukan untuk mengurangi frekuensi berkemih ini adalah menjelaskan hal tersebut mengapa terjadi dan mengurangi asupan caira sebelum tidur malam sehingga wanita tidak bolak-balik berkemih.
g) Nyeri uluh hati
Hal tersebut mulai timbul menjelang akhir trimester kedua dan bertahan hingga trimester ketiga. Penyebab nyeri uluh hati:
(1) Relaksiasi svingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang ditimbulkan peningkatan jumlah progesteron
(2) Penurunan motilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot hus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progeteron dan tekanan uterus
(3) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh uterus yang membesar.
Cara untuk mengurangi nyeri uluh hati adalah.
(1) Makan dalam porsi kecil tapi sering untuk menghindari lambung terlalu penuh
(3) Hindari makanan berlemak
(4) Hindari minum bersama dengan makan karena cairan cenderung menghambat asam lambung
(5) Hindari makanan dingin, pedas, atau yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan
h) Konstipasi
Wanita yang sebelumnya tidak mengalami konstipasi dapat memiliki masalah ini pada trimester kedua atau ketiga. Konstipasi diduga terjadi akibat penurunan peristaltis yang disebabkan relaksasi otot polos pada usus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron. Pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas pada saluran saluran gastrointestinal sehingga menyebabkan konstipasi.
Cara untuk menghindar konstipasi adalah. (1) Asupan cairan yang adekuat
(2) Konsumsi buah dan makanan yang seimbang (3) Makanan seimbang serta berserat
6) Memberikan Suplemen dan Pencegahan Penyakit
Menurut Mogni dan Ocviyanti (2013) h. 28-30 bahwa, pada wanita hamil harus di berikan :
a) Beri ibu 60 mg zat besi elemental segera setelah mual/muntah
berkurang, dan 400 μg asam folat 1x/hari sesegera mungkin selama
kehamilan. 60 mg besi elemental setara 320 mg sulfas ferosus. Efek samping yang umum dari zat besi adalah gangguan saluran cerna (mual, muntah, diare, konstipasi). Tablet zat besi sebaiknya tidak diminum bersama dengan teh atau kopi karena mengganggu penyerapan.
b) Jika memungkinkan, idealnya asam folat sudah mulai diberikan sejak 2 bulan sebelum hamil (saat perencanaan kehamilan).
d) Pemberian 75 mg aspirin tiap hari dianjurkan untuk pencegahan preeklampsia bagi ibu dengan risiko tinggi, dimulai dari usia kehamilan 20 minggu
e) Beri ibu vaksin tetanus toksoid (TT) sesuai status imunisasinya. Pemberian imunisasi pada wanita usia subur atau ibu hamil harus
didahului dengan skrining untuk mengetahui jumlah dosis (dan status) imunisasi tetanus toksoid (TT) yang telah diperoleh selama hidupnya. Pemberian imunisasi TT tidak mempunyai interval (selang waktu) maksimal, hanya terdapat interval minimal antar dosis TT. f) Jika ibu belum pernah imunisasi atau status imunisasinya tidak
diketahui, berikan dosis vaksin (0, 5 ml IM di lengan atas) sesuai tabel berikut.
Tabel 2. 1. Pemberian vaksin TT untuk ibu yang belum pernah imunisasi (DPT/TT/Td) atau tidak tahu status imunisasinya Pemberian Selang Waktu Minimal
TT1 Saat kunjungan pertama (sedini mungkin pada kehamilan) TT2 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)
TT3 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu minimal terpenuhi)
TT4 1 tahun setelah TT3
TT5 1 tahun setelah TT4
Sumber : Moegni danOctaviany, 2013; h. 29.
Tabel 2. 2. Pemberian vaksin tetanus untuk ibu yang sudah pernah diimunisasi (DPT/TT/Td) .
Pemberian Selang waktu Berkunjung TT1 TT2, 4 minggu setelah TT1 (pada kehamilan)
TT2 TT3, 6 bulan setelah TT2 (pada kehamilan, jika selang waktu minimal terpenuhi)
TT3 TT4, 1 tahun setelah TT3
TT4 TT5, 1 tahun setelah TT4
TT5 Tidak perlu lagi
Sumber : Moegni dan Octaviany, 2013; h. 30.
h) Vaksin TT adalah vaksin yang aman dan tidak mempunyai kontra indikasi dalam pemberiannya. Meskipun demikian imunisasi TT jangan diberikan pada ibu dengan riwayat reaksi berat terhadap imunisasi TT pada masa lalunya (contoh. kejang, koma, demam >400C, nyeri/bengkak ekstensif di lokasi bekas suntikan). Ibu dengan panas tinggi dan sakit berat dapat diimunisasi segera setelah sembuh.
i) Selalu sedia KIPI Kit (ADS 1ml, epinefrin 1:1000 dan infus set (NaCl 0. 9% jarum infus, jarum suntik 23 G)
7) Kunjungan Kehamilan
Menurut Yuni, dkk (2009; h.168) bahwa rencana dan penatalaksanaan selama hamil memerlukan minimal empat kali kunjungan :
a) Satu kali kunjungan selama trimester pertama (sebelum 14 minggu) b) Satu kali kunjungan selama trimester kedua (antara minggu 14-28) c) Dua kali kunjungan selama trimester ketiga (antara 28-36 dan sesudah
minggu ke 36)
Tabel 2. 3 : Kunjungan minimal ibu hamil
1. Membina hubungan saling percaya antara bidan dan ibu hamil 2. Mendeteksi masalah dan cara mengatasinya
3. Memberitahuan hasil pemeriksaan dan usia kehamilan 4. Mengajari ibu cara mengatasi ketidaknyamanan
5. Mengajarkan dan mendorong perilaku yang sehat (cara hidup sehat bagi wanita hamil, nutrisi, mengenai tanda tanda bahaya kehamilan)
6. Memberikan imunisasi tetanus toxoid, tablet besi
7. Mulai mendiskusikan mengenai persiapan kelahiran bayi dan kesiapan untuk menghadapi kegawatdaruratan
8. Menjadwalkan kunjungan berikutnya 9. Mendokumentasikan kunjungan dan asuhan.
TM II
Sebelum minggu ke-28
1. Sama seperti diatas di tambahkan
2. Kewaspadaan kasus terhadap preeklamsi (tanya ibu tentang gejala gejala preeklamsi, pantau tekanan darah, evaluasi edema, periksa untuk mengetahui proteinurea)
TM III
Antara minggu 28 dan 36
1. Sama seperti diatas, ditambahkan
2. Palpasi abdominal untuk mengetahui kehamilan ganda Setelah 36
minggu
1. Sama seperti diatas ditambahkan
2. Deteksi letak janin dan kondisi lain kontra indikasi bersalin diluar RS
1. Diberikan pertolongan awal sesuai dengan masalah yang timbul . 2. Ibu dirujuk ke SpOG / RSU untuk konsultasi/kolaborasi dan
melakukan tindak lanjut
Sumber : Yuni, dkk 2009 h. 168.
8) Komplikasi Kehamilan a) Hiperemis Gravidarum
Adalah mual dan muntah berlebihan, keluhan ringan atau minor berupa
“emesis gravidarum” dapat semakin meningkat menjadi hiperemis gravidarum. Pada keadaan ini sudah terdapat gejala klinis yang memerluka perawatan, seperti muntah yang berlebihan yang menyebabkan dehidrasi, berat badan menurun, keluhan mental dalam bentuk delirium, diplopia, nistagmus, sert terdapat benda keton dalam
darah sebagai sebagai akibat metaolisme anaerobik
b) Hipertensi Dalam Kehamilan
Terminologi hipertensi dalam kehamilan, mempunyai jangkauan lebih luas, komplikasi ini meliputi 5 bentuk, yaitu:
(1) Hipertensi Gestasional
Bisanya tekanan darah pada pemeriksaan awal 140/90 mmHg, tidak dijumpai proeinuria, TD akan normal setelah 12 minggu post partum, bisa dijumpai gejala nyeri pada epigastrium, trombositopenia.
(2) Preeklamsi
TD 140/90 mmHg setelah hamil 20 minggu, proteinuria 300 mg/24 jam (+), dan akan menjadi preeklamsi pasti jika TD160/110 mmHg, proteinuria 2,0 gr/24 jam (++), kreatinin serum diatas 1,2 mg/dl kecuali siketahui sebelumnya telah meningkat, trombosit kurang dari 100.000/mm, sakit kepla, gangguan penglihatan.
(3) Eklamsia
Kejang yang tidak doiketahui penyebab lainnya pada wanita dengan preeklamsi.
(4) Preeklamsi superimpose pada hipertensi menahun
(a) Proteinuria mendadak lebih dari 300 mg/24 jam pada hamil dengan hipertensi yang sebelum umur kehamilan 20 minggu tidak dijumpai.
(b) Mendadak menjadi pada hipertensi atau proteinuria atau jumlah trombosit dibawah 100.000/mm, pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum kehamilan 20 minggu.
(5) Hipertensi menahun
Tekanan darah yang terjadi sebelum hamil dan sebelum umur kehamilan 20 minggu (Manuaba,2007;h.401).
c) Inkompatibilitas Rhesus
d) Persalinan Prematur
Persalinan prematur didefinisikan sebagai persalinan yang terjadi
sebelum kehamilan berlangsung lengkap 37 minggu
(Hanretty,2014;h.204). e) Ketuban Pecah Dini
Istilah ini berarti pecahnya selaput ketuban yang tidak disertai dengan tanda tanda persalinan (Hanretty,2014;h.206).
f) Polihidramnion
Adalah cairan ketuban yang lebih banyak dari normal atau lebih dari 2 L,
cairan air ketuban normalnya adalah 500-1500 ml
(Hanretty,2014;h.210). g) Kehamilan serotinus
Kehamilan serotinus dimaksudkan dengan usia kehamilan telah lebih dari 42 minggu lengkap mulai dari menstruasi pertama. Untuk kehamilan yang melampaui batas 42 minggu dikemukakan dari beberpa nama lainnya yaitu :
(1) Postdate, menunjukan kehamilan telah melaumpau umur kehailan lebih dari 42 minggu sejak hari pertaa menstruasi.
(2) Posterm, menunjukan bahwa kehamilan telah melampaui waktu persalinan menurut hari pertama menstruasi.
(3) Postmature, menunjukan atau menggambarkan keadaan janin yag lahir telah melampaui batas waktu persalinannya, sehingga dapat menimbulkan bebrapa komplikasi (Cuningham, 2007; h.450).
Dampak insufiensi plasenta yang memerlukan perhatian serius adalah Insufiensi kemampuan memberikan nutrisi dan 02 yang
patofisiologinya plasenta telah mengalami proses penuan sejak kehamilan berumur 28-30 minggu, sehingga fungsinya semakin menurun. Hal ini ikut mendorong proses dimulainya persalinan. oleh karna itu kehamilan postdate proses penuaan plasenta telah berjalan terlalu jauh sehingga menimbulkan janin tumbuh kembang dalam keadaan kekuarangan nutrisi dan 02 (Cuningham, 2007;
h.451).
Penurunan fungsi plasenta dapat dibuktikan dengan penurunan kader estriol dan plasenta laktogen. Perubahan yang terjadi pada plasenta sebagai berikut :
(1) Penimbunan kalsium, timbunan kalsium plasenta meningkat sesuai dengan progresivitas degenerasi plasenta.
(2) Selaput vaskulosinsial menjadi tambah tebal dan jumlahnya berkurang. Keadaan ini dapat menurunkan mekanisme transport plasenta.
(3) Terjadi proses degenerasi jaringan plasenta seperti edema, timbunan fibrinoid, fibrosis, trombosis intervili, dan infark vili.
2. Persalinan a. Pengertian
Menurut Varney (2007:672), persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi yang ditandai oleh perubahan pogresif pada serviks, dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.
Sedangkan menurut Sukarni dan Elizabeth (2013 h.185) persalinan adalah proses membuka dan menipisnya serviks dan janin turun kedalam jalan lahir. Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan, lahir spontan dengan presentasi belakang kepala, tanpa komplikasi baik ibu atau janin.
Barbara (2009) dalam Siwi Walyani (2016;h.4) mengemukakan bahwa persalinan adalah suatu proses saat janindan produk konsepsi dikeluarkan sebagai akibat kontraksi teratur, progresif, sering dan kuat. Jadi yang dimaksud dengan persalinan adalah pengeluaran hasil konsepsi mulai dari air ketuban, janin, sampai dengan plasenta. Mulai dari kenceng kenceng kala 1 sampai dengan kala 4 setelah 2 jam post partum.
b. Teori terjadinya Persalinan
masih masih merupakan teori teori yang komplek, faktor faktor hormonal, pengaruh prostaglandin, struktur uterus, pengaruh syaraf dan nutrisi disebut sebagai faktor faktor yang mengakibatkan persalinan. Perubahan yang terjadi seperti penurunan kadar estrogen dan progesteron, seperti diketahui progesteron merupakan penenang bagi otot otot uterus. Kadar prostaglandin dalam kehamilan dari minggu ke-15 hingga aterm meningkat, dan lasenta menjadi tua sehingga vili coeralis mengalami perubahan perubahan dan mengakibatkan kadar estrogen dan progesteron menurun (Sukarni dan Elizabeth, 2013;h:185-186).
c. Tanda dan gejala persalinan
Menurut Varney (2007 h.672-674), menunjukan bahwa ada sejumlah tanda dan gejala menjelang persalinan antara lain perasaan distensi abdomen berkurang (lightning), perubahan serviks, persalinan palsu, bloody show, lonjakan energi, dan gangguan pada saluran cerna. 1) Lightening
Lightining muai dirasa kira kira dua minggu sebelum persalinan, lightining adalah penurunan presentasi bayi kedalam pelvis minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap (enganged) setelah lightening. Dan kabibat dari lightening tersebut adalah :
a) Ibu jadi sering berkemih, karena kandung kemih ditekan sehingga ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang
b) Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh, yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi teus menerus bahwa sesuatu harus perlu dikeluarkan atau didefeksi
c) Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan bagian presentasi pada saraf yang menjalar melalui foramen iskiadikum mayor dan menuju ketungkai
Lightening menyebabkan tinggi fundus menurun keposisi yang sama dengan posisi fundus pada usia kehamilan 8 bulan.
2) Perubahan Serviks
Perubahan serviks diduga terjadi akibat penngkatan intensitas kontraksi braxton hicks. Serviks menjadi matang selama periode berbeda beda sebelum persalinan. Kematangan serviks mengindikasikan kesiapan untuk persalinan. Setelah menentukan kematangan serviks, bidan dapat meyaknkan ibu bahwa ia akan berlanjut ke proes persalinan.
3) Bloody show
Plak lendir disekresi serviks sebagai hasil ploriferasi kelenjar lendi serviks pada awal kehamilan plak ini menjadi sawar pelindung dan menutup jalan lahir selama kehamilan. Pengeluaran plak lendir inilah yang dimaksud dengan bloody show. Bloody show merupakan tanda persalinan ang akan terjadi, biasanya dalam 24 atau 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat traauma kecil terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut dilakukan.
4) Lonjakan energi
Banyak wanita mengalami lonjakan energi kurang lebih 24 sampai 48 jam sebelum awitan persalinan. Setelah beberpa hari dan minggu merasa letih secara fisik dan lelah karena hamil, mereka terjaga pada suatu hari dan menemukan diri mereka bertenaga penuh. Umumnya, para wanita ini merasa energik selama beberapa jam sehingga mereka semangat melakkan berbagai aktifitas seperti membersihkan rumah dll.
untuk menahan diri mengunakan dan jutru menghemat energi untuk perslinan.
5) Gangguan saluran cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan mencerna, mual, dan muntah, diduga hal hal tersebut merupakan gejala menjelang persalinan walupu belum ada penjelasan untuk hal ini. Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut.
d. Faktor yang mempengaruhi persalinan
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;h.186-199) Faktor yang mempengaruhi persalinan adalah :
1) Power/tenaga yang mendorong anak
Power atau tenaga yang mendorong anak adalah his adalah kontraksi otot otot rahim pada persalinan. His disini ada beberapa yaitu :
a) His persalinan yang menyebabkan pendataran dan pembukaan servik terdiri dari : his pembukaan, his pengeluaran dan his pelepasan uri
b) His pendahuluan tidak berpengaruh terhadap serviks 2) Tenaga mengejan
Tenaga mengejan dapat menyebabkan kontraksi di bagian otot otot dinding perut ini disebabkan karena kepala didasar panggul merangsang mengejan dan tenaga ini paling efektif digunakan untuk mengejan saat persalinan.
3) Passage/panggul
a) Bagian bagian tulang panggul
Panggul terdiri dri 4 buah tulang yaitu : (1) Dua os coxcae
simpisis pubis. Muskulus lefatol ani melekat pada permukan dalam os pubis.
(2) Os sacrum
Os sacrum berbentuk segitiga,basis diatas, aspek dibawah. Os sacrum ini terdiri dari 5 os veterbra yang tumbuh menjadi satu, diantara os coxae melekat pada tulang tersebut melalui artikulatio sacroiliaka. Permukaan atas veterbra sacralis pertama bersendi dengan permukaan bawah veterbra lumbal kelima, Permukaan depan cekung belakangnya cembung. Promotorium adalah tepi arterior superior veterbra sakralis pertama. Bagian ini sedikit menonjol dalam cavum pelvis sehingga mengurangi diameter snterior posterior aditus pelvis. (3) Os ilium
Titik penting di os ilium ini adalah pada bagian spina iliaka anterior posterior yang berfungsi sebagai tempat perlekatan ligamentum inguinale, spina iliaka posterior superior seinggi veterbra sacral kedua dari luar tampak sebagai leukuk tampak pada kulit, crista iliaka yang memanjang dari spina iliaka anterior posterior ke spina iliaka posterior superior
(4) Os coccygis
Pelvis mayor disebelah atas pelvis minor, superior dari linea terminalis. Fungsi obstetriknyainya menyangga uterus yang membesar waktu hamil.
(a) Bagan bagian pelvis minor i. Pelvis minor dibagi tiga bagian
(i) Pintu atas panggul PAP
PAP dibagi menjadi beberapa bagian yaitu anterior berada pada crista dan spina pubica, bagian lateral pada bagian iliopectinea dan os coxae, bagian posterior berada pada tepi anterior ossis sacri dan promontorium
(ii) Cavum pelvis
Beberapa kriteria dari cavum pelvik adalah dinding depan lurus dangkal os pubis panjang nya 5 cm, dinding belakang cekung dan dalam, os sacrum 10 sampai 15 cm, dan osiscium dan sebagian corpus ossis illi terdapat disebelah lateral
(iii) Pintu bawah pangul /PBP
Bentuk jajar genjang batas batasannya yaitu anterior sejajar dengan ligarcuatum pubis dan artcus pubis, lateral sejajar dengan tuber ischidikum dan ligamentum dan posterior sejajar dengan ujung os sacrum.
(b) Bidang panggul
Adalah bidang datar imajiner yang melintang terhadap panggul pada tempat yang berbeda. Bidang ini digunakan untuk menjelaskan proses persalinan
i.PAP, Diameter transversal 13, 5 cm ii. Bidang terbesar pada cavum pelvis
Bagian terluas dan bentuk hampir seperti lingkaran batasnnya adalah
(i) Anterior : titik tengah permukaan belakang os pubis (ii) Lateral : sepertiga bagian atas dan tengah foramen
opturatorium
(iii) Posterior : hubungan antara veterbra skralis kedua dan ketiga
iii.Bidang terkecil pada cavum pelvis
(i) Tepi bawah simpisis pubis (ii) Spina isciadika
(iii) Lig sacrospinosum (iv) Os sacrum
iv. Pintu bawah panggul
Dua buah segitiga yang mempunyai basis bersama dan merupakan bagian terbawah, yaitu distansia inetrsspinosum. Diameter PBP;
(i) Diameter antero posterior anatomis dari marco inverior simpisis pubis keujung os coccygis, 9, 5 cm.
(ii) Diameter antero posterior obstetrik dari margo inverior simpisis pubis artikulatio sacrococcygealis11, 5 cm
(iii) Diameter transversal , jarak antara permukaan dalam tuber isciadicum kanan sampai kiri 11 cm
(iv) Diameter sagitalis posterior, dari pertengahan diameter transversal ke articulasio sacrococcygealis 9 cm.
(v) Diameter sagitalis antrior dari pertengahan diameter transversa ke angulus subpubicus 6cm
4) Passanger/fetus
a) Ahir minggu ke8 janin muli nampak menyerupai manusia dewasa menjadi jelas pada ahir mingu 12
b) Usia 12 minggu jenis kelamin luarnya sudah dapat dikenali
c) Cuickening (terasa gerakan janin dalam ibu hamil ) terjadi usia kehamilan 16-20 minggu
d) DJJ mulai terdengar minggu 18 atau 10 e) Panjang rata rata janin cukup bulan 50 cm
f) Berat rata rata janin laki laki 3400 gr, perempuan 3150 gr g) Janin cukup bulan lingkar kepala dan bahu hampir sama
Hal yang menentukan kemampuan untuk melewati jalan lahir dari faktor passanger adalah :
a) Presentasi janin dan bagian janin yang terletak pada bagian depan jalan lahir, seperti
c) Presentasi bokong (bokong murni, tau frank breech) bokong kaki (komplit brecch), letak lutut dan letak kaki (incomplit breech) d) Presentasi bahu ( letak lintang )
e) Sikap janin
Hubungan bagian janin (kepala) dengan bagian janin lainnya (badan ) misalnya fleksi, defleksi, dll .
f) Posisi janin
Hubungn bagian atau poin penentu dari bagian terendah janin dengan panggul ibu, dibagi dalam tiga unsur
1) Sisi pangul ibu : kiri, kanan, dan melintang
2) Bagian terendah jannin, oksiput, sacrum, dagu, dan scapula 3) Bagian panggul ibu depan, belakang
g) Bentuk atau ukuran kepala janin, menentukan kepala untuk melewati jalan lahir
h) Hubungan janin dan panggul
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) h.199-200 menytakan bahwa, untuk memahami keadaan janin didalam uterus dan panggul ada beberapa hubungan diantaranya :
(1) Letak
Hubungan antara sumbu panjang janin dengan sumbu panjang ibu
(2) Presentasi
Menunjukan pada bagian janin yang ada diatas PAP, presentasi bokong, prekep, presentasi bahu
(3) Bagian terendah
Bagian terbawah janin dan terletak paling dekat dengan serviks. Pada periksa dalam bagian yang teraba pertama kali. (4) Sikap
Hubungan antara bagian janin yang satu dengan yang lain (5) Fleksi, ekstensi
(6) Kedudukan
Hubungan antara penunjuk dengan bagian depan, belakang atau samping panggul
(7) Plsenta
Plasenta merupakan salah satu faktor dengan memperhitungkan implantasi plasenta pada dinding rahim. (8) Psycologic
Psycologic adalah kondidi psikis klien, tersedianya dorongan poitif, persiapan persalinan, pengalaman lalu, dan strategi adaptasi atau coping.
e. Mekanisme Persalinan
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013) h.200-205 mekanisme persalinan adalah gerakan utama kepala janin pada proses perslinan diantaranya :
1) Engangement
Pada minggu minggu akhir kehamilan atau pada saat persalinan dimlai kepala masuk lewat PAP, umumnya dengan presentasi biparietal (diameter lebar yang paling panjang berkisar 8,5 -9,5 cm) atau 70% pada panggul ginekoid.
2) Fleksi
Pada umumnya terjadi flexi penuh /sempurna sehingga sumbu panjang kepala sejajar sumbu panggul
3) Descent
Penurunan kepala janin sangat tergantung pada arsitektur pelvis dengan hubungan ukuran kepala dan ukuran pelvis sehingga penurunan kepala berlangsung lambat. Kepala turun kedalam rongga panggul akibat tekanan langsung his dari daerah fundus kearah daerah bokong, tekanan dari cairan amnion, kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan) dan badan janin terjadi ekstensi dan menegang.
4) Internal rotation (putaran paksi dalam)
5) Exstensi
Dengan kontraksi perut yang benar dan adekuat kepala makin menurun dan menyebabkan distensi. Pada saat ini puncak kepala berada disimpisis dan dalam keadaan begini kontraksi yang kuat akan mendorong kepala ekspulsi dan melewati introitus vaginae. 6) Exsternal rotation (putaran paksi luar)
Setelah seluruh kepala sudah lahir terjadi putaran kepala ke posisi pada saat engangement. Dengan demikian bahu depan da belakang dilahirkan lebih dahulu dan diikuti dada, perut, bokong dan seluruh tungkai
7) Expulsion
Setelah putaran paksi luar bahu depan dibawah simpisis menjadi hipomoklion kelahiran bahu belakang, bahu depan menyusul lahir, diikuti eluruh badan anak, lengan, pinggul depan dan belakang, tungkai dan kaki.
f. Tahapan Persalinan 1) Kala I
a) Pengertian
Kala satu persalinan adalah persalinan yang dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan serviks hingga mencapai pembukaan lengkap 10 cm, persalinan kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu fase laten dan fase aktif (sukarni dan Elizabeth,2013;h. 213).
Sedangkan menurut Mochtar (2001) pada proses persalinan kala I adalah waktu untuk pembukaan serviks sampai menjadi pembukaan lengkap.
oleh karna itu kala satu prsalinan sering disebut stadium pendataran dan dilatasi serviks, kala I persalinan dibagi menjadi dua yaitu : (1) Fase laten persalinan
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, pembukaan seerviks kurang dari 4 cm dan berlangsung selama 8 jam (Sukarni dan Elizabeth, 2013; h. 213).
Fase laten adalah titik ketika ibu mengalami kontraksi reguler. Fase laten untuk sebagian besar perempuan berakhir pada dilatasi antara 3 dan 5 cm. Ambang batas ini dapat dimanfaatkan secara klinis, karena dapat menentukan batas dilatasi serviks persalinan aktif (Cuningham, 2012;h. 404). (2) Fase aktif persalinan
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih). Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam hingga pembukan lengkap (10 cm), terjadi penurunan bagian bawah janin. Fase aktif dibagi 3:
(a) Fase akselerasi. Fase akselerasi terjadi dalam waktu 2 jam pembukaan 3cm menjadi 4cm.
(b) Fase dilatasi maksimal terjadi dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm.
uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran servik terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah sendiri ketika pembukaan akan lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban pecah sebelum pembukaan 5cm disebut ketuban pecah dini (Sukarni dan Elizabeth,2013; h. 214).
b) Fisiologis Kala I Persalinan
Kontraksi uterus pad persalinan merupakan kontraksi otot fisiologis yang menimbulkan nyeri pada tubuh. Kontraksi ini merupakan kontraksi yang involunter karena berada dibawah pengaruh saraf instrinsik, wanita tidak memiliki kendali fisiologis terhadap frekuensi dan durasi. Perubahan-perubahan Fisiologis Kala I adalah:
(1) Perubahan hormon
(2) Perubahan pada vagina dan dasar panggul. Apabila pada Kala I ketuban akan meregang divagina bagian atas, setelah ketuban pecah perubahan akan terjadi pada vagina dan dasar panggul karena bagian depan anak.
(3) Perubahan servik
(4) Pendataran atau penipisan
Penipisan terjadi karena saluran servik yang semula memiliki panjang 2-3cm memendek sampe pada titik saluran servik menghilang sehingga hanya menyisakan os eksternal sebagai muara sirkular dengan bagian tepi tipis. Proses penipisan juga difasilitasi dan merupakan penyebab plak lendir yang terdorong keluar (Varney, 2007 h. 676).Sedangkan menurut Prawirohardjo (2010) pendataran servik adalah pemendekan saluran servik dari panjang sekitar 2cm menjadi hanya berupa muara melingkar dengan tepi hampir setipis kertas.
(5) Pembukaan atau dilatasi
pengaruh kontraksi, yang melibatkan ketuban berperan sebagai baji yang berdilatasi pada area dengan tahanan paling kecil pada uterus (Varney, 2007;h.676).
(6) Perubahan uterus
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;h.216) perubahan uterus meliputi:
(a) Segmen atas dan segmen bawah
Pada saat kontraksi aktif segmen atas akan menjadi bartambah tebal, dan segmen bawah rahim pada saat tidak brerkontraksi menjadi makin tipis.
(b) Sifat khas kontraksi
Setelah kontraksi tidak relaksasi kembali (retraksi), dan kekuatan kontraksi tidak sama kuat, dan paling kuat di fundus.
(c) Karena segmen atas makin tebal dan bawah makin tipis maka dapat terjadi lingkaran retraksi fisiologis.
(d) Jika SBR sangat diregang maka dapat terjadi reraksi patologis (lingkaran BANDL). Lingkaran BANDL merupakan ancaman robekan rahim.
(7) Bentuk rahim
(a) Apabila rahim sedang berkontraksi maka sumbu panjang bertambah ukuran melingkar dan muka belakang berkurang.
(b) Lengkung punggung anak berkurang dan kutub atas anak ditekan oleh fundus, kutub bawah ditekan masuk PAP. (c) Bentuk rahim bertambang panjang dan otot-otot
memanjang diregang menarik SBR dan servik maka akan terjadi pembukaan.
(8) Penurunan janin
penurunan lebih jauh akan terjadi pada Kala I persalinan. Dalam penurunan pola aktif biasanya terjadi setelah dilatasi servik sudah maju beberapa lama. Pada nulipara, kecepatan tutrun biasanya bertambah cepat selama fase lereng maksimum dilatasi servik. Pada waktu ini, kecepatan turun bertambah sampai maksimum dan laju penurunan maksimal ini dipertahankan sampai bagian terbawah janin mencapai dasar perineum. (Prawirohardjo, 2010; h. 305)
c) Pikologis Kala I Persalinan
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;217), Pada Kala I tidak jarang ibu akan mengalami perubahan psikologi diantaranya adalah :
(1) Rasa takut, ini terjadi pada primigravida yaitu wanita yang belum pernah hamil
(2) Stres
(3) Ketidaknyamnan (4) Cemas
(5) Marah marah, dll
d) Kebutuhan Dasar Ibu Bersalin Kala I
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013; h.217), Kebutuhan ibu selama kala I :
(1) Kebutuhan akan rasa nyaman dan aman (2) Kebutuhan nutrisi, seperti makan dan minum (3) Kebutuhan privasi
(4) Kebutuhan emosional, sosial dan spiritual e) Penyulit kala I
Menurut Sukarni dan Elizabeth (2013;217), penyulit yang dapat terjadi pada ibu bersalin kala I adalah :
(1) Partus lama
pada primigravida dan kurang dari 1,5 per jam pada multipara. Lebih dari 12 jam sejak pembukaan 4 sampai embukaan lengkap (rata rata 0,5 cm per jam). Klasifikasi kala I lama dibagi menjadi dua, yaitu :
(a) Fase laten menanjang, adalah fase pembukaan servik yang tidak melewati 3 cm setelah 8 jam inpartu (Saifudin,2009).
(b) Fase aktif memanjang, adalah adalah fase yang lebih panjang dari 12 jam dengan pembukaan servik kurang dari 1,2 cm per jam pada primigravida dan 6 jam rata rata 2,5 jam dengan laju dilatasi servik kurang dari 1,5 cm per jam pada multigravida (Oxorn,2010).
(2) Gawat janin (3) Ruptur uteri
f) Evaluasi Kesejahteraan Ibu dan Janin
Menurut Varney (2007;h.708-710) bahwa evaluasi kesejahteraan ibu dan janin yang berkelanjutan mencakup pemantauan sebagi berikut :
(1) kesejahteraan ibu (a) Tanda tanda vital
(b) Kandung kemih
Kandung kemih wanita harus dievaluasi untuk melihat adanya distensi paling sedikit setiap dua jam selama fase aktif kala I persalinan, kandung emih memerlukan perhatian karena merupakan organ panggul.
Seiring penurunan bagian presentasi janin kedalam pelvis minor, kandung kemih mengalami penekanan sehingga terjadi distensi walaupun jumlah urin didalam kadang kandung kemih sekitar 100 ml. Apabila kandung kemih tidak diperhatikan dengan cermat dan dikosongkan, melainkan dibiarkan lebih distensi maka akan terjadi hal hal :
i. Persailnan terhambat, karena distensi kandung kemih yang berlebihan dapat menghambat kemajuan persalinan karena mencegah penurunan janin
ii. Ketidaknyamanan, kandung kemih yang distensia meningkatkan ketidaknyamanan atau nyeri pada abdomen bawah, yang sering kali dialami anita selama persalinan.
iii. Kesulitan penatalaksanaan distosia bahu, kandung kemih yang mengalami distensia secara berlebihan akan mengganggu penurunan bahu dan mengurangi ruangan dalam pelvis minor.
iv. Kesulitan penatalaksanaan perdarahan pascapartum yang segera akibat atonia uteri, karena distensi kandung kemih yang berlebihan menggeser uterus paca melahirkan sehinga enghambat kemamuan berkontraksi dan mempengaruhi hemostatis uterus
(c) Urine
Selain pengumpulan spesismen awal pada saat pendaftaran untuk pemeriksaan mikroskopik rutin , juga harus dilakukan pemeriksaan reagen protein dan keton ketika wanita berkemih selama persalinan. Tindakan ini penting dilakukan karena pemeriksaan protein urin merupakn penapisan rutin terhadap salah satu tanda preeklamsi.
(d) Kondsi Umum
Evaluasi kesejahteraan wanita selalu melibatkan evlaluasi beberapa area yang saling berhubungan dan tumpang tindih, keletihan dan penuruna fisik, perilaku dan responnya terhadap persalinan, dan persepsi wanita terhadap nyeri dan kemampuan menghadapi persalinan.
(2) Kesejahteraan janin
Menurut Varney (2007) h. 710 bahwa kesejahteraan janin dapat dilihat dari evaluasi letak, presentasi, sikap, posisi, dan variasi janin dilakukan pertama klai dengan palpasi abdomen. Pengkajian semua informasi keejahteraan janin dilakukan setiap kali wanita dievaluasi untuk didiagnosis persalinan, selama evaluasi awal ketika wanita sedang dalam persalinan, baik untuk tujuan memperbarui informasi atau mengevaluasi kemajuan persalinan berdsarkan kemajuan serviks dan penurunan janin, selain itu h yang harus dinilai dan diperhatikan adalah detka jantung janin, frekuensi dan detak jantung janin harus dievaluasi melalui auskultasi dengan menggunakan linek atau dopler setiap 30 menit selama persalinan aktif. Selain itu, jantung janin diperiksa dalam kesempatan lain selama proses persalinan normal, dianteranya adalah :
(a) Ketika ketuban pecah
(c) Setelah wanita di beri obat dan sekli lagi pada saat kerja obat mencapai puncak
(d) Setiap kali ada indikasi munculnya komplikasi obstetri atau medis.
(3) Evaluasi dan fasilitas kemajuan persalinan yang kontinu Menurut Varney (2007) h.710 evaluasi dilakukan diantaranya : (a) Penipisan
(b) Pembukaan (c) Pola kontraski (d) Frekuensi (e) Durasi (f) Intensitas
(g) Perubahan perilaku pada ibu
(h) Tanda dan gejala transisi dan menjelang kala dua persalinan
(i) Posisi nyeri punggung bawah dan pola lokasi inensitas maksimal denyut jantung janin (Varney,2007 h. 710). Sedangkan Menurut Moegni dan Ocviyanti (2013;) h. 37 bahwa penilaian dan intervensi selama kala I diantaranya :
Tabel 2. 4: Tabel intervensi selama kala I Intervensi Frekuensi pada kala
I laten
Frekuensi pada kala I fase aktif Tekanan darah Tiap 4 jam Tiap 4 jam
Suhu Tiap 4 jam Tiap 2 jam
Nadi Tiap 30-60 menit Tiap 30-60 menit
DJJ Tiap 1 jam Tiap 30 menit
Kontraksi Tiap 1 jam Tiap 30 menit
Pembukaan serviks Tiap 4 jam Tiap 4 jam Penurunan kepala Tiap 4 jam Tiap 4 jam Warna cairan amnion Tiap4 jam Tiap 4 jam
Sumber : Moegni dan Ocviyanti, 2013; h. 37.
g) Fase Transis
disbut sebgai tanda memasuki kala dua, diantara tanda tanda nya adalah :
(1) Berkeringat (2) Tungkai gemetar
(3) Kram pada paha, bokong, dan betis (4) Cegukan
(5) Bersendawan (6) Haus
(7) Aneroksia
(8) Mual dan kemungkinan muntah
(9) Tidak mampu bernafas memlalui perut (10) Abdomen sensitif
(11) Gelish
(12) Tidak mudah mengikuti arahan (13) Peningkatan bloody show
(14) Tekanan pada rektum, ketubn pecah
(15) Penonjolan dan pendataran rektum pada perinium (Varney, 2007;h. 681)
2) Kala II Peralinan a) Pengertian
Menurut Sukarni dan Margareth (2013;h. 217), Persalinan kala II adalah kala pengeluaran di mulai dari pembukaan lengkap 10 cm sampai bayi lahir. Sedangkan menurut Varney (2007) bahwa yang disebut dengan persalian kala II adalah dimulai dengan dilatasi lengkap servik dan diahiri dengan kelahiran bayi. Tahap ini dikenal dengan kala ekpulsi.
Menurut Walyani dan purwoastuti (2016;h.13) bahwa kala dua ini merupakan waktu pengeluaran janin, pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perinium meregang. Lama pada kala ini apabila primipara berlangsung 1,5 jam sampai 2 jam, dan apabila multipara belangsung 0,5 sampai 1 jam.
b) Tanda dan gejala
(1) Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan kontraksi (2) Ibu merasakan ada penngkatan tekanan pada rektum atau vagina (3) Perineum menonjol
(4) Vulva vagina, spingter ani membuka (5) Menigkatnya pengeluaran lendir darah c) Fisiologis ibu bersalin
Menurut Sukarni dan Margareth (2013; h. 217), perubahan yang terjadi secara fisiologis bagi ibu bersalin adalah :
(1) His menjadi lebih kuat dan lebih sering (2) Timbulnya tenaga untuk meneran
(3) Perubahan yang terjadi dalam dasar panggul (4) Lahirnya fetus
Sedangakan menurut Varney (2007) h :686, bahwa perubahan fisiologis ibu bersalin adalah :
(1) Tekanan darah meningkat selama kontraksi disertai peningkatan sistolik rata rata 15 mmHg dan diatolik 5-10 mmHg
(2) Selama persalinan metabolisme karbohidrat baimaerob aupun anaerob meningkat dengan kecepatan tetap
(3) Suhu mengalami peningkatan yang tidak lebih dari 0, 5 derjt sampai 1 derajat celcius, selama persalinan, tertingggi selama dan setelah melahirkan
(4) Frekuensi denyut nadi, frekuensi denyut nadi selama kontraksi lebih panjang dibanding dengan menjelang persalinan
(5) Pernafasan, sedikit mengalami peningkatan frekuensi normal selama persalinan
d) Tanda bahaya kala II
Menurut Sukarni dan Margareth (2013; h. 221), tanda bahaya kala II bagi janin adalah takikardi, brakikardi, deselerasi, meconium staining, dan hiperaktif. Serta bagi ibu adalah seperti perdarahan post partum, dan ruptur uteri.
e) Faktor Resiko
Sukarni dan Margareth (2013; h. 222), faktor resiko yang dapat menyebabkan tanda bahaya ini adalah :
(2) Obesitas pada ibu (3) Bayi makrosomia
(4) Riwayat distosi bahu sebelumnya (5) Kelahiran lewat oprasi
(6) Persalinan lama
(7) Doabetes yang tidak normal f) Penatalaksanaan kala II
Menurut Cuningham (2012; h. 412-415) kala II adalah sebagai berikut : (1) Pelahiran kepala
Pada saat kontraksi perinium semakin menonjol, pembukaan vulvovaginal terdilatasi oleh kepal janin, secara bertahap membentuk pembukaan yang ovoid, dan pada ahirnya bukaan yang hampir bulat. Lingkaran diameter kepala terhadap lingkaran vulva disebut crowning. Kecuali episiotomi telah dilakukan, perinium dapat menipis dan terutama ada wanita nulipara hal tersebu dapat terjadi laserasi spontan. Pelahiran kepala yang lambat sambil menginstrusikn ibu untuk tidak mengedan dapat mengurangi laserasi. Anus menjadi sangat teregang dan menonjol, dinding anterior rektum dapat terlihat dengan mudah melalui anus. Untuk melahirkan kepala digunakan dengan manuver ritgen, yaitu ketika kepala mendorong vulva dan perinium cukup kuat untuk membuka introitus vagina hingga mencapai diameter 5 cm atau lebih, handuk dan tangan yang telah dilapisi sarung tangan dapat digunakan unutkmenahan tekanan kedepan pada dagu janin melalui perinium tepat didepan koksigis. Secara bersamaan,tangan yang lainnya menahan tekanan kearah superior kearah oksiput . (2) Pelahiran bahu
Setelah lahir kepala janin jatuh kearah posterior , sehingga wajah hampir menyentuh anus maternal, oksiput berputar kearah salah satu paha ibu, dan kepala berada pada posisi transversal.
anterior dibawah arkus pubis. Selanjutnya dengan gerakan keatas bahu bagian posterior dilahirkan.
Sisa bagian tubuh hampir selalu mengikuti bahu tanpa kesulitan. Namun dengan adanya penundaan yang lama, pelahirannya dapat dipercepat dengan traksi sedang pada kepala dan tekanan sedang pada fundus uteri. Mengaitkan jari di aksila harus dihindarkan. Hal ini dapat menimbulkan cedera pada saraf ekstremitas atas dan menimbulkan paralisis transien atau kemungkinan permanen, selain itu traksi sebaiknya hanya dilakukan searah dengan aksis panjang neonatus. Jika dilakukan secara oblik dapat mengkibatkan perdrahan dileher dan peregangan berlebihan pada pleksus brakialis.Segera setelah kelahiran neonatus lahir, biasanya cairan amnion keluar secara tiba tiba dan dalam jumlah banyak.
(3) Membersihkan nesofaring
Begitu toraks dilahirkan dan neonatu dapat melakukan inspirasi, wajah segera diusap, hidung serta mulut diapirasi, tindakan ni meminimalisir terjadinya spirasi cairan amnion, artikel maternal, dan darah pada janin.
(4) Lilitan tali pusat
Setelah pelahiran bahu anterior, sebuah jari harus diselipkan pada leher janin untuk menentukan apakah leher dikelilingi oleh satu atau lebih puntiran tali pusat. Lilitan tali pusat dileher ditemukan pada sekitar 25 % pelahiran dan biasanya tidak menimbulkan bahaya. Jika puntiran tali pusat dirasakan, tali pusat harus diangkat kebagian atas kepala jika cukup longgar, jika terlalu ketat lingkaran harus dipotong diantara dua klem dan neonatus segera dilahirkan. (5) Penjepitan tali pusat
Tali pusat di potong diantara dua buah klem yang diletakan 4 -5 cm dari abdomen bayi dan kemudian klem tali pusat dipotong 2 atau 3 cm dari abdomen janin .
3) Kala III Persalinan
abnormal, biasanya tunggu secara seksama hingga plasenta terpisah, pada kala tiga hal yang harus di perhatika adalah tanda tanda kala tiga, diantaranya adalah.
a) Uterus menjadi globuler dan lebih kaku b) Keluar darah yang banyak dan tiba tiba
c) Uterus naui didalam abdomen karena plasenta saat terlepas berjalan menuju kesegmen uterus bagian bawah dan vagina. Disini masa terbesar mendorong uterus kearah atas.
d) Tali pusat memanjang lebih jauh ke luar vagina, menunjukan bahwa plasenta telah berjalan turun.
Setelah ada tanda tanda pelepasan plasenta, maka pelahiran plasenta sudah dekat, dan sebaiknya pelahiran plasenta tidak boleh dipaksa karena dapat menyebabkan inversi uterus. Traksi tali pusat tidak boleh digunakan untuk menarik plasenta keluar dari uterus. Ketika tekanan kebawah kearah vagina diberikan kearah korpus uteri, tali pusat dijaga agar tetap teregang. Uterus kemudian diangkat kearah kepala dengan tangan yang lain diatas abdomen. Manuver ini digunakan terus sampai plasenta mencapai introitus vagina. Ketika plasenta keluar melewati introitus, maka tekanan pada uterus dihentikan. Plasenta kemudian diangkat dan menjauhi dari introitus. Pada langkah ini dilakukan secara hati hati untuk mencegah robekan membran dan tersisanya membran didalam uterus. Jika mulai robek membran dipegang dengan klem dan dilepaskan secara perlahan. Permukaan maternal plasenta harus diperiksa secara sekama untuk memastikan tidak ada potongan plasenta yang tertinggal di dalam uterus.
4) Kala IV Persalinan a) Pengertian
Bobak (2006) dikutip oleh Jenny (2013) mengatakan bahwa Kala IV merupakan tahap pemulihan, yaitu periode yang kritis untuk ibu dan bayi baaru lahir. Mereka bukan saja pulih dari proses fisik persalinan, tetapi juga memulai uatu hubungan baru.
sebagai akibat atonia uterus lebih memungkinkan terjadi pada saat ini, akibatnya uterus dan perinium harus sering dievaluasi, dan pada kala ini direkomendasikan bahwa tekanan darah dan nadi iu dicatatat segera setelah pelahiran dan 15 menit pada jam pertama dan 30 menit pada jam ke dua.
b) Data Dasar Kala IV Persalinan
Menurut varney (2007 h.835), bahwa pada kala IV ini komponen data dasar persalinan mencakup informasi yang dibutuhkan untuk evaluasi dan penatalaksanaan perawatan ibu selama jam pertama pasca partum dan pengetahuan fase taking in pada bayi baru lahir dan proses bonding ibu anak.
c) Hal yang harus diamati pada kala IV
Menurut varney (2007 h.835-836) hal yang harus diamati adalah : (1) Uterus
Setelah kelahiran plasenta, terus dapat ditrmukan ditengah tengah abdomen kurang lebih dua pertiga sampai tiga perempat antara simpisis pubis dan umbilikus. Jika uterus ditemukan dibagia tengah, hal ini menandakan adanya darah dan bekuan didalam uterus, yang perlu ditekn dan dikeluarkan. Uterus yang normal harus keras ketika ditekan. Jika segmen atas uterus keras, tetapi perdarahan menetap, pengkajian segmen bawah penting dilakukan. Uterus yang lunak hipotonik, longgar tidak berkontraksi, denganbaik, atoni uteri adalah penyebab utama perdarahan pascapartum.
(2) Serviks Vagina, dan perinium
kala dau persalinan. Edema atau memar pada introitus atau pada area perinium sebaiknya dicatat.
(3) Plasenta, Membran, dan Tali Pusat
Inspeksi unit plasenta membutuhkan kemampuan untuk mengidentifikasi tipe tipe plasenta dan insersi tali pusat.
(4) Penjahitan Episiotomi dan Laserasi
Penjahitan episiotomi dan laserasi memerlukan pengetahuan anatomi perinium, tipe jahitan, hemostatis, pembedahan asepsi, dan penyembuhan luka. Selain itu juga harus mempunyai pengetahuan tentang benang dan jarum, instrumen standar, dan peralatan yang tersedia dilingkungan praktek.
(5) Status Fisiologis
Banyak perubahan fidiologis yang terjadi selama persalinan dan pelahiran kembali ke level pra persalinan dan menjadi stabil setelah setelah satu jam pasca partus. Manifestasi fisiologi lain yang terlihat selama periode ini muncul akibat atau terjadi setelah stres persalinan. Pengetahuan tentang temuan persalinan penting untuk evaluasi ibu yang akurat.
(6) Tanda Vital
Tekanan darah, nadi, dan pernafasan harus stabil pada level pra persalinan selama jam pertama pasca partus. Pemantauan tekanan darah dan nadi yang rutin selama intrval ini adalah satu sarana mendeteksi syok akibat kehilangan darah berlebihan. Suhu ibu berlanjut sedikit meningkat tetapi biasanya dibawah 38 derajat. (7) Gemetar
Umum pada wanita mengalami tremor selama kala IV persalinan, tremor seperti itu dianggap normal jika tidak ada demam >38 derajat celcius atau tanda tanda infeksi lain .
(8) Sistem Gastrointestinal
(9) Sistem Renal
Kandung kemih yang hipotonik disertai retensi urine bermakna dan pembesaran umum terjadi. Tekanan dan kompresi pada kandung kemih dan uretra selama persalinan dan pelahiran adalah penyebabnya. Mempertahankan kandung kemih wanita kosong guna mencegah uterus berubah posisi dan atonia uteri.
(10) Dokumentasi
Menurut Prawirohardjo (2010;h.347) bahwa yang dimaksud disini adalah mmelengkapi partograf pada haman depan dan belakang. 5) Asuhan Kebidanan pada persalinan normal
Menurut Prawiroharjo (2014;h.341-347) terdepat 60 langkah asuhan persalinan normal di antaranya yaitu:
a) Melihat tanda dan gejala kala dua
(1) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua (2) Ibu merasa ada dorongan kuat dan meneran
(3) Ibu merasakan regangan yang semakin meningkat pada rektum dan/atau vagina
(4) Perineum tampak menonjol.
(5) Vulva-vagina dan sfingter ani merbuka b) Menyiapkan pertolongan persalinan
(1) Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obat esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bay baru lahir. Untuk asfiksia tempat datar dan keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60cm dari tubuh bayi.
(2) Menggelar kain di atas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi.
(3) Menyiapkan oksitosin 10 unit c) Memakai celemek plastic
d) Melepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, mencuci kedua tangan dengan sabun dan air yang mengalir dan mengeringkan dengan handuk pribadi yang bersih dan kering
f) Memasukan oksitosin 10 unit kedalam tabung suntik (gunakan tangan yang memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril)dan pastikan tidak terjadi kontaminasi pada alat suntik.
g) Memastikan pembukaan lengkap dengan janin baik
(1) Membersihkan vulva dan perineum, menyekannya dengan hati-hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi.
(2) Jika introitus vagina, perineum anus terkontaminasi oleh kotoran Ibu, membersihkan dengan cara seksama dari depan kebelakang pembersih kasa atau kapas
(3) Membuang (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia
(4) Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0, 5%)
(5) Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap,
Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.
(6) Mendekontaminasi dengan tangan sarung cara mencelupkan tangan kedalam larutan klorin dan kemudian melepaskanya dan rendam dalam keadaan dalam larutan klorin 0, 5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan setelah sarung tangan di lepaskan. (7) Memeriksa Denyut jantung janin (DJJ) setelah kontraksi/saat relaksasi untuk memastikan bahwa DJJ dalam batas normal (120-160 kali/menit)
(8) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal
h) Mendokumentasikan hasil hasil pemeriksaan dalam, DJJ, dan semua hasil-hasil penilaian dan asuhan Iainnya pada partograf
i) Menyiapkan ibu dan keluarga untuk membantu proses bimbingan meneran.
