KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN DIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN DAS DAN HUTAN LINDUNG

(1)

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN DIREKTORATJENDERAL PENGENDALIAN DAS DAN HUTAN LINDUNG

BALAI PENGELOLAAN DAERAH ALIRAN SUNGAI DAN HUTAN LINDUNG KETAHUN Jl. Jati No. 39 Sawah Lebar Po. Box 05 Bengkulu - 38228

Telepon : (0736) 21129, Faximile : (0736) 24522

BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI

Nomor : BA.74/BPDASHL.KTN/RHL/DAS.1/8/2017

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga puluh bulan Agustus tahun Dua ribu tujuh belas, Pokja Pengadaan

Jasa Lainnya BPDASHL Ketahun, telah melaksanakan Pembuktian Kualifikasi sesuai dengan

Undangan Nomor : Un. 21/BPDASHL.KTN/RHL/DAS.1/8/2017 tanggal 29 Agustus 2017 terhadap

Dokumen Penawaran CV. Sentot Ali Basa dalam rangka Lelang Sederhana Paket Pekerjaan

Penanaman Reboisasi Intensif LMU Prioritas II di Hutan Lindung Bukit Balai Rejang Blok I Lubuk

Mumpo dengan kode lelang nomor : 4466291.

Pembuktian Kualifikasi dilaksanakan dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pembuktian kualifikasi terhadap calon pemenang serta calon pemenang cadangan1 dan 2 (bila ada)

2. Pembuktian Kualifikasi dilakukan diluar aplikasi SPSE (offine);

3. Pembuktian Kualifikasi dilakukan dengan cara melihat dokumen asli atau dokumen yang sudah

dilegalisir oleh pihak yang berwenang dan meminta rekamanya;

4. Pokja ULP melakukan klarifikasi dan/atau verifikasi kepada penerbit dokumen, apabila diperlukan;

5. Apabila hasil Pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan data, peserta digugurkan dan dimasukan

dalam Daftar Hitam, serta dilaporkan kepada Kepolisian atas perbuatan pemalsuan tersebut;

6. Pokja ULP tidak perlu meminta seluruh dokumen kualifikasi apabila penyedia barang/jasa sudah

pernah melaksanakan pekerjaan yang sejenis dan/atau data kualifikasi penyedia sudah terverifikasi

dalam Sistem Informasi Kinerja Penyedia (SIKAP);

7. Apabila tidak ada penawar yang lulus pembuktian kualifikasi, pelelangan dinyatakan gagal;

8. Apabila calon pemenang calon pemenang cadangan 1 dan/atau calon pemenang cadangan 2 yang

tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi dengan alasan yang tidak dapat dipertanggungjawabkan

dianggap mengundurkan diri, maka :

a.

Dibatalkan sebagi calon pemenenang; dan

b.

Dimasukan dalam daftar hitam.

Berdasarkan hasil Pembuktian Kualifikasi terhadap calon pemenang yaitu CV. SENTOT ALI BASA

telah memeuhi syarat sebagaimana yang ditentukan dalam dokumen pengadaan, hasil Pembuktian

kualifikasi sebagaimana terlampir

Demikian Berita Acara Pembuktian Kualifikasi ini disusun dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh

Pokja Pengadaan Jasa lainnya BPDASHL Ketahun.

Bengkulu, 30 Agustus 2017

ttd

Pokja Pengadaan Jasa Lainnya BPDASHL Ketahun

(2)

Tanggal : 30 Agustus 2017.

HASIL EVALUASI KUALIFIKASI CV. SENTOT ALI BASA

No.

Ketentuan dalam Dokumen

Hasil Evaluasi

Ketengan

1 2 3 4

1. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki Surat izin usaha (SIUP) kecil, yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang dan bergerak pada bidang/sub bidang Pengusahaan Hutan Tanaman ()211)

1. Akte Pendirian Perseroan Komanditer CV. Sentot Ali Basa Nomor : 66 Notaris Deni Yohanes Sarjana Hukum, Magister Kenotarisan di Bengkulu tanggal 22 Januari 2013, dengan persero pengurus tuan HERSA GIRMANTO, Sarjana Ekonomi sebagai Direktur dan telah terdaftar pada Pengadilan Negeri Klas 1A Bengkulu di bawah nomor : 59/PBN/NOT/2013 berlaku sampai dengan tanggal 2 Februari 2018..

2. SIUP No. 608/08-04/PK/VIII/2017, nama Perusahaan CV.Sentot Ali Basa, nama penanggung jawab HERSA GIRMANTO. sebagai Direktur, alamat Jl. Sentot Ali Basa No. 04 Rt.2 Rw 01 Kel. Bajak Kec. Teluk Segara Kota Bengkulu. Kekayaan bersih perusahaan tidak termasuk tanah dan bangunan Rp. 200.000.000,-,Kelembagan : Jasa, Kegiatan Usaha (KBLI) Perdagangan besar atas dasar balas jasa (FEE) atau kontrak (4610) Pengusahaan Hutan Tanaman (0211) Barang Jasa Dagangan Utama : Pakain jadi, Perlengkapan pegawai, Perabot rumah tangga, alat saprodi, A/P/Bibit/Hasil usaha (Pertanian, Perkebunan, Holtikutural, Kehutanan, Pupuk, Pestisida, Rambu lalu lintas, Bio Gas, Bibit Tanaman Hutan/Reboisasi.Di keluarkan pada Tanggal 7 Agustus 201, ditanda tangani oleh An. Wali Kota Bengkulu Kepala Dinas Penanaman Modal dan pelayanan Terpadu Satu Pintu TONI HARISMAN, S.Sos, M.Si.

Sesuai dengan aslinya

2. Memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir (SPT Tahunan tahun 2016), serta memiliki laporan bulanan PPh pasal 21, PPh Pasal 4 ayat 2, PPh Pasal 25/pasal 29 dan PPN (bagi pengusaha kena pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan (bulan Mei, Juni dan Juli 2017) Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF).

NPWP No. 03.245.671.7-311.000, Alamat Jl. Sentot Ali Basa No. 04 Rt 02 Rw 01 Kota Bengkulu. SPT Tahunan Badan 2016, tanggal 31 Januari 2017 nomor : S-05000794/PPWBIDR/WPJ.28/KP.0103/2017

1. PPh Pasal 21 Bulan Mei 2017 Nomor : S-05015563/PPH2114/WPJ.28/ KP.0103/2016 tanggal 11 Juni 2017.

2. PPh Pasal 21 bulan Juni 2017 Nomor : S-05022792/PPH2114/WPJ.28/ KP.0103/2017 taggal 14 Juli 2017.

3. PPh Pasal 21 bulan Juli 2017 Nomor : S-05025191/PPH2114/WPJ.28/ KP.0103/2017 tanggal 11 Agustus 2017.

(3)

No.

Ketentuan dalam dokumen

Hasil Evaluasi

Ketengan

1 2 3 4

4. PPh Pasal 4 ayat 2 bulan Mei 2017 Nomor : S-05025190/PPH42/WPJ.28/ KP.0103/2017 taggal 11 Agustus 2017.

5. PPh Pasal 4 ayat 2 bulan Juni 2017 Nomor : S-05025189/PPH25/WPJ.28/ KP.0103/2017 taggal 11 Agustus 2017

6. PPh Pasal 4 ayat 2 bulan Juli 2017 Nomor : S-05025188/PPH 42/WPJ.28/ KP.0103/2017 taggal 11 Agustus 2017

7. PPh Pasal 25 Bulan Mei 2017 Nomor : S-05015564/PPH25/WPJ.28/ KP.0103/2017 tanggal 14 Jun 2017

8. PPh Pasal 25 Bulan Juni 2017 Nomor : S-05022793/PPH25/WPJ.28/ KP.0103/2017 tanggal 24 Juli 2017.

9. PPh Pasal 25 Bulan Juli 2017 Nomor : S-05025192/PPH25/WPJ.28/ KP.0103/2017 tanggal 11 Agustus 2017.

10. PPn Bulan Mei 2017 Nomor : S-05025229/PPN1111/WPJ.28/ KP.0103/2017 tanggal 11 Agustus 2017.

11. PPn Bulan Juni 2017 Nomor : S-05025234/PPN1111/WPJ.28/ KP.0103/2017 tanggal 11 Agustus 2017.

12. PPn Bulan Juli 2017 Nomor : S-05025230/PPN1111/WPJ.28/ KP.0103/2017 tanggal 11 Agustus 2017

3. Memiliki Pengalaman pada bidang kegiatan pengadaan bibit tanaman

kehutanan/perkebunan, penanaman dan pemeliharaan tanaman. Pekerjaan Pembuatan Tanaman Rehabilitasi pada Kawasan Hutan Lindung Bukit Daun Register 5 Blok II, Kontrak Multi yeras dari tahun 2013 sampai dengan 2015. Pengguna Jasa Dinas Pertanian, Perkebunan dan Kehutanan Kabupaten Bengkulu Tengah.

4 Memiliki Persemaian yang dibuktikan dengan surat keterangan

kepemilikan dari Kepala Desa/ Lurah. Memiliki Lokasi Pembibitan dan Penangkaran Bibit di desa Pekalongan Kecamatan Ujang Mas Kabupaten Kepahiang an. CV. Sentot Ali Basah dengan Surat Keterangan Kepala Desa Nomor : 140/201/SKT/PKL/2017 tanggal 5 Juli 2017 di tanda tanganii oleh EDI SANTOSO selaku Kepala Desa

5. Memiliki SK Penetapan sebagai Pengada Pengedar benih/bibit dari Dinas Kehutanan/Lingkungan Hidup dan Kehutanan Kabupaten/ Provinsi setempat.

Surat Keputusan Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Bengkulu Nomor : 115/DISHUT-PROV-BKL/VIII tentang Penetapan CV Sentot Ali Basa sebagai Pengedar Bibit Tanaman Hutan Terdaftar tanggal 29 September 2016 dengan masa berlaku selama 3 tahun di tanda tangani oleh Kepala Dinas Ir. RISMAN SIPAYUNG.

(4)

5. Memiliki tenaga ahli dengan kualifikasi keahlian sebagai :

a. Site Manager pendidikan minimal S1 Kehutanan/Pertanian (Ijazah, pengalaman minimal 3 tahun) 1 orang dan sebagai tenaga tetap. b. Tenaga Teknis Lapangan : minimal SLTA sederajat (Ijazah,

pengalaman minimal 3 tahun) 2 orang dan sebagai tenaga tetap. c. Tenaga Logistik : Minimal SLTA sederajat (ijazah, pengalaman

minimal 3 tahun) 1 orang dan sebagai tenaga tetap.

d. Tenaga Administrasi : Minimal SLTA sederajat (ijazah, pengalaman minimal 3 tahun) 1 orang dan sebagai tenaga tetap.

1. Ratna Harjanti. W, lahir di Bengkulu pada tanggal 6 Desember 1981 pendidikan terakhir Strata 1 (S1) Program Study Ilmu Hama dan Penyakit Tumbuhan Fakultas Pertanian Universitas Bengkulu dengan Ijazah Nomor : 345/UNIB/FP/S-1/2006, sebagai tenaga Site Manager, berpengalaman selama 3 tahun.

2. Rico Roga Hollow, lahir di Bengkulu pada tanggal 3 Juni 1989, pendidikan terakhir SLTA dengan Nomor Ijazah : DN-26 MK 0606438 sebagai tenaga

Teknis Lapangan, berpengalaman 3 tahun.

3. Muhammad Yusran, lahir di Bengkulu pada tanggal 13 April 1993 , pendidikan terakhir Sekolah Menengah Kejuruan Program 3 tahun (SLTA) dengan nomor ijazah DN-26 MK 0000587 sebagai tenaga Tekis Lapangan, berpengalaman 3 tahun.

4. Amdani, Lahir di Teluk Nilau pada tanggal 3 Maret 1993, pendidikan terakhir Sarjana Kehutanan Universitas Bengkulu dengan Nomor ijazah 465-1/UNIB/TP/S-1/2016 sebagai tenaga Logistik, pengalaman 3 tahun.

5. Ria Guspitasari, lahir di Bengkulu pda tannggal 27 Mei 1992, pendidikan terakhir Sekolah Menengah Kejuruan 3 tahun dengan nomor ijazah DN-26 Mk 0001254 sebagai tenaga Administrasi, pengalaman 3 tahun.

6. Memiliki Kemampuan untuk menyediakan fasilitas/peralatan/ perlengkapan untuk melaksanakan pekerjaan ini, yaitu : GPS 4 unit, Kompas 4 unit, Truk 2 unit, Komputer 1 unit, camera 2 buah, Sepeda motor 2 unit, Cangkul 35 buah, Parang 35 buah, Gerobak Dorong 5 unit, Skop 15 buah, Hand Spreyer 4 buah, Meteran 2 buah.

1. GPS Merek Garmin 65 PCX 4 buah milik sendiri dengan faktur pembelian dari Global Adventur store tanggal 28 Maret 2015.

2. Kompas dengan Merek Sunto SD 4 buah milik sendiri dengan faktur pembelian dari Global Adventur store tanggal 28 Maret 2015

3. Truk Toyota Dyna/Hino 2 unit , sewa (surat dukungan) dari CV Lintas Samudra Nomor 017/LS/BKL/VIII/2017.

4. Komputer 1 unit milik sendiri

5. Camera 2 buah milik sendiri Noata pembelian tanggal 9 Oktober 2013

6. Sepada Motor 2 unit sewa (surat dukungan) dari CV Lintas Samudra Nomor 017/LS/BKL/VIII/2017

7. Cangkul 40 buah milik sendiri nota pembelian tanggal 3 April 2017. 8. Parang 35 buah milik sendiri nota pembelian tanggal 3 April 2017.

(5)

No.

Ketentuan dalam dokumen

Hasil Evaluasi

Ketengan

1 2 3 4

9. Gerobak Dorong 6 buah milik sendiri nota pembelian tanggal 10 September 2016.

10. Sko 20 buah milik sendiri dengan nota pembelian tanggal 3 April 2017. 11. Han Spreyer 5 buah milik sendiri dengan nota pembelian tanggal 5 April 2016. 12. Meteran 3 buah milik sendiri dengan nota pembelian tanggal 10 September

2016.

7. Surat asal usul benih Durian Surat Keterangan asal ususl benih Durian dari Kepala Desa Harapan Kecamatan

Pondok Kelapa Kabupaten Bengkulu Tengah Nomor : 25/SKT/DH/VIII/2017 keterangan pemilik CV. Sentot Ali Basa sebanyak 15.450 batang.

8. Surat asal usul benih Pala Surat Keterangan bibit dari Kepala Desa Lau Barus Baru Kecamatan STM Hilir

Kabupaten Deli Serdang Nomor : 78/LBB/VIII/2017 dengan keterangan pemilik CV. Sentot Ali Basah sebanya 14.950 batang.

9. Surat Keterangan Mutu (SKM) bibit Surian yang di keluarkan oleh

Isntasi yang berwenang SKMB Benih Toona sureni (Surian) dari Balai Pengawasan dan Sertifikasi Mutubenih Kehutanan Nomor : 522/05/SKMB/08/2017 keterangan pemilik CV. Sentot Ali Basa sebanyak 34.115 batang.

10. Surat Keterangan Mutu (SKM) bibit Bambang Lanang yang di

keluarkan oleh Isntasi yang berwenang SKMB Benih Michelia champaca (Bambang lanang) dari Balai Pengawasan dan Sertifikasi Mutubenih Kehutanan Nomor : 522/06/SKMB/08/2017 keterangan pemilik CV. Sentot Ali Basa sebanyak 34.120 batang.

11. Surat Keterangan Mutu (SKM) bibit Sengon yang di keluarkan oleh

Isntasi yang berwenang SKMB Benih Sengon dari Balai Pengawasan dan Sertifikasi Mutubenih Kehutanan Nomor : 522/02/SKMB/08/2017 keterangan pemilik CV. Sentot Ali Basa sebanyak 22.530 batang.

12. Surat jaminan suplay (dukungan) pupuk dan obat obatan Surat dukungan/jaminan suplay pupuk dari PT. Agro Indah Permata Nomor : 138/KCB-5/Aginta/VIII/2017 kepada CV. Sentot Ali Basa sebanyak 3.000 Kg. Surat dukungan dan jaminan suplay obat-obatan /Herbisida dari PT. Advensia Indotani Nomor : 037/ADV-Duk/Bkl/VIII/2017 kepada CV. Sentot Ali Basa sebanyak 100 paket.

(6)

13. Surat keterangan memiliki persemaian Surat Keterangan memiliki persemaian CV. Sentot Ali Basa di Desa Pekalongan dari Kepala Desa Pekalongan Kecamatan Ujan Mas Kabupaten Kepahiang Nomor : 140/201/SKT/PKL/2017.

Surat Keterangan memiliki persemaian CV. Sentot Ali Basa di Desa Harapan dari Kepala Desa Harapan Kecamatan Pondok Kelapa Kabupaten Bengkulu Tengah nomor : 21/SKT/Dit/VIII/2017.

MENGETAHUI : CV. SENTOT ALI BASA

ttd

HERSA GIRMANTO Direktur

Bengkulu, 30 Agustus 2017

Ttd