B.I HUKUMAN DIATAS 1 (SATU) TAHUN

(1)

B.I HUKUMAN DIATAS 1 (SATU) TAHUN

Tanggal pemasukan

Tempat tanggal, bulan, tahun dalam LPKA atau Surat Keputusan atau Tanggal dan isi d. Penetapan Tanggal

kelahiran dan tempat tinggal pemindahan ke penahanan yang Tanggal surat pengampunan atau Pembebasan

terakhir atau golongan orang diperlihatkan beralasan Jenis Perkara dan putusan atau Tanggal habis pengurangan hukuman dan dari LPKA dan Catatan tempat asal terpidana dan di mana dilakukan lamanya hukuman surat tanda hukuman besarnya penghapusan serta tanda tangan

tanda tangan pemasukan sebagai penghukuman d. Pembebasan Bersyarat Kepala LPKA

Kepala LPKA orang terpidana

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

3. Untuk ketelitian mengidentifikasi Anak Didik supaya masing-masing diisi dengan lengkap oleh pihak yang bersangkutan.

1. Kolom 1

2. Kolom 2 : Diisi Nama-nama lengkap, nama-nama tambahan, bin nama alias, nama-nama kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan terakhir dan nomor daftar 3. Kolom 3 : Diisi tempat kelahiran dan tanggal, bulan, tahun kelahiran dan tempat tingga terakhir/tempat tinggal asal

4. Kolom 4 : Tanggal pemasukan dalam LPKA atau pemindahan ke golongan orang terpidana dan tanda tangan Kepala LPKA 5. Kolom 5 : Diisi Surat Keputusan atau penahanan yang diperlihatkan beralasan dimana dilakukan pemasukan sebagai Anak terpidana 6. Kolom 6 : Diisi jenis perkara dan lamanya hukuman

7. Kolom 7 : Diisi Tanggal Surat Putusan atau Surat Tanda Penghukuman 8. Kolom 8 : Diisi Tanggal habis hukuman

9. Kolom 9 : Diisi Tanggal dan Isi dari Penetapan Pengampunan atau pengurangan hukuman dan besarnya penghapusan serta dari Pembebasan Bersyarat 10. Kolom 10 : Diisi Tanggal Pembebaan dari Lapas yang ditandatangani oleh Kepala LPKA

11. Kolom 11 : Diisi Catatan yang dianggap perlu.

2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

B. CARA PENGISIAN

: Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut No. Urut

Nama-nama lengkap, no.KTP/Identitas Lain, nama-nama kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan terakhir dan nomor

daftar

PETUNJUK PENGISIAN

DAFTAR REGISTER ANAK DIDIK DENGAN PUTUSAN DIATAS 1 (SATU) TAHUN A. UMUM

(2)

B.IIA HUKUMAN LEBIH DARI 3 BULAN SAMPAI DENGAN 12 BULAN

Tanggal pemasukan

Tempat / tanggal, bulan, tahun kelahiran dalam LPKA atau Surat Keputusan atau Jenis Perkara dan Tanggal surat Tanggal habis Tanggal dan isi d. Penetapan Tanggal dan tempat tinggal pemindahan ke penahanan yang lamanya hukuman putusan atau hukuman pengampunan atau Pembebasan

terakhir atau golongan orang diperlihatkan beralasan surat tanda pengurangan hukuman dan dari LPKA dan Catatan

tempat asal terpidana dan di mana dilakukan penghukuman besarnya penghapusan tanda tangan

tanda tangan pemasukan sebagai Kepala LPKA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Kolom 1

4. Kolom 4 : Tanggal pemasukan dalam LPKA atau pemindahan ke golongan orang terpidana dan tanda tangan Kepala LPKA 5. Kolom 5 : Diisi Surat Keputusan atau penahanan yang diperlihatkan beralasan dimana dilakukan pemasukan sebagai orang terpidana 6. Kolom 6 : Diisi jenis perkara dan lamanya hukuman

9. Kolom 9 : Diisi Tanggal dan Isi dari Penetapan Pengampunan atau pengurangan hukuman dan besarnya penghapusan 10. Kolom 10 : Diisi Tanggal Pembebaan dari LPKA yang ditandatangani oleh Kepala LPKA

11. Kolom 11 : Diisi Catatan yang dianggap perlu. B. CARA PENGISIAN

: Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut No Urut

Nama-nama lengkap, no.KTP/Identitas Lain,

nama-nama kecil, nama-nama-nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan

terakhir dan nomor daftar

DAFTAR REGISTER ANAK DIDIK DENGAN HUKUMAN SELAMA 3 BULAN SAMPAI DENGAN 12 BULAN A. UMUM

1. Daftar register ini dipakai untuk membuat mencatat data Anak Didik dengan putusan hukuman lebih dari 3 bulan sampai dengan 12 bulan. 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

(3)

B.IIB HUKUMAN SELAMA 1 HARI SAMPAI DENGAN 3 BULAN

Tanggal pemasukan

Tempat / tanggal, bulan, tahun kelahiran dalam LPKA atau Surat Keputusan atau Tanggal dan isi d. Penetapan Tanggal

dan tempat tinggal pemindahan ke penahanan yang Tanggal surat pengampunan atau Pembebasan

terakhir atau golongan orang diperlihatkan beralasan Jenis Perkara dan putusan atau Tanggal habis pengurangan hukuman dan dari LPKA dan Catatan

tempat asal terpidana dan di mana dilakukan lamanya hukuman surat tanda hukuman besarnya penghapusan tanda tangan

tanda tangan pemasukan sebagai penghukuman Kepala LPKA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

1. Kolom 1

4. Kolom 4 : Tanggal pemasukan dalam LPKA atau pemindahan ke golongan orang terpidana dan tanda tangan Kepala LPKA 5. Kolom 5 : Diisi Surat Keputusan atau penahanan yang diperlihatkan beralasan dimana dilakukan pemasukan sebagai orang terpidana 6. Kolom 6 : Diisi jenis perkara dan lamanya hukuman

9. Kolom 9 : Diisi Tanggal dan Isi dari Penetapan Pengampunan atau pengurangan hukuman dan besarnya penghapusan 10. Kolom 10 : Diisi Tanggal Pembebaan dari Lapas yang ditandatangani oleh Kepala LPKA

11. Kolom 11 : Diisi Catatan yang dianggap perlu. : Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut No Urut

Nama-nama lengkap, no.KTP/Identitas Lain,

nama-nama kecil, nama-nama-nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan

terakhir dan nomor daftar

DAFTAR REGISTER ANAK DIDIK DENGAN HUKUMAN SELAMA 1 HARI SAMPAI DENGAN 3 BULAN A. UMUM

1. Daftar register ini dipakai untuk membuat mencatat data Anak Didik dengan putusan hukuman selama 1 hari sampai dengan 3 bulan 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

(4)

BUKU REGISTER UANG PENGGANTI

Nama-nama, no.KTP/Identitas Lain, nama-nama kecil,a. Tempat dan tanggal lahir a. Tanggal pemasukan Tanggal dan No. Surat Jenis dan Tanggal habis Tanggal pembebasan/ selesai nama-nama tambahan, bangsa, b. Alamat dalam LPKA atau Putusan atau Surat Tanda lamanya hukuman hukuman melaksanakan pidana

pekerjaan, agama, umur pemindahan ke Menjalani Pidana penjara uang pengganti

dan nomor daftar golongan orang Penjara/ Uang Pengganti dan Keterangan

terpidana Tanda Tangan Ka. LPKA

b. Tanda tangan Kepala LPKA

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1. Kolom 1

2. Kolom 2 : Diisi Nama-nama lengkap, nama-nama tambahan, bin nama alias, nama-nama kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, dan nomor daftar 3. Kolom 3 : Diisi tempat kelahiran dan tanggal, bulan, tahun kelahiran dan alamat tempat tinggal terakhir/tempat tinggal asal

4. Kolom 4 : Tanggal pemasukan dalam LPKA atau pemindahan ke golongan orang terpidana dan tanda tangan Kepala LPKA 5. Kolom 5 : Diisi tanggal dan nomor surat putusan/ surat tanda menjalani pidana penjara/ uang pengganti 6. Kolom 6 : Diisi jenis perkara dan lamanya hukuman

7. Kolom 7 : Diisi Tanggal habis hukuman

8. Kolom 8 : Diisi Tanggal tangal pembebasan/ selesai melaksanakan pidana penjara uang pengganti dan disahkan oleh tanda tangan Kepala LPKA 9. Kolom 9 : Diisi Catatan yang dianggap perlu.

B. CARA PENGISIAN

DAFTAR REGISTER ANAK YANG MENJALANI PIDANA PENJARA/ UANG PENGGANTI A. UMUM

1. Daftar register ini dipakai untuk membuat mencatat data Anak Didik yang menjalani pidana penjara/ uang pengganti 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

(5)

REGISTER PENITIPAN BARANG MILIK ANAK DIDIK

Uraian ringkas dari Jawab orang tahanan

barang-barang yang Tempat Tempat tujuan dan atas pertanyaan,

Penyataan bahwa Tanggal pendaftaran disimpankan jumlah Tanggal surat penyimpanan tanggal Tanggal apakah ia masih ada

yang empunya orang barang-barang dan uang dan barang- tanda pemberitaan apakah pengiriman perhitungan pada menagih sesuatu lagi

tahanan sementara uang dan tanda tangan barang yang ditiadakan penerimaan jika uang ditabung di barang-barang dan waktu pembebasan dan tanda tangan, Catatan atau orang hukuman Kepala LPKA ataupun diserahkan ini diserahkan kantor pos tabungan, uang serta kutipan dan tanda tangan orang tahanan atau

dan hukuman apa pada keluarga atau pada yang ataupun nomor buku dari register pemimpin LPKA keterangan bahwa ia

kawan-kawan empunya tabungan tidak dapat menulis

bertambah dikeluarkan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

A. UMUM

1. Daftar register ini dipakai untuk mencatat data uang dan barang-barang milik Anak Didik 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

3. Untuk ketelitian mengidentifikasi Anak Didik supaya masing-masing diisi dengan lengkap oleh pihak yang bersangkutan. B. CARA PENGISIAN

1. Kolom 1 : Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut

2. Kolom 2 : Diisi Nama-nama lengkap, nama-nama tambahan, bin nama alias, nama-nama kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan terakhir dan nomor daftar 3. Kolom 3 : Diisi Pernyataan bahwa yang mempunyai tahanan sementara atau orang hukuman dan hukuman apa

4. Kolom 4 : Diisi Tanggal pendaftaran barang-barang dan uang dengan disertai tanda tangan Kepala LPKA

5. Kolom 5 : Diisi uraian ringkas dari barang-barang yang disimpankan jumlah uang dan barang-barang yang ditiadakan ataupun diserahkan pada keluarga atau kawan-kawan. 6. Kolom 6 : Diisi Tanggal Surat Tanda Peneriaman jika ini diserahkan pada yang bersangkutan

7. Kolom 7 : Diisi Tempat menyimpan pemberiataan apakah uang ditabung di kantor pos tabungan, ataupun nomor buku tabungan 8. Kolom 8 : Diisi bertambahnya Catatan tentang penambahan atau pengeluaran uang atau barang-barang

9. Kolom 9 : Diisi dikeluarkannya Catatan tentang penambahan atau pengeluaran uang atau barang-barang 10. Kolom 10 : Diisi Tempat tujuan dan tanggal pengiriman barang-barang dan uang serta kutipan dari register 11. Kolom 11 : Diisi Tanggal perhitungan pada waktu pembebasan dan tanda tangan Kepala LPKA

12. Kolom 12 : Diisi Jawab orang tahanan atas pernyataan, apakah ia masih ada menagih sesuatu lagi dan tanda tangan, orang tahanan atau keterangan bahwa dia tidak dapat menulis 13. Kolom 13 : Diisi catatan lain yang dianggap perlu.

No Urut

Nama-nama lengkap, no.KTP/Identitas Lain, nama-nama

kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan,

pendidikan terakhir dan nomor daftar

Catatan tentang penambahan atau pengeluaran uang atau

barang-barang

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REGISTER D

(6)

REGISTER KUNJUNGAN

Tanggal dan jam Pada waktu yang mengunjung

Golongan dalam kunjungan dan tanda Oleh siapa Tanggal surat izin keluar masuk Hasil Catatan

mana Anak tangan pegawai yang Nama yang surat izin serta keterangan adakah padanya penggeledahan

Masuk turut hadir pada Mengunjungi kunjungan bahwa ini ditahan dilakukan penggeledahan

waktu itu diberikan oleh Kepala LPKA badan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Untuk ketelitian mengidentifikasi Anak Didik supaya masing-masing diisi dengan lengkap bersangkutan.

1. Kolom 1

2. Kolom 2 : Diisi Nama-nama lengkap, nama-nama tambahan, bin nama alias, nama-nama kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan terakhir dan nomor daftar 3. Kolom 3 : Diisi golongan dalam mana Anak Didik masuk

4. Kolom 4 : Diisi Tanggal dan jam kunjungan dan tanda tangan pegawai yang turut hadir pada waktu itu 5. Kolom 5 : Diisi Nama yang mengunjungi

6. Kolom 6 : Diisi oleh siapa surat izin kunjungan diberikan

7. Kolom 7 : Diisi Tanggal surat izin serta keterangan bahwa ini di tahan oleh Kepala LPKA 8. Kolom 8 : Diisi Apakah dilakukan penggeledahan badan pada waktu mengunjung keluar masuk 9. Kolom 9 : Diisi Hasil Penggeledahan

10. Kolom 10 : Diisi Catatan lain yang dianggap perlu. 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

B. CARA PENGISIAN

Nama-nama lengkap, no.KTP/Identitas Lain, nama-nama kecil, nama-nama

tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan terakhir dan

nomor daftar

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REGISTER E A. UMUM

(7)

REGISTER PELANGGARAN DISIPLIN

Catatan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Untuk ketelitian mengidentifikasi Anak Didik supaya masing-masing diisi dengan lengkap bersangkutan.

1. Kolom 1

2. Kolom 2 : Diisi Nama-nama lengkap, nama-nama tambahan, bin nama alias, nama-nama kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pendidikan terakhir dan nomor daftar 3. Kolom 3 : Diisi tanggal surat pengaduan

4. Kolom 4 : Diisi nama dan keterangan dari yang meng-adukan 5. Kolom 5 : Diisi nama dan keterangan dari saksi-saksi 6. Kolom 6 : Diisi keterangan dari Anak Didik

7. Kolom 7 : Diisi pelanggaran yang telah dilakukan oleh Anak Didik

8. Kolom 8 : Diisi macam dan lamanya hukuman bilamana dijatuhkan dan tanda tangan dari yang menjatuhkan hukuman 9. Kolom 9 : Diisi tanggal mulai dijalankan

10. Kolom 10 : Diisi Catatan lain yang dianggap perlu. 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

B. CARA PENGISIAN

: Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut

Nama dan Keterangan dari yang Meng-adukan

Nama dan Keterangan

dari Saksi-Saksi Keterangan dari Anak

Pelanggaran yang Telah Dilakukan

Macam dan Lamanya Hukuman Bilamana Dijatuhkan dan Tanda Tangan Dari yang Menjatuhkan

Hukuman

Tanggal Mulai Dijalankan No Urut

Nama-nama lengkap, no.KTP/Identitas Lain, nama-nama kecil, nama-nama

tambahan, umur, bangsa, agama, pendidikan terakhir dan nomor daftar

Tanggal Surat Pengaduan

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REGISTER F A. UMUM

(8)

REGISTER CATATAN SAKIT

No. dari Gol. Anak Didik C a t a t a n

Nomor Daftar N A M A (No. Register dan Sifat Penyakit Kebangsaan Umur Tidak Dapat Masuk Keluar Meninggal (Disini disebutkan tanggal Pelepasan dari ruang sakit bila pasien

Urut Lembaga tanggal pelepasan) (diisi oleh dokter) dapat berjalan sebelum sembuh sudah dipindahkan ke tempat lain, dengan

berjalan menyebutkan tempat kemana dipindahkan)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1. Kolom 1

2. Kolom 2 : Diisi dengan Nomor Daftar dari Lembaga

3. Kolom 3 : Diisi Nama-nama lengkap, nama-nama tambahan, bin nama alias, nama-nama kecil, dan nama-nama tambahan. 4. Kolom 4 : Diisi dengan golongan Anak Didik dengan melengkapi nomor register dan tanggal pelepasan.

5. Kolom 5 : Diisi sifat penyakit yang diderita, sesuai dengan hasil pemeriksaan dokter. 6. Kolom 6 : Diisi dengan Kebangsaan yang bersangkutan.

7. Kolom 7 : Diisi dengan umur yang bersangkutan.

8. Kolom 8 : Diisi dengan check list sifat perawatan yang tidak dapat berjalan. 9. Kolom 9 : Diisi dengan check list sifat perawatan yang dapat berjalan. 10. Kolom 10 : Diisi dengan tanggal masuk rumah sakit lembaga 11. Kolom 11 : Diisi dengan tanggal keluar rumah sakit lembaga. 12. Kolom 12 : Diisi dengan tanggal meninggal di rumah sakit lembaga. 13. Kolom 13 : Diisi dengan catatan yang dianggap perlu. 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

B. CARA PENGISIAN

: Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut

Sifat Perawatan Tanggal

Rumah Sakit Lembaga

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REGISTER G A. UMUM

(9)

REGISTER H PENGASINGAN

Nama, Nama kecil Tanggal Perintah untuk Penutupan Alasan-alasan Lamanya perintah Tanggal Surat penetapan dari Dir. Ditpas Akhirnya,

No urut Nomor register no. buku asal dan golongan terpidana tersendiri dan tanda tangan dari Perintah untuk Penutupan Pelaksanaan dimana diizinkan penambahan penutupan tersendiri C a t a t a n

yang memberi perintah itu tersendiri dan lamanya penambahan itu

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Kolom 1

2. Kolom 2 : Diisi dengan Nomor Register.

3. Kolom 3 : Diisi Nama lengkap, nama kecil, dan nomor buku asal dan golongan terpidana. 4. Kolom 4 : Diisi dengan tanggal perintah untuk pengasingan dan tanda tangan pejabat berwenang. 5. Kolom 5 : Diisi alasan perintah pengasingan.

6. Kolom 6 : Diisi dengan lamanya perintah pengasingan. 7. Kolom 7 : Diisi dengan tanggal pelaksanaan pengasingan.

8. Kolom 8 : Diisi dengan nomor surat dari Direktur Ditjen PAS untuk pelaksanaan dan lamanya penambahan pelaksanaan. 9. Kolom 9 : Diisi dengan tanggal pengeluaran dari pengasingan.

10. Kolom 10 : Diisi dengan catatan yang dianggap perlu. B. CARA PENGISIAN

: Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut.

REGISTER PENGASINGAN KARENA PENYAKIT MENULAR ANAK DIDIK A. UMUM

1. Daftar register ini dipakai untuk mencatat Anak Didik yang diasingkan. 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

(10)

Register Titipan

a. Instansi yang menitipkan a. Tanggal masuk penitipan a. Tanggal Pengeluaran

b. Nomor dan tanggal b. Tanda Tangan Ka. LPKA b. Tanggal dan nomor

surat putusan/ penitipan Surat putusan Catatan

c. Alasan penitipan Pengeluaran

c. Tanda Tangan Ka. LPKA

1 2 3 4 5 6 7

A. UMUM

1. Daftar register ini dipakai untuk mencatat data Anak Didik titipan. 2. Daftar Register ini harus ditanda tangani oleh pihak yang berwenang.

3. Untuk ketelitian mengidentifikasi Anak Didik supaya masing-masing diisi dengan lengkap oleh pihak yang bersangkutan. B. CARA PENGISIAN

1. Kolom 1 : Diisi sesuai dengan nomor urut daftar tersebut.

2. Kolom 2 : Diisi Nama-nama lengkap, nama-nama tambahan, bin nama alias, nama-nama kecil, nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan terakhir dan nomor daftar. 3. Kolom 3 : Diisi tempat kelahiran dan tanggal, bulan, tahun kelahiran dan tempat tinggal terakhir atau tempat asal.

4. Kolom 4 : Diisi dengan instansi yang menitipkan dengan mencantumkan nomor dan tanggal surat putusan/ penitipan disertai alasan penitipan. 5. Kolom 5 : Diisi tanggal masuk penitipan dan ditandatangani oleh Kepala LPKA

6. Kolom 6 : Diisi tanggal pengeluaran dengan mencantumkan tanggal dan nomor surat putusan pengeluaran, serta ditandatangani oleh Kepala LPKA 7. Kolom 7 : Diisi dengan catatan yang dianggap perlu.

No Urut

Nama-nama lengkap, no.KTP/Identitas Lain, nama-nama kecil, nama-nama-nama-nama tambahan, umur, bangsa, agama, pekerjaan, pendidikan terakhir dan nomor

daftar

Tempat / tanggal, bulan, tahun kelahiran dan tempat tinggal terakhir atau tempat

asal

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR REGISTER TITIPAN