LAMPIRAN : PERATURAN BUPATI KULON PROGO
NOMOR : 40 TAHUN 2011
TENTANG
PEDOMAN TEKNIS PELAKSANAAN VERIFIKASI DAN PENILAIAN
BARANG MILIK DAERAH
I. FORMAT VERIFIKASI BARANG MILIK DAERAH
BERITA ACARA
VERIFIKASI BARANG MILIK DAERAH
PADA SKPD ...
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
NOMOR : ...
Pada hari ini,...tanggal...bulan ...tahun...bertempat di ...
Berdasarkan :
1. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor ...Tahun 2011 tentang Pedoman
Teknis Pelaksanaan Verifikasi dan Penilaian Barang Milik Daerah.
2. Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor...tanggal...tentang Tim
Peningkatan Manajemen Aset Tahun Anggaran 2011.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ...
Jabatan
: Verifikator Barang SKPD ...
2. Nama
: ...
Jabatan
: Kepala SKPD...
selaku Pengguna Barang Daerah
Telah melakukan Verifikasi Barang Milik Daerah yang tercatat pada Kartu Inventaris
Barang (KIB A, KIB B, KIB C, KIB D, KIB E dan KIB F) serta buku inventaris barang
SKPD yang telah diyakini sebagai barang yang benar-benar ada dan merupakan milik
Pemerintah Kabupaten Kulon Progo dan digunakan untuk menunjang tugas pokok
penyelenggaraan SKPD.
Adapun hasil Verifikasi atas Barang Milik Daerah tersebut sebagai berikut :
Daftar Barang Milik Daerah hasil Verifikasi (format verifikasi terlampir).
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan
kepada Bupati Kulon Progo Cq. Pengelola/Pembantu Pengelola Barang Pemerintah
Kabupaten Kulon Progo untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Wates, ... 2011
MENGETAHUI,
KEPALA SKPD
VERIFIKATOR BARANG
(...)
(...)
NIP.
NIP.
Unsur Tim Verifikasi Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
No.
Nama
NIP
Unsur Instansi
Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
NO. KODE LOKASI : : SKPD/UNIT KERJA : : Tanggal Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5 6 Luas (M2) Tahun Pengadaan No. Letak/ Alamat Nomor Kode Barang Register Penggunaan Status Tanah Harga awal II. FORMAT VERIFIKASI
A. TANAH Sertifikat Hak Asal Usul Perolehan Keterangan Jenis Barang/ Nama Barang
Anggota Tim Verifikasi SKPD
Unsur Tim Verifikasi Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Pr ogo
NO. KODE LOKASI :
SKPD/UNIT KERJA :
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5 6 Nomor Register Harga Merk/ Type Ukuran/ CC Bahan Keterangan Nomor
Anggota Tim Verifikasi SKPD B. PERALATAN DAN MESIN
Tahun Pembelian Asal-Usul Perolehan No. Urut Kode Barang Nama Barang/Jenis Barang
Unsur Tim Verifikasi Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
NO. KODE LOKASI : SKPD/UNIT KERJA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ………,……… MENGETAHUI K EPA LA SKPD (………) (…… ………) NIP… ……… NIP……… No. 1 2 3 4 5 6 Ket. Register Bertingkat/ Tidak Nomor Luas (M2) Nomor Kode Tanah Status Tanah K ondisi Bangunan (B, KB, RB) Dokumen Gedung Konstruksi Bangunan
C. GEDUNG DAN BANGUNAN
Letak/ Lokasi Alamat N o. Ur ut Jenis Barang/N ama Barang Asal Usul Perolehan Kode Barang Beton/ Tidak Nomor Harga
Anggota Tim Verifikasi SKPD
Unsur Tim Verifikasi Barang Milik Daerah P emerintah Kabupaten Kulon Progo Luas
Lantai
(M2) Tanggal
NO. KODE LOKASI : SKPD/UNIT KERJA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5 6 Ket. Asal Usul Perolehan Kondisi (B, KB, RB) Harga
D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Jenis Barang/N ama Barang Nomor Kode Barang Register No. Urut Luas (M2) Lebar (M) D okumen Tanggal Nomor Kode Tanah Status Tanah Konstruksi Panjang (Km) Nomor Letak/ Lokasi
Anggota Tim Verifikasi SKPD
Unsur Tim Verifikasi Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
NO. KODE LOKASI : SKPD/UNIT KERJA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD ` (………) (… ………) NIP……… …… NIP… ……… No. 1 2 3 4 5 6 Ket. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Hewan/Ternak dan Tumbuhan Jenis Harga Ukuran Asal Daerah Pencipta E. ASET TETAP LAINNYA
Jumlah Tahun Cetak/ Pembelian Asal Us ul Perolehan No. Urut Nama Barang/ Jenis Barang Nomor Buku/Perpustakaan Kode Barang Register Judul/
Pencipta Spesifikasi Bahan
Anggota Tim Verifikasi SKPD
Unsur Tim Verifik asi Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
III. FORMAT PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH
BERITA ACARA
PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH
PADA SKPD ...
PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO
NOMOR : ...
Pada hari ini, ...tanggal ... bulan...tahun ...bertempat di ...
Berdasarkan :
1. Peraturan Bupati Kulon Progo Nomor ... Tahun 2011 tentang Pedoman
Teknis Pelaksanaan Verifikasi dan Penilaian Barang Milik Daerah.
2. Keputusan Bupati Kulon Progo Nomor...tanggal ...tentang Tim
Peningkatan Manajemen Asset Tahun Anggaran 2011.
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ...
Jabatan
: Tim Penilaian dari Unsur SKPD ...
2. Nama
: ...
Jabatan
: Kepala SKPD ...
selaku Pengguna Barang Daerah
Telah melakukan Penilaian Barang Milik Daerah yang tercatat pada Kartu Inventaris
Barang (KIB A, KIB B, KIB C, KIB D, KIB E dan KIB F) serta buku inventaris barang
SKPD yang telah diyakini sebagai barang yang benar-benar ada dan merupakan milik
Pemerintah Kabupaten Kulon Progo dan digunakan untuk menunjang tugas pokok
penyelenggaraan SKPD.
Adapun hasil Penilaian atas Barang Milik Daerah tersebut sebagai berikut :
Daftar Barang Milik Daerah hasil penilaian (format penilaian terlampir).
Demikian Berita Acara ini kami buat dengan sebenarnya dan disampaikan
kepada Bupati Kulon Progo Cq. Pengelola/Pembantu Pengelola Pemerintah Kabupaten
Kulon Progo untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ... 2010
MENGETAHUI,
KEPALA SKPD
PETUGAS PENILAIAN,
(...)
(...)
NIP. NIP.
Unsur Tim Penilai Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
No.
Nama
NIP
Unsur Instansi
Tanda tangan
1.
2.
3.
4.
5.
NO. KODE LOKASI : : SKPD/UNIT KERJA : : Tanggal Nomor 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5 Tanda tangan Unsur Tim Penilaian Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
Nama NIP Unsur Instansi
Letak/ Alam at Penggunaan Status Tanah Jenis Barang/ Nama Barang Tahun Pengadaan No. Nomor Kode Barang Register
Anggota Tim Penilai SKPD Harga
awal IV. FORMAT PENILAIAN BARANG MILIK DAERAH
A. TANAH Sertifikat Hak Asal Usul Perolehan Harga Penilaian Keterangan Luas (M2)
NO. KODE LOKASI :
SKPD/UNIT KERJA :
Pabrik Rangka Mesin Polisi BPKB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5
Unsur Tim Penilaian Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
Nama NIP Unsur Instansi Tanda tangan
Nama Barang/Jenis Barang Nomor Register Nomor Harga awal
Anggota Tim Penilai SKPD B. PERALATAN DAN MESIN
Tahun Pembelian Asal-Usul Perolehan Harga Taksiran M erk/ Type Ukuran/ CC Bahan No. Urut Kode Barang
NO. KODE LOKASI : SKPD/UNIT KERJA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5
Anggota Tim Penilai SKPD Luas Lantai (M2) Nomor Kode Tanah Status Tanah
Unsur Tim Penilaian Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
Nama NIP Unsur Instansi Tanda tangan
Harga awal C. GEDUNG DAN BANGUNAN
Letak/ Lokasi Alamat Dokumen Gedung Konstruksi Bangunan Harga Penilaian N o. Urut Jenis Barang/N ama Barang Asal Usul Perolehan Register Bertingkat/ Tidak Nomor Kondisi Bangunan (B, KB, RB) Tanggal Nomor Luas (M2) Kode Barang Beton/ Tidak
NO. KODE LOKASI : SKPD/UNIT KERJA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5
Unsur Tim Penilaian Barang Milik Daerah P emerintah Kabupaten Kulon Progo
Nama NIP Unsur Instansi Tanda tangan
Letak/ Lokasi D. JALAN, IRIGASI DAN JARINGAN
Status Tanah Nomor Kode Tanah Asal Usul Perolehan Register Harga Penilaian K et. Tanggal No. Urut Luas (M2) Lebar (M) Jenis Barang/N ama Barang Nomor Kode Barang P anjang (Km) Konstruksi D okumen Kondisi (B, KB, RB) Harga awal
Anggota Tim Penilai SKPD Nomor
NO. KODE LOKASI : SKPD/UNIT KERJA : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 ………,……… MENGETAHUI KEPALA SKPD (………) (………) NIP……… NIP……… No. 1 2 3 4 5 Cap/ttd Wates, 30 Juni 2011
H.TOYO SANTOSO DIPO BUPATI KULON PROGO Anggota Tim P enilai SKPD
Unsur Tim Penilaian Barang Milik Daerah Pemerintah Kabupaten Kulon Progo
Nama NIP Unsur Instansi Tanda tangan
No. Urut Nama Barang/ Jenis Barang Nomor Buku/Perpustakaan K ode Barang Register Judul/
Pencipta Spesifikasi Bahan
Ket. Barang Bercorak Kesenian/Kebudayaan Hewan/Ternak dan Tumbuhan Jenis
E. ASET TETAP LAINNYA
Jumlah Tahun Cetak/
Pembelian Asal Usul Perolehan Har ga Taks iran Ukuran Harga awal Asal Daerah Pencipta
