ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DAN TN. Y YANG
MENGALAMI CEDERA KEPALA RINGAN DENGAN
NYERI AKUT DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
DI SUSUN OLEH :
TRIYA APRILIANA
NIM. P14053
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DAN TN. Y YANG
MENGALAMI CEDERA KEPALA RINGAN DENGAN
NYERI AKUT DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
Karya Tulis Ilmiah
Untuk Memenuhi Salah Satu Persyaratan
Dalam Menyelesaikan Program Diploma Tiga Keperawatan
DI SUSUN OLEH :
TRIYA APRILIANA
NIM. P14053
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KUSUMA HUSADA
SURAKARTA
2017
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama
NIM
Program Studi
Judul Karya Tulis Ilmiah
: Triya Apriliana : P14053
: D3 Keperawatan
: Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami Cedera Kepala Ringan dengan Nyeri Akut di Instalasi Gawat Darurat Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Di Tirtonegoro Klaten
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar-benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilalihan tulisan atau pikiran orang lain yang saya akui sebagai tulisan atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil jiplakan, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut sesuai dengan ketentuan akademik yang berlaku.
Surakarta, Juli 2017 Yang Membuat Pernyataan
TRIYA APRILIANA NIM. P14053
MOTTO
“Karena sesungguhnya didalam setiap kesulitan itu ada kemudahan.” (QS. Al Insyirah: 5)
”Cukup Allah menjadi penolong bagi kami dan Dia sebaik-baik pelindung.” (QS. Ali Imran: 173)
“Hiduplah seperti pohon kayu yang lebat buahnya; hidup ditepi jalan dan dilempari orang dengan batu, tetapi dibalas dengan buah.”
(Abu Bakar Sibli)
“Kemenangan yang seindah-indahnya dan kesukar-sukarnya yang boleh direbut oleh manusia ialah menundukan diri.”
(Ibu Kartini).
LEMBAR PERSETUJUAN
KARYA TULIS ILMIAH
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. S DAN TN. Y YANG
MENGALAMI CEDERA KEPALA RINGAN DENGAN
NYERI AKUT DI INSTALASI GAWAT DARURAT
RSUP DR. SOERADJI TIRTONEGORO
KLATEN
Diajukan sebagai salah satu syarat guna memperoleh gelar Ahli Madya Keperawatan (AMd. Kep.)
Oleh : TRIYA APRILIANA NIM. P14053 Surakarta, 24 Juli 2017 Menyetujui, Pembimbing
Alfyana Nadya R. S.Kep., Ns., M.Kep
NIK. 201086057
LEMBAR PENETAPAN DEWAN PENGUJI
Telah Di Uji Pada Tanggal : 4 Agustus 2017
Dewan Penguji :
Penguji 1 :
Ika Subekti W. S.Kep.,Ns., M.Kep NIK. 201189097
Penguji 2 :
Alfyana Nadya R. S.Kep., Ns., M.Kep NIK. 201086057
v
(...)
HALAMAN PENGESAHAN
Karya Tulis Ilmiah ini diajukan oleh : Nama
NIM
: Triya Apriliana : P14053
Program Studi : D3 Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami
Cedera Kepala Ringan dengan Nyeri Akut di Instalasi Gawat Darurat Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Di Tirtonegoro Klaten
Telah diujikan dan dipertahankan dihadapan Dewan Penguji Karya Tulis Ilmiah
Prodi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta Ditetapkan di : Surakarta
Hari/Tanggal : Jumat, 4 Agustus 2017
DEWAN PENGUJI
Penguji 1 :
Penguji 2 :
Ika Subekti W. S.Kep.,Ns., M.Kep NIK. 201189097
Alfyana Nadya R. S.Kep., Ns., M.Kep NIK. 201086057
Mengetahui,
(...)
(...)
Ketua Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta
Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep
NIK. 200981037
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatlan kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa karena berkat, rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami Cedera Kepala Ringan dengan Nyeri Akut di Instalasi Gawat Darurat Rsup Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten Di Tirtonegoro Klaten“.
Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini saya banyak mendapat
bimbingan dan dukungann dari berbagai pihak, oleh karena itu pada kesempatan ini saya mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada yang terhormat
1. Wahyu Rima Agustin, S.Kep.,Ns., M.Kep, Selaku Ketua STIKes Kusuma Husada Surakarta
2. Meri Oktariani, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku Ketua Program Studi D3
Keperawatan yang telah memberikan kesempatan untuk dapat membina ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta
3. Erlina Windyastuti, S.Kep., Ns., M.Kep, selaku sekretaris Program Studi D3 Keperawatan yang telah memberikan kesempatan dan arahan untuk dapat menimba ilmu di STIKes Kusuma Husada Surakarta
4. Alfyana Nadya R, S.Kep., Ns. M.Kep selaku dosen pembimbing yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
5. Ika Subekti W. S.Kep.,Ns., M.Kep selaku dosen penguji yang telah membimbing dengan cermat, memberikan masukan-masukan, inspirasi, perasaan nyaman dalam bimbingan serta memfasilitasi demi sempurnanya studi kasus ini.
6. Semua dosen Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta yang telah memberikan bimbingan dengan sabar dan wawasannya serta ilmu yang bermanfaat
7. Direktur RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten yang telah mengijinkan penulis untuk melakukan pengelolaan kasus.
8. Taufik Hidayat S.Kep.,Ns selaku pembimbing lahan yang sudah membimbing dan memfasilitasi serta memberikan kesempatan bagi penulis untuk belajar dan melakukan pengelolaan kasus.
9. Kedua orangtuaku, keluarga besarku, dan orang terkasih yang selalu menjadi inspirasi dan memberikan semangat untuk menyelesaikan pendidikan dan yang selalu setia mendampingi serta menyemangati saya dalam keadaan apapun.
10. Teman-teman Mahasiswa Program Studi D3 Keperawatan STIKes Kusuma Husada Surakarta dan berbagai pihak yang tidak dapat disebutkan satu- persatu, yang telah memberikan dukungan moril dan spiritual.
11. Klien dan keluarga klien yang telah memberikan ijin, waktu dan kesempatan penulis untuk mengambil informasi klien dan melakukan pengelolaan kasus.
Semoga laporan studi kasus ini bermanfaat untuk perkembangan ilmu keperawatan dan kesehatan. Amin.
Surakarta, Juli 2017
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... PERNYATAAN TIDAK PLAGIATISME ... MOTTO ... LEMBAR PERSETUJUAN ... LEMBAR PENETAPAN DEWAN PENGUJI ... LEMBAR PENGESAHAN ... KATA PENGANTAR ... DAFTAR ISI ... DAFTAR TABEL ... DAFTAR GAMBAR ... DAFTAR LAMPIRAN ... BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang ... 1.2 Batasan Masalah ... 1.3 Rumusan Masalah ... 1.4 Tujuan 1.4.1 Tujuan Umum ... 1.4.2 Tujuan Khusus ... 1.5 Manfaat 1.5.1 Manfaat Teoritis ... 1.5.2 Manfaat Praktis ... BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit
2.1.1 Definisi ... 2.1.2 Klasifikasi ... 2.1.3 Etiologi ... 2.1.4 Patofisiologi dan Pathway ... 2.1.5 Manifestasi Klinis ... 2.1.6 Penatalaksanaan ... 2.1.7 Pemeriksaan Penunjang ... ix i ii iii iv v vi vii ix xii xiii xiv 1 4 5 5 5 6 6 8 8 9 10 14 14 15
2.1.8 Komplikasi ... 2.2 Konsep Nyeri
2.2.1 Pengertian ... 2.2.2 Klasifikasi ... 2.2.3 Penanganan Nyeri ... 2.2.4 Alat Ukur Nyeri ... 2.2.5 Nyeri Kepala pada Cedera Kepala ... 2.3 Asuhan Keperawatan 2.3.1 Pengkajian ... 2.3.2 Diagnosa Keperawatan ... 2.3.3 Intervensi Keperawatan ... 2.3.4 Implementasi Keperawatan ... 2.3.5 Evaluasi Keperawatan ... BAB III METODE PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian ... 3.2 Batasan Istilah ... 3.3 Partisipan ... 3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian ... 3.5 Pengumpulan Data ... 3.6 Uji Keabsahan Data ... 3.7 Analisa Data ... BAB IV HASIL STUDI KASUS
4.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Kasus ... 4.2 Pengkajian
4.2.1 Identitas Klien ... 4.2.2 Pengkajian Primer ... 4.2.3 Pengkajian Sekunder ... 4.2.4 Pemeriksaan Laboratorium dan Data Penunjang ... 4.2.5 Terapi Obat ... 4.2.6 Analisa Data ... 4.2.7 Prioritas Diagnosa Keperawatan ... 4.2.8 Rencana Keperawatan ... x 16 16 16 17 17 20 21 25 25 29 30 33 33 33 34 34 35 35 37 37 38 38 43 44 44 46 46
5.1.1 Pengkajian ... 5.1.2 Diagnosa Keperawatan ... 5.1.3 Intervensi Keperawatan ... 5.1.4 Implementasi Keperawatan ... 5.1.5 Evaluasi Keperawatan ... BAB VI PENUTUP 6.1 Kesimpulan 6.1.1 Pengkajian ... 6.1.2 Diagnosa Keperawatan ... 6.1.3 Intervensi Keperawatan ... 6.1.4 Implementasi Keperawatan ... 6.1.5 Evaluasi Keperawatan ... 6.2 Saran
6.2.1 Bagi Rumah Sakit ... 6.2.2 Bagi tenaga kesehatan khusunya perawat ... 6.2.3 Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan ... 6.2.4 Bagi penulis ... DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN xi 53 56 58 59 61 63 64 64 65 65 66 66 66 66
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1 Identitas Klien ... Tabel 4.2 Pengkajian Primer ... Tabel 4.3 Pengkajian Sekunder ... Tabel 4.4 Laboratorium dan Data Penunjang ... Tabel 4.5 Terapi Obat ... Tabel 4.6 Analisa Data ... Tabel 4.7 Prioritas Diagnosa Keperawatan ... Tabel 4.8 Rencana Keperawatan ... Tabel 4.9 Implementasi Keperawatan ... Tabel 4.10 Evaluasi Keperawatan ...
xii 37 38 38 43 44 44 46 46 48 51
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Pathway Cedera Kepala ... Gambar 2.2 Skala Analog Visual (VAS) ... Gambar 2.3 Skala Intensitas nyeri Numerik 0-10 ... Gambar 2.4 Skala Faces Pain Rating Scale ... Gambar 4.1 Genogram Tn S ... Gambar 4.2 Genogram Tn. Y ... Gambar 5.1 Skala Intensitas nyeri Numerik 0-10 ...
xiii 12 18 19 20 41 42 55
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Lembar Konsultasi Lampiran 2 Daftar Riwayat Hidup Lampiran 3 Lembar Audience Lampiran 4 Askep
Lampiran 5 Jurnal Tindakan Lampiran 6 Skala Nyeri
BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Cedera kepala merupakan salah satu masalah kesehatan yang dapat
menyebabkan gangguan fisik dan mental yang komplek. Secara global insiden cedera kepala meningkat dengan tajam terutama karena peningkatan
penggunaan kendaraan bermotor. Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen (Musliha, 2010). Menurut pedoman penanggulangan Gawat Darurat Jakarta Medical Service (JMS) 119 (2008), trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan fungsi otak. Cedera kepala ringan merupakan trauma kepala dengan tingkat kesadaran composmentis atau Glasgow Come Scale (GCS) lebih dari 13, tidak didapatkan kelainan pada CT-scan otak, dapat mengalami amnesia kurang dari 30 menit (George, 2009 dalam Putri dkk, 2014)
Menurut World Health Organization (WHO) Tahun 2013, kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah tersebut, 10% meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokkan sebagai cedera kepala ringan (CKR), 10%
termasuk cedera kepala sedang (CKS), dan 10% sisanya adalah cedera kepala
2
berat (CKB). Penelitian lain pada tahun 2012 melaporkan bahwa lebih dari 244.000 orang mengalami trauma kepala, 77% mengalami cedera kepala ringan, atau sering disebut dengan concusion (Defense Centers of Exellence (DcoE), 2012). Data epidemiologi di Indonesia belum ada, tetapi data dari salah satu rumah sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat 60%-70% dengan CKR, 15%-20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka kematian tertinggi sekitar 35%-50% akibat CKB, 5%- 10% CKS, sedangkan untuk CKR tidak ada yang meninggal. Tiga Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif antara 15-44 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan penyebab 48%-53% dari insiden cedera kepala, 20%-28% lainnya karena jatuh dan 3%-9% lainnya disebabkan tindak kekerasan,kegiatan olahraga dan rekreasi.
Kasus cedera kepala menjadi kasus cedera yang paling beresiko menyebabkan kematian dan kecacatan permanen pada pasien. Data World
Health Organization (WHO) tentang cedera kepala menunjukkan 40-50% mengalami kecacatan permanen atau disabilitas. Oleh karena itu, seseorang yang datang ke rumah sakit dengan cedera kepala membutuhkan penanganan yang cepat dan tepat agar pasien terhindar dari kecacatan dan kematian (Qureshi et al. 2013 dalam Widyaswara dkk, 2016).
Pada tahun 2013 data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) negara Indonesia menunjukan prevelensi 40,6% cedera kepala akibat kecelakaan sepeda motor. Di Jawa Tengah pada tahun 2013 presentase kecelakaan sepeda motor
mencapai 40,1% cedera kepala yang disebabkan karena korban tidak memakai helm (Riskesdas, 2013). Di RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten pasien
dengan cedera kepala menduduki 10 besar penyakit khususnya di ruang instalasi gawat darurat (Rekam medis, 2016).
Instalasi Gawat Darurat (IGD) sebagai gerbang utama penanganan kasus gawat darurat di rumah sakit memegang peranan penting dalam upaya penyelamatan hidup klien. Standar IGD sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan tahun 2009 bahwa indikator waktu di IGD adalah harus ≤ 5 menit. Waktu tanggap dari perawat pada penanganan pasien gawat darurat yang memanjang dapat menurunkan usaha penyelamatan klien.
Wilde (2009) telah membuktikan secara jelas tentang pentingnya waktu tanggap bahkan pada pasien selain penyakit jantung. Mekanisme waktu tanggap, disamping menentukan keluasan rusaknya organ-organ dalam, juga dapat mengurangi beban biaya. Kecepatan dan ketepatan pertolongan yang diberikan pada klien yang datang ke IGD memerlukan standar sesuai dengan kompetensi dan kemampuannya sehingga dapat menjamin suatu penangan gawat darurat dengan waktu tanggap yang cepat dan penanganan yang tepat. Hal ini dapat dicapai dengan meningkatkan sarana, prasarana, sumber daya manusia dan manajemen IGD rumah sakit sesuai standar (Kepmenkes, 2009).
Pada kasus cedera kepala di IGD suatu rumah sakit orang yang berperan dalam melakukan pertolongan pertama adalah perawat. Peran perawat sangat dominan dalam melakukan penanganan kasus cedera kepala. Ketepatan waktu tanggap adalah suatu bentuk dari penanganan kasus cedera kepala yang dilakukan oleh perawat dalam menangani kasus cedera kepala. Klien yang mengalami cedera kepala akan mengalami pembengkakan otak atau terjadi perdarahan dalam tengkorak, tekanan intrakranial akan meningkat dan tekanan
4
perfusi akan menurun. Tubuh memiliki refleks perlindungan yang berusaha mempertahankan tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat tekanan
intraserebral meningkat, tekanan darah sistemik untuk mencoba
mempertahankan aliran darah otak. Saat keadaan semakin kritis, denyut nadi menurun (bradikardia) dan bahkan frekuensi respirasi berkurang. Tekanan dalam tengkorak terus meningkat hingga titik kritis tertentu dimana cedera kepala memburuk dan semua tanda-tanda vital terganggu dan berakhir dengan kematian penderita (Widyawati, 2012).
Komplikasi lain yang terjadi pada cedera kepala adalah peningkatan tekanan intrakranial, yaitu tekanan yang terjadi pada ruang serebral akibat bertambahnya volume otak melebihi ambang toleransi dalam ruang kranium. Salah satu gejala dari peningkatan tekanan intrakranial adalah adanya nyeri kepala (Hickey, 2003 dalam Tarwoto, 2012). Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalami yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaaan tersebut (Mubarak & chayatin, 2008).
Salah satu tindakan keperawatan untuk memberikan rasa nyaman
menurunkan nyeri kepala akut pada pasien cidera kepala ringan adalah dengan melakukan latihan relaksasi Slow deep breathing (SDB) merupakan teknik pernapasan dengan frekuensi bernapas kurang dari 10 kali permenit dan fase inhalasi yang panjang. Latihan slow deep breathing dapat meningkatkan suplai oksigen ke otak dan dapat menurunkan metabolisme otak sehingga kebutuhan oksigen otak menurun (Tarwoto, 2012).
Berdasarkan latar belakang tersebut maka penulis tertarik untuk menyusun karya tulis ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami Cedera Kepala Ringan dengan Nyeri Akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten”
1.2 Batasan Masalah
Masalah pada studi kasus ini dibatasi pada Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami Cedera Kepala Ringan dengan Nyeri Akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
1.3 Rumusan Masalah
Bagaimana Asuhan Keperawatan Pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami Cedera Kepala Ringan dengan Nyeri Akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten?
1.4 Tujuan
Tujuan penulisan karya tulis ilmiah ini, antara lain sebagai berikut : 1.4.1
1.4.2
Tujuan Umum
Tujuan umum adalah melaksanakan asuhan keperawatan pada Tn.S dan Tn. Y yang mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Tujuan Khusus
1) Penulis mampu melakukan pengkajian keperawatan pada Tn.S dan Tn. Y yang mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
6
2) Penulis mampu menetapkan diagnosis keperawatan pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. 3) Penulis mampu menyusun perencanaan keperawatan pada Tn. S dan
Tn. Y yang mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. 4) Penulis mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada Tn. S dan
Tn. Y yang mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. 5) Penulis mampu melakukan evaluasi pada Tn. S dan Tn. Y yang
mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
1.5 Manfaat 1.5.1
1.5.2
Manfaat Teoritis
Hasil penelitian ini secara teoritis diharapkan dapat memberikan sumbangan pemikiran bagi pengembangan ilmu pengetahuan dan ilmu kesehatan serta teori-teori kesehatan dalam upaya penerapan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengan cedera kepala ringan.
Manfaat Praktis
1) Bagi Perawat
Sebagai bahan masukan dalam perawat mengambil langkah-langkah untuk menerapkan asuhan keperawatan khususnya pada klien dengan cedera kepala ringan.
Sebagai referensi dan masukan dalam memberikan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien dengan cedera kepala ringan dan sebagai masukan dalam peningkatan mutu pelayanan keperawatan khususnya asuhan keperawatan pada klien dengan cedera kepala ringan.
3) Bagi Institusi Pendidikan Keperawatan
Dapat menjadi bahan bacaan ilmiah kerangka perbandingan untuk mengembangkan ilmu keperawatan serta menjadi sumber informasi bagi mereka yang ingin mengadakan penelitian lebih lanjut.
4) Bagi Klien
Memberi pengetahuan tentang keluarga mengenai gambaran umum pada klien dengan cedera kepala ringan serta perawatan yang benar bagi klien supaya mendapatkan perawatan yang tepat.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Konsep Penyakit Cedera Kepala 2.1.1
2.1.2
Definisi
Cedera kepala yaitu adanya deformasi berupa penyimpanan bentuk atau penyimpanan garis pada tulang tengkorak, percepatan dan
perlambatan (accelerasi-decelasi) yang merupakan perubahan bentuk dipengaruhi oleh perubahan peningkatan pada percepatan faktor dan penurunan kecepatan, serta notasi yaitu pergerakan pada kepala dirasakan juga oleh otak sebagai akibat perputaran pada tindakan pencegahan (Musliha, 2010).
Cedera kepala merupakan cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak (Morton, 2012 dalam Amin Hadi, 2013).
Trauma kepala adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan gangguan fungsional jaringan otak (Taqiyyah & Jauhar, 2013).
Klasifikasi
a. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan derajat cedera (Amin Hadi, 2013) yaitu :
1) Cedera kepala ringan a) GCS 14-15
b) Dapat terjadi kehilangan kesadaran, amnesia, tetapi kurang dari 30 menit
c) Tidak ada faktur tengkorak
d) Tidak ada kontusia serebral, hematoma 2) Cedera kepala sedang
a) GCS 9-13
b) Kehilangan kesadaran dan amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam
c) Dapat mengalami fraktur tengkorak
d) Diikuti contusia serebral, laserasi dan hematoma intrakranial 3) Cedera kepala berat
a) GCS 3-8
b) Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam c) Juga meliputi kontusia serebral, laserasi atau hematoma
intrakranial
b. Berdasarkan jenis cedera (Amin Hadi, 2013):
1) Cedera kepala terbuka : dapat menyebabkan fraktur tulang tengkorak dan leserasi duameter. Trauma yang menembus tengkorak dan jaringan otak.
2) Cedera kepala tertutup : dapat disamakan pada pasien dengan gegar otak ringan dengan cedera serebral yang luas.
2.1.3 Etiologi
Mekanisme cedera kepala meliputi cedera akselerasi, deselerasi, akselerasi-deselerasi, coup-countre coup, dan cedera rotasional (Musliha, 2010). Etiologi pada cedera kepala antara lain :
10
1) Cedera akselerasi terjadi jika objek bergerak menghantam kepala yang tidak bergerak (misalnya, alat pemukul menghantam kepala peluru yang ditembakkan ke kepala).
2) Cedera deselerasi terjadi jika kepala yang bergerak membentur obyek yang diam, seperti pada kasus jatuh atau tabrakan mobil ketika kepala membentur kaca depan mobil.
3) Cedera akselerasi-deselerasi sering terjadi dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor dan episode kekerasan fisik.
4) Cedera coup-countre coup terjadi jika kepala membentur yang menyebabkan otak bergerak dalam ruang kranial dan dengan kuat mengenai area tulang tengkorak yang berlawanan serta area kepala yang pertama kali terbentur. Sebagai contoh pasien dipukul dibagian belakang kepala.
5) Cedera rotasional terjadi jika pukulan/benturan menyebabkan otak berputar dalam rongga tengkorak, yang mengakibatkan peregangan atau robeknya neuron dalam substansia alba serta robeknya pembuluh darah yang memfiksasi otak dengan bagian dalam rongga tengkorak.
2.1.4 Patofisiologi
Otak dapat berfungsi dengan baik bila kebutuhan oksigen dan glukosa dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel-sel saraf hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak mempunyai cadangan oksigen, jadi kekurangan aliran darah ke otak walaupun sebentar akan menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan oksigen sebagai bahan bakar metabolisme otak tidak boleh kurang dari 20 mg %,
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25% dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun sampai 70% akan terjadi gejala-gejala permulaan disfungsi serebral (Musliha, 2010).
Pada saat otak mengalami hipoksia, tubuh berusaha memenuhi kebutuhan oksigen melalui proses metabolik anaerob yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah. Pada kontusio berat, hipoksia atau kerusakan otak akan terjadi penimbunan asam laktat akibat metabolisme anaerob. Hal ini akan menyebabkan asidosis metabolik (Musliha, 2010).
Dalam keadaan normal cerebral blood flow (CBF) adalah 50-60 ml/menit/100gr jaringan otak, yang merupakan 15% dari cardiac output. Trauma kepala menyebabkan perubahan fungsi jantung, perubahan tekanan vaskuler dan udem paru. Perubahan otonom pada fungsi ventrikel adalah perubahan gelombang T dan P dan disritmia, fibrilasi atrium dan vebtrikel, takikardia (Musliha, 2010).
Akibat adanya perdarahan otak akan mempengaruhi tekanan vaskuler, dimana penurunan tekanan vaskuler menyebabkan pembuluh darah arteriol akan berkontraksi. Pengaruh persarafan simpatik dan parasimpatik pada pembuluh darah arteri dan arteriol otak tidak begitu besar (Musliha, 2010).
Cedera kepala menurut patofisiologi dibagi menjadi dua yaitu cedera kepala primer dan cedera kepala sekunder. Cedera kepala primer yaitu akibat langsung pada mekanisme dinamik (acelerasi, decelerasi, rotasi) yang menyebabkan gangguan jaringa. Pada cedera primer dapat terjadi
12
gegar kepala ringan, memar otak, dan laserasi. Cedera kepala sekunder yaitu timbul gejala seperti hipotensi sistemik, hipoksia, hiperkapnea, udema otak, komplikasi pernafasan, infeksi/komplikasi pada organ tubuh lain (Musliha, 2010).
Pathway
Trauma Kepala
Ekstra Kranial
Terputusnya kontinuitas Jaringan
kulit, otot, vaskuler
Perdarahan hemastoma Perubahan sirkulasi CSS Tulang Kranial Terputusnya kontinuitas jaringan tulang Gangguan suplai darah Nyeri akut Iskemia Intra kranial
Jaringan otak rusak (kontusio laserasi) Perubahan autoregulasi oedem serebral Kejang Hipoksia Peningkatan TIK Gilus medialis Resiko lobus temporalis ketidakefektifan tergeser
perfusi jaringan otak
Herniasi unkus Mesenfalon tertekan Gangguan kesadaran Ansietas Imobilitas Hambatan mobilitas fisik
Bersihan jalan napas, obstruksi jalan napas, dispnea, henti napas, perubahan pola napas
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Gambar 2.1 Pathway Cedera Kepala Sumber : Amin Hadi (2013)
14
2.1.5
2.1.6
Manifestasi Klinis
Tanda gejala pada klien dengan cedera kepala menurut Musliha (2010) adalah :
1) Cedera kepala ringan-sedang a) Disorientasi ringan. b) Amnesia post traumatik. c) Sakit kepala/nyeri kepala. d) Mual muntah.
e) Vertigo dalam perubahan posisi. f) Gangguan pendengaran.
2) Cedera kepala sedang-berat a) Oedema pulmonal. b) Kejang.
c) Hemiparase.
d) Gangguan syaraf kranial.
Penatalaksanaan
Stabilisasi kardiopulmoner mencakup prinsip-prinsip ABC (Airway-
Breating-Circulation). Keadaan hipoksemia, hipotensi, anemia akan
cenderung memperhebat peninggian TIK dan menghasilkan prognosis yang lebih buruk. Penatalaksanaan pada cedera kepala menurut Setyanegara (2010) dalam Amin Hadi (2013) meliputi :
1) Pemeriksaan umum untuk medeteksi berbagai macam cedera atau gangguan-gangguan dibagian tubuh lain.
2) Pemeriksaan neurologis mencakup respon mata, motorik, verbal, pemeriksaan pupil, reflek okulosefalik dan reflek okuloves tubuker. Penilaian neurologis kurang bermanfaat apabila tekanan darah klien renah (syok).
3) Anamnesa antegrade/pascatrumatik
4) Pemberian pengobatan seperti: antiedemaserebri, anti kejang, dan natrium bikarbonat.
5) Tindakan pemeriksaan diagnostik seperti: CT-Scan, angiografi serebral, dan lainnya.
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang
Menurut Amin Hadi (2013), Pemeriksaan penunjang untuk pasien cedera kepala yaitu :
1) CT-Scan (dengan atau tanpa kontras) : Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan ventrikuler, dan perubahan jaringan otak. Catatan : untuk mengetahui adanya infark/iskemik jangan dilekukan pada 24-72 jam setelah injuri.
2) MRI : Digunakan sama seperti CT-Scan dengan atau tanpa kontras radioaktif.
3) Cerebral Angiography : Menunjukan anomali sirkulasi cerebral
seperti: perubahan jaringan otak sekunder menjadi udema, perdarahan dan trauma.
4) Serial EEG : Dapat melihat perkembangan gelombang yang patologis. 5) X-Ray : Mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan
16
2.1.8 Komplikasi
Komplikasi pada pasien cedera kepala yaitu Hematoma intrakranial, Edema serebral, Infeksi sistemik, Infeksi bedah neuro, Osifikasi heterotrofik (Smeltzer, S. C & Bare, B. G. 2013).
2.2 Konsep Nyeri 2.2.1
2.2.2
Pengertian
Nyeri Akut adalah pengalaman sensori dan emosi yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, atau digambarkan dengan istilah seperti (international
association for study of pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dengan intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan (Herdman, 2012).
Klasifikasi
Menurut lama gejalanya nyeri diklasifikasikan menjadi nyeri akut dan kronis. Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah cedera akut, penyakit atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi dan berlangsung untuk singkat. Nyeri akut akan berhenti sendirinya dan akhirnya menghilang tanpa pengobatan setelah keadaan pulih. Nyeri akut berdurasi kurang dari 6 bulan. Kebanyakan orang mengalami nyeri seperti sakit kepala, sakit gigi, terbakar, tertusuk duri, pasca persalinan. Nyeri kronis adalah nyeri yang terjadi sepanjang waktu dan berlangsung dalam waktu lama (Andarmoyo, 2013).
2.2.3
2.2.4
Penanganan Nyeri
1) Terapi Farmakologi
Obat analgetik untuk nyeri dikelompokkan menjadi tiga yaitu non- narkotik dan obat anti inflamasi non-steroid (NSAID), analgetik narkotik atau apoid dan obat tambahan (adjuvan) atau koanalgesik. Obat NSAID umumnya digunakan untuk mengurangi nyeri ringan dan sedang, analgesik narkotik umumnya untuk nyeri sedang dan berat (Meliala & Pinzon, 2007)
2) Terapi Non Farmakologi
Terapi non farmakologi atau disebut terapi komplementer telah terbukti dapat menurunkn nyeri. Ada dua jenis terapi komlomenter yang dapat digunakan untuk mengurangi nyeri yaitu: Behavioral
treatment seperti latihan relaksasi, distraksi, hipoterapi, latihan
biofeedback dan terapi fisik seperti akupuntur. Transcutaneous Elecric Nerve Stmulation (TENS) (Machfoedz & Suharjanti, 2010)
Alat ukur nyeri
Persepsi nyeri dapat diukur dengan menggunakan alat ukur intensitas nyeri. Alat yang digunakan untuk mengukur intensitas nyeri adalah dengan memakai skala intensitas nyeri. Adapun skala intensitas nyeri yang
dikemukan Perry dan Potter (2007) dalam Solehati dan Kosasih (2015) adalah :
1) Skala Analog Visual
Skala ini berbentuk garis horizontal sepanjang 10 cm. Ujung kiri skala mengidentifikasi tidak ada nyeri dan ujung kanan menandakan
18
nyeri yang berat. Untuk menilai hasil, sebuah penggaris diletakkan sepanjang garis dan jarak yang dibuat klien pada garis tidak ada nyeri, kemudian diukur dan ditulis dalam ukuran centimeter. Pada skala ini, garis dibuat memanjang tanpa ada suatu tanda angka, kecuali angka 0 dan angka 10. Skala ini dapat dipersepsikan sebagai berikut :
0 1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 0
= tidak ada nyeri = nyeri ringan = nyeri sedang = nyeri berat = nyeri sangat berat
= nyeri buruk sampai tidak tertahankan
10 Tidak ada nyeri
Gambar 2.2 Skala Analog Visual (VAS)
Nyeri berat Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih (2015) 2) Skala Numerik
Skala ini berbentuk garis horizontal yang menunjukkan angka – angka dari 0 – 10, yaitu angka 0 menunjukkan tidak ada nyeri dan angka 10 menunjukkan nyeri yang paling hebat. Skala ini merupakan garis panjang berukuran 10 cm, yaitu setiap panjangnya 1 cm diberi tanda. Skala ini dapat dipakai pada klien dengan nyeri yang hebat atau klien yang baru mengalami operasi. Tingkat angka yang ditunjukkan oleh klien dapat digunakan untuk mengkaji efektivitas dari intervensi pereda rasa nyeri.
Menurut Wong (1995) dalam Solehati dan Kosasih (2015), skala ini dapat dipersepsikan sebagai berikut :
0 = tidak ada nyeri 1-3 3-7 7-9 10 = sedikit nyeri = nyeri sedang = nyeri berat
= nyeri yang paling hebat
Gambar 2.3 Skala Intensitas nyeri Numerik 0-10
Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih (2015) 3) Skala Faces Pain Rating Scale (FPRS)
FPRS merupakan skala nyeri dengan model gambar kartun dengan enam tingkatan nyeri dan dilengkapi dengan angka dari 0 sampai dengan 5. Skala ini biasanya digunakan untuk mengukur skala nyeri pada anak.
Adapun pendeskripsian skala tersebut adalah sebagai berikut : 0 = tidak menyakitkan
1 = sedikit sakit 2 = lebih menyakitkan 3 = lebih menyakitkan lagi
20
4 = jauh lebih menyakitkan lagi 5 = benar – benar menyakitkan
Gambar 2.4 Skala Faces Pain Rating Scale
Sumber : Elkin, et al., (2000) dalam Solehati dan Kosasih (2015)
2.2.5 Nyeri kepala pada cedera kepala
Nyeri pada cedera kepala diakibatkan karena post trauma yang mengakibatkan terjadinya tekanan intrakranial dengan gejala tekanan darah sistemik yang tinggi, bradikardi, muntah proyektil dan nyeri kepala hebat. Tekanan intrakranial juga dapat terjadi tekanan pada ruang serebral akibat bertambahnya volume otak melebihi ambang toleransi dalam ruang kranium. Hal ini dapat disebabkan karena edema serebri dan perdarahan serebral (wijayasakti, 2009). Keadaan nyeri juga diakibatkan adanya perubahan organik atau kerusakan serabut saraf otak, edema otak dan peningkatan tekanan intrakranial karena sirkulasi serebral yang tidak adekuat (Wijayasakti, 2009).
Salah satu sindrom post traumatik pada cedera kepala adalah nyeri kepala, vertigo, depresi, penurunan konsentrasi, insomnia, mual, muntah. Nyeri pada cedera kepala jika tidak ditangani akan mengakibatkan berpengaruh terhadap aktivitas pasien, tidak terpenuhinya kebutuhan dasar, bahkan dapat berdampak pada faktor psikologis, seperti: menarik
diri, menghindari percakapan, dan menghindari kontak dengan orang lain. Nyeri kepala post trauma kepala dapat menyebabkan kelemahan, pusing, mual, tidak konsentrasi dan insomnia. Indikator nyeri yang dialami oleh pasien dapat terlihat dari ekspresi wajah seperti meringis, menggeletukkan gigi, mengenryitkan dahi, menutup gigi dengan mulut lebar. Dan bahasa tubuh berupa gelisah, imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerak jari dan tangan (Andarmoyo, 2013).
2.3 Asuhan Keperawatan
Pengumpulan data klien baik subyektif atau obyektif pada gangguan sistem persyarafan sehubungan dengan cedera kepala tergantung pada bentuk, lokasi, jenis injuri, dan adanya komplikasi pada organ vital lainnya (Musliha, 2010). Data yang perlu didapati adalah sebagai berikut :
2.3.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari
pengumpulan, komunikasi dan tentang pasien. Pengkajian adalah langkah awal dari tahapan proses informasi yang didapat pasien (sumber primer), data yang dapat dari orang lain (sumber sekunder), catatan kesehatan pasien, informasi atau laporan laboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang yang terdekat atau anggota tim kesehatanmerupakan pengkajian data dasar (Potter & Perry, 2007).
Pengkajian pasien dengan cidera kepala yaitu : 1) Proses pengkajian terbagi dua :
a) Pengkajian Primer (Primary survey) (1) A : Airway dengan kontrol servikal
22
Kaji : i. ii. iii.
Bersihan jalan nafas
Adanya atau tidaknya sumbatan jalan nafas
Distress pernafasandi jalan nafas, muntahan, edema laring (2) B : Breathing dan ventilasi
Kaji : i. ii. iii.
Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada Suara pernafasan melalui hidung atau mulut
Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas (3) C : Circulation Kaji : i. ii. iii. iv.
Denyut nadi karotis Tekanan darah
Warna kulit, kelembaban kulit
Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal (4) D : Disability Kaji : i. ii. iii. iv. Tingkat kesadaran Gerakan ekstremitas
GCS atau pada anak tentukan respon A : Alert, V : Verbal, P : Pain/respon nyeri, U : Unresponsive
Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya (5) E : Eksposure
b) Pemeriksaan Sekunder (Secondary survey)
(1) F : Full set of vital sign
Tanda-tanda vital dengan mengukur : i.
ii. iii. iv.
Tekanan darah
Irama dan kekuatan nadi
Irama, kedalaman dan penggunaan alat bantu pernapasan Suhu tubuh
(2) G : Give comfort meadline
Tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan klien alergi yang dipunyai klien tanyakan obat yang telah yang telah diminum klien untuk mengatasi nyeri, riwayat penyakit yang diderita klien, makan/minum terakhir, jenis makanan, dan penurunan dan peningkatan kualitas makan pencetus/kejadian penyebab keluhan.
Metode yang sering digunakan untuk mengkaji nyeri : i.
ii. iii. iv. v.
P (Provoced) : Pencetus nyeri, tanyakan hal yang menimbulkan dan mengurangi nyeri
Q (Quality) : Kualitas nyeri
R (Radian) : arahkan perjalanan nyeri S (Severity) : skala nyeri (1-10)
T (Time) : Lamanya nyeri yang sudah dialami klien (3) H : History and Head to toe
24
Metode pengkajian yang digunakan untuk mengkaji riwayat klien :
(i) S (Sign and symtomps) : tanda dan gejala yang diobservasi dan dirasakan klien.
(ii) A (Allergis) : Alergi yang dipunyai klien. (iii) M (Medications) : Tanyakan obat yang telah
dikonsumsi klien, untuk mengurangi nyeri.
(iv) P (Pertinent past medical history) : Riwayat penyakit yang diderita klien.
(v) L (Last oral intake solid or liquid) : Makan atau minum terakhir, jenis makanan, ada penurunan atau peningkatan kualitas makanan.
(vi) E (Event leading to injury or illnes) : Penyebab kejadian atau kronologis kejadian
ii. Head to toe
Pengkajian head to toe yang terfokus, meliputi : (i) Pengkajian rambut, kulit , leher dan wajah (ii) Pengkajian dada
(iii) Pengkajian abdomen (iv) Pengkajan genetalia
(v) Tingkat kesadaran, biasanya GCS<15, disorientasi orang, tempat, dan waktu.
(vi) Adanya reflek babinski yang positif (vii) Perubahan nilai tanda-tanda vital
(ix) Kaku kuduk (x) Hemiparase
2.3.2
2.3.3
Diagnosa Keperawatan
Diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis tentang respons manusia terhadap gangguan kesehatan atau proses kehidupan, atau kerentangan respons dari seorang individu , keluarga, kelompok, atau komunitas. Diagnosis keperawatan biasanya berisi dua bagian yaitu deskription atau pengubah, fokus diagnosis, atau konsep kunci dari diagnosis ( Hermand dkk, 2015 ).
Menurut Hermand dkk (2015) diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien cedera kepala yaitu :
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sputum.
3) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema otak. 4) Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran. 5) Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan kritis klien.
Intervensi Keperawatan
Intervensi keperawatan merupakan suatu perawatan yang dilakukan perawat berdasarkan peenilaian klinis dan pengetahuan perawat untuk meningkatkan outcome pasien atau klien. Intervensi keperawatan mencakup baik perawatan langsung dan tidak langsung yang ditujukan pada individu, keluarga dan masyarakat, serta orang-orang dirujuk oleh perawat, dirujuk oleh dokter maupun pemberi pelayanan kesehatan lainnya
26
(Bullechek dkk (2015). Menurut Bulechek dkk (2015) intervensi keperawatan untuk pasien cedera kepala yaitu :
1) Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1x3 jam diharapkan nyeri hilang atau berkurang.
Kriteria hasil : Secara subyektif melaporkan nyeri berkurang, dapat mengidentifikasi yang meningkatkan atau menurunkan nyeri, klien tidak gelisah, skala nyeri 0.
Intervensi keperawatan: Manajemen nyeri (1400) a) Mengkaji karakteristik nyeri b) Ajarkan teknik relaksasi c) Ajarkan metode distraksi
d) Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman
e) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik Tanda-tanda vital (6680)
a) Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan pernapasan b) Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
2) Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
penumpukan sputum.
Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1x3 jam diharapkan bersihan jalan nafas dapat efektif.
Kriteia hasil : suara nafas bersih, tidak terdapat suara ronchi, sianosi tidak ada.
Intervensi keperawatan : Bersihan jalan (3140)
a) Informasikan kepada klien dan keluarga tentang suction b) Lakukan suction sesuai persetujuan klien atau keluarga c) Monitor status oksigen klien
Manajemen pernapasan (3350)
a) Posisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi b) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
c) Monitor respirasi dan status O 2
Terapi oksigen (3320)
a) Pertahankan jalan nafas yang paten b) Atur peralatan oksigenasi
c) Monitor aliran oksigen
d) Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi
3) Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan udema otak. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1x3 jam diharapkan perfusi jaringan otak dapat membaik.
Kriteria hasil : tanda-tanda vital stabil, tidak ada peningkatan intrakranial
Intervensi keperawatan :
28
a) Monitor dan catat status neurologis dengan menggunakan metode GCS
b) Monitor tanda-tanda vital tiap 30 menit
c) Pertahankan posisi kepala dengan sejajar dan tidak menekan
d) Hindari bentuk yang berlebihan, muntah, mengedan,
mempertahankan pengukuran urin, dan hindari konstipasi yang berkepanjangan
e) Observasi kejang dan lindungi klien dari cedera akibat kejang Terapi oksigen (3320)
a) Pertahankan jalan nafas yang paten b) Atur peralatan oksigenasi
c) Monitor aliran oksigen
d) Monitor adanya kecemasan klien terhadap oksigenasi e) Berikan oksigen sesuai kebutuhan klien
4) Keterbatasan aktifitas berhubungan dengan penurunan kesadaran. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1x3 jam diharapkan kebutuhan dasar klien dapat terpenuhi secara mandiri. Kriteria hasil : tingkat kemandirian klien meningkat, kebersihan terjaga, nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan, oksigen adekuat. Intervensi keperawatan :
Ambulasi (0221)
a) Peningkatan mekaniks tubuh
b) Kaji komitmen pasien untuk belajar dan menggunakan c) Berikan penjelasan tiap kali melakukan tindakan pada pasien.
d) Beri bantuan untuk memenuhi kebutuhan kebersihan dan nutrisi. e) Ajarkan tirah baring
f) Jelakan kepada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih.
5) Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan kritis klien. Tujuan : Setelah dilakukan asuhan keperawatan selam 1x3 jam diharapkan kecemasan keluarga dapat berkurang.
Kriteria hasil : Ekspresi wajah keluarga tidak menunjukan adanya kecemasan, keluarga mengerti cara berhubungan dengan klien, pengetahuan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat.
Intervensi keperawatan : Penurunan kecemasan (5820) a) Bina hubungan saling percaya
b) Beri penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan pada klien.
c) Beri kesempatan keluarga untuk mempertahankan hubungan baik antara klien dengan keluarga.
d) Berikan dorongan spiritual untuk keluarga.
2.3.4 Implementasi keperawatan
Implementasi atau pelaksanaan adalah inisiatif dari rencan tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap implementasi di mulai setelah rencana tindakan di susun dan di tujukan pada rencana strategi untuk membantu mencapai tujuan yang di harapkan. Oleh sebab
30
itu, rencana tindakan yang spesifik di laksanakan untuk memodifikasi faktor-faktor yang mempengaruhi masalah kesehatan. Tujuan dari implementasi adalah membantu dalam mencapai tujuan yang telah di tetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping (Efendi & makhfudli, 2009).
Implementasi pada klien yang mengalami masalah cedera kepala di lakukan sesuai dengan intervensi yang di tentukan oleh perawat.
2.3.5 Evalusi keperawatan
Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosis keperawatan, rencana tindakan dan implementasinya sudah berhasil di capai. Tujuan evaluasi adalah melihat kemampuan klien dalam mencapai tujuan. Hal ini bisa di laksanakan dengan mengadakan hubungan dengan klien
berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang di berikan, sehingga perawat dapat mengambil keputusan. Proses evaluasi terdiri atas dua tahap yaitu mengukur pencapaian tujuan klien yang baik kognitif, afektif, psikomotor dan perubahan fungsi tubuh serta gejalanya serta membandingkan data yang terkumpul dengan tujuan dan pencapaian tujuan ( Efendi & Makhfudli, 2009).
Hasil yang di harapkan :
1) Nyeri berkurang atau hilang
a) Skala nyeri 0
c) Tanda-tanda vital dalam nilai normal
2) Mencapai atau mempertahankan bersihan jalan napas yang efektif, ventilasi, dan oksigenasi otak.
a) Tercapai nilai gas darah normal dan bunyi napas normal saat auskultasi
b) Membersihkan dan membuang sekret 3) Mencapai pembaikan pada perfusi jaringan otak
a) Tanda-tanda vital stabil
b) Tidak ada peningkatan intrakranial
4) Mencapai kemandirian klien dalam pemenuhan kebutuhan dasar klien. a) Tingkat kemandirian klien meningkat
b) Kebersihan terjaga
c) Nutrisi terpenuhi sesuai kebutuhan d) Oksigen adekuat.
5) Anggota keluarga memperlihatkan mekanisme koping yang adaptif a) Mempunyai hubungan dengan kelompok pendukung
b) Berbagi perasaan dengan tenaga pelayanan kesehatan yang tepat 6) Pasien dan anggota keluarga berpartisipasi dalam proses rehabilitasi
sesuai indikasi
a) Melakukan peran aktif dalam mengidentifikasi tujuan rehabilitasi dan berpartisipasi dalam menunjukan aktifitas
b) Mempersiapkan keluarga untuk menerima pasien keluar dari rumah sakit
32
a) Mencapai TIK normal, tanda vital dan suhu tubuh normal dan meningkatkan orientasi terhadap waktu, tempat dan orang b) Menggambarkan
menurunkan TIK.
BAB III
METODE PENELITIAN 3.1 Desain Penelitian
Desain yang digunakan adalah studi kasus, yaitu studi yang mengeksplorasi masalah atau fenomena dengan batasan terperinci, memiliki pengambilan data yang mendalam dan menyertakan berbagai sumber informasi. Studi kasus dibatasi oleh waktu dan tempat, serta kasus yang dipelajari berupa peristiwa, aktivitas atau individu. Studi kasus ini adalah studi untuk mengeksplorasi masalah asuhan keperawatan pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
3.2 Batasan Istilah
Asuhan keperawatan pada Tn. S dan Tn. Y yang mengalami cedera kepala ringan dengan nyeri akut di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten, maka penyusun menjabarkan mengenai konsep Cedera kepala. Cedera kepala adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa
struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan struktural dan gangguan fungsional jaringan otak.
3.3 Partisipan
Subyek yang digunakan adalah 2 klien (2 kasus) dengan diagnosa medis cedera kepala ringan dengan nyeri akut di IGD RSUP Dr. Soeradji
Tirtonegoro Klaten.
34
3.4 Lokasi dan Waktu Penelitian
3.4.1
3.4.2
Tempat/lokasi penelitian
Studi kasus ini dilakukan di Instalasi Gawat Darurat RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten.
Waktu penelitian
Prosedur waktu tindakan dilakukan pada tanggal 24 mei 2017 dan 27 mei 2017. Lama waktu sejak klien pertama kali masuk rumah sakit sampai klien dipindahkan ke ruang rawat inap.
3.5 Pengumpulan Data
Sehubungan dengan pendekatan penelitian diatas, teknik pengumpulan data yang akan digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian lapangan (field research), dilakukan dengan cara perawatan langsung pada klien cedera kepala dengan nyeri akut di IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten. Metode pengumpulan data yang digunakan adalah:
3.5.1
3.5.2
3.5.3
Wawancara (hasil anamnesis berisi tentang identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang – dahulu – keluarga dll). Sumber data dari klien, keluarga, perawat lainnya.
Observasi dan pemeriksaan fisik (dengan pendekatan Airway, beathing,
circulation, disability, exposure, full set of vital sign, give comfort meadline, history and head to toe) pada klien.
Studi dokumentasi dan angket (hasil dari pemeriksaan diagnostik dan data lain yang relevan seperti rekam medis pasien).
3.6 Uji Keabsahan Data
Uji keabsahan data dimaksudkan untuk menguji kualitas data/informasi yang diperoleh sehingga menghasilkan data dengan validasi tinggi. Disamping integritas peneliti (karena peneliti menjadi instrumen utama), uji keabsahan data dilakukan dengan: 1) memperpanjang waktu pengamatan/tindakan, dan 2) sumber informasi menggunakan trigulasi dari tiga sumber data utama yaitu klien/keluarga, perawat dan sumber pustaka yang berkaitan dengan masalah yang diteliti. 3.7 Analisa Data 3.7.1 3.7.2 3.7.3 Pengumpulan data
Data dikumpulkan dari hasil WOD (wawancara, observasi, dokumen). Hasil ditulis dalam bentuk catatan lapangan, kemudian disalin dalam bentuk transkrip (catatan terstruktur).
Mereduksi data
Data hasil wawancara yang terkumpul dalam bentuk catatan lapangan dijadikan satu dalam bentuk transkrip dan dikelompokan menjadi subyektif dan obyektif, dianalisis berdasarkan hasil pemeriksaan
diagnostik kemudian dibandingkan nilai normal. Penyajian data
Penyajian data dapat dilakukan dengan tabel, gambar, bagan maupun teks naratif. Kerahasiaan dari klien dijamin dengan jalan mengaburkan identitas klien.
36
3.7.4 Kesimpulan
Dari data yang disajikan, kemudian data dibahas dan dibandingkan dengan perilaku kesehatan. Penarikan kesimpulan dilakukan dengan metode induksi. Data yang dikumpulkan terkait dengan data pengkajian, diagnosa, perencanaan, tindakan, dan evaluasi.
Identitas Klien Klien 1 Klien 2 Tanggal /Jam Pengkajian 24 Mei 2017 / 10.30 wib 27 Mei 2017 / 07.30 wib Tanggal/Jam Masuk RS 24 Mei 2017 / 10.30 wib 27 Mei 2017 / 07.30 wib
Nama Tn. S Tn. Y
Umur 72 Tahun 68 Tahun
Agama Islam Katholik
Pendidikan SMA Sarjana
Pekerjaan Tidak Bekerja Pensiunan
Alamat Tangkilan RT 13/6 Joton Jogonalan Klaten
Kraguman, Jogonalan, Klaten
Diagnosa Medis CKR CKR
No. Rekam Medis 553xxx 1010xxx
Dokter Dr. L Dr. R
BAB IV
HASIL STUDI KASUS 4.1 Gambaran Lokasi Pengambilan Kasus
Studi kasus ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Soeradji Tirtonegoro khususnya di ruang Instalasi Gawat Darurat. Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Soeradji Tirtonegoro adalah rumah sakit pemerintah pusat yang terletak di Klaten, Indonesia. Rumah Sakit ini
mempunyai status Tingkat Paripurna Akreditasi Rumah Sakit. Rumah sakit ini beralamat di Jl. KRT Dr. Soeradji Tirtonegoro No. 1, Merbung, Klaten
Selatan, Klaten, Jawa Tengah.
4.2 Pengkajian
4.2.1 Identitas Klien
Tabel 4.1 Identitas Klien
Pengkajian Primer Klien 1 Klien 2
Airway Jalan nafas paten
Tidak ada sumbatan jalan
nafas Jalan nafas paten
Tidak ada sumbatan jalan nafas
Breathing
Tidak ada suara tambahan Suara nafas vesikuler
RR : 20x/menit Tidak ada suara tambahan Suara nafas vesikuler
RR : 24x/menit
Circulation Akral hangat
Tidak ada sianosis TD : 130/90 mmHg N : 90 x/menit
CRT : < 2 detik Akral hangat Tidak ada sianosis
TD : 140/90 mmHg
Pengkajian Sekunder
Klien 2 Klien 2
Full Set Of Vital Sign Kesadaran Composmentis
E 4 V 4 M 6 Tanda-tanda Vital TD : 130/90 mmHg N : 90 x/menit RR : 20 x/menit S : 36,7 o C Kesadaran Composmentis E 4 V 5 M 6 Tanda-tanda Vital TD : 140/90 mmHg N : 80 x/menit RR : 24 x/menit S : 36,5 o C
Give Comfort Meadline Klien mengatakan nyeri
P : Klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak Q : Klien mengatakan nyeri cenut-cenut
R : Klien mengatakan nyeri di dahi (luka robek) S : Klien mengatakan skala nyeri 5
T : Klien mengatakan nyeri
38
4.2.2 Pengkajian Primer
Tabel 4.2 Pengkajian Primer
4.2.3 Pengkajian Sekunder
post traumatik, mual (-), muntah (-), pusing (+),
lemas (+) kepala belakang, mual (+), muntah (-) Alergi Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap
obat dan makanan Klien mengatakan tidak mempunyai alergi
terhadap obat dan makanan
Medikasi Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat rutin
Klien mengatakan mengkonsumsi obat
penurun tekanan darah
Riwayat Penyakit Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat
penyakit yang berhubungan dengan penyakit sekarang
Klien mengatakan mempunyai riwayat
penyakit hipertensi
Last intake Klien mengatakan nafsu
makan baik, makanan terakhir yang dimakan yaitu nasi, sayur, teh
hangat Klien mengatakan nafsu makan baik, makanan
terakhir yang dimakan yaitu nasi, daging, sayur, teh hangat
Event leading Pada tanggal 24 mei 2017
jam 10.30 klien hendak pergi ke rumah saudara dengan berboncengan dengan istri. Tiba-tiba terjadi kecelakaan lalu lintas klien tersrempet mobil sehingga klien terjatuh. Terdapat luka robek di dahi dan pipi, lecet di punggung tangan kiri dan jari kaki kiri. Kemudian klien di bawa ke IGD RSUP Klaten. Dilakukan triase TD : 130/90 mmHg, N : 90 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36,7 o C. Klien di lakukan tindakan heacting pada luka robek. Kemudian klien di pasang infus, di berikan cairan Nacl dan mannitol, inj. Ketorolac, dan inj. Ranitidine. Klien di lakukan pemeriksaan CT-Scan. Kemudian pada jam 15.00 klien di pindahkan ke ranap
dahi 3 cm, pipi 2 cm Mata
Palbebra
Tidak ada oedem Tidak ada oedem
Konjungtiva Tidak anemis Tidak anemis
Sclera Tidak ikterik Tidak ikterik
Pupil Isokor Isokor
Diameter ka/ki 2 mm/ 2 mm 2 mm/ 2 mm
Reflek terhadap cahaya +/+ +/+
Penggunaan alat bantu penglihatan
Tidak Tidak
Hidung
Terpasang O 2 dengan nasal kanul 3 liter
Terpasang O 2 dengan nasal kanul 3 liter
Mulut Bersih Bersih
Gigi Bersih Gigi utuh
Telinga Tidak ada serumen Tidak ada serumen Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kaku kuduk
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
kaku kuduk Paru-paru
Inspeksi Simetris, tidak ada jejas Simetris, tidak ada jejas Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 5 Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi Sonor Sonor
Auskultasi Tidak ada suara tambahan Tidak ada suara tambahan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis terlihat, tidak ada jejas
Ictus cordis terlihat, tidak ada jejas
Palpasi
Ictus cordis teraba di ICS 5 Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi Pekak Pekak
Auskultasi S1 LUB S2 DUB S1 LUB S2 DUB
Abdomen
Inspeksi Tidak ada jejas Tidak ada jejas Auskultasi Bising usus 15 x/menit Bising usus 17 x/menit Perkusi
Kuadran I pekak, kuadran II, III, IV tympani
Kuadran I pekak, kuadran II, III, IV tympani Palpasi Tidak ada nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan
Genetalia Tidak terkaji Tidak terkaji
Rektum Tidak terkaji Tidak terkaji
Ekstremitas Atas
Kekuatan otot 5/5 5/5
ROM ka/ki Aktif Aktif
Capilary Refile Time < 2 detik < 2 detik Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada Ekstremitas Bawah
Kekuatan otot 5/5 5/5
ROM ka/ki Aktif Aktif
Capilary Refile Time < 2 detik < 2 detik Perubahan bentuk tulang Tidak ada Tidak ada
4.2.4 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien 1
Klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan dalam keluargnya.
Tn. S
42
Klien 2
Klien mengatakan ada penyakit keturunan yaitu hipertensi dari ibunya.
Tn. Y Gambar 4.2 Genogram Tn. Y Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan / : Sudah Meninggal : Klien (Tn. Y) : Garis Keturunan : Garis Perkawinan - - - : Tinggal satu rumah
Pemeriksaan Laboratorium dan Data Penunjang Klien 1 Tanggal : 24 Mei 2017 Klien 2 Tanggal : 27 Mei 2017 Hasil
Laboratorium Hasil Keterangan Hasil Keterangan
Hemoglobin 13.0 g/dl Low 16.4 g/dl Normal
Eritrosit 4.19 10^6/uL Low - -
Lekosit 16.3 10^3/uL High - -
Trombosit 223 10^3/uL Normal - -
Hematokrit 39.8 % Normal - - MCV 95.0 fL Normal - - MCH 31.0 fL Normal - - MCHC 32.7 g/dl Low - - Netrofil 88.6 % High - - Limfosit 5.8 % Low - - RDW 13.3 % Normal - - Ureum 32.5 mg/dl Normal - - Creatinin 0.97 mg/dl Normal - -
Natrium 137.9 mmol/L Normal - -
Kalium 3.35 mmol/L Low - -
Clorida 100.0 mmol/L Normal - -
ALT (GPT) 14.5 U/L Normal - -
AST (GOT) 22.5 U/L Normal - -
Gula Darah
Sewaktu - - 121 g/dl Normal
Hasil CT-Scan Tanggal : 24 Mei 2017 Dilakukan CT Scan kepala tanpa
kontras,
Sulci dan cornu anterior ventrikel lateralis bilateral sempit dengan batas white dan grey
Matter mulai membentuk fingerlike di intracerebtal maupun intracerebellar cisterna tak lebar/sempit Midline di tengah, tak terdeviasi
An cellulae mastoidea dan sinus paranasal normodens
Kesan : Edema Cerebri Tanggal 27 Mei 2017 Dilakukan CT Scan tanpa
kontras
Tak ada perdarahan Intracerebri
Sisterna sulcus dan gyrus normal
4.2.5 Pemeriksaan Laboratorium dan Data Penunjang
Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan Fungsi & Farmakologi Klien 1 Tanggal : 24 mei 2017 Cairan IV
Nacl 0,9% 20 tpm Kristaloid Untuk
menambah cairan dalam tubuh
Mannitol 125 cc Diuretik Membantu
pengeluaran natrium dan air dalam tubuh Cairan Parenteral
Ketorolac 30 mg/ml Analgetik Untuk mengurangi
nyeri
Ranitidine 50 mg/2ml antihistamin Untuk tukak lambung Klien 2
Tanggal : 27 mei 2017
Jenis Terapi Dosis Golongan & Kandungan
Fungsi & Farmakologi
Cairan IV Nacl 0,9% 20 tpm Kristaloid Untuk menambah
cairan dalam tubuh Cairan Parenteral
Paracetamol 500 mg Analgetik Meredakan rasa sakit
Analisa Data
Tanggal Data Fokus Problem Etiologi
Klien 1 24 mei 2017 DS : Klien mengatakan pusing,
Gangguan lemas
DO :
Disorientasi ringan, klien tampak bingung. GCS : 14 TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit N : 90 x/menit S : 36.7 o C Perfusi Edema Otak 44 4.2.6 Terapi Obat
Tabel 4.5 Terapi Obat
4.2.7 Analisa Data
Hasil CT Scan : Edema Serebri 24 mei 2017 DS :
Klien mengatakan nyeri P : klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
Q : klien mengatakan nyeri cenut- cenut
R : klien mengatakan nyeri di dahi (luka robek)
S : klien mengatakan nyeri skala 5 T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
Terdapat luka robek akibat benturan di dahi, pipi. Klien tampak meringis menahan nyeri TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/menit N : 90 x/menit
S : 36.7 o C Nyeri Akut Agen Cedera Fisik
24 mei 2017 DS : -
DO :
Terdapat luka robek di dahi 3 cm , pipi 2 cm, luka lecet di punggung
tangan kiri, jari kaki kiri. Kerusakan integritas kulit
Faktor Mekanik Klien 2
Tanggal Data Fokus
27 Mei 2017 DS :
Klien mengatakan nyeri P : klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak
Q : klien mengatakan nyeri cenut- cenut
R : klien mengatakan nyeri di kepala
S : klien mengatakan nyeri skala 4 T : nyeri hilang timbul
DO :
Terdapat luka robek akibat benturan di kepala. Klien tampak meringis menahan nyeri TD : 140/90 mmHg N : 80 x/menit RR : 24 x/menit
S : 36,5 o C Nyeri Akut Agen Cedera Fisik
27 Mei 2017 DS : -
DO :
Terdapat luka robek di kepala
Prioritas Diagnosa Keperawatan
Klien 1 1. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Edema otak
2. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Faktor mekanik
Klien 1 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen cedera fisik
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Faktor mekanik
Rencana Keperawatan
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Klien 1
1. Setelah dilakukan asuhan Manajemen sensasi perifer (2660)
keperawatan 1 x 5 jam diharapkan - Monitor dan catat status neurologis perfusi jaringan otak dapat
membaik dengan kriteria hasil :
- Tanda-tanda vital stabil (TD: - Observasi kejang dan lindungi klien 120/80 mmHg, N: 80-100
x/menit, RR: 16-24 x/menit, S: - Pertahan posisi kepala sejajar dan 36,5-37,5 o C)
- Tidak ada peningkatan tekanan - Ajarkan dan intruksikan keluarga intrakranial
- Tingkat kesadaran normal composmentis
dengan metode GCS - Monitor TTV
dari cedera akibat kejang tidak menekan
untuk mengobservasi kulit jika ada isi atau laserasi
Terapi Oksigen (3320)
- Pertahankan jalan nafas yang paten - Monitor aliran oksigen
4.2.8
4.2.9
Prioritas Diagnosa Keperawatan
Tabel 4.7 Prioritas Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
80-100 x/menit, RR: 16-24 x/menit, S: 36,5-37,5 o C)
- Identifikasi penyebab dan perubahan vital sign
3.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1 x 5 jam diharapkan kerusakan integritas kulit berkurang dengan kriteria hasil : - Menunjukan Integritas kulit
yang baik
- Menunjukan terjadinya proses penyembuhan luka
- Pasien Menunjukan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cedera
berulang - Kaji/observasi keadaan luka - Bersihkan luka dengan Nacl
- Lakukan heacting pada luka robek - Ajarkan keluarga tentang luka dan
perawatan luka
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik
Klien 2
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Setelah dilakukan asuhan
keperawatan 1 x 5 jam diharapkan nyeri hilang atau berkurang dengan kriteria hasil :
- Nyeri berkurang - Klien tidak gelisah - Klien rileks
- Skala nyeri 1 Manajemen nyeri (1400) - Mengkaji karakteristik nyeri
- Ajarkan teknik slow deep breathing - Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikan posisi yang nyaman
- Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian analgetik
Tanda-tanda vital - Monitor TTV
Implementasi Keperawatan Tanggal
/jam
No.
Diagnosa Implementasi Respon Klien Klien 1
24 Mei 2017 10.30 wib
Melakukan triase pada klien
DS : klien mengatakan kecelakaan sepeda motor
DO : terdapat luka robek di dahi, pipi, lecet di punggung tangan kiri dan jari kaki kiri TTV : TD : 130/90 mmHg RR : 20 x/menit
N : 90 x/menit S : 36.7 o C
Klien di kategorikan triase kuning
10.40 wib 1 Memberikan oksigen
dengan nasal kanul 3 ltr
DS : Klien mengatakan merasa rileks setelah diberikan
O 2
DO : klien diberikan oksegen 3 ltr sesuai advis dokter
10.45 wib 3 Melakukan perawatan luka
dan heacting
DS : DO : perdarahan berhenti, luka
bersih
Sudah dilakukan heacting pada luka robek di dahi dan pipi
11.00 wib Memasang infus dan
memberikan cairan intravena Nacl 20 tpm dan
di berikan mannitol 125 cc DS : DO : terpasang infus di tangan kanan dan diberikan cairan , tidak ada alergi
11.15 wib 2 Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : klien mengatakan nyeri P : klien mengatakan nyeri
bertambah saat bergerak Q : klien mengatakan nyeri cenut-cenut
R : klien mengatakan nyeri di dahi (luka robek)
S : klien mengatakan nyeri skala 5
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
Terdapat luka robek akibat
4.2.10 Implementasi Keperawatan
perintah. Klien tampak rileks 12.15 wib 2 Memberikan terapi
farmakologi ketorolac 30
mg dan ranitidine 50 mg DS :
DO : tidak ada alergi obat
13.00 wib 1 Melakukan pengukuran
TTV DO : TTV : TD : 120/80 mmHg N : 80 x/menit RR : 20 x/menit S : 36.5 o C
13.30 wib 2 Melatih dan melakukan
terapi non farmakologi
slow deep breathing DS : klien mengatakan sedikit
lebih lega dan nyeri sedikit berkurang (skala 4 turun menjadi skala nyeri 3) DO : klien tampak
memperhatikan dan mengikuti perintah. Klien tampak rileks
13.45 wib 2 Mengkaji karakteristik
nyeri
DS : klien mengatakan nyeri berkurang
P : klien mengatakan nyeri bertambah saat bergerak Q : klien mengatakan nyeri cenut-cenut
R : klien mengatakan nyeri di dahi (luka robek)
S : klien mengatakan nyeri skala 3
T : klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO :
Klien tampak sedikit rileks
Klien 2 27 Mei
2017
07.30 wib 1 Melakukan triase pada klien
DS : klien mengatakan tiba- tiba jatuh di gereja
DO : terdapat luka robek di kepala belakang
TTV : TD : 140/90 mmHg RR : 24 x/menit
N : 80 x/menit S : 36.5 o C
Klien di kategorikan triase kuning
07.35 wib 1 Memberikan oksigen
dengan nasal kanul 3 ltr Dan mempertahankan posisi kepala sejajar dan
