36
A. Gambaran Rumah Sakit Aisyiyah Kudus
Rumah Sakit Umum Aisyiyah dulunya bernama Balai Pengobatan Siti Khodijah oleh Yayasan Aisyiyah Kudus pada tanggal 10 Juli tahun 1976 No : Kesra. BA/30/SK/X/1976 dengan tujuan untuk dapat membantu Pemerintah dalam penyediaan Fasilitas Kesehatan yang amar ma’ruf nahi munkar membantu masyarakat kudus. Kemudian pada tanggal 22 Oktober 2005 Balai Pengobatan Siti Khodijah berubah menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak dengan ijin pendirian sesuai dengan surat ijin Gubernur Provinsi Jawa Tengah Nomor : 503/16561/5. Dan pada tanggal 26 April 2009, ijin pendirian rumah sakit umum diterbitkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Kudus dan nama rumah sakit diubah menjadi RS Aisyiyah Kudus. Aisyiyah Kudus merupakan salah satu Rumah Sakit Swasta terkemuka di Kudus yang berdiri di atas lahan seluas 8.450 m2 dengan total luas bangunan 8.250 m2, RSU Aisyiyah Kudus terdiri dari bangunan dan area parkir. Terletak di jalan H.O.S Cokroaminoto No.248 Kudus dan berada ditempt yang strategis yaitu di tengah kota. Di sebelah timur alun-alun kudus yang ramai akan kendaraan berada di timur area perkantoran kudus, serta didepan Rumah Sakit Aisyiyah
Kudus adalah perempatan besar yang banyak dilalui oleh kendaraan umum maupun pribadi.
Rumah Sakit Aisyiyah Kudus dilengkapi peralatan medis yang memadai dan didukung oleh 7 dokter umum full timer dan 4 dokter part timer serta lebih dari 13 dokter spesialis part timer berpengalaman, 148 orang perawat, 25 tenaga bidan, analis kesehatan, 3 radiografer, 9 asisten apoteker,1 apoteker dengan staf medic dan karyawan yang selalu mengutamakan keselamatan pasien. RSU Aisyiyah adalah tipe Rumah Sakit type D dengan kapasitas 120 tempat tidur dan 11 ruang polyklinik dengan para dokter yang berpengalaman di bidang masing-masing masih sangat potensial untuk dikembangkan dimasa yang akan datang. Saat ini RSU Aisyiyah melakukan kerjasama pelayanan kesehatan dengan kementrian Kesehatan Republik Indonesia melalui PT.ASKES dalam Pelayanan Rawat Jalan dan Rawat Inap tingkat lanjut pasien peserta BPJS, ASKES ONS, TNI-POLRI, JAMSOSTEK, JASA RAHARJA, jasa asuransi kesehatan lainnya seperti In Health. Dan juga melakukan kerjasama pelayanan Kesehatan kepada beberapa pabrik rokok sebagai sentral industry paling menonjol di Kudus.
VISI DAN MISI
VISI : menjadi rumah sakit islami yang bermutu pilihan masyarakat
MISI :
b. Memberikan pelayanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif yang berkualitas.
c. Meningkatkan kompetensi Sumber Daya Insani yang profensional dan Islam.
d. Mengembangkan kemampuan teknologi medis.
e. Serta mengupayakan perkembangan fisik yang berkesinambungan.
MOTTO PELAYANAN PRIMA :
Islamic, Smile, and Care
JENIS LAYANAN RUMAH SAKIT
a. PELAYANAN RAWAT JALAN : 1. Polyklinik BEDAH UMUM 2. Polyklinik PENYAKIT DALAM 3. Polyklinik PENYAKIT ANAK
4. Polyklinik PENYAKIT KEBIDANAN DAN KANDUNGAN 5. Polyklinik PENYAKIT SYARAF
6. Polyklinik REHABILITASI MEDIK 7. Polyklinik KULIT DAN KELAMIN 8. Polyklinik MATA
9. Polyklinik GIZI 10. Polyklinik GIGI
b. PELAYANAN RAWAT INAP 1. KELAS VVIP HAFZAH 2. KELAS VIP HAFZAH
3. KELAS UTAMA A-B HAFZAH 4. KELAS 1 RUANG AMINAH 5. KELAS 2 RUANG FATIMAH 6. KELAS 3 RUANG ZAENAB 7. KELAS RUANG BERSALIN VK 8. RUANG HCU
c. PELAYANAN LABORATORIUM d. PELAYANAN RADIOLOGI e. PELAYANAN UGD 24 JAM f. PELAYANAN APOTIK 24 JAM g. PELAYANAN AMBULANCE 24 JAM
B. Gambaran Umum Rekam Medis RSU Aisyiyah Kudus
1. Struktur organisasi unit rekam medis RSU Aisyiyah Kudus
Kepala rekam medis Dita Ningtias
Bagian PendaftaranUphy, maya, nita, dhana, ani, lilis, fatin, ana, afifah, susi, lina,
silviana Bagian Coding dan entry BPJS Musyayadah Bagian Analising Reporting Dita Bagian Assembling Rida Bagian Filling Vani
2. TUGAS POKOK DAN FUNGSI JABATAN a. Kepala Instalasi Rekam Medis
Melaksanakan fungsi manajemen pengelolaan rekam medis, meliputi :
1) Perencanaan
a. Merencanakan kebutuhan tenaga, saran dan prasarana untuk operasional penyelenggaraan rekam medis berikut anggarannya.
b. Merencanakan program pendidikan bagi petugas di Instalasi Rekam Medis untuk meningkatkan pengetahuan, dan ketrampilan
c. Merencanakan penyempurnaan sistem pengolahan rekam medis yang efisien dan efektif termasuk komputerisasi yang terpadu
d. Merencanakan program pemisahan/pemusnahan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan aturan yang berlaku. e. Merencanakan pengembangan produser operasional baku
yang diperlukan Instalasi Rekam Medis
f. Merencanakan program pengendalian mutu dilingkungan Instalasi Rekam Medis
2) Organisasi dan Penggerak
a. Mengorganisasi penyelenggaran rekam medis yang efektif dan efisien sesuai ketentuan yang berlaku.
b. Memotivasi semua karyawan di Instalasi Rekam Medis kearah produktivitas kerja yang baik.
c. Memotivasi para tenaga kesehatan yang mempunyai kewajiban dalam pengisian rekam medis pasien dengan tepat, cepat dan benar.
3) Koordinasi dan Integrasi
a. Melakukan Koordinasi dan Integrasi dilingkungan Instalasi Rekam Medis.
b. Mengadakan koordinasi dengan unit-unit terkait di lingkungan RSU Aisyiyah Kudus
c. Mengadakan koordinasi dengan ketua dan anggota Panitia Rekam Medis
4) Pengawasan
a. Mengawasi dan mengendalikan penyelenggaraan rekam medis sesuai dengan prosedur operasional baku yang telah ditetapkan.
b. Mengawasi disiplin kerja dilingkungan Instalasi Rekam Medis.
c. Mengawasi dan mengendalikan penggunaan dan pemeliharaan alat.
d. Mengawasi dan memantau alur berkas rekam medis. e. Mengawasi dan bertindak sebagai pembimbing bagi siswa
PKL/ Magang Kerja.
5) Evaluasi dan Pengendalian Mutu
a. Melakukan evaluasi secara berkala berhadap penyelenggaraan rekam medis.
b. Membuat laporan rutin sebagai bahan pertimbangan untuk evaluasi, perencanaan maupun kebijakan pihak manajemen.
c. Melakukan evaluasi terhadap disiplin dan kinerja di Instalasi Rekam Medis.
b. Bagian Pendaftaran Pasien :
1) Membuat perencanaan kegiatan Admisi/Penerimaan Pasien meliputi :
a. Sumber daya manusia b. Sumber dana
c. Sarana dan prasarana lainnya, yang kemudian diusulkan melalui Kepala Instalasi Rekam Medis.
2) Menyusun jadwal dinas Admisi/Penerimaan Pasien.
3) Mengkoordinir dan mengawasi kerja pelaksana penerimaan pasien baru dan lama, penerimaan pasien rawat inap dan pelaksana penyimpanan, antara lain dengan serah terima dinas.
4) Membuat laporan kunjungan pasien, meliputi jumlah kunjungan, rujukan, demografi pasien, pekerjaan dan jenis kelamin.
5) Melaksanakan fungsi manajemen yaitu merencanakan, memimpin, mengawasi, mengkoordinasikan serta
menggerakkan Admisi penerimaan pasien dalam rangka menunjang tercapainya misi RSU Aisyiyah Kudus.
6) Menggerakkan fungsi operasional manajemen umum Penerimaan Pasien meliputi :
a. Penyelenggaraan Admisi penerimaan pasien baik pasien yang akan rawat inap maupun pasien rawat jalan mulai saat diterimanya pasien di RSU Aisyiyah Kudus.
b. Kegiatan pencatatan administratif untuk pasien baru dan lama, pasien rawat inap, rawat jalan dan informasi.
c. Pengumpulan data pasien dari pasien sendiri maupun dari berkas yang pada akhirnya menghasilkan informasi yang bisa diolah.
c. Pengadministrasian penyediaan Data/ Assembling
1) Menyusun berkas rekam medis pasca rawat inap.
2) Membuat surat keterangan medis seperti asuransi, visum et repertum, surat keterangan lahir, dan lain-lain, berkoordinasi dengan dokter yang bersangkutan.
3) Mengalisis kelengkapan pengisian berkas rekam medis secara kuantitatif dengan variabel analisis : identifikasi, otentikasi dan catatan yang penting.
4) Membuat laporan bulanan sebagai bahan bagi rapat panitia rekam medis tentang tingkat kecenderungan pengisian berkas rekam medis.
d. CODING/INDEKSING Tugas :
ICD-X
2) Membuat surat balasan rujukan untuk kemudian ditandatangani oleh dokter jaga a.n dokter yang merawat 3) Laporan 10 besar penyakit rawat inap, jumlah pasien
berdasarkan dokter dan kelompok penyakit.
4) Mengkode diagnosa penyakit rawat jalan kedalam ICD-X. 5) Laporan 10 besar penyakit rawat jalan, jumlah pasien
berdasarkan dokter dan kelompok penyakit, jumlah pasien perhari buka poli dan jumlah kematian IGD.
e. Pengumpulan Dan Pengolahan Data/ Reporting Tugas :
Menjalankan fungsi Instalasi Rekam Medis dibagian Pengolahan dan Pelaporan Data Pasien :
1. Perencanaan :
a. Merencanakan sistem dan produser pengolahan dan pelaporan data yang efektif dan efisien.
b. Merencanakan penggunaan tenaga serta kebutuhan akan peralatan yang digunakan untuk proses pengolahan dan merencanakan program pembagian tugas.
c. Merencanakan sistem untuk kebutuhan riset medis dan informasi kesehatan.
a. Mengorganisir dan menyelesaikan permasalahan yang menyangkut proses pengolahan dan pelaporan data.
b. Mengadakan pertemuan dengan Manajer supervisi di Instalasi Rekam Medis secara berkala.
c. Memotivasi dan menggerakkan bawahan dalam meningkatkan produktivitas kerja dan pengembangan dini.
d. Menciptakan kondisi kerja yang harmonis. 3. Evaluasi Dan Pengendalian Mutu
a. Melakukan evaluasi secara terus menerus terhadap pelaksanaan sistem pengolahan dan pelaporan data medis.
b. Melakukan evaluasi terhadap disiplin kerja dilingkungan koordinator pelaksana pengolahan dan pelaporan data medis pasien .
c. Melakukan evaluasi terhadap mutu hasil pengolahan untuk mendapatkan data yang akurat. f. Filling/penyimpanan
Uraian tugas :
1. Untuk keperluan berobat, petugas mendapatkan pesanan berkas Rekam Medis melalui aiphone yang dicatat pada tracer 2. warna kuning untuk keperluan penelitian, surat keterangan medis dan lainnya petugas mendapatkan pesanan
menggunakan tracer warna hijau yang berisikan nomer rekam medis, nama peminjam dan tanggal peminjaman.
3. Pesanan diambil dengan mencocokkan nomor rekam medis dan nama pesien, jika sudah cocok tinggalkan tracer sebagai pengganti berkas rekam medis yang keluar.
4. Berkas untuk keperluan berobat kemudian diluncurkan ke ruang penerimaan pasien untuk selanjutnya disortir dan didistribusikan, sedangkan berkas untuk penelitian dan asuransi diberikan pada petugas yang memesan sesuai ketentuan yang ada.
5. Berkas yang telah selesai digunakan, dikelompokkan berdasarkan dua digit angka terakhir, kemudian dimasukkan kembali kealmari penyimpanan yang sesuai.
Untuk menghindari kesalahan pengambilan, sesuai dengan tracer yang ada, tracer dikeluarkan dan digunakan lagi untuk keperluan selanjutnya.
C. HASIL PENELITIAN
Rumah Sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan berkewajiban membuat Dokumen Rekem Medis yang baik dan benar sesuai dengan PERMENKES Republik Indonesia sebagaimana tercantum pada Pasal 10 PERMENKES no 268 Tahun 2009. Begitu pula halnya dengan Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus yang harus mengikuti semua ketetapan yang sudah berlaku. Dokumen Rekam Medis yang baik mencerminkan baiknya mutu pelayanan yang diberikan dan menjadi indikator penilaian Mutu bagi Rumah Sakit.
Dalam era pelayanan asuransi kesehatan bagi seluruh masyarakat Indonesia, pemerintah membuat peraturan pemerintah dalam Undang-Undang tentang BPJS yang merupakan merupakan Badan Usaha Milik Negara yang ditugaskan khusus oleh pemerintah untuk menyelenggarakan jaminan pemeliharaan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia, terutama untuk Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun PNS dan TNI/POLRI, Veteran, Perintis Kemerdekaan beserta keluarganya dan Badan Usaha lainnya atau pun rakyat biasa.
Pentingnya kelengkapan isi Dokumen Rekam Medis selain menjadikan mutu Dokumen Rekam Medis tersebut baik, bukan hanya namun juga diperlukan dalam proses Klaim BPJS dalam hal pembayaran kembali kepada Rumah Sakit yang bersangkutan. Di Rumah Sakit Aisyiyah Kudus masih banyak ditemui ketidaklengkapan pengisian Dokumen Rekam Medis terutama di kasus bedah yang berpengaruh terhadap mutu rumah sakit, karena tidak hanya dokumen rekam medis asuransi yang mendapat perlakuan khusus tetapi perhatian akan kelengkapan dokumen non asuransi juga sangat diharuskan guna menunjang tertib administrasi dalam kelengkapan dokumen rekam medis yang berpengaruh akan mutu Rumah Sakit Aisyiyah Kudus. Penelitian ini dilakukan dibagian filling Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus.
1. Analisa Kuantitaif
a. Analisa kelengkapan Review Identifikasi Tabel 4.1
Analisa kelengkapan review identifikasi pada masing-masing formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Non Asuransi
di RSU Asyiyah Kudus pada Triwulan I Tahun 2015
Formulir rekam medis
Review Identifikasi
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RM 01 80 99% 1 1% RM 02 65 80% 16 20% RM 18 52 64% 29 36% RM 11 49 61% 32 39% RM 12 52 64% 29 36% Total 14 17% 67 83%
Berdasarkan analisa kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien bedah non asuransi Triwulan I tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus pada Review Identifikasi, ketidaklengkapan sebesar 83%. Ketidaklengkapan tertinggi ada pada formulir RM 11 sebesar 39%.
Hal – hal yang menunjukkan ketidaklengkapannya pada pomor RM, nama pasien, umur pasien, jenis kelamin dan ruang rawat pasien yang tidak diisi.
b. Analisa Kuantitatif Review Pelaporan Tabel 4.2
Analisa kelengkapan review pelaporan pada masing-masing formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Non Asuransi
di RSU Aisyiyah Kudus pada Triwulan I Tahun 2015
Berdasarkan analisa kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien bedah non asuransi Triwulan I tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus pada Review Pelaporan, ketidaklengkapan sebesar 25%. Ketidaklengkapan tertinggi ada pada formulir RM 01 sebesar 31%.
Hal-hal yang menunjukkan ketidaklengkapan pada diagnosa utama, diagnosa tindakan, diagnosa pre-operasi dan post- operasi yang tidak diisi.
Formulir rekam medis
Review Pelaporan
Lengkap Tidak Lengkap
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RM 01 56 69% 25 31% RM 02 73 90% 8 10% RM 18 79 98% 2 2% RM 11 76 95% 5 5% RM 12 70 86% 11 14% Total 61 75% 20 25%
c. Analisa Kuantitatif Review Otentikasi Tabel 4.3
Analisa kelengkapan review otentikasi pada masing-masing formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Non Asuransi
di RSU Aisyiyah Kudus pada Triwulan I Tahun 2015
Formulir rekam medis
Review Otentikasi
Lengkap Tingkap Lengkap
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RM 01 27 33% 54 67% RM 02 35 43% 46 57% RM 18 45 56% 36 44% RM 11 51 63% 30 37% RM 12 45 56% 36 44% Total 6 8% 75 92%
Berdasarkan analisa kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien bedah non asuransi Triwulan I tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus pada Review Otentikasi, ketidaklengkapan sebesar 92%. Ketidaklengkapan tertinggi ada pada formulir RM 01 sebesar 67%.
Hal- hal yang menunjukkan ketidaklengkapan pada nama dan tanda tangan pengisi, tanggal, tempat, serta jam pencatatan yang tidak diisi
d. Analisa Kuantitatif Review Pencatatan Tabel 4.4
Analisa kelengkapan review pencatatan pada masing-masing formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Non Asuransi
di RSU Aisyiyah Kudus pada Triwulan I Tahun 2015
Formulir rekam medis
Review Pencatatan
Baik Tidak Baik
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
RM 01 27 33% 54 67% RM 02 32 40% 49 60% RM 18 39 48% 42 52% RM 11 52 64% 29 36% RM 12 51 63% 30 37% Total 7 9% 74 91%
Berdasarkan analisa kuantitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien bedah non asuransi Triwulan I tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus pada Review Pencatatan, ketidaklengkapan sebesar 91%. Pencatatan tidak baik tertinggi ada pada formulir RM 01 sebesar 67%. Hal-hal yang menunjukkan pencatatan tidak baik terlihat pada butir yang tidak terisi, tulisan tidak bisa terbaca dengan jelas, dan cara pembetulan kesalahan yang tidak disertai paraf serta pencoretan yang berulang- ulang
2. Analisa Kualitatif
a. Review kekonsistensian diagnosa
Tabel 4.5
Review kekonsistensian diagnosa
Analisa kekonsistensian diagnosa pada masing-masing formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Non Asuransi
di RSU Aisyiyah Kudus pada Triwulan I Tahun 2015
Review kekonsistensian diagnosa
Konsisten Tidak konsisten
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
73 90% 8 10%
Berdasarkan analisa kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien bedah non asuransi Triwulan I tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus pada Review kekonsistensian diagnosa, sebesar 10% menunjukkan tidak konsisten. Ketidakkonsistensian terdapat pada tidak adanya hasil pemeriksaan penunjang.
b. Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa
Tabel 4.6
Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa
Analisa kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa pada masing - masing formulir Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Non Asuransi
Di RSU Aisyiyah Kudus pada Triwulan I Tahun 2015
Review kelengkapan dam kekonsistensian pencatatan diagnosa
Konsisten Tidak konsisten
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
76 94% 5 6%
Berdasarkan analisa kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien bedah non asuransi Triwulan I tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus pada Review kelengkapan dan kekonsistensian pencatatan diagnosa, sebesar 6% menunjukkan tidak konsisten. Ketidakkonsistensian terdapat pada tidak adanya catatan perkembangan dari dokter, catatan pemeriksaan fisik dan riwayat pasien yang tidak lengkap.
c. Review adanya informed consent
Tabel 4.7
Review adanya informed consent
Analisa adanya informed consent pada Dokumen Rekam Medis Pasien Bedah Non Asuransi di RSU Aisyah Kudus pada Triwulan I
Tahun 2015
Review adanya informed consent
Konsisten Tidak konsisten
Jumlah Presentase Jumlah Presentase
78 96% 3 4%
Berdasarkan analisa kualitatif Dokumen Rekam Medis Rawat Inap pasien bedah non asuransi Triwulan I tahun 2015 di Rumah Sakit Umum Aisyiyah Kudus pada Reviewadanya informed consent, sebesar 4% menunjukkan tidak konsisten. Ketidakkonsistensian terdapat pada tidak adanya lembar informed consent, serta bila ada lembar informed consent tapi tidak terisi.
