KUESIONER PENELITIAN Kepada Yth. Bapa/ Ibu/Saudara/i Data Pribadi Nama : L /P Umur : Pekerjaan : Hobi : Alamat : No. Telepon :

(1)

(2)

LAMPIRAN 1

KUESIONER PENELITIAN Kepada Yth. Bapa/ Ibu/Saudara/i

Data Pribadi Nama : L /P Umur : Pekerjaan : Hobi : Alamat : No. Telepon :

Berilah tanda silang pada jawaban yang anda pilih.

1. Apakah anda merasakan nyeri pada sisi luar siku ?

a. Ya b. Tidak

2. Sudah berapa lama anda merasakan nyeri tersebut ? a. 1 minggu

b. 2 minggu c. 3 minggu d. 1 bulan

e. > 1 bulan (…..bulan)

3. Apakah saat menjinjing barang siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

4. Apakah saat menyetir siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah saat memeras pakaian siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

6. Apakah saat memutar kunci siku anda terasa nyeri?

a. Ya b. Tidak

(3)

a. Ya b. Tidak

8. Bagaimana rasa nyeri yang anda rasakan? a. Nyeri berdenyut

b. Pegal/linu

c. Nyeri seperti tertusuk d. Kesemutan

e. Lain-lain...

9. Apakah nyeri yang anda rasakan menjalar?

a. Ya b. Tidak

10. Jika ya, bagaimana penjalarannya?

a. Sepanjang lengan atas bagian belakang

b. Sepanjang sisi luar lengan bawah sampai ibu jari, telunjuk dan jari tengah 11. Bagaimana frekuensinya?

a. Jarang b. Sering

12. Pengobatan yang telah dilakukan? a. Minum obat penghilang nyeri b. Fisioterapi

c. Didiamkan/tidak diobati d. Pijat/urut

(4)

LAMPIRAN 2

FORMULIR PEMERIKSAAN FISIOTERAPI

IDENTITAS PASIEN Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Alamat : No.Telepon : Tanggal Pemeriksaan : PEMERIKSAAN KHUSUS 1. Anamnesis : 2. Quick Test : 3. Evidanbase a. Isometric tes : b. Mill’s test : c. Grips test : d. Palpasi :

INTERVENSI YANG DIBERIKAN

1. Ultrasound :

2. Eccentric Exercise :

3. Pain Free Grip Strength Exercise :

ALAT UKUR

1. VAS :

(5)

LAMPIRAN 3

SURAT PERSETUJUAN MENJADI SAMPEL PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jenis Kelamin : Umur : Pekerjaan : Hobi : Alamat : No. Telp :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah diberikan penjelasan oleh peneliti tentang tujuan dan tindakan yang saya dapatkan selama proses penelitian ini. Oleh karena itu saya menyatakan bersedia dan setuju untuk menjadi sampel penelitian dalam mengikuti setiap proses penelitian sebanyak 12 kali selama 4 minggu sesuai dengan penjelasan yang diberikan oleh peneliti dalam penelitian dengan judul :

“Perbedaan Efek Antara Pain Free Grip Strength Exercise dengan

Eccentric Exercise terhadap Nyeri dan Disabilitas Siku pada Tennis

Elbow Tipe II”.

Demikianlah pernyataan ini saya setujui untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, Juni 2016

Yang membuat pernyataan

Peneliti Sampel Penelitian

(6)

LAMPIRAN 4

PENGUKURAN NYERI

Instrument yang digunakan dalam pengukuran intensitas nyeri pada kasus tennis elbow tipe II ini adalah dengan menggunakan Visual Analog Scale (VAS). Dengan menggunakan skala berupa garis lurus yang panjangnya 10 cm (atau 100 mm), dengan menggambarkan verbal pada masing-masing ujungnya, seperti angka 0 (tanpa nyeri) sampa angka 10 (nyeri hebat). Nilai VAS :

0-<4 = nyeri ringan, 4-<7 = nyeri sedang dan 7-10= nyeri hebat.

Tanggal :

Sebelum Intervensi

Sesudah Intervensi

Tidak Nyeri Nyeri Tak

Tertahankan

Tidak Nyeri Nyeri Tak

(7)

LAMPIRAN 5

Disabilitas of the Arm, Shoulder and Hand (DASH)

Moditified Questionnaire

Instruksi :

Kuesioner ini menanyakan tentang gejala-gejala serta kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan tertentu. Jawablah setiap pertanyaan, berdasarkan kondisi Anda dalam seminggu terakhir dengan menandai jawaban yang tepat.

Part A - Aktivitas Sehari-hari

Silahkan menilai kemampuan Anda untuk melakukan kegiatan-kegiatan berikut pada minggu terakhir dengan menandai kotak yang sesuai dengan jawaban yang paling tepat.

No Aktivitas _KesulitanTidak (mudah) Sedikit Sulit Sulit Sangat Sulit Tidak Mampu

1. Membuka tutup toples 1 2 3 4 5

2. Menulis 1 2 3 4 5

3. Memutar kunci 1 2 3 4 5

4. Memasak 1 2 3 4 5

5. Mendorong/membuka pintu 1 2 3 4 5

6. Meletakan benda di rak atas 1 2 3 4 5

7. Melakukan pekerjaan rumah tangga ( mencuci, mengepel)

1 2 3 4 5

8. Menyapu 1 2 3 4 5

9. Membereskan tempat tidur 1 2 3 4 5

10. Membawa tas belanjaan 1 2 3 4 5

11. Membawa barat berat 1 2 3 4 5

12. Mengganti bola lampu 1 2 3 4 5

(8)

Tidak kesulitan (mudah) Sedikit sulit Sulit Sangat sulit Tidak mampu 14. Membersihkan punggung 1 2 3 4 5 15. Memakai baju 1 2 3 4 5

16. Menggunakan pisau untuk

memotong makanan 1 2 3 4 5

17. Kegiatan rekreasi yang membutuhkan sedikit usaha (bermain kartu, menjahit, merajut)

1 2 3 4 5

18. Melakukan kegiatan rekreasi yang menggunakan kekuatan dari lengan, bahu atau tangan (tenis, golf dll)

1 2 3 4 5

19. Kegiatan rekreasi di mana Anda menggerakkan lengan Anda dengan bebas

(badminton)

1 2 3 4 5

20. Memegang stir Motor atau

Mobil 1 2 3 4 5 Tidak sama sekali Sedikit tergangg u Cukup tergangg u Terganggu Sangat tergangg u

21. Selama satu minggu terakhir, apakah anda memiliki masalah pada lengan, bahu atau tangan yang mengganggu pada kegiatan sosial anda bersama teman, keluarga, tetangga

(9)

Tidak terbatas sama sekali Sedikit terbatas Cukup terbatas Terbatas Sangat terbatas

22. Selama satu minggu terakhir, apakah anda terbatas dalam melakukan kegiatan sehari-hari yang menggunakan lengan, bahu atau tangan

1 2 3 4 5

Part B – Gejala

Silakan menilai keparahan dari gejala berikut pada minggu lalu. Tandai jawaban untuk setiap pertanyaan

No Gejala Tidak

ada Ringan Sedang Berat

Sangat berat

23. Nyeri pada lengan, bahu atau

tangan 1 2 3 4 5

24. Nyeri pada lengan, bahu atau tangan ketika melakukan aktivitas tertentu

1 2 3 4 5

25. Kesemutan pada lengan, bahu

atau tangan 1 2 3 4 5

26. Kelemahan pada lengan, bahu

atau tangan 1 2 3 4 5

27. Kaku pada lengan, bahu

atau tangan 1 2 3 4 5 Tidak ada kesulitan Sedikit sulit Sulit Sangat sulit Tidak bisa tidur

28. Selama minggu terakhir, seberapa kesulitan tidur Anda karena rasa sakit di lengan,

bahu atau tangan?

(10)

Sangat tidak setuju Tidak setuju Baik setuju/tidak setuju Setuju Sangat setuju

29. Saya merasa kurang mampu, kurang percaya diri atau kurang berguna karena masalah pada lengan, bahu atau tangan 1 2 3 4 5 Total Nama pasien : Tanggal : NB:

1. Perhitungan skor quick DASH tidak dapat dihitung jika lebih dari 3 pertanyaan tidak di jawab

2. Perhitungan dengan rumus :

Score : N – 1 x 25 = .... n

Keterangan :

N : Jumlah score dari semua pertanyaan

(11)

LAMPIRAN 6

1. Uji Normalitas untuk VAS

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova _Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig. sebelum1 .211 7 .200* _.902 ₇ _.345 sesudah1 .218 7 .200* _.869 ₇ _.180 selisih1 .237 7 .200* _.867 ₇ _.176 sebelum2 .193 7 .200* _.897 ₇ _.311 sesudah2 .239 7 .200* _.828 ₇ _.077 selisih2 .217 7 .200* _.892 ₇ _.287

2. Uji Homogen untuk VAS

Group Statistics

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean sebelum1

1.00 7 67.71 8.597 3.249 2.00 7 69.86 14.088 5.325

Independent Samples Test

Levene's Test for Equality

of Variances t-test for Equality of Means

F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper sebelum1 Equal variances

assumed 3.418. .089 -.344 12 .737 -2.143 6.238 -15.734 11.448 Equal variances not assumed -.344 9.924 .738 -2.143 6.238 -16.056 11.770

(12)

3. Uji Normalitas untuk DASH

Tests of Normality

Kolmogorov-Smirnova _Shapiro-Wilk

Statistic df Sig. Statistic df Sig. sebelum1 .228 7 .200* _.886 ₇ _.255 sesudah1 .285 7 .088 .835 7 .089 selisih1 .171 7 .200* _.969 ₇ _.892 sebelum2 .343 7 .013 .826 7 .073 sesudah2 .233 7 .200* _.908 ₇ _.385 selisih2 .274 7 .122 .842 7 .104

4. Uji Homogenitas untuk DASH

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean sebelum1

1.00 7 34.6329 6.32061 2.38897 2.00 7 35.4286 6.37721 2.41036

Levene's Test for Equality of Variances

t-test for Equality of Means

F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper sebelum1

Equal variances assumed .032 .861 -.234 12 .819 -.79571 3.39367 -8.18988 6.59845 Equal variances not

assumed

(13)

5. Uji Hipotesis 1 untuk VAS

Paired Samples Statistics

Mean N Std. Deviation Std. Error Mean Pair 1

sebelum1 67.71 7 8.597 3.249 sesudah1 21.43 7 5.503 2.080

Paired Samples Test

Paired Differences t df Sig. (2-tailed) Mean Std. Deviation Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pair 1 sebelum1 - sesudah1 46.286 5.345 2.020 41.342 51.229 22.910 6 .000

6. Uji Hipotesis I untuk DASH

sebelum1 34.6329 7 6.32061 2.38897 sesudah1 6.9814 7 2.79416 1.05609

(14)

7. Uji Hipotesis II untuk VAS

sebelum2 69.86 7 14.088 5.325 sesudah2 21.71 7 7.135 2.697

8. Uji Hipotesis II untuk DASH

sebelum2 35.4286 7 6.37721 2.41036 sesudah2 8.1729 7 3.43453 1.29813

Paired Differences t df Sig. (2-tailed) Mean Std. Deviatio n Std. Error Mean 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper Pair 1 sebelum2 - sesudah2 27.25571 5.55086 2.09803 22.12203 32.38940 12.991 6 .000

(15)

9. Uji Hipotesis III untuk VAS

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean sesudah1

1.00 7 21.43 5.503 2.080 2.00 7 21.71 7.135 2.697

F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper sesudah1 Equal variances assumed 2.135 .170 -.084 12 .935 -.286 3.406 -7.706 7.135 Equal variances not

assumed

-.084 11.273 .935 -.286 3.406 -7.759 7.188

10. Uji Hipotesis III untuk DASH

VAR00001 N Mean Std. Deviation Std. Error Mean sesudah1

1.00 7 6.9814 2.79416 1.05609 2.00 7 8.1729 3.43453 1.29813

F Sig. t df Sig. (2-tailed) Mean Difference Std. Error Difference 95% Confidence Interval of the Difference Lower Upper sesudah1 Equal variances assumed .212 .654 -.712 12 .490 -1.19143 1.67346 -4.83759 2.45473

Equal variances not assumed

(16)

Lampiran 7

PRTOKOL PEMERIKSAAN FISIOTERAPI PADA KASUS TENNIS ELBOW TIPE II

1. Protokol Assesment fisioterapi Anamnesis

 Ada riwayat trauma tennis atau tanpa ada riwayat trauma

 Nyeri pada daerah siku lateral (epicondylus humeri) menyebar kelengan bawah

 Nyeri meningkat pada gerak menggenggam atau mengangkat barang Quick Test

 Gerak pronasi nyeri pada siku

 Gerak palmar fleksi nyeri pada siku

 Gerak fleksi dan ekstensi penuh nyeri Evidanbase

- Gerak isometrik dorsal fleksi pergelangan tangan nyeri pada siku. - Mill’s test nyeri regang

- Grip Strength nyeri

- Palpasi: nyeri pada tendoperiosteal extensor carpiradialis brevis

Pemeriksaan lain

 Diperlukan bila diagnosis belum tegak Diagnosis

(17)

2. Protokol Intervensi Fisioterapi a. Terapi Ultrasound

 Alat yang digunakan : Ultrasound

Merk : Ultrasound CSL-1 Dr.Morthon Tahun : -

Tranduser :

 Posisi :

 Pasien

- Pasien diposisikan serileks mungkin yaitu duduk diata kursi, lengan diletakkan diatas meja yang telah dialasi dengan bantal.

- Posisi lengan pasien siku 45° fleksi siku di atas bantal yang dilapisi kain/handuk.

 Fisioterapis :

- Fisioterapis berada disamping siku yang akan diterapi  Pelaksanaan :

- Pastikan alat dalam kondisi on.

- Atur dosis US dengan frekuensi 1 MHz, intensitas 1 watt/cm2 , tipe continues dan waktu 5 menit.

- Berikan gel pada siku yang akan diterapi.

- Gerakan tranduser secara longitudinal pada area siku, jangan biarkan tranduser dalam keadaan statis karena dapat menimbulkan kerusakn dan luka bakar.

(18)

- Bersihkan siku setelah diterapi dengan tisue. - Terapi US diberikan 3 kali per minggu.

b. Pain Free Grip Strength Exercise  Alat yang digunakan :

 CAMRY Electronic Hand Dynamometer model EH101

 Posisi :

 Posisi Pasien

- Pasien dalam posisi terlentang, dengan sikap rileks. - Posisi lengan pasien agar abduksi bahu 30o_{, ekstensi}

siku, ekstensi pergelangan tangan dan jari-jari menggenggam

 Posisi Fisioterapi

- Fisioterapis berada disamping pasien disiku yang akan diterapi.

(19)

 Pelaksanaan

- Fisioterapis memebrikan stabilisasi pada bagain distal lengan atas dengan tangan kiri dan memeberikan dorongan pada bagian proksimal lengan bawah dari medial kearah lateral. - Dosis pain free grip strength exercise

Frekuensi : 3 kali seminggu Intensitas : 3 set latihan

Repitisi : 10 kali pengulangn tanpa nyeri

c. Eccentric Exercise

 Alat yang digunakan :

 TheraBand Flexbar

 Posisi

 Posisi Pasien

- Pasien dalam posisi duduk atau berdiri. - Pasien memegang rubber bar

(20)

 Posisi Fisioterapis

- Fisioterapi berada disamping pasien  Pelaksanaan

- Posisi tangan pasien memegang rubber bar, tangan yang sakit berada di bawah dengan maksimal wirst ekstensi. - Tangan yang tidak sakit berada diatas dengan menggenggam

rubber bar, tahan.

- Rabber bar diputar dengan gerakan fleksi pada bagian tangan yang tidak nyeri dan tahan.

- Pada saat tangan berada didepan tubuh dengan posisi elbow ekstensi, posisi tanag yang yang normal (tidak nyeri) full fleksi dan posisi tangan yang nyeri full ekstensi, tahan. - Gerakan secara perlahan rubber bar ke posisi awal oleh

tangan yang tidak nyeri kearah ekstensi, tahan. - Dosis eccentric exercise

Frekuensi : 3x seminggu Intensitas : 3 set latihan

Repetisi : 10 kali pengulangan

(21)

Lampiran 8

(22)

(23)

(24)