Periode 2. Juli 2021

(1)

Periode 2

(2)

• Atelektasis = loss of lung volum

• Tipe atelektasis

 Obstructive

 Intrinsic: tumors, mucus plugs, foreign bodies

 Extrinsic: lymph node enlargement, mediastinal masses

 Passive

 Space-occupying lesion within pleural space i.e. PTX, HTX, pleural effusion, pleural tumor

 Adhesive

 Inactive or insufficient surfactant i.e. ARDS

 Cicatrization

(3)

Images obtained from http://rad.usuhs.edu/medpix/radpix.html

Normal Lung Lobes

(4)

Radiological Signs of Atelectasis

Direct signs • Displacement of fissures • Loss of aeration  opasitas/increased lung density

• Vascular & bronchial signs

Indirect signs • Elevation of hemidiaphragm • Mediastinal displacement • Hilar displacement • Compensatory hyperinflation • Approximation of ribs • Obscured heart or diaphragm border Rubens M. 1995

(5)

Complete atelectasis

• Increase in lung density • Displacement of interlobar

fissures

• Shift of trachea / mediastinum ** • Displacement of hilum

• Elevation of diaphragm

• Compensatory overinflation • Approximation of ribs

(6)

RUL atelectasis

Images obtained from Basic Radiology (Chen MYM, Pope TL, Ott DJ) via http://www.accessmedicine.com

elevated horizontal fissure

trachea slightly deviated ribs approximated

(7)

RML atelectasis

right heart border obscured

narrow triangular opacity superimposed on heart

(8)

RLL atelectasis

silhouette sign

increased density over lower vertebra

oblique fissure displaced downward

(9)

LUL atelectasis

‘veil-like’ increased density over entire left lung

anterior displacement of major fissure

Juxtaphrenic peak sign

(10)

LLL atelectasis

Images obtained from http://eradiology.bidmc.harvard.edu/Classics/list.aspx

triangular opacity behind heart silhouette sign

Increased density over lower vertebra

major fissure displaced posteriorly

(11)

Soal 1 Soal 2

Gambaran radiologi “Atelektasis

Paru” :

1. Densitas paru meningkat

2. Pergeseran fissure ke sisi sehat

3. Diafragma terangkat

4. Hiperlusen pada lesi

Kunci : B

Mekanisme terjadinya “Atelektasis

Paru” :

1. Obstruksi

2. Konstriksi

3. Pasif

4. Semua 1,2,3 salah

Kunci : B

(12)

Soal 3

Tanda radiologi khas “Edema

Paru” Alveolar :

A. Kerley A Line

B. Kerley B Line

C. Kerley C line

D. Batwing Appearance

Kunci : D

(13)

EDEMA PULMONUM

KEADAAN PATOLOGI DIMANA CAIRAN INTERSTITIAL KELUAR KE EXTRASELULER, INTERSTITIAL DAN ALVEOLI

ETIOLOGI

KARDIOGENIK

NON KARDIOGENIK

CONGESTIF HEART FAILURE

Peningkatan tekanan hidrostatik sehingga Cairan di kapiler dan intravascular keluar ke Ekstraseluler, interstitial dan alveoli paru

1. Peningkatan tekanan hidrostatik seperti pada oklusi vena pulmonalis ( kongestif ), transfusi cairan yang berlebihan dan vasokontriksi paru oleh karena hipoksia.

2. Penurunan tekanan onkotik plasma seperti pada sirhosis hepatis, hipoalbuminemia dan sindrom nefrotik. 3. Penyumbatan drainage sistem limfatik paru seperti pada silikosis dan lymphangytic carcinomatosa.

4. Peningkatan permeabilitas kapiler membran alveoli seperti pada ARDS oleh karena pneumonia, aspirasi cairan lambung.

5. Keadaan yang menyebabkan tekanan negatif : torakosintesis (pengambilan terlalu cepat pneumothorax atau efusi pleura yang menyebabkan re-expansion pulmonary edema)

• Gambaran radiologi : tidak ada cardiomegaly, peribronchial cuffing, kerley lines dan efusi pleura, pedicle vascular normal, distribusinya bercak dan perifer

(14)

Edema kardiogenik

• Stadium I. PCWP (Pulmonary Capillary

Wedge Presure) 10-15 mmHg (fase

vascular) terjadi :

• 1) redistribusi vena pulmonalis

dengan gambaran cephalisasi vena pulmonalis dimana kaliber vena di apex tampak prominent dan

ukurannya sama atau lebih besar

dibandingkan dengan vena di central. Kondisi ini disebut sebagai pulmonary

venous hypertension

• 2) Cardiomegaly dengan

cardiothoracic ratio > 50 pada posisi erect ( posteroanterior)

(15)

Edema kardiogenik

• Stadium II. PCWP 15-25 mmHg

(interstitial edema): cairan mulai

mengisi jaringan interstitial dan

dapat membentuk gambaran :

kerley A/B/C ( linier opasitas atau

penebalan septal interlobular),

perihillar dan perivascular haziness

(terjadi oleh karena pelebaran vena

pulmonalis dengan koleksi cairan

perivascular), peribronchial cuffing

(terbentuk oleh karena adanya

adanya koleksi cairan fluid

peribronchovasular).

(16)

Edema kardiogenik

Stadium III. PCWP > 25 mmHg

(fase alveoli) : drainage limfatik

sudah tidak bisa membantu

mengeluarkan cairan sehingga

cairan mengisi alveoli dan

merusak membran alveoli.

Gambarannya berupa konsolidasi

dengan atau tanpa air

bronchogram membentuk bat

(17)

Gambaran radiologi Edema kardiogenik Edema non kardiogenik

Ukuran jantung Normal atau Membesar Biasanya normal

Pedicle vascular Normal atau membesar Biasanya normal atau mengecil

Distribusi vascular Merata atau inverted Normal/merata

Distribusi edema Merata/central patchy/perifer

Efusi pleura Ada Biasanya tidak ada

Peribronchial cuffing Ada Biasanya tidak ada

Kerley Ada Biasanya tidak ada

Air bronchogram Biasanya tidak ada Biasanya ada

(18)

(19)

(20)

Soal 4

Pada foto thoraks tampak “

Cavitas dengan air Fluid Level”,

kemungkinan :

A. Mycosis

B. Emphyema

C. Tumor

D. Abses paru

Kunci :D

(21)

(22)

•Primary Lung Cancer • Thick wall • Shaggy lumen • Eccentric cavitation •Necrotizing Pneumonia •Lung abscess

• Gravity dependant segments • Thick wall • Air-fluid levels •Tuberculosis • Superior segments • Infiltrate around • Bilateral •Fungal infections • Aspergillus • Fungous ball

• Sub acute invasive aspergillosis

•Metastatic disease

• Thin walled (Squamous cell) • Thick wall (Adenoca)

(23)

(24)

Soal 5

Gambaran radiologik foto thorax yang khas bila pada lesi ditemukan cairan dan udara adalah :

a. Air bronchogram sign b. Silhouette sign

c. Meniscus sign d. Air fluid level e. Inverted S sign Jawab : D

(25)

Soal 6

Yang termasuk kelainan jantung acquired adalah :

A. TOF

B. MS

C. ASD

D. VSD

E. PDA

KUNCI : B

(26)

Soal 7

Pernyataan di bawah ini berkaitan dengan Tuberkulosis (TB) paru. Manifestasi TB paru pada foto toraks. Pilih salah satu:

A. Lokasi TB paling sering di apex toraks B. Tanda TB pada foto toraks sama dengan

pneumonia pada umumnya, karena sama-sama proses infeksi parenkhim paru.

C. Efusi pleura bukan manifestasi TB pada foto toraks.

D. GambaranTB paru primer sama dengan TB post primer.

E. TB menimbulkan gambaran jantung membesar

(27)

Soal 8

Pada pemasangan CVP yang

benar, tip distalsebaiknya

terproyeksi setinggi. Pilih salah

satu:

A. Vena Cava Superior

B. Atrium kanan

C. Vena cava inferior

D. Ventrikel kanan

E. Atrium kiri

(28)

(29)

(30)

(31)

Soal 9

Seorang wanita 58 th dengan riwayat Ca mamma kiri datang dengan keluhan

sesak dan sejak 3 hari terakhir. Pada foto toraks didapatkan perselubungan

homogen di seluruh hemithorax kiri dengan pendorongan jantung ke kanan.

Pada lapang paru kanan terlihat multiple nodul dengan ukuran bervariasi.

Kesimpulan yang sesuai dengan deskripsi di atas adalah. Pilih salah satu:

A. Efusi pleura kiri dan metastasis coarse nodular type kanan

B. Pneumonia kanan

C. Pneumotoraks kiri dan pneumonia kanan

D. Pneumonia kiri dan metastasis coarse nodulartypekanan

E. Atelektasis kiri

(32)

Soal 10

Keuntungan mammografi dibandingkan pemeriksaan imaging payudara yang lain :

A. Bukan pemeriksaan invasive

B. Informasi pendekatan terapi bedah C. Dapat mendeteksi mikrokalsifikasi D. Radiasi yang ditimbulkan sangat

kecil

E. Dapat memberikan informasi gambaran payudara secara utuh Kunci : C

(33)

Soal 11

Pernyataan mengenai liver di bawah ini benar, kecuali :

A. Organ yang paling besar di tubuh manusia

B. USG adalah alat screening yang paling sering digunakan untuk

kelainan focal liver

C. Liver terdiri atas 8 segmen dan lobus caudatus adalah segmen 1

D. A Hepatica memberi supply darah arterial , kurang lebih 75 persen

E. Vena porta berfungsi sebagai arteri karena membawa darah arteri

• Kunci : C/D

(34)

(35)

Pola bayangan gas usus normal

Gaster Terlihat, gambaran pada posisi erect adalah air fluid level

Usus halus Tidak terlihat

Kalau terlihat minimal 2-3 loop Kaliber lumen <2,5/3cm

Valvula coniventes  normalnya tidak terlihat

Lokasi di central Usus besar Terlihat

Fecal material (+) Kaliber lumen <6cm Haustra

Lokasi di peripheral

Distribuis bayangan gas usus di cavum pelvis  bayangan gas rectum dan rectosigmoid

(36)

(37)

(38)

(39)

(40)

POKOK BAHASAN

MUSKULOSKLETEAL

ABDOMEN :

Bowel pattern : gaster

KONTRAS THORAX

Modalitas

• Konvensional Foto polos abdomen kontras • MSCT Scan • MRI • USG

• Selalu ada (kecuali posisi supine)

• Udara + Cairan  air fluid level

(41)

POKOK BAHASAN

MUSKULOSKLETEAL

ABDOMEN :

Bowel pattern : usus halus KONTRAS THORAX

Modalitas

Pattern normal usus halus (duodenum sampai ileum terminal ) :

o Tidak tervisualisasi atau maksimal tervisualisasi 2-3 loop dan bisa disertai air fluid level o Lokasi : Central cavum

abdomen

o Diameter : <2,5cm

o Struktur anatomi : valvula coniventes / plica semisircularis  normal tidak tampak pada foto polos abdomen

(42)

POKOK BAHASAN

MUSKULOSKLETEAL

ABDOMEN :

Bowel pattern : usus besar KONTRAS THORAX

Modalitas

Pattern normal usus besar :

o Tervisualisasi mengandung fecal material, distribusi hingga cavum pelvis

o Lokasi : peripheral abdomen, colon transversum dan sigmoid sangat bervariasi

o Diameter : <6cm, < 9cm sekum o Struktur anatomi : haustra  u

(43)

POKOK BAHASAN

MUSKULOSKLETEAL

ABDOMEN :

Bowel pattern : usus besar KONTRAS THORAX

Modalitas

(44)

POKOK BAHASAN MUSKULOSKLETEAL ABDOMEN : Bowel pattern KONTRAS THORAX

Modalitas

(45)

(46)

(47)

(48)

(49)

(50)

Imaging

• Biasanya foto polos abdomen sudah dapat mendiagnostik.

 Inverted U-shaped  distensi fokal usus

 Dilatasi fokal yang sangat besar dari loops usus  volvulus

 Hilangnya gambaran haustra

 Coffee-bean sign.

 Sigmoid volvulus – bowel loop points to RUQ

 Cecal volvulus – bowel loop points to LUQ

 Bird’s-beak or bird-of-prey sign : terlihat pada barium enema • CT scan  iskemik dinding usus

(51)

The same patient with decompressed sigmoid volvulus following insertion of rectal tube

Large, dilated loop of large bowel with an inverted U-shape

with walls between two volvulated loops pointing from LLQ toward RUQ

(52)

Cecal volvulus 

bowel loop points to LUQ

Sigmoid volvulus  bowel loop points to RUQ

(53)

Imaging

• Biasanya foto polos abdomen sudah dapat mendiagnostik.

 Inverted U-shaped  distensi fokal usus

 Dilatasi fokal yang sangat besar dari loops usus  volvulus

 Hilangnya gambaran haustra

 Coffee-bean sign.

 Sigmoid volvulus – bowel loop points to RUQ

 Cecal volvulus – bowel loop points to LUQ

 Bird’s-beak or bird-of-prey sign : terlihat pada barium enema • CT scan  iskemik dinding usus

(54)

Generalized Ileus (Ileus paralitik)

• Dilatasi usus halus dan usus besar sampai rektum.

• Air-fluid levels yang panjang-panjang.

• Post operasi (Only post-op patients have

(55)

Differentiating SBO from Paralytic Ileus

_SBO _{Ileus Paralytic}

Etiology Patient with prior surgery

weeks to years prior

Recent (hours) post-operative patient

Pain Colicky Not a prominent feature

Abdominal distension Frequently prominent Sometimes not apparent

Bowel sounds Usually increased Usually absent

Small bowel dilatation Present Present

Large bowel dilatation Absent Present

DD/.

(56)

POKOK BAHASAN MUSKULOSKLETEAL ABDOMEN : Other KONTRAS THORAX

Modalitas

• Konvensional Foto polos abdomen kontras • MSCT Scan • MRI • USG • Preperitoneal fat

• Bayangan gas usus normal bercampur fecal material dengan distribusi hingga cavum pelvis

• Bayangan hepar dan lien normal

• Contour ginjal kanan kiri normal

• Tak tampak bayangan

radiopak di traktus urinarius • Corpus, pedicle dan disc space

normal

• Sacroiliac dan hip joint kanan kiri normal

(57)

Modalitas

normal

(58)

Modalitas

normal

(59)

Soal 12 Soal 13

Pada ileus non obstruktif atau ileus paralitik, dengan foto polos abdomen akan ditemukan gambaran :

A. Dilatasi small bowel/usus halus B. Dilatasi semua saluran cerna C. Dilatasi Gaster

D. Stack of coin sign yang memanjang E. Dilatasi colon/usus besar

Kunci : B

Perbedaan usus besar/colon dengan

usus halus/ small bowel pada foto polos abdomen adalah.

A. Usus besar punya haustra

B. Usus besar tidak tampak pada foto polos

C. Usus besar diameternya lebih kecil D. Pada proyeksi LLD tampak air fluid

level dalam usus besar

E. Lumen usus besar/colon berisi cairan

(60)

Soal 14 Soal 15

Double bubble appearance merupakan kelainan obstruksi di?

A. Jejunum B. Duodenum C. Ileum D. Colon E. Pylorus • Kunci : B

Pasien laki-laki usia 40 tahun dengan keluhan nyeri epigastrium kanan

menjalar ke pundak, dugaan gangguan di kandung empedu, disertai febris dan leukositosis, disertai vomiting, nyeri tekan, maka pemeriksaan radiologi pilihan adalah?

A. Barium follow through B. Ct scan abdomen

C. MRI-MRCP

D. USG Abdomen E. UGI Study

(61)

(62)

Ukuran normal pada pemeriksaan USG ( panjang pylorus < 15 mm, tebal single muscle < 3mm dan tebal pylorus < 7 mm )

(63)

(64)

(65)

Gambaran atresia jejunoileal dimana terdapat triple buble sign disertai tidak adanya bayangan gas usus di bagian distalnya. Pada UGI study tampak kontras mengisi gaster, duodenum dan berhenti di bagian jejunum. Pada CIL menunjukkan adanya unused microcolon ( DD/ TCA hirchprung atau

(66)

Pasien dengan keluhan sesak

Deskripsikan dan apa diagnosanya?

Cor : ukuran membesar dengan CTR >50%

Pulmo : tampak konsolidasi homogen predominant di region hilar kanan kiri dengan perihillar dan perivascular haziness

Sinus phrenicocostalis kanan kiri tajam Diafragma kanan kiri normal

Tulang dan soft tissue hemithorax tak tampak kelainan KESAN : cardiomegaly dengan edema paru

(67)

Deskripsikan dan diagnosanya apa?

Tampak filling defect dengan mucosa outline irreguler di colon ascenden sepanjang +/-cm KESAN : massa intraluminal di colon ascenden pattern malignant tipe apple cor

(68)

Colon in loop

• Nama lain :

• Barium enema • Lower GI series

• Merupakan pemeriksaan radiologi menggunakan media kontras baik

single contrast maupun double contrast untuk menilai colon

• Colon in loop single kontras :

• Dengan kontras water soluble biasanya bertujuan untuk menilai level obstruksi dan kecurigaan adanya perforasi

• Biasanya hanya bisa melihat filling defect atau filling affect secara en profile

• Colon in loop double kontras barium biasanya untuk menilai mukosa

dan filling defect atau filling affect secara en profile maupun en face

(69)

• INDIKASI :

• Massa abdomen

• Obstruksi kolon : Intussusepsi, Volvulus, ileus obstruktif

• Colitis : colitis ulcerative, colitis TB, chron’s disease (colitis granulomatosa) • Kelainan kongenital : hircsphrung, stenosis colon, atresia ani

• KONTRAINDIKASI

• Alergi kontras

• Ruptur atau Perforasi organ berongga • Toksik megakolon

• Biopsi rectum dalam tiga hari terakhir ( sebaiknya ditunggu hingga 7 hari ) • Hamil

(70)

• Persiapan

• Perubahan pola makan dengan pemberian bubur tepung dan menghindari makan-makanan yang mengandung serat, biasanya pola diet ini dilakukan 2 hari berturut-turut sebelum pemeriksaan. Tujuannya untuk melunakkan konsistensi feses

• Minum air putih yang banyak

• Pemberian obat pencahar : dulcolax 3x2 tab dan subuh sebelum pemeriksaan dulcolax sup

• Pasien diminta untuk puasa makan kurang lebih 8-12 jam

(71)

• Plain photo

• Untuk menilai persiapan awal pasien. Apakah layak atau tidak untuk dilanjutkan pemeriksaan. Sebaiknya dilakukan BOF AP / LLD untuk menilai ada tidaknya perforasi sebagai salah satu kontraindikasi

• Untuk menentukan kv dan Mas • Untuk menilai abnormalitas awal

• Teknik pemeriksaan

• Kontras diberikan dalam posisi pasien supine hingga flexura lienalis yang disebut sebagai tahap pengisian

• Setelah tahap pengisian lalu pasien diposisikan dan diminta untuk rolling atau berputar ( awal dari supine ke right lateral decubitus ) untuk mengisi bagian colon yang lain hingga mengisi sampai dengan sekum. Kemudian ditunggu 1-2 menit untuk memberikan waktu barium coating ( melapisi ) mukosa colon yang disebut sebagai tahap melapisi

• Tahap pengosongan dimana barium kontras dikeluarkan sebanyak mungkin dengan cara left lateral decubitus dan menegakkan meja pemeriksaan ( upright )

• Tahap pengembangan dimana diberikan suntikan buscophan sebelumnya untuk menurunkan peristaltik usus lalu dipompa udara masuk ke colon secukupnya

• Tahap pemotretan :

• Rectum, rectosigmoid ( PA, Lateral kiri ) • Fleksura lienalis ( LAO, RPO )

• Fleksura hepatica ( RAO,LPO ) • Foto keseluruhan ( AP,PA )

(72)

(73)

(74)

A

(75)

Pemeriksaan apa Kelainan apa

(76)

Pemeriksaan apa : BOF

Kelainan apa : porcelain batu di

(77)

(78)

FOTO THORAX PA/LATERAL :

• Tampak area luscency di mid-hemidiafragma yang pada foto lateral

tampak sebagai luscency dengan air fluid level di retrocardia space

• Cor : besar dan bentuk normal

• Aorta dan mediastinum normal

• Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovascular

normal.Hilus kanan kiri normal

• Sinus phrenicocostalis kanan kiri anterior posterior tajam

• Retrosternal space normal

• Tulang-tulang dan soft tissue thorax tak tampak kelainan

KESAN : Hernia diafragmatika

(79)

POKOK BAHASAN MUSKULOSKLETEAL ABDOMEN : HERNIA DIAFRAGMATIKA KONTRAS THORAX

(80)

POKOK BAHASAN MUSKULOSKLETEAL ABDOMEN : HERNIA DIAFRAGMATIKA KONTRAS THORAX