PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) BPJS KESEHATAN

(1)

SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

PROGRAM

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

BPJS KESEHATAN

FRIDA IMBIRI

(2)

PT. Askes (Persero)

Pengantar

Landasan Hukum

Kepesertaan & Iuran

Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Prov. Papua

Hak, Kewajiban & Sanksi

Koordinasi Manfaat (COB

)

Manfaat Jaminan Kesehatan

(3)

(4)

MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami

kenaikan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke

penyakit Degeneratif Kronis

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar

yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju

(5)

Iuran yang terjangkau

Kepastian Biaya (dengan

membayar iurannya setiap

bulan)

Memperoleh Manfaat yang

luas dan berkelanjutan

Risiko Kelompok

Mekanisme Asuransi Sosial

bersifat WAJIB

Prinsip Gotong Royong

Sakit

Risiko Individu

Membayar sendiri

(6)

URAIAN

ASURANSI SOSIAL

ASURANSI KOMERSIAL

Kepesertaan

Wajib

_Sanksi

Sukarela

Pengelola/Penyelenggara

Pemerintah : melalui Badan

Hukum Publik --> BPJS

Swasta : melalui asuransi

swasta

Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengan cakupan

menyeluruh (Komprehensif)

Non Profit Oriented

Variatif, tergantung

premi

_Profit

Besaran premi (iuran)

% Bagi Pekerja, Nominal non

Pekerja

Nominal, sesuai benefit

Tujuan

Terpenuhi kebutuhan dasar

kesehatan masyarakat

Permintaan atas pelayanan

kesehatan yang diinginkan

Manfaat (Benefit) bagi

Peserta

Manfaat medis sama, kecuali

manfaat non medis ->akomodasi

Bervariasi setiap peserta

Subsidi silang

Sehat – Sakit, Risiko Rendah –

Risiko Tinggi, Kaya-Miskin

Sehat - Sakit

(7)

(8)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

• Standar minimal Jaminan Sosial (

Tunjangan kesehatan,

tunjangan

sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan

kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,

tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

• “

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial

yang memungkinkan

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang

bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

• "

Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat

dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak

mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jawab negara

(9)

1. Kegotong-royongan

2. Nirlaba

3. Keterbukaan

4. Kehati-hatian

5. Akuntabilitas

6. Portabilitas

7. Kepesertaan wajib

8. Dana amanat

9. Hasil pengelolaan

dana digunakan

seluruhnya untuk

pengembangan

program dan

sebesar-besarnya untuk

kepentingan peserta

9 Prinsip

1. Jaminan

Kesehatan

(BPJS Kesehatan)

2. Jaminan

Kecelakaan Kerja

3. Jaminan Hari Tua

4. Jaminan Pensiun

5. Jaminan Kematian

(BPJS Ketenagakerjaan)

5 Program

1. Kemanusiaan

2. Manfaat

3. Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat Indonesia

3 Azas

(10)

(11)

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

REGULATOR

FASKES

BPJS

KESEHATAN

PESERTA

(12)

2013

2014 - 2019

CAKUPAN

SEMESTA 2019

Badan Hukum

PRIVATE

Di bawah Menteri BUMN

Semula Hanya Untuk

Jaminan

Kesehatan PNS dan Pensiunan

TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK

Langsung Bertanggung Jawab Kepada

PRESIDEN

Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan

SELURUH RAKYAT INDONESIA

Undang Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011

Pasal 14

Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi

Peserta Program Jaminan Sosial

(13)

(14)

Peserta

Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima

Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

(PPU)

Pekerja Bukan

Penerima Upah (PBPU)

Bukan Pekerja

Penerima

Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

(15)

Pekerja Penerima Upah

(PPU)

adalah Setiap orang yang

bekerja

pada pemberi kerja

dengan menerima

gaji atau upah

Pegawai Negeri Sipil

Anggota TNI / Polri

Pejabat Negara

Pegawai Pemerintah

Non Pegawai Negeri

Pegawai Swasta

Pekerja yang tdk termasuk di

atas yang menerima upah

(16)

PPU yang

ditanggung

5 (lima) orang

Isteri/Suami yang sah dari

peserta

Anak kandung, anak tiri

dan/atau anak angkat yang

sah dari peserta

Tidak atau belum pernah menikah

atau tidak mempunyai

penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu)

tahun atau belum berusia 25 (dua

puluh lima) tahun yang masih

melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,

Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah

untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll Iurannya Nominal

(17)

Peserta PPU

PHK/Cacat

Total Tetap

Tidak bekerja kembali

dan tidak mampu

bayar iuran (6 bulan)

PBI

Bekerja kembali

(6 bulan)

Perpanjang status

kepesertaan dan

bayar iuran

(18)

Pekerja Bukan Penerima

Upah (PBPU)

adalah : Setiap orang

yang bekerja atau

berusaha atas resiko

sendiri

Notaris/pengacara/LSM dsb

Dokter Praktek swasta/bidan

swasta/mantri dsb

Pedagang/Penyedia jasa dsb

Petani/peternak /Nelayan

dsb

Asosiasi Pedagang Kaki

lima/warteg/RM. Padang, dsb

(19)

Bukan Pekerja (BP)

Investor

Pemberi Kerja

Penerima Pensiun

Veteran

Perintis Kemerdekaan

Bukan Pekerja yg tidak

termasuk kriteria diatas

(20)

20 • PBI

(Jamkesmas)

• TNI/POLRI

dan

Pensiunan

• PNS &

Pensiunan

• JPK

JAMSOSTEK

Tahap

pertama

mulai

tanggal 1

Januari

2014

Seluruh

penduduk

yang belum

masuk sebagai

Peserta BPJS

Kesehatan

paling lambat

tanggal 1

Januari 2019

Tahap

Selanjutnya

Pentahapan Kepesertaan

(21)

Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014,

bagi :

21 Pentahapan Kepesertaan

Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,

usaha menengah dan usaha kecil;

paling lambat 1 Januari 2015

Pemberi Kerja usaha mikro;

paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan

(22)

Iuran

Pemerintah 3%

APBN 5%

Pegawai 2%

Kelas 1 Rp.59.500,-/jiwa/bln

Kelas 2 Rp.42.500,-/jiwa/bln

Kelas 3 Rp. 25.500,-/jiwa/bln

Dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja

Dibayar Sendiri oleh

peserta yg. bersangkutan

Pekerja

Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan

Penerima Upah

(PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

* Per 1 Juli 2015, iuran berubah

menjadi 5%, dimana 4% ditanggung

Pemberi Kerja 1% ditanggung

Pekerja

Non APBN

4,5%*

Pemberi Kerja 4%

Pekerja 0,5%

(23)

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

s/d 1,5 x PTKP (K/1)

Rp. 42.525.000/th

Rp. 3.543.750/bln

KELAS II

> 1,5 x sd 2 x PTPKP (K/1)

Rp. 56.700.000/th

Rp.4.725.000/bl

KELAS I

Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & E

1. PTKP K1 untuk 1 Tahun adalah Rp

28.350.000,-2. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan

0,5% dari Pekerja)

_{Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1%}

dari Pekerja)

3. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1)

Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga

(24)

PENDAFTARAN

PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

(KOLEKTIF)

24 Peserta

Didaftarkan oleh

BU/ Badan

Hukum Lainnya

- Mengisi Form Registrasi BU/

Badan Hukum Lainnya

- Form Data Migrasi Karyawan

- Form Registrasi BU/ Badan

Hukum Lainnya Dan Form Data

Migrasi Karyawan diserahkan ke

KC/ KLOK BPJS

- Muncul Virtual Account Bu/

Badan Hukum Lainnya untuk

pembayaran iuran ke Bank : BRI,

Mandiri, BNI

Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat

mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan

(25)

PENDAFTARAN PESERTA

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA

25 Peserta

mendaftarkan secara

perorangan/

komunitas/ kelompok

ke Kantor Cabang,

KLOK

--

Mengisi Daftar isian

Peserta

- Identitas diri (KTP,KK) pas

Foto

- Mendapatkan nomor

Virtual Account secara

perorarngan

-- Virtual Account

Perorangan

Membayar Iuran ke

Bank Mandiri, Bank

BNI, Bank BRI

PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI :

- BANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN &

- WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

(26)

CONTOH KARTU

Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account

nomor virtual account terdiri dari 16 digit

Digit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI,

89888 = Bank Mandiri)

Digit ke 6 : 0 – 8 sesuai urutan peserta

(27)

SMS GATEWAY

08113699977

-Bagi Peserta

_{Untuk mengetahui Faskes Tingkat I Peserta}

terdaftar; Keabsahan dari Peserta

- Bagi Faskes

_{Validasi bahwa Peserta benar terdaftar pada}

Faskes tersebut

- N0 KARTU

_{NOKA <SPASI> NOMOR KARTU KIRIM KE 08113699977}

- NIP

_{NIP <SPASI) NOMOR NIP KIRIM KE 08113699977}

- NIK

_{NIK <SPASI> NOMOR NIK KIRIM KE 08113699977}

CONTOH : NOKA 0001226440438

JAWABAN SMS

_{HARTANTYO SASUKE}

JK : P ; PISA : PESERTA Tgl Lahir : 12/09/1971

Kelas Rawat : Kelas 1

(28)

Data Kepesertaan BPJS Kesehatan

(29)

Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Propinsi Papua

KAB. JAYAPURA 257.602 KAB. JAYAWIJAYA KAB. KEROM 301.283 KAB. LANNY JAYA KAB. MAMBERAMO TENGAH KAB. MIMIKA 35.249 KAB. NDUGA 202.153 KAB. PEGUNUNGAN BINTANG KAB. PUNCAK 307.068 KAB. PUNCAK JAYA KAB. SARMI 40.991 KAB. TOLIKARA 82.284 KAB. YAHUKIMO 109.763 KAB. YALIMO 103.289 KOTA JAYAPURA 148.823 KAB. BIAK NUMFOR KAB. DEIYAI 137.662 KAB. DOGIYAI 107.604 KAB. INTAN JAYA KAB. MEMBRAMO RAYA KAB. NABIRE 20.028 KAB. PANIAI 33.272 KAB. SUPIORI 107.914 KAB. WAROPEN 87.470 KAB. YAPEN 43.262 KAB. ASMAT 218.884 KAB. BOUVEN DIGUL KAB. MAPI 100.076 KAB. MERAUKE 50.807 GRAND TOTAL 3.847.747 Ket: Data Peserta 11.915 5.445 4.176 111.941 1.136 567 135.180 158.642 10.287 2.063 1.519 196.085 49 125 210.128 3.933 3 890 48.536 88 112 53.562 411.398 860 - 1 148.522 - - 149.383 57.736 1.513 - - 37.377 - - 38.890 8.471 3.332 2.328 181.999 4.730 2.722 203.582 474 - - 79.053 - - 79.527 103.467 1.978 1 6 65.434 6 5 67.430 549 - 4 93.217 - - 93.770 223.906 2.981 313 268 101.148 9 - 104.719 1.938 12 - 31.315 3 28 33.296 1.605 2 1 114.411 - 1 116.020 2.590 - 77 164.512 29 39 167.247 337 1 - 50.763 - - 51.101 51.622 14.342 3.485 256.698 13.164 5.042 344.353 105.564 20.168 4.268 1.324 126.776 670 1.299 154.505 411 - - 62.119 - - 62.530 693 1 - 84.230 - 1 84.925 30.198 528 - - 40.490 - - 41.018 161.343 398 1 - 19.334 - - 19.733 14.286 3.422 1.477 129.893 174 692 149.944 3.618 3 584 153.432 1 1 157.639 1.164 - 49 15.900 - 18 17.131 2.705 - 206 24.639 1 2 27.553 10.878 1.053 706 82.951 163 74 95.825 4.333 2 343 76.577 - 13 30 81.298 100.009 3.031 346 613 55.784 14 125 59.913 3.305 6 397 81.658 4 54 85.424 22.477 6.349 1.715 195.716 2.220 3.422 231.899 189.048 40.965 20.169 2.830.510 - 22.474 14.359 3.117.525 BPJS Kesehatan Per 31 Mei 2014

Data Jumlah Penduduk berdasarkan data Kependudukan & Catatan Sipil 2013

DUKCAPIL 2013 ASKES SOSIAL TNI POLRI PBI APBN PBI APBD BU PEKERJA MANDIRI JUMLAH KABUPATEN/KOTA

(30)

Data Jumlah Badan Usaha Eks Jamsostek yg dialihkan ke BPJS Kesehatan

Jml BU

Jml

Peserta

Jml BU

Jml Peserta

1 PAPUA

801

26.879

423

16.256 53%

60%

2 PAPUA BARAT

641

31.913

531

9.746 83%

31%

1.442

58.792

954

26.002 66%

44%

Total Divre XII

No

PROPINSI

Jumlah Badan

Usaha Eks Jamsostek

yang dialihkan ke

BPJS Kesehatan

BU

Peserta

% Persentase Registrasi

ke BPJS Kesehatan

Sudah Registrasi

(31)

Data Jumlah Badan Usaha Swasta Non Jamsostek

BU REGISTRASI

JUMLAH

PESERTA

1 PAPUA

67

2.801

2 PAPUA BARAT

25

1.043

92

3.844 JUMLAH DIVRE XII

PROPINSI

NO

BADAN USAHA SWASTA NON

JAMSOSTEK

(32)

(33)

HAK :

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Mendapatkan Kartu BPJS

Kesehatan sebagai bukti

sah untuk memperoleh

pelayanan kesehatan

Memperoleh manfaat

dan informasi tentang

hak dan kewajiban serta

prosedur pelayanan

kesehatan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku

Mendapatkan Pelayanan

Kesehatan BPJS

Kesehatan di fasilitas

kesehatan yang

kerjasama dengan BPJS

Kesehatan

Menyampaikan

keluhan/pengaduan,

kritik dan saran secara

lisan atau tertulis ke

kantor BPJS Kesehatan

(34)

KEWAJIBAN :

Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah :

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Mendaftarkan dirinya dan seluruh

pekerjanya beserta anggota keluarganya

Memberikan data dirinya dan pekerjanya

berikut anggota keluarga secara lengkap dan

benar

Melakukan pembayaran iuran paling lambat

tanggal 10

(35)

SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik

meliputi :

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Perizinan terkait usaha

Izin yang diperlukan

dalam mengikuti

tender proyek

Izin mempekerjakan

tenaga kerja asing

Izin perusahaan

penyedia jasa

pekerja/buruh; atau

Izin Mendirkan

(36)

SANKSI tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

HAK - KEWAJIBAN - SANKSI

Surat Ijin

Mengemudi (SIM)

Sertifikat tanah

Paspor

Surat Tanda Nomor

Kendaraan (STNK)

Izin Mendirkan

(37)

(38)

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis

habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran

iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

(39)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan

kesehatan tingkat

pertama, meliputi

pelayanan

kesehatan non

spesialistik yang

mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif;

• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif;

• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

(40)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1. Administrasi pelayanan;

2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &

subspesialis;

3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis;

7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.

10. Perawatan inap non intensif; dan

11. Perawatan inap di ruang intensif.

Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan

Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

(41)

Penetapan Kelas Perawatan

• PBPU & BP :

Kelas 1 Rp.

59.500,-•

PPU : Gaji/upah

Lebih dari 1,5 X

PTKP-K1

• PBPU & BP :

Kelas 2 Rp.

42.500,-•

PPU : Gaji/upah

sd. 1,5 X PTKP-K1

• PBPU & BP :

Kelas 3 Rp.

25.500,-I

II

III

(42)

Peserta

Faskes Primer

dokkel, klinik,

Puskesmas

Rumah Sakit

yang kerjasama dg BPJS

Kesehatan

Kondisi Gawat Darurat

Rujuk / Rujuk Balik

Rujukan Sesuai Indikasi Medis

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

(43)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a.

pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang

besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan

lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

(44)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology

assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian

luar biasa/wabah;

p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events); dan

q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(45)

Koordinasi Manfaat

Manfaat

Tambahan

Pelkes Lain

yang

ditetapkan

oleh Menteri

Pelkes Rujukan

Tingkat

Lanjutan

Pelkes Tingkat

Pertama

BPJS

KESEHATAN

ASURANSI KESEHATAN

KOMERSIAL

Coordination

of Benefit

(COB)

Perpres 12 Th. 2013 Tentang

Jaminan Kesehatan Pasal 24, 27,

28

(46)

1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS

Kesehatan

membeli

asuransi kesehatan tambahan dari

Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan

atau Badan Penjamin lainnya yang

bekerja sama

dengan BPJS Kesehatan.

2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta

tidak

melebihi total

jumlah biaya pelayanan kesehatannya.

3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS

Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang

sesuai

kesepakatan

antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi

Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya

(47)

Koordinasi Manfaat

• Mengikuti

sistem rujukan berjenjang

• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu

Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• COB

hanya

bila

naik kelas

• RJTL Poli Eksekutif

FASKES

KERJASAMA

BPJS

KESEHATAN

• RAWAT INAP :

• Ada

daftar Rumah Sakit

yang diajukan untuk

disepakati

dengan BPJS Kesehatan

• COB diberlakukan baik Peserta

sesuai hak

maupun

naik kelas

• Biaya pelayanan

dibayar terlebih dahulu

oleh Asuransi

Tambahan/Badan Penjamin lain

• Penggantian menggunakan tarif RS

maksimal tipe C

• Pelayanan RJTL Tidak ditanggung

FASKES

TIDAK

KERJASAMA

BPJS

KESEHATAN

(48)

Asuransi Tambahan yg

Bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan

1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia

2. PT Asuransi Sinar Mas

3. PT Asuransi Tugu Mandiri

4. PT Asuransi Mitra Maparta Tbk

5. PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service

6. PT Asuransi Axa Finansial Indonesia

(49)