ProdukHukum Pendidikan

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

DIREKTORAT JENDERAL

PENDIDIKAN TINGGI

Gedung DIKTI Lantai 4 Jl. Jenderal Sudirman Pintu I, Senayan, Jakarta 12001

Telepon: (021) 57946100 Ext. 0433; Faks. (021) 5731846; 57946085 Website http://dikti.kemdiknas.go.id

FORMULIR KESEDIAAN / KEHADIRAN PESERTA RAPAT KOORDINASI

PENELITIAN, PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT dan KREATIVITAS MAHASISWA WILAYAH TIMUR TANGGAL 09 – 11 Desember 2010

Di Hotel Singgasana, Surabaya

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)

3. Pangkat/Golongan :

4. Jabatan Struktural :

5. Institusi :

6. Alamat : (termasuk No. Telp/HP, Faks, dan e-mail)

 Kantor :

 Rumah :

Menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA *) _{untuk hadir pada Rapat Koordinasi Direktorat}

Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Tanggal 09 – 11 Desember 2010 di Hotel Singgasana, Surabaya.

..., ... 2010

...

Keterangan :

- *) coret yang tidak perlu