PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN KOTA BARU
UPTD PENDIDIKAN DASAR KECAMATAN KOTA BARU
SDN ……….
SDN ……….
Jl. ……….. Desa ……… Kec. Kota Baru – Kab. Karawang Telp………..
SURAT KETERANGAN
Nomor : 421.2/080/…………..I/VI/20…………
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Sekolah Dasar Negeri …………... Kecamatan Kota Baru Kabupaten Karawang :
Nama : ………. NIP : ………
Unit Kerja : SD Negeri ……… ………. Kecamatan Kota Baru – Kabupaten Karawang
Dengan ini menerangkan bahwa siswa/i yang namanya tercantum dalam lampiran ini adalah, benar-benar siswa/i SDN ……….. yang berprestasi tetapi kurang mampu dari segi ekonomi.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya dan agar dapat dipergunakan sesuai peruntukannya.
Kota Baru, ……… Kepala Sekolah
Lampiran :
DAFTAR SISWA/I BERPRESTASI YANG KURANG MAMPU
SD NEGERI ………
KECAMATAN KOTA BARU – KAB. KARAWANG
No.
NAMA SISWA Tempat, Tgl. Lahir
No. Induk / NISN KLS
NAMA ORANG TUA /
PEKERJAAN A L A M A T KET.
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
5
6
7
8
Kota Baru, ……….. Kepala Sekolah,
