Sosialisasi BPJS Peserta Existing Kesehatan New2

(1)

SOSIALISASI

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN

DRS. BUDI WUSONOADI

(2)

I. Pengantar

II. Kepesertaan

III. Manfaat Jaminan Kesehatan

IV. Prosedur Pelayanan Kesehatan

V. Pelayanan Informasi

(3)

(4)

SJSN ?

JKN ?

BPJS ?

_Askes

Bubar ?

(5)

PESA

N SPO

(6)

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

Adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada “setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh Pemerintah “.

Bagi seluruh masyarakat Indonesia termasuk pekerja asing yg bekerja

(7)

Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN)

• _{Standar minimal Jaminan Sosial (}_{Tunjangan kesehatan}_{, tunjangan} sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

• _{Standar minimal Jaminan Sosial (}_{Tunjangan kesehatan}_,_tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

Konvensi ILO 102

tahun 1952

• _{“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial}_{yang memungkinkan} pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

• _{“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial}_{yang memungkinkan}

pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

• _"_{Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh}

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

• _"_{Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh}

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang

+

_{Wujud tanggung jawab negara}

(8)

Undang Undang Republik Indonesia

No.40 Tahun 2004

tentang

Sistem Jaminan Sosial Nasional

(9)

(10)

(11)

Undang Undang Republik Indonesia

No.24 Tahun 2011

tentang

(12)

U.U RI NO.24 TAHUN 2011

PT JAMSOSTEK

bertranformasi menjadi

BPJS Ketenaga Kerjaan

•_{Jaminan Kecelakaan Kerja} •_{Jaminan Hari Tua}

•_{Jaminan Pensiun} •_{Jaminan Kematian}

Mulai Operasional 1 Juli 2015

•_{Badan Hukum}_PUBLIK

(13)

Regul

Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan

(rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan,

Single payer, regulated, equity

Sumber: Paparan Wamenkes, Persiapan Implementasi Jaminan Kesehatan Nasional, Palu, 6 Mai 2013

(14)

BPDPK

Keppres 230/1968 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun

Sistem : Reimbursement

Tahun 1984

PP 23/1984

Peserta : PNS dan Penerima Pensiun

Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem : Managed Care

Tahun 1992

PP 69/1991 dan PP 6/1992

Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI

dan Badan Usaha Lainnya Sistem : Managed Care

Tahun 2014

UU 24 tahun 2011

Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan

seluruh masyarakat Sistem : Managed Care

Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta

Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabesi

Perjalanan panjang Askes

Cita-cita asuransi kesehatan bagi rakyat semesta

(15)

(16)

Kesiapan Infrastrukur

1. 12 Kantor Divisi Regional. 2. 104 Kantor Cabang.

(17)

(18)

PESERTA BPJS

PEKERJA PENERIMA UPAH

PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

PEKERJA BUKAN

PENERIMA UPAH BUKAN PEKERJABUKAN PEKERJA

PEGAWAI PEMERINTAH

PEGAWAI

PEMERINTAH PEGAWAI NON PEMERINTAH

PEGAWAI NON

PEMERINTAH

INDIVIDU

APBN

PEMERINTAH NON PNS

1. PEG. BUMN 2. PEG. BUMD 3. PEG. SWASTA

JAMKESMAS 8. AKTUARIS

9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA,ARTIS 8. AKTUARIS

9. PEMAIN MUSIK, PEMBAWA ACARA,ARTIS 3. PENERIMA

PENSIUN

1. INVESTOR 2. PEMBERI

KERJA 3. PENERIMA

PENSIUN

1.PP PNS 2.PP TNI 3.PP POLRI 4.PP PEJABAT

NEGARA

1.PP PNS 2.PP TNI 3.PP POLRI 4.PP PEJABAT

(19)

ANGGOTA KELUARGA PESERTA

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

D A N

Jml anak yg dijamin

3 anak

Syarat penambahan anak ke 3 :

1. Menunjukkan kartu Askes / BPJS sebagai penanggung

2. Foto copy akte kelahiran anak 3. Foto copy KSK

(20)

1.Tambahan Anggota Keluarga dari Pekerja Penerima Upah

(PPU):

a. Keluarga tambahan dari PPU terdiri dari anak ke 4 dan

seterusnya, ayah, ibu dan mertua, besaran iuran

sebesar 1% dari dari gaji atau upah per orang per

bulan

b.Peserta tambahan lainya dari PPU seperti keponakan,

kerabat lain, asisten rumah tangga dan lainnya,

ditetapkan sesuai dengan manfaat yang dipilih :

• _{Kelas III sebesar Rp.25.500,- per orang per bulan.}

• _{Kelas II sebesar Rp.42.500,- per orang per bulan.}

• _{Kelas I sebesar Rp.59.500,- per orang per bulan}

(21)

SYARAT PENDAFTARAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA

Anak ke 4 dst yg msh memenuhi syarat.

1. Menunjukkan kartu Askes / BPJS sebagai penanggung 2. Foto copy akte kelahiran

3. Foto copy KSK

4. Pas foto ukuran 3x4 = 1 lembar 5. Daftar gaji / SPJ gaji ( kolektif )

Orang tua / mertua :

6. Menunjukkan kartu Askes / BPJS sebagai penanggung 7. Foto copy KTP ortu / mertua

8. Foto copy KSK

(22)

1. Peserta Baru

2. Pindah Golongan

3. Penambahan / pengurangan jml anggota keluarga 4. Pensiun

5. Meninggal dunia 6. Perceraian

7. Pindah / pisah domisili

8. Ganti PPK Tingkat Pertama

9. Kartu BPJS Kesehatan rusak / hilang

10. Perpanjangan kartu BPJS Kes. ( Anak > 21 tahun )

(23)

SARARAN PESERTA PROSENTASE

UPAH KONTRIBUSI IURAN KETERANGAN

PNS/TNI/POLRI/ Penerima Pensiun PNS, TNI Polri

5% 2% PNS/TNI/POLRI/ Penerima Pensiun PNS, TNI, Polri 3% Pemerintah

Dari Gapok + Tunjangan Keluarga

Pekerja Penerima

Upah ( PPU ) 4,5 %

5%

4% Pemberi Kerja 0,5% Pekerja

Per Juli 2015

4% Pemberi Kerja 1 % Pekerja

Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1

(Rp 4.725.000,-), sedangkan batas bawah upah adalah UMK di

masing-masing Kab/Kota

BESARAN IURAN NON PBI

(24)

• _{Mengisi Formulir}

Daftar Isian Peserta (FDIP), dengan dan Menunjukan / Memperlihatkan :

• _{Asli/foto copy Kartu}

Keluarga/KTP (Punya NIK)

• _{Pas foto terbaru ukuran}

3 cm x 4 cm sebanyak 1 (satu)

• _{Bagi WNA}_menunjukan

Kartu Ijin Tinggal Sementara/Tetap (KITAS/KITAP)

Isi Formulir

Pendaftaran

• _{Melalui Jaringan}

Kantor BPJS Kesehatan

• _{Melalui web BPJS}

Kesehatan

• _{www.bpjs-kesehatan.go.id}

• _{Melalui Pihak Ketiga}

(Channel perbankan)

Tempat

Pendaftaran

• _{Channel Perbankan} • _{Channel Pihak}

Ketiga yg bekerjasama

dengan Perbankan

Pembayaran

Iuran

PENDAFTARAN PESERTA MANDIRI (Individu) Dimulai 1 Januari 2014

(25)

(26)

Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)

Nilai Nominal 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-

1. Rawat Inap kelas 3 2. Rawat Inap kelas 2 3. Rawat Inap kelas 1 SARARAN

PESERTA PROSENTASE UPAH KONTRIBUSI IURAN KETERANGAN

(27)

Teler

Channel bank lainnya (LLG RTGS)

Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan

Bukan Pekerja

Channels Pembayaran perbankan Untuk peserta Mandiri ( Individu )

(28)

Untuk Peserta Askes Sosial masih menggunakan kartu Askes warna kuning, selanjutnya akan dilakukan penggantian kartu BPJS Kesehatan secara bertahap.

(29)

(30)

• PPU : Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan, dikenakan denda administratif sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 3 (tiga) bulan, yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak oleh Pemberi Kerja.

• PBPU dan BK : Keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dikenakan denda keterlambatan sebesar 2% (dua persen) per bulan dari total iuran yang tertunggak paling banyak untuk waktu 6 (enam) bulan yang dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak.

(31)

1. Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

lebih dari 3 (tiga) bulan, penjaminan dapat

diberhentikan sementara  untuk Pekerja Penerima Upah

2. Dalam hal keterlambatan pembayaran Iuran Jaminan Kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)

lebih dari 6 (enam) bulan, penjaminan dapat

diberhentikan sementara  untuk Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja

(32)

(33)

(34)

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT PERTAMA

Puskesmas/Polkes TNI-Polri

Dokter Keluarga (IKS BPJS )

BP eks Jamsostek ( IKS BPJS )

(35)

PELAYANAN RAWAT JALAN TINGKAT LANJUTAN

RSU Pemerintah

RS TNI-Polri

RS Swasta ( IKS BPJS )

Atas dasar rujukan dari PPK tingkat pertama

(36)

PELAYANAN GAWAT DARURAT

RSU Pemerintah

RS TNI-Polri

RS Swasta ( IKS BPJS)

RS yg tidak IKS dgn BPJS

Kondisi emergency tanpa rujukan

(37)

PELAYANAN RAWAT INAP TINGKAT LANJUTAN

RSU Pemerintah

RS TNI-Polri

RS Swasta ( IKS Askes ) ICU, ICCU, HCU,

NICU,PICU

(38)

No Pangkat Hak Kelas Perawatan

1. PNS / PP PNS Gol. 1-2 Klas II ( Dua )

2. PNS / PP PNS Gol 3-4 Klas I ( Satu )

3. TNI Aktif/PP Pangkat Prajurit Dua – Pembantu _{Letnan Satu} Klas II ( Dua )

4. TNI Aktif/PP Pangkat Letnan Dua – Jendral Klas I ( Satu )

5. Polri Aktif/PP Pangkat Bhayangkara Dua – Ajun _{Inspektur Pol. Satu} Klas II ( Dua )

6. Polri Aktif/PP Insp. Pol Dua – Jendral Polisi Klas I (Satu )

7. Veteran Klas I (Satu)

(39)

PERSALINAN

Persalinan normal dilakukan di Bidan yang merupakan jejaring provider primer ( Pemberi Pelayanan

Kesesehatan Tingkat Pertama )

Persalinan dengan penyulit atau operasi caesar dilakukan di Pemberi Pelayanan Kesehatan Tingkat

Lanjutan (Rumah Sakit ) atas dasar rujukan dari provider primer (Bidan, Dokter yg merujuk )

(40)

Obat RJTP

Obat RJTL

Obat Rawat Inap

Pemberian obat sesuai Formularium Nasional

(41)

PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

Atas permintaan dokter yang

merawat

(42)

PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERASI

Operasi kecil, sedang, besar, khusus

RS Pemerintah

RS TNI-Polri

Operasi Caesar

Operasi Jantung

(43)

RS Pemerintah

RS TNI-Polri

(44)

PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

USG

CT SCAN

MRI

(45)

(46)

PELAYANAN RADIOTERAPI

RS Pemerintah

Di RS Swasta ( IKS Askes )

(47)

ALAT KESEHATAN

Kacamata

Gigi tiruan

Alat bantu dengar

Kaki/tangan tiruan

(48)

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

7. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;

2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat;

3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja;

4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

7. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);

8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

(49)

9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

10.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

11.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

12.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

13.Perbekalan kesehatan rumah tangga;

14.Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

15.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

10.Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment);

11.Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen);

12.Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; 13.Perbekalan kesehatan rumah tangga;

14.Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah;

15.Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

(50)

(51)

1. Rujukan berlaku 1 bulan

2. Berobat pada PPK Tk.I yang terdaftar / tertera di kartu BPJS

3. Wajin menunjukkan kartu BPJS asli

4. Penerbitan SEP Rawat Inap di BPJS Center maksimal

Perlu pemeriksaan/ tindakan spesialis Perlu pemeriksaan/

tindakan spesialis _Rujukan

Pelayanan

rawat Inap RITLRITL

(52)

Tertiary Care

ERA BPJS : PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG

Sistem Rujukan

Sistem Pembiayaan

Optimalisasi Pelay.

(53)

PUSKESMAS/

2. RS dr.Soewandi 3. RS BDH

4. RSI A.Yani 5. RSI Jemursari

6. RS Pelabuhan (PHC) 7. RS Brawijaya

8. RS Bhayangkara 9. RSAL Oepomo 10. RS Karang Tembok 11. BKMM

12. RS Al-Irsyad 13. RS Muji Rahayu 14. RS Bunda

15. RS Jiwa Menur 16. RS Royal

17. RS Bhakti Rahayu 18. RS Airlangga

19. RSIA Pura Raharja 20. RS Mata Undaan

1. RSAL dr.Ramlan 2. RS dr.Soetomo

(54)

(55)

BPJS KESEHATAN CABANG UTAMA SURABAYA Jl. Darmahusada Indah No.2 Surabaya

Telp. Kantor 031-5947747 Hotline Service 0813

(56)

BPJS CENTER :

1. Pelayanan Administrasi Peserta BPJS KESEHATAN

2. Permintaan Informasi

3. Penanganan Keluhan pelayanan di Rumah Sakit

(57)

• Dapat di akses di seluruh Indonesia Telepon Reguler/Fixed Line : langsung tekan 500 400

Telepon Seluler 021- 500 400

Setiap hari kerja (Senin s.d Jumat) pukul 08.00 s.d 22.00 WIB

(58)

(59)

(60)

TERIMA KASIH

BPJS KESEHATAN mewujudkan masyarakat Indonesia