FORMULIR 1: SURAT PERMOHONAN
No :
Tanggal :
Hal : Permohonan Pembukaan Program Studi Lampiran : 3 berkas
Kepada Yth.
Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi Departemen Pendidikan Nasional Melalui Direktur Akademik Jalan Pintu 1 Senayan Jakarta Pusat
Dengan hormat,
Bersama surat ini, kami ingin mengajukan permohonan pembukaan program studi baru. Berikut adalah data kami:
Nama PT :
Jenis PT : Universitas Institut Politeknik Akademi Sekolah Tinggi*) Badan Hukum : PTN Yayasan BHMN*)
Program studi yang diusulkan :
Kontak Resmi :
Nama :
Jabatan : Rektor Direktur Ketua *)
Alamat :
Kota :
Kode Pos :
Telp Kantor :
Faks Kantor :
e-mail :
Mobile phone :
Bersama surat ini kami sampaikan pula: 1. Surat Pernyataan
2. Surat Pernyataan Dukungan
Demikian permohonan kami. Atas perhatiannya, kami sampaikan terimakasih.
Hormat kami,
(Nama Jelas) (NIP/NIK* )
(Jabatan Rektor/Direktur/Ketua*)
*) Tidak diperkenankan pejabat lainnya *) Coret pilihan yang salah
Materai
