1 SELULITIS PRESEPTAL
I. PENDAHULUAN A. Orbita3,4
Orbita adalah sebuah rongga berbentuk segi empat seperti buah pir yang berada di antara fossa kranial anterior dan sinus maksilaris. Tiap orbita berukuran sekitar 40 mm pada ketinggian, kedalaman, dan lebarnya. Orbita dibentuk oleh 7 buah tulang: - Os. Frontalis - Os. Maxillaris - Os. Zygomaticum - Os. Sphenoid - Os. Palatinum - Os. Ethmoid - Os. Lacrimalis
Gambar 1 anatomi orbita
Secara anatomis orbita dibagi menjadi enam sisi, yaitu:
1. Dinding medial, terdiri dari os maxillaris, lacrimalis, ethmoid, dan sphenoid. Dinding medial ini seringkali mengalami fraktur mengikuti sebuah trauma. Os ethmoid yang menjadi salah satu struktur pembangun dinding medial merupakan salah satu lokasi terjadinya sinusitis etmoidales yang merupakan salah satu penyebab tersering selulitis orbita.
2. Dinding lateral, terdiri dari sebagian tulang sphenoid dan zygomaticum.
3. Langit- langit, berbentuk triangular, terdiri dari tulang sphenoid dan frontal. Defek pada sisi ini menyebabkan proptosis pulsatil.
4. Lantai, terdiri dari os. Palatina, maxillaris, dan zygomaticum. Bagian posteromedial dari tulang maksilaris relatif lemah dan seringkali terlibat dalam fraktur blowout.
5. Basis orbita, merupakan bukaan anterior orbita
6. Apeks orbita, merupakan bagian posterior orbita dimana keempat dinding orbita bekonvergensi, memiliki dua orifisium yaitu kanal optikus dan fisura orbital superior
2 Septum orbital1,4
Pada orbita terdapat suatu membran jaringan ikat yang tipis yang melapisi berbagai struktur. Membran tersebut terdiri dari fascia bulbi, muscular sheats, intermuscular septa, dan ligamen lockwood. Di dalam orbita terdapat struktur- struktur sebagai berikut: bagian n. optikus, muskulus ekstraokular, kelenjar lakrimalis, kantung lakrimalis, arteri oftalmika, nervus III, IV, dan VI, sebagian nervus V, dan fascia serta lemak.
Inflamasi periorbital dapat diklasifikasikan menurut lokasi dan derajat keparahan. Salah satu pertanda anatomis dalam menentukan lokasi penyakit adalah septum orbital. Septum orbital adalah membran tipis yang berasal dari periosteum orbital dan masuk ke permukaan anterior lempeng tarsal kelopak mata. Septum memisahkan kelopak mata superfisial dari struktur dalam orbital dan membentuk barier yang mencegah infeksi dari kelopak mata menuju rongga orbita.
B. Fisiologi gejala2
Kakunya struktur tulang orbita menyebabkan lubang anterior menjadi satu- satunya tempat ekspansi. Setiap penambahan isi orbita yang terjadi di samping atau belakang bola mata akan mendorong organ tersebut ke depan, hal ini disebut dengan proptosis. Penonjolan bola mata adalah tanda utama penyakit orbita. Proptosis dapat disebabkan lesi- lesi ekspansif yang dapat bersifat jinak atau ganas, berasal dari tulang, otot, saraf, pembuluh darah, atau jaringan ikat. Selain itu dapat juga terjadi proptosis tanpa adanya penyakit orbita. Hal ini disebut dengan pseudoproptosis. Pseudoproptosis dapat terjadi pada miopia tinggi, buftalmos, dan retraksi kelopak mata. Proptosis sendiri tidak menimbulkan cedera kecuali membuat kelopak mata tidak bisa ditutup, akan tetapi penyebab proptosis itu sendiri seringkali berbahaya.
Posisi mata ditentukan oleh lokasi massa. Ekspansi di dalam kerucut otot mendorong mata lurus ke depan(proptosis aksialis), sedangkan massa yang tumbuh di luar kerucut otot mendorong mata ke samping atau vertikal menjauhi masa
3 tersebut(proptosis non aksialis). Kelainan bilateral umumnya mengindikasikan adanya penyakit sistemik misalanya penyakit graves. Istilah eksoftalmos sering dipakai untuk menggambarkan proptosis pada graves. Proptosis pulsatil dapat disebabkan oleh fistula karotiko kavernosa, malformasi pembuluh darah arteri orbita, atau transmisi denyut otak akibat tidak adanya atap orbita superior. Proptosis yang bertambah dengan penekukan kepala ke depan atau dengan perasat valsava merupakan suatu tanda adanya malformasi vena orbita atau meningokel.
Pada perubahan posisi bola mata, terutama apabila terjadi dengan cepat, mungkin timbul interferensi mekanis terhadap gerakan bola mata yang cukup untuk membatasi pergerakan mata dan diplopia. Dapat timbul nyeri akibat ekspansi cepat, peradangan, atau infiltrasi pada saraf sensoris. Penglihatan biasanya tidak terpengaruh di awal ekcuali bila lesi berasal dari n. optikus atau langsung menekan saraf tersebut.
Tanda lainnya dapat berupa edema kelopak mata dan periorbital, diskolorisasi kulit, ptosis, kemosis, dan injeksi epibulbar. Selain itu dapat juga terjadi perubahan fundus seperti pembengkakan cakram optik, atrofi optik, kolateral optikosiliaris, dan lipatan koroid.
C. Inflamasi orbita4
Penyakit inflamasi pada orbita dapat diklasifikasikan menjadi: 1. Inflamasi orbita akut dan inflamasi
terkait
a. Selulitis preseptal
b. Selulitis orbita dan abses intraorbital
c. Osteoperiostitis orbita d. Tromboflebitis orbita e. Tenonitis
f. Trombosis sinus kavernosus
2. Inflamasi orbita kronik a. Inflamasi spesifik
i. Tuberkulosis
4 ii. Sifilis
iii. Actinomikosis
iv. Mukormikosis
v. Infestasi parasit b. Inflamasi non spesifik
i. Penyakit inflamasi orbital idiopatik ii. Sindroma tolosa hunt
iii. Periostitis orbital kronik
C.1. Selulitis preseptal1,3,4
Selulitis preseptal adalah infeksi pada jaringan subkutan di anterior septum orbital. Selulitis preseptal harus dibedakan dengan selulitis orbita karena meskipun memiliki
Gambar 3 Septum orbita
gejala yang hampir serupa, penatalaksanaan dan komplikasi yang mungkin terjadi dari kedua keadaan tersebut berbeda. Perlu diingat bahwa selulitis preseptal seringkali berkembang menjadi selulitis orbital karena vena- vena fasial tidak memiliki katup sehingga proses peradangan seringkali meluas ke posterior.
5 II.ETIOLOGI
Organisme terbanyak penyebab
selulitis preseptal adalah
staphylococcus aureus dan
streptococcus pyogenes. Selain itu, beberapa bakteri anaerob juga sering menjadi etiologi dari selulitis preseptal. Pada tahun 1985, penyebab tersering adalah haemophilus influenzae.
Sebuah studi saat itu menunjukkan bahwa sekitar 40% pasien memiliki hasil kultur darah positif. Seiring dengan peningkatan penggunaan vaksin, tren ini menurun dan saat ini pada kultur darah, organisme penyebab selulitis seringkali tidak ditemukan atau negatif yang belum jelas diketahui alasan dan keterkaitannya dengan penurunan hasil positif dari h. influenzae.
Jalur masuk infeksi sendiri dapat dibagi menjadi:
- Infeksi eksogen, misalnya seperti trauma atau gigitan serangga
- Penyebaran infeksi jaringan sekitar seperti sinusitis, dakriosistisis, atau hordeolum
- Infeksi endogen, berasal dari penyebaran infeksi dari tempat yang jauh seperti saluran napas atas melalui rute hematogen.
III. MANIFESTASI KLINIS
Selulitis preseptal bermanifestasi sebagai edema inflamasi pada kelopak mata dan kulit periorbital tanpa melibatkan orbita dan struktur di dalamnya. Maka itu, karakteristik dari penyakit ini adalah pembengkakan periorbital akut, eritema, dan hiperemia pada kelopak mata tanpa adanya gejala- gejala proptosis, kemosis, gangguan visus, dan gangguan gerakan bola mata. Mungkin juga terdapat demam dan leukositosis.
11
6 C.2. Selulitis orbita dan abses intraorbita
Selulitis orbita adalah infeksi akut pada jaringan lunak orbita di belakang septum orbita. Selulitis orbita dapat berkembang menjadi abses subperiosteal atau abses orbital.
Etiologi
Orbita dapat terinfeksi melalui tiga jalur seperti pada selulitis preseptal
- Infeksi eksogen, dapat berasal dari trauma tembus pada mata
khususnya terkait dengan retensi benda asing intraorbital dan kadang - kadang terkait dengan tindakan bedah seperti eviserasi, enukleasi, dan orbitotom.
Gambar 5 selulitis orbita mata kiri
- Persebaran infeksi sekitar, seperti sinusitis, infeksi gigi, dan struktur intraorbita. Merupakan rute infeksi tersering. Infeksi endogen, jarang terjadi.
Organisme penyebab hampir serupa dengan selulitis preseptal, ditambah dengan keterlibatan streptococcus pneumoniae.
7 Patologi
Penampakan patologik selulitis orbital mirip seperti inflamasi supuratif secara umum kecuali dalam beberapa aspek, yaitu:
1. Karena tidak terdapat sistem limfatik, agen protektif terbatas pada elemen fagositik dari jaringan retikular orbital
2. Karena ruang terbatas, tekanan intraorbital meningkat sehingga mengaugmentasi virulensi infeksi menyebabkan nekrosis dini dan ekstensif terhadap jaringan 3. Umumnya, infeksi menyebar sebagai tromboflebitis dari struktur sekitar Manifestasi Klinik
Gejala meliputi pembengkakan dan nyeri hebat yang meningkat dengan gerakan bola mata atau pada penekanan. Gejala lainnya dapat berupa demam, mual, muntah, prostrasi, dan terkadang kehilangan penglihatan.
Tanda yang sering dijumpai pada selulitis orbital adalah pembengkakan kelopak mata yang kemerahan dan keras seperti kayu, kemosis konjungtiva yang dapat mengalami protrusi dan menjadi nekrotik, dbola mata mengalami proptosis aksial, terdapat restriksi dari gerakan okular, dan pada pemeriksaan fundus didapati kongesti vena retinal dan tanda papilitis atau papiloedema. Dapat juga ditemui disfungsi saraf optik.
Komplikasi
Komplikasi dapat terjadi bila selulitis tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi terdiri dari komplikasi okular, orbital, dan komplikasi lainnya.
Komplikasi okular biasanya adalah kebutaan, keratopati, neuritis optik, dan oklusi arteri retina sentral.
Komplikasi orbital adalah perkembangan selulitis orbital menjadi abses subperiosteal dan abses orbita. Abses subperiosteal adalah penumpukan material purulen antara dinding tulang orbital dengan periosteum, biasanya terdapat pada dinding orbita media. Biasanya abses subperiosteal dicurigai bila terdapat manifestasi selulitis orbita dengan proptosis eksentrik. Namun, diagnosis dipastikan dengan CT scan. Abses orbita merupakan penumpukan material purulen di dalam jaringan lunak orbital. Secara klinis dicurgai dengan tanda- tandan proptosis parah,
8 kemosis, oftalmoplegia komplit, dan pus di bawah konjungtiva.
Komplikasi lainnya berupa abses parotid atau temporal, komplikasi intrakranial, dan septikemia general atau pyaemia.
D. Pemeriksaan penunjang
1. Kultur bakteri dari usap nasal dan konjungitva dan spesimen darah 2. Pemeriksaan darah perifer lengkap
3. X-Ray PNS untuk mendeteksi adanya sinusitis terkait 4. USG orbital untuk mendeteksi adanya abses intraorbital
5. CT scan dan MRI unt
a. Membedakan selulitits preseptal dan post septal b. Mendeteksi abses subperiosteal dan abses orbital c. Mendeteksi ekstensi intrakranial
d. Menentukan kapan dan darimana dilakukan drainase abses orbital 6. Punksi lumbal bila terdapat tanda- tanda keterlibatan meningel dan serebral.
Gambar 6 CT scan selulitis orbita(kiri) dan selulitis preseptal (kanan)
Medikasi
Selulitis pre septal ditatalaksana dengan terapi medikamentosa sedangkan selulitis orbital, terutama yang telah menunjukkan komplikasi- komplikasi berbahaya membutuhkan tindakan bedah segera.
Pengobatan selulitis preseptal menggunakan co-amoxiclav 500/125mg setiap 8 jam. Infeksi yang parah membutuhkan antibiotik IV. Pengobatan harus dimulai sebelum organisme penyebab teridentifikasi. Terapi antibiotik awal harus mengatasi stafilokokus, H. influenzae, dan bakteri anaerob. Selulitis pascatrauma, khususnya setelah gigitan hewan, harus diberikan antibiotik untuk mengatasi basil gram negatif
9 dan gram positif. Dekongestan hidung dan vasokonstriktor dapat membantu drainase PNS. Juga perlu diberikan analgesia dan NSAID untuk mengontrol nyeri dan demam. Konsultasi dengan otorlaringologis sejak dini bermanfaat.
Sebagian besar kasus berespon cepat dengan pemberian antibiotik. Kasus yang tidak berespon mungkin membutuhkan tindakan bedah seperti drainase PNS melalui pembedahan. Pada selulitis praseptal supuratif diindikasikan drainase melalui pembedahan sejak dini. MRI bermanfaat untuk menentukan kapan dan dimana drainase harus dilakukan. Indikasi pembedahan lainnya adalah terdapatnya abses intrakranial atau subperiosteal, dan gambaran atipikal yang mungkin membutuhkan biopsi.
Prognosis
Dengan pengenalan dan penanganan yang tepat, prognosis untuk sembuh total tanpa komplikasi sangat baik.
Morbiditas terjadi dari penyebaran patogen ke orbita yang dapat mengancam penglihatan dan berlanjut ke penyebaran CNS. Selulitis orbital dapat berlanjut menjadi abses orbital dan menyebar secara posterior menyebabkan trombosis sinus kavernosus. Penyebaran sistemik dapat menyebabkan meningitis dan sepsis.
Pada studi terhadap pasien pediatrik, faktor risiko tinggi adalah sebagai berikut:
1. Usia di atas 7 tahun 2. Abses subperiosteal
3. Nyeri kepala dan demam yang menetap setelah pemberian antibiotik IV. Pasien yang mengalami imunokompromais atau diabetes memiliki kecenderungan lebih tinggi untuk mengalami infeksi fungal. Manajemen agresif dengan foto polos otak dan terapi IV diindikasikan pada pasien ini.
10
Daftar Pustaka
1. Kwitko GM. Preseptal cellulitis. http://emedicine.medscape.com/article/121 8009-overview. 2012. Diakses: Maret 2013.
2. Sullivan JA,. Orbita. Dalam : Vaughan DG, Asbury T, Riordan EP, editor. Oftalmologi Umum Edisi 17. Jakarta : Penerbit buku kedokteran EGC. 2007. p. 251-256.
3. Kanski JJ, Bowling B. Clinical Ophthalmology: a systemic approach. 7th ed. Elsevier, 2011.
4. Khurana AK. Comprehensive Ophthalmology. 4th ed. New age international, 2007. p. 377-378, 384-386.
