1. Burn Injury

21 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

STRUCTURE OF THE SKIN

STRUCTURE OF THE SKIN

Kulit menutupi permukaan eksternal tubuh, beratnya sekitar 16% TBW Kulit menutupi permukaan eksternal tubuh, beratnya sekitar 16% TBW Terdiri atas 2 bagian

Terdiri atas 2 bagian besar : epidermis dan dermis (hypodermis tidak termasuk bagian dari kulit)besar : epidermis dan dermis (hypodermis tidak termasuk bagian dari kulit)

EPIDERMIS

EPIDERMIS

Terdiri atas keratinized stratified squamous epithelium Terdiri atas keratinized stratified squamous epithelium merupakan ectoderm origin

merupakan ectoderm origin Lapisan kulit :

Lapisan kulit : 1.

1. Stratum Stratum CorneumCorneum o

o 25-30 25-30 lapisan lapisan keratinocyte keratinocyte yang yang telah telah maitmait o

o interiornya interiornya mengandung mengandung keratinkeratin o

o penebalan penebalan tidak tidak normalnormal callus callus 2.

2. Stratum Stratum Lucidum Lucidum (pada (pada kulit kulit keras)keras) o

o 3-5 3-5 lapis lapis keratinocyte keratinocyte mati mati yang yang pipih pipih dan dan jernihjernih 3.

3. Stratum Stratum GranulosumGranulosum o

o bagian bagian tengah tengah epidermisepidermis o

o 3-5 lapis 3-5 lapis keratinocyte keratinocyte mati mati yang yang pipih dpipih dan jernian jernih yang h yang mengalami mengalami apoptosisapoptosis o

o oraganel oraganel mulai mulai degenerasidegenerasi mengandung keratohyalin mengandung keratohyalin mengubah tonofilamen menjadi keratin mengubah tonofilamen menjadi keratin o

o terdapat terdapat lamellar lamellar granulegranule 4.

4. Stratum Stratum SpinosumSpinosum o

o 8-10 8-10 lapis lapis keratinocyte keratinocyte bersisi bersisi banyakbanyak o

o spiny spiny projectionprojection tonofilamen masuk ke  tonofilamen masuk ke dalam desmosomedalam desmosomekekuatan dan fleksibilitas kulitkekuatan dan fleksibilitas kulit 5.

5. Stratum Stratum Basale Basale (Stratum (Stratum Germinativum)Germinativum) lapisan terdalam epidermis

lapisan terdalam epidermis

1 lapis kuboidal atau koliumnar kertinocyte 1 lapis kuboidal atau koliumnar kertinocyte beberapa merupakan stem cell

beberapa merupakan stem cell produksi keratinocyte baru produksi keratinocyte baru Terdiri atas 4 tipe cell :

Terdiri atas 4 tipe cell : o

o keratinocyte keratinocyte (90%) (90%) yang yang tersusun tersusun dalam dalam 4-5 4-5 layerlayer produksi keratin (fibrous protein yang keras) produksi keratin (fibrous protein yang keras) melindungi kulit dari panas, mikroba, dan zat-zat kimia; produksi lamellar granule

melindungi kulit dari panas, mikroba, dan zat-zat kimia; produksi lamellar granule  water repellent sealant water repellent sealant 

 mengurangi keluar masuknya air serta masuknya materi asing mengurangi keluar masuknya air serta masuknya materi asing o

o melanocyte melanocyte (8%)(8%) produksi melanin (yellow-red or  produksi melanin (yellow-red or black brown pigment)black brown pigment) untuk warna kulit dan untuk warna kulit dan penyerapan UV light

penyerapan UV light o

o langerhans langerhans cell cell (dari (dari bone bone marrow marrow yang yang bermigrasi)bermigrasi) respons imun respons imun o

o merkel merkel cell cell (ada (ada pada pada lapisan lapisan terdalam terdalam epidermis)epidermis) deteksi aspek berbeda dari  deteksi aspek berbeda dari sentuhansentuhan

DERMIS

DERMIS

sebagian besar terdiri atas connective tissue sebagian besar terdiri atas connective tissue terdapat pembuluh darah, nerve, gland, hair terdapat pembuluh darah, nerve, gland, hair folliclefollicle terbagi atas :

terbagi atas : 1.

1. Papillary Papillary RegionRegion o

o 1/5 1/5 dari dari ketebalan ketebalan dermisdermis o

o terdiri terdiri atas atas areolar areolar CT CT yang yang mengandung mengandung fine fine elastic elastic fiberfiber o

o area area permukaan permukaan meningkat meningkat pesat pesat karena karena ada ada strukturstrukturdermal papillae yang beberapa di antaranyadermal papillae yang beberapa di antaranya mengandung kapiler darah

mengandung kapiler darah mengandung corpuscle of touch /meisner mengandung corpuscle of touch /meisner  sensitivitas terhdap sensitivitas terhdap sentuhan

sentuhan o

o free nervfree nerve ending e ending lainnya lainnya menghantarkan menghantarkan rangsang rangsang hangat, hangat, dingin, dingin, sakit, sakit, geli, geli, atau gatau gatalatal 2.

2. Reticular Reticular RegionRegion o

o menempel pmenempel pada lapisaada lapisan subkn subkutan, teutan, terdiri atas rdiri atas dense irrdense irregular CT egular CT yang mengyang mengandung fibroblandung fibroblast,ast, collagen, dan elastic fiber

collagen, dan elastic fiber  kekuatan, ekstensibilitas, dan  kekuatan, ekstensibilitas, dan elastisitaselastisitas o

(2)

HYPODERMIS (SUBKUTAN)

HYPODERMIS (SUBKUTAN)

terdiri atas areolar CT dan jaringan adipose terdiri atas areolar CT dan jaringan adipose

sebagai tempat penyimpanan lemak dan terdapat pembuluh darah sebagai tempat penyimpanan lemak dan terdapat pembuluh darah besarbesar terdapat pacinian corpuscle

terdapat pacinian corpuscle sensitive terhadap tekanan sensitive terhadap tekanan

FUNCTIONS OF THE SKIN

FUNCTIONS OF THE SKIN

Secara umum, fungsi dari kulit adalah :

Secara umum, fungsi dari kulit adalah : 1.

1. proteksi proteksi tubuhtubuh 2.

2. pengatur pengatur suhu suhu tubuhtubuh 3.

3. informasi informasi sensoriksensorik 4.

4. ekskresi ekskresi (dan (dan absorbsi)absorbsi) 5.

5. menjaga menjaga keseimbangan keseimbangan cairancairan 6.

6. menjaga menjaga berat berat tubuh tubuh di di telapak telapak tangan tangan dan dan kakikaki 7.

7. perbaikan perbaikan jaringan/wound jaringan/wound healinghealing

PROTEKSI TUBUH

PROTEKSI TUBUH

Kulit merupakan 1

Kulit merupakan 1stst line of  line of defense, selain membrane mukosadefense, selain membrane mukosa

Kulit melindungi organ dalam tubuh kita dari beberapa hal, antara lain: Kulit melindungi organ dalam tubuh kita dari beberapa hal, antara lain: 1.

1. Zat kimZat kimia, dimana ia, dimana lapisan epilapisan epidermis impermdermis impermeable terhadap eable terhadap zat kizat kimia tertentmia tertentu yang u yang berbahaya bagi tubuhberbahaya bagi tubuh kita, karena adanya keratin.

kita, karena adanya keratin. 2.

2. Radiasi matRadiasi matahari dengan ahari dengan adanya madanya melanin yang elanin yang menjaga aktivmenjaga aktivitas DNA itas DNA pada keratypada keratynocyte nocyte dengan caradengan cara membentuk UV-absorbing blanket

membentuk UV-absorbing blanket 3.

3. Infeksi, Infeksi, dengan adadengan adanya nya sel lasel langerhans ngerhans sebagai sebagai makrofag makrofag local local yang yang menetap menetap di kdi kulit.ulit.

Selain itu, epidermis memiliki system anti oksidan enzimatik dan non-enzimatik dan kadar pH seimbang yang Selain itu, epidermis memiliki system anti oksidan enzimatik dan non-enzimatik dan kadar pH seimbang yang terbentuk oleh asam laktat pada keringat, microbial metabolites, dan asam lemak bebas dari

terbentuk oleh asam laktat pada keringat, microbial metabolites, dan asam lemak bebas dari sebumsebum

THERMOREGULATOR

THERMOREGULATOR

Kulit berperan penting dalam pertukaran panas dan sebagai termoregulator, dengan cara merespon aliran darah Kulit berperan penting dalam pertukaran panas dan sebagai termoregulator, dengan cara merespon aliran darah menuju kulit dan sekresi kelenjar keringat, juga pertukaran panas antara

menuju kulit dan sekresi kelenjar keringat, juga pertukaran panas antara jaringan dengan lingkungan.jaringan dengan lingkungan.

Kulit mengatur pelepasan panas dalam tubuh ketika berhubungan dengan lingkungan. Ketika berada di daerah Kulit mengatur pelepasan panas dalam tubuh ketika berhubungan dengan lingkungan. Ketika berada di daerah dengan suhu tinggi lalu berpindah ke daerah

dengan suhu tinggi lalu berpindah ke daerah dingin, aliran panas terbesar dari pusat panas tubuh akan mengalirdingin, aliran panas terbesar dari pusat panas tubuh akan mengalir ke seluruh bagian tubuh.

ke seluruh bagian tubuh.

Panas dihantarkan melalui 2 cara, yaitu konduksi melalui jaringan dan konveksi oleh darah, dimana panas akan Panas dihantarkan melalui 2 cara, yaitu konduksi melalui jaringan dan konveksi oleh darah, dimana panas akan mengalir dari jaringan yang panas ke jaringan dengan suhu yang lebih rendah. Aliran panas melalui darah mengalir dari jaringan yang panas ke jaringan dengan suhu yang lebih rendah. Aliran panas melalui darah bergantung pada aliran darah dan perbedaan suhu antar jaringan dan darah

bergantung pada aliran darah dan perbedaan suhu antar jaringan dan darah yang mensuplai jaringan tersebut.yang mensuplai jaringan tersebut. Sederhananya, mekanisme kerja kulit sebagai termoregulator adalah sebagai berikut :

Sederhananya, mekanisme kerja kulit sebagai termoregulator adalah sebagai berikut : 1.

1. Mengatur Mengatur pengeluaran pengeluaran keringatkeringat meningkat saat tubuh panas meningkat saat tubuh panas 2.

2. Mengatur Mengatur aliran aliran darah darah ke ke kulitkulit vasodilatasi saat tubuh panas vasodilatasi saat tubuh panas

INFORMASI SENSORIK

INFORMASI SENSORIK

Meliputi sensasi sentuhan, tekanan, getaran, dan rangsang geli karena ada corpuscular receptor (pacini, meissner, Meliputi sensasi sentuhan, tekanan, getaran, dan rangsang geli karena ada corpuscular receptor (pacini, meissner, dan ruffini) yang mendapatkan rangsangan dari merkel

(3)

EKSKRESI DAN ABSORBSI

200 ml air per hari diekskresikan dalam bentuk keringat per harinya, mengandung garam, karbon dioksida, ammonia, dan urea.

 Absorpsi melalui kulit untuk vitamin lipid-soluble (A, D, E, dan K), oksigen, dan karbondioksida, dan obat topical steroid

PENJAGA KESEIMBANGAN CAIRAN

 Adanya faktor pelembab alami yang berfungsi untuk mempertahankan kandungan air dalam tubuh membuat keseimbangan cairan tubuh terjaga dan kulit tetap elastic. Pelembab alami ini mengandung lipid, protein, glycerol, dan produk keratohyalin, yaitu filagrine

STRUCTURE OF THE SKIN APPENDAGES

Struktur tambahan pada kulit terdiri dari kuku, rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebaceous. Keempatnya berasal dari lapisan epidermis yang mengalami invaginasi pada masa perkembangan embronik.

HAIR

Tumbuh di seluruh permukaan tubuh, kecuali telapak tangan, punggung dan telapak kaki, bibir, sekitar jari tangan dan kaki, dan organ genital eksternal

Satu helai rambut disebut pilus

3 jenis rambut tumbuh selama kita hidup, yaitu : lanugo, vellus, dan terminal hair

o  Lanugo  rambut halus dan tidak berpigmen yang muncul sejak pekan ke-20 kehamilan dan akan luruh ketika lahir

Vellus rambut utama manusia selama hidupnya, ditemukan utamanya pada ekstrimitas atas dan bawah o Terminal hair  rambut yang kasar, terpigmentasi, lebih panjang dari vellus, ditemukan pada kepala, alis,

dan bulu mata

Pada masa pubertas, terminal hair menggantikan vellus pada axilla dan sekitar pubis. Diferensiasi vellus menjadi terminal hair karena pengaruh androgen.

Struktur rambut yaitu :

o Folikel rambut, hasil invaginasi dari epidermis yang mengandung helai rambut

o Hair bulb, terdiri dari sel epitel hidup, yang dikelilingi oleh rambut kecil papilla. Papilla terdiri dari pembuluh darah dan serabut saraf.

o  Root/akar rambut dalam folikel, tertanam dalam lapisan kulit

o  Shaft  rambut yang memanjang hingga keluar permukaan kulit, terdiri dari outer cuticle yang menyertai cortex yang berisi keratinocyte dan inner medulla.

Hair root dan shaft merupakan sel epitel mati

menutupi hampir semua permukaan tubuh kecuali beberapa bagian sepert telapak tangan dan telapak kaki. terdiri atas 3 bagian : shaft  terlihat dari luar kulit, root  penetrasi ke dermis, dermal root sheath dense dermis yang mengelilingi hair follicle

terdapat arrector pili rambut berdiri

hair root plexus sensitif terhadap sentuhan

NAIL

Kuku merupakan bagian keras pada jari yang tersusun dari keratin padat

(4)

Merupakan derivat dari stratum corneum epidermis. Bagian kuku :

o Nail matriksdisusun oleh sel yang melakukan proses pembelahan sel dan berpindah untuk membentuk nail plate.

o Nail plate terdiri dari nail body, nail root, dan free edge, memiliki ketebalan 0,3-0,5 mm dan memiliki laju pertumbuhan 0,1 mm/ 24 jam

o Nail body  bagian kuku berwarna pink karena diperdarahi oleh kapiler di bagian kulit paling superficial, menutup bagian jari yang harus d ilindungi.

o Nail root bagian yang tertanam dalam kulit, tidak terlihat

o Free edge bagian kuku paling dista, be rwarna putih, tidak terdapat kapiler

o  Lunula bagian paling proximal dari kuku, berwarna putih karena terjadi penebalan di pada stratum basale di bawahnya

o  Eponychium (cuticle) celah kecil pada batas nail wall, memanjang hingga nail body o  Hyponycium penebalan stratum corneum di ujung kuku

tightly packed, hard, dead keratinized epidermal cell yang memebentuk clear. solid covering di bagian permukaan dorsal

sebagian besar nail body terlihat berwarna pink karena darah yang mengalir melalui kapiler di bawahnya

SWEAT GLAND

Kelenjar keringat sebagai penghasil keringat berbentuk tabung yang menggulung, berada di lapisan dermis. Terdiri dari 2 tipe kelenjar, yaitu :

o E c c r i n e

 Berasal dari penonjolan ke dalam lapisan epidermis, hingga lapisan reticular dermis. Saluran ekstretory memanjang hingga permukaan kulit.

 Diperkirakan terdapat 2,5 juta saluran keringat yang ada di permukaan kulit, yang utamanya berada di bagian telapak tangan dan kaki, axilla, dan dahi.

 Kelenjar ini dipersarafi oleh saraf simpatik (cholinergic) o A p o c r i n e

 Berasal dari epidermis, dengan saluran yang langsung terbuka ke hair follicle, berukuran lebih besar dari kelenjar eccrine.

 Utamanya ditemukan di sekitar axilla, perineum, dan areola.

 Keringat yang dihasilkan cenderung tidak berbau, kecuali bila terkontaminasi mikroorganisme pathogen.

 Aktivitasnya diatur oleh saraf simpatis (adrenergic)

SEBACEOUS GLAND

Kelenjar keringat ditemukan dalam folikel rambut, khususnya di kulit kepala, wajah, dada, da n punggung. Merupakan derivat dari epidermis yang menghasilkan sekret minyak, biasa disebut sebum.

Ukurannya membesar sesuai dengan pertambahan usia dan menjadi aktif pada masa pubertas karena sensitive terhadap androgen.

(5)

BURN INJURY

DEFINISI

Burn adalah kerusakan kulit (cutaneous) yang disebabkan oleh thermal/panas, bahan kimia, atau listrik. Burn merupakan kerusakan multisystem interaksi antara shock, inflamasi, dan sistem imun.

EPIDEMIOLOGI

Di Amerika: 1,1 juta orang mengalami luka bakar per tahunnya, 45.000 diantaranya memerlukan rawat inap, dan sekitar 4.500 orang meninggal

Burn biasanya terjadi pada anak-anak dan dewasa muda (young adult) Pada usia < 8 tahun, lebih sering disebabkan oleh scald (air mendidih)  Anak-anak yang lenih tua dan dewasa biasanya terbakar karena ledakan api

Chemical atau cairan panas, diikuti listrik, dan kemudian lelehan atau logam panas sering menjadi penyebab work-related burn

Faktor Risiko :

o Water heater diletakan terlalu tinggi

o Tempat bekerja yang yang terexposure pada bahan kimia, listrik, atau iradiasi o Anak-anak, dan orang tua karena tipisnya kulit jadi mudah terbakar

o Kecerobohan membuang punting rokok o Kabel listrik yang tidak terlindungi dengan baik

ETIOLOGI

1. THERMAL

a. Scald Burns

Penyebab: biasanya air panas Biasa mendera civilian practice (?)

 Air suhu 600  C bisa menyebabkan deep partial thickness atau full thickness burn dalam 3 detik, sedangkan untuk air bersuhu 690 C hanya butuh waktu 1 detik

b. Flame Burns

Penyebab: kebakaran rumah, kecerobohan menggunakan cairan yang mudah meledak, atau ledakan kompor

Pasien yang berpakaian biasanya mengalami full thickness burn c. Contact Burns

Penyebab: logam panas, plastic, kaca, atau batubara panas

Sering terjadi di batita, kecelakaan industry, atau kecelakaan motor Biasanya 4th degree burn

2. NONTHERMAL a. Chemical Burns

Kontak langsung dengan zat yang secara langsung bersifat toxin pada kulit atau lapisan respiratory atau alimentary tract

Beberapa bahan kimia, disebut vesicant , seperti alkali, acid, atau bahan organic bisa menyebabkan melepuhnya permukaan epitel

b. Flash Burns

Penyebab: eksplosi gas alam, propane, butane, protoleum distillates, alcohol, dan bisa juga karena listrik. Luka bakar yang ditimbulkan biasanya luas

Untuk electrical burn: karen konduksi arus listrik ke tubuh ata u jaringan c. Radioactive

(6)

TINGKAT KESERIUSAN LUKA BAKAR ( BURN SEVERITY )

Tingkat keseriusan luka bakar ditentukan oleh ukuran dan kedalaman, serta luas dari bagian tubuh yang terbakar. UKURAN BURN

Umumnya ukuran luka bakar ditentukan berdasarkanRule of Nines, dimana setiap ekstremitas atas bernilai 9%

TBSA, masing-masing ekstremitas bawah bernilai 18%, daerah anteriordan posterior trunk  masing-masing 18%,

kepala dan leher 9%, perineum 1%.

Pada anak-anak, nilai % TBSA berdasarkan Rule of Nines berbeda dengan orang dewasa:

Bagian Tubuh Dewasa Anak

kepala dan leher 9% 18%

(masing-masing) ekstremitas atas 9% 10%

trunk bagian anterior 18% 16%

trunk bagian posterior 18% 16% (masing-masing) ekstremitas bawah 18% 15%

perineum 1%

-Metode yang lebih akurat untuk menentukan ukuran luka bakar adalah denganLund-Bowder Chart .

KEDALAMAN BURN

Merupakan faktor utama yang menyebabkan kematian akibat luka bakar, serta mempengaruhi fungsi dan appearance dari anggota tubuh yang mengalaminya.

Luka bakar yang sembuh dalam 3 minggu biasanya tidak akan mengakibatkan gangguan fungsional dan

hypertrophic scar, walaupun terjadilong-term pigmentary changes.

Luka bakar yang sembuh >3 minggu biasanya akan menyebabkan hypertrophic scar, terjadi gangguan fungsional dan dalam beberapa minggu/bulan pertama daerah yang terluka hanya dilindungi oleh epitel yang tipis dan rapuh. Luka jenis ini harus segera dilakukan early excision dan grafting.

Kedalaman luka bakar ditentukan oleh suhu penyebab luka, ketebalan kulit yang terluka, durasi terjadinya

kontak, dan kemampuan kulit untuk mendissipasi panas (cth:blood flow ). Misal, luka karena tersiram cairan

panas padainfant  dan orang tua akan lebih dalam dibandingkan luka pada bagian tubuh yang sama pada orang

dewasa.

Kedalaman luka bakar diklasifikasikan menjadi: 1 . S h a l l o w b u r n s

a. First degree (epidermal burns)

o Hanya tejadi pada epidermis.

o Tidak melepuh, hanya terjadi erythema dikarenakan dermal vasodilation dan terasa sangat sakit.

o Setelah 2-3 hari, erythema dan rasa sakit akan hilang.

o Setelah ± 4 hari, epitel yang terluka akan berdesquamates dalam fenomena yang disebut peeling 

(mengalupas).

b. Second degree (superficial-partial thickness)

o Melibatkan lapisan atas dari dermis.

o Biasanya terdapat lepuhan dengan cairan yang mengumpul diantara epidermis dan dermis.

Lepuhan mungkin tidak terjadi sampai beberapa jam setelah luka.

o Ketika bagian yang melepuh telah dihilangkan, luka akan berwarna pink dan basah, ketika ada

udara yang lewat akan terasa sakit. Luka ini hypersensitive dan jika diberi tekanan, warnanya akan memucat.

o Jika infeksi tidak terjadi, luka akan sembuh secara <3 minggu tanpa menyebabkan gangguan

fungsi. Selain itu juga jarang menyebabkan hypertrophic scarring, namun pada individu yang berpigmen, luka yang sembuh warnanya tidak akan men yamai warna kulit disekelilingnya. 2 . D e ep b u r n s

a. Second degree (deep-partial thickness)

o Melibatkan lapisan reticular dari dermis.

o Menyebabkan lepuhan, namun permukaan lukanya berwarna berbeda-beda pink dan putih setelah

luka dikarenakan perbedaan supply darah ke dermis.

o Pasien lebih merasa tidak nyaman dibandingkan dengan sakit. Ketika luka diberikan tekanan,

capillary refill terjadi secara lambat atau tidak terjadi sama sekali.

o Luka tidak sensitive terhadap tusukan dibandingkan daerah sekitarnya.

o Pada hari kedua, luka biasanya menjadi putih dan setengah kering.

o Jika tidak diexcisi dan tidak dilakukan grafting, serta infeksi bisa dicegah, luka akan smebuh dalam

(7)

o Jika dilakukan terapi fisik secara aktif, fungsi sendi dapat dikembalikan. b. Third degree (full thickness)

o Melibatkan sampai seluruh lapisan dari dermis.

o Hanya dapat disembuhkan dengan wound contracture, epitelialisasi dari margin luka, atau skin grafting.

o Terlihat putih, merah cherry atau hitam, dan terdapat/tidak terdapat lepuhan.

o Dideskripsikan terlihat leathery, kaku, dan depressed jika dibandingkan dengan kulit yang normal. o Manifestasi klinis yang terlihat menyerupai deep partial thickness. Warnanya pink atau putih, jarang

memucat jika diberi tekanan, dan mungkin terlihat putih dan kering. Pada beberapa kasus, luka terlihat tembus cahaya dengan darah yang menggumpal terlihat.

o Menyebabkan eschar, yaitu dermis yang secara struktur masih intact namun mati dan berdenaturasi.

c. Fourth degree

o Tidak hanya melibatkan seluruh lapisan kulit, tapi juga lapisan subkutan dan struktur dalam lainnya.

o Lukanya terlihat gosong, dan hanya dari penyebab terbakarnya kita dapat menentukan seberapa banyak jaringan yang rusak.

o Biasanya disebabkan karena electrical burns, contact burns, dan immersion burns serta pasien dalam keadaan tidak sadar saat terjadi.

PATHOPHYSIOLOGY

Orang yang mengalami luka bakar akan mengalamiSystemic Inflammatory Respone Syndrome (SIRS). Perubahan pathologis yang terjadi antara lain :

o  hypermetabolisme

o meningkatnya permeabiltas endotel, seluLer dan epitel o perubahan hemodynamic

o  microtorombosis.

Manifestasi SIRS pada cardiovascular akan menghilang dalam 24-72 jam.

Burn Shock

Burn Shock adalah kondisi hypovelemi baik komponen cardiovascular maupun komponen seluler.

 Adanya trauma jaringan dan hypovolemic shock akan menyebabkan dikeluarkannya mediator baik mediator sistemik maupun mediator local sehingga menyebabkan meningkatnya permeabilitas vascular dan tekanan hidrostatik mikrovaskular.

Mediator2 yang berperan dalam hal ini antara lain : 1. Histamin

o Histamin dikeluarkan dalam jumlah yang banyak oleh Mast Cell pada kulit yang terbakar sesaat setelah terjadi kerusakan.

o Histamin bekerja dengan mengganggu endothelial tight junction menyebabakan cairan dan protein dapat keluar ke ekstravascular.

o Serum histamine mencapai puncak pada beberapa jam pertama terbakar, hal ini menunjukan bahwa histamine ikut serta dalam perubahan permebalitas microvascular, hanya di paling awal.

2. Serotonin

o Serotonin dikeluarkan secepatnya setelah terjadinya luka bakar melalui platelet aggregation. o Serotonin bekerja secara langsung untuk meningkatkan pulmonary vascular resistance.

o Secara tidak langsung, adanya serotonin menunjukan efek vasokonstriksi noreephineprin,histamine,angiotensin II,dan eicosanoid pada level mikrovaskuler

3. Eicosanoid

o Merupakan produk dari Metabolisme Arachidonic Acid, dikeluarkan pada jaringan yang terbakar dan berkontribusi dalam pembentukan burn edema.

o Zat ini tidak bekerja secara langsung merubah permeabilitas vascular, tetapi meningkatkan level prostaglandin seperti PGE2 dan prostacyclin PGI2yang menyebabkan dilatasi arteri pada jaringan yang terbakar dan meningkatkan aliran darah dan tekanan hidrostatik pada microsirkulasi yang mengalami injuri. Hal ini menyebabkan pembentukan edema.

4. Kinins

Terutama bradykinis meningkatkan permebilitas terutama pada venule. 5. Platelet activating factor

(8)

o Bersamaan dengan kebocoran microvascular systemic sesaat setelah adanya “burn” terjadi hypercoagulable dan h yperfibrinolytic state.

o Selain hilangnya integritas microvascular, thermal injury juga menyebabkan perubahan pada level seluler. Reduksi dari cardiac output setelah burn injury merupakan hasil dari cellular shock, hypovolemic shock dan increased systemic vascular resistance karena sympathetic stimulation dari dikeluarkanya berbagai mediator. Cardiac myocyte shock terjadi karena impaired calcium homeostasis.

Metabolic Respone to Burn Injury

1. Hypermetabolism

Resting energy expenditure (REE) setelah burn injury dapat 100% lebih tinggi dari prediksi berdasarkan standar kalkulasi untuk ukuran, usia, umur dan berat.

o Fenomena ini terjadi karena meningkatnya jumlah panas yang hilang dari luka bakar dan meningkatkan beta-adrenergic stimulation.

o Menghitung REE membantu untuk mengetahui Basal Metabolic Rate (BMR).

Metabolisme glukosa meningkat pada hamper semua pasien yang sakit begitu pula yang mengalami luka bakar.

o Pada pasien yang mengalami luka bakar terjadi peningkatan Gluconeogenesis dan Glycogenolisis. o Plasma insulin level meningkat pada orang yang mengalami luka bakar.

o  Namun, Basal rate glukosa production tetap meningkat walaupun terjadi kondisi hyperinsulinemia,kondisi ini dpaat disebut sebagai hepatic insulin resistance.

Lypolisis terjadi bila terjadi kebutuhan berlebih sumber energy.

o Pada pasien yang mengalami luka bakar, mayoritas pengeluaran asam lemak tidak dioksidasi namun di re-esterisasi menjadi trigliserida, hal ini menyebabkan adanya penumpukan lemak pada hati (Steatosis).

o Salah satu cara untuk mengurangi stetosis adalah dengan Beta-bloker(propanolol).

Proteolysis meningkat pada pasien bila dibandingkan dengan orang yang mengkonsumsi isnitrogenous, isocaloric diet.

o Protein diekresikan terutama pada urine dalam bentuk urea.Hal ini menyebabkan meningkatnya efflux asam amino dari skeletal muscle,termasuk gluconeogenic amino acid.

o Penyembuhan luka memerlukan pengingkatan protein synthesis dan peningkatan immunologic activity. o Protein intake lebih dari 1 kg/hari dianjurkan untuk orang yang mengalami thermal injury,sedangkan

untuk orang yang mengalami luka bakar dengan fungsi ginjal yang normal dianjurkan menkonsumsi protein 2 kg/hari

2. Neuroendocrine respone

Cathecolamine meningkat setelah terjadi burn injury, dan merupakan mediator endocrine utama pada respon hypermetabolisme.

o Untuk mengurangi efek hypermetabolisme karena cathecolami dapat diberika beberapa pilihan obat antara lain : propanolol,GH (Growth Hormone) dan Oxandrolone.

o Awalnya GH diperacaya sebagai anticatabolic agent,namun tempatnya akhirnya digantikan oleh propanolol yang lebih murah,aman dan memiliki efektifitas yang sama.Propanolol lebih superior dibandingkan GH,sedangkan GH sama dengan oxandrolone dalam mengurnagi katabolisme.

Serum hormone thyroid berubah dengan pasien dengan luka bakar yang besar,T3 dan T4 akan turun,revese T3 akan meningkat. Burn injury menyebabkan hypercortilism.

3. Immunologic respon to burn injury

Status immune seseorang menentukan mempengaruhi hasil dari penyembuhan. Banyak mediator yang dikeluarkan baik dari jaringan yang terluka maupun yang tidak terluka pada tempat luka bakar dan menimbulkan local dan sistemik efek. .

Pada serum orang yang mengalami luka bakar ditemukan IL-1, IL-1 bila ditemukan dalam jumlah yang kecil akan berhubungan dengan angka kematian yang tinggi.

Luka bakar yang bakar seringkali menunjukan IL-2 yang rendah,yang membuat rendahnya Th1 lymphocyte. L-4 meningkat setelah burn injury menyebabkan adanya perubahan dari nonspecific Th menjadi Th2. Th2 cell memproduksi cytokine dan antibody.

IL-6,jumlahnya berkolerasi dengan luasnya luka bakar. IL-6 bersamaan dengan platelet activating factor,mengaktifkan PMN sehingga terjadi infiltrasi neutofil pada luka bakar dan adhesi pada vascular. IL-8 akan meningkan bila TBSA yang terkena l uka bakar lebih dari 40%.

(9)

PENATALAKSANAAN PADA LUKA BAKAR

(1) HOSPITALISASI DAN SISTEM REFERAL PENANGANAN LUKA BAKAR

Hospitalisasi dan penangan luka bakar secara khusus ditentukan dengan beberapa faktor, di antaranya: 1. keparahan gejala akibat inhalasi asap (memiliki symptomatic inhalation injury)

2. keparahan dari luka bakar

3. luka bakar >5-10% TBSA (Total Body Surface Area)

4. selain memperhatikan luka bakar, maka perlu juga diperhatikan: a. keparahan dari respiratory symptom

b. ada atau tidaknya masalah premorbid c. lingkungan dan kehidupan sosial pasien Beberapa tipe penanganan sesuai keadaan pasien:

1. Indikasi untuk observasi selama 1-2 jam kemudian diperbolehkan pulang dari UGD: pasien sehat

gejala respiratori ringan (misal : terkadang ada wheezing, sputum sedikit, CoHB normal, BGA normal)

memiliki sanak saudara/teman dengan tempat yang dapat diinapi sementara 2. Indikasi untuk observasi yang lebih lama

kondisi patologis kardiovaskular atau pulmo yang ada sebelum terkena luka bakar gejala yang berhubungan dengan inhalasi asap (smoke inhalation)

3. Indikasi untuk observasi detail di medical-surgical unit dan pemberian treatment simptomatik

gejala pernapasan yang sedang (wheezing sering, suara serak, sputum cukup banyak, CoHb dan BGA normal)

4. Indikasi untuk intubasi dan admisi ke ICU atau burn unit

gejala pernapasan yang parah (air hunger, severe wheezing, produksi sputum sangat banyak, abnormal BGA, CoHB bisa normal maupun abnormal)

Burn Center Referral Criteria

Kriteria berikut membutuhkan referal ke pusat penanganan luka bakar setelah penilaian kondisi awal dan stabilisasi di ruang gawat darurat berdasarkan ABA/American Burn Association:

1. Partial & full-thickness burns; >10% TBSA; <10 or >50 years of age 2. Partial & full-thickness burns; >20% TBSA

3. Partial & full-thickness burns mengenai muka, tangan, kaki, genitalia, perineum, atau persendian mayor 4. Full-thickness burns >5% TBSA

5. Electrical burns, including lightning injury 6. Chemical burns

7. Inhalation injury

8. Burn injury pada pasien dengan pre-existing medical disorder   komplikasi dengan manajemen, memperlama proses pemulihan, atau mempengaruhi tingkat mortalitas

9. Burn apa saja yang bersamaan dengan trauma (e.g. fractures)

10. Burn injury pada anak-anak (sementara pada pusat kesehatan sebelumnya tidak tersedia qualified personnel atau peralatan untuk penangan pasien pediatric)

11. Burn injury pada pasien yang memerlukan penganan dalam segi sosial, emosional, dan rehabilitasi (misalnya pada kasus child abuse)

(2) EMERGENCY CARE

1. Penanganan Pada Tempat Kejadian

a . A i r w a y

Padamkan api

Perhatikan jalan napas (airway)

Berikan Cardiopulmonary resuscitation (CPR)  pada kasus luka akibat sengatan listrik atau keracunan CO parah

Berikan 100% oxygen via nonrebreather mask (apabila terdapat kecurigaan pasien menginhalasi asap)

(10)

 Apabila pasien tidak sadar atau ditemukan tanda-tanda respiratory distress   endotracheal intubation

b . L u k a L a i n d a n T r a n s p o r t

Periksa untuk memastikan apakah terdapat luka lain atau tidak

Transfer ke rumah sakit terdekat (+/- 30-minute perjalanan pada pasien luka bakar tanpa adanya trauma)

Pastikan posisi pasien tetap datar dan hangat (gunakan alas tempat tidur dan selimut yang bersih) Jangan memberikan apapun melalui mulut

Berikan infus IVLactated Ringer’s (LR) solution 1L/h (untuk luka bakar yang parah)

Sterilitas tidak diperlukan

Lepaskan semua perhiasan dan pakaian yang sempit karena pembengkakan akan segera terjadi c . C o l d A p p l i c a t i o n

Luka bakar kecil (scalds) mungkin dapat diobati dengan aplikasi air dingin secara cepat

Pendinginan tidak cukup menurunkan temperatur kulit sehingga tidak cukup untuk dapat mencegah kerusakkan jaringan   hanya dapat menunda pembentukan edema dengan mengurangi produksi inisial thromboxane

Tidak boleh menggunakan air es  apabila digunakan pada luka b akar yang besar menyebabkan hipotermi sistemik & vasokonstriksi pada jaringan kutan  memperparah kerusakkan

2. Emergency Room Care

Primary rule: cari luka lain yang life-threatening  ABC (Airway, Breathing, Circulation)

a . E m e r g e n c y A s s e s s m e n t o f I n h a l at i o n I n j u r y

Patient’s history  : dicurigai luka bakar karena api; bau asap; histori dari penyelamat

Inspeksi  : mulut dan faring

o  Perubahan suara (Hoarseness & expiratory wheezes)   airway edema yang serius atau inhalation injury

o Produksi mukus yang kental dan sputum yang carbonaceou

Carboxyhemoglobin : meningkat atau ada gejala-gejala keracunan CO inhalation injury

P:F ratio : 400-500 (PaO2=tekanan arterial O2; FiO2=persentase O2 yang diinspirasi o <300 masalah paru-paru mengancam

o <250 merupakan indikasi untuk intubasi endotracheal tube

Fiberoptic bronchoscopy  menilai edema upper airway secara akurat b . F l u i d R e s u s c i t a t i o n in t h e E m e r g e n c y R o o m

IV resuscitation LR solution 1000mL/h pada orang dewasa; 20 mL/kg/h pada anak usia muda (>20% TBSA)

Penggunaan Foley catheter & memonitor pengeluaran urine setiap jam (N: 30 mL/h in adults; 1 mL/kg/h in children)

Parkland formula karena resusitasi yang kurang ataupun berlebihan dapat berakibat fatal <50% TBSA dimulai dengan 2 large-bore peripheral IV lines

>50% TBSA, memiliki masalah medis lainnya, usia yang ekstrim, bersamaan dengan terjadinya inhalation injuries central venous access digunakan dengan invasive hemodynamic monitoring >65% instabilitas hemodinamik transfer pasien sesegera mungkin ke burn center

c . T e t an u s P r o p h y l a x i s

Ditentukan oleh status imunisasi pasien saat ini:

Imunisasi terakhir dilakukan pada <5 years  tidak diberikan imunisasi tetanus Imunisasi terakhir dilakukan pada < 10 years diberikan tetanus toxoid booster  Status imunisasi tidak diketahui  hyperimmune serum (i.e. Hyper-Tet)

d . G a s t r i c D e c o m p r e s s i o n

Pemberian makanan secara enteral, bertujuan :

o Mengurangi risiko terjadinya gastric ulceration ( Curling’s ulcer) o Mencegah ileus

o Memperlambat proses katabolisme

Tranport pasien lebih dari beberapa jam   dekompresi lambung dengan menggunakan nasogastric tube

(11)

e. Pain Contr ol

Pada fase shock  medikasi melalui IV (IM atau SC bergantung pada perfusi jaringan sehingga perlu dihindari

Pemberian opiate dosis rendah IV hingga efek analgesia mencukupi tanpa menyebabkan terjadinya hipotensi

f . P s y c h o s o c i a l C a r e

Harus dilakukan sesegera mungkin

Pasien dengan keluarga   diberikan kenyamanan dan diberi tahu penilaian yang realistis mengenai prognosis dari luka bakar

Mungkin terjadi kehilangan keluarga/hewan peliharaan/barang-barang tentukan seberapa besar, berusaha mengerti

Jika ada luka bakar mencurigakan pada anak-anak dan kemungkinan adanya aniaya fisik, secara hukum harus dilaporkan kepada pihak berwajib

3. Care of the Burn Wound

 Apabila pasien ditransfer pada 1st postburn day luka dapat dibalut dengan gauze Ukuran luka bakar dikalkulasi menetukan level yang tepat untuk fluid resuscitation Pulsasi distal dari wilayah circumferential burn harus dimonitor

Pasien diselimuti oleh alas tidur yang bersih dan tetap hangat

a . E s c h a r o t o m y

i. Thoracic Escharotomy

o Deep circumferential burns wound pada thorax inelastisitas pada chest wall  tekanan yang dibutuhkan untuk ventilasi dan arterial PCO2 meningkat early respiratory distress

o Thoracic escharotomy jarang dibutuhkan   apabila dilakukan maka secara bilateralnpada anterior axillary lines

o

ii. Escharotomy of the Extremities

o Pembentukan edema di bawah  jaringan yang tight, menyebabkan pembentukkan eschar di circumferential burn. Pada ekstremitas   apabila tidak disadari dan dirawat  menyebabkan gangguan vaskular yang signifikan berakibat kepada defek neuromuskular dan vascular. o Lepaskan semua perhiasan dari

ekstremitas  mencegah ischemia pada bagian distal

o Warna kulit, sensasi, capillary refill, dan pulsasi distal   dinilai setiap  jam pada ekstremitas dengan

circumferential burn

o Indikasi dari perfusion yang buruk pada distal extremity  escahrotomy:

  cyanosis

 deep tissue pain

 progressive paresthesia

 progressive decrease or absence of pulses

 sensation of cold extremities o Ultrasonic flowmeter (Doppler):

 menilai arterial blood flow  menilai perlunya escharotomy  menilai apakah sirkulasi

mencukupi setelah melakukan escharotomy

(12)

o Dapat dilakukan sebagai bedside procedure pada ruang steril dengan scalpel atau dengan electrocautery

o Tidak memerlukan local anesthesia (karena eschar tidak bersensasi)

o IV opitate atau anxiolytic sebaiknya diberikan

o Insisi dilakukan dengan menghindari struktur neuromuskular dan vascular yang besar 

dilakukan pada aspek mid-medial atau mid-lateral dari ekstremitas (salah satu)

o Ketika satu insisi escharotomy tsb. tidak cukup untuk mengembalikan perfusi, dilakukan

escharotomy sekunder pada aspek kontralateral dari ekstremitas sisi yang sama.

o Pasien dengan circumferential burn mengalami risiko untuk menderita compartment syndrome

hingga 72 jam sesudah kejadian   senantiasa menilai tanda-tanda peningkatan tekanan

compartment (tetap bisa terjadi setelah dekompresi awal)  jika ada tanda-tanda meski sudah

dilakukan escharotomy yang awalnya terlihat cukup  siapkan fasciotomy operatif darurat

(3) FLUID MANAGEMENT

a. Burn Shock Resuscitation

Tujuan : memastikan adanya perfusi pada end -organ & mengendalikan gangguan elektrolit

Terutama dilakukan dalam 24-48 jam pertama setelah injury (kecepatan maksimal perkembangan hypovolemia)

Pada mulanya jumlah air total tubuh tetap tidak berubah   perubahan sebenarnya terjadi pada

komposisi air di setiap kompartemen (volum intracellular & interstitial meningkat, volum intravascular menurun)

Resuscitation dapat memperparah pembentukkan edema

1 . C r y s t a l l o i d R e s u s c i t a t i o n

o Lactated Ringer’s solution (LR) Na (sodium) concentration 130 mEq/L

o  Quantity   tergantung monitoring dari parameter (urinary output   0.5 mL/kg/hour   perfusi

terhadap end-organ mencukupi)

o Pada luka bakar mayor, hypoproteinemia, dan terutama hypoalbuminemia terjadi sbg konsekuensi

respon fase akut

o Crystalloid resuscitation greater edema formation dibandingkan dengan regimen lainnya

2 . C o l l o i d R e s u s c i t a t i o n

o Starling’s Law   plasma protein menghasilkan tekanan oncotic ke dalam yang berlawanan dengan tekanan hidrostatis intravascular (ke luar)

o Protein dibutuhkan untuk mempertahankan intravascular volume

o The Evans formula  1 mL/kg/% TBSA luka bakar  larutan colloid dan crystalloid pada 24 jam pertama

o Beberapa larutan colloid yang tersedia:

- Heat-fixed plasma protein solutions

- Albumin solutions dan hetastarch

- Fresh Frozen Plasma (FFP)

o Colloid yang paling sering digunakan : larutan albumin

o Sering digunakan di klinis : LR solution (2L/24h) + FFP (75 mL/kg/24h)

o FFP bertujuan untuk

- menurunkan volume resusitasi

- membatasi pertambahan berat

- mengurangi edema

3. Hyperto nin c Saline

o Salt solution of 240-300 mEq/L of sodium mengurangi edema dan mempertahankan perfusion

o Rekomendasi saat ini: serum sodium tidak boleh melebihi 160 mEq/dL

o Masih dalam tahap experimental

4. Dextran

o Colloid terdiri atas molekul glukosa yang telah terpolimerisasi dalam bentuk rantai dan membentuk

high-molecular-weight polysaccharides

(13)

o Di ekskresikan oleh ginjal sebanyak 40% dalam 24 jam

o Mencegah pembentukan edema namin terasosiasi dengan meningkatnya protein losses dari

 jaringan luka bakar

o Memperbaiki microcirculatory dengan mengurangi agregasi red blood cell o Sekarang tidak digunakan dalam burn resuscitation

5 . S p e c i a l C o n s i d e r a t i o n s in B u r n Sh o c k R es u s c i t a t i o n o Pediatric Fluid Resuscitation

 Harus lebih teliti daripada orang dewasa

 Berat <20 kg cadangan fisiologis yang terbatas (terutama untuk glukosa)

  Maintenance fluids dapat diadministrasikan dengan IV menggunakan dextrose-balanced salt solution atau sebagai secara enteral

  Memerlukan lebih banyak cairan secara relatif untuk burn shock resuscitation   6 mL/kg/% TBSA of burn (adult=1 mL/kg/% TBSA)

 Urinary output 1 -1.5 mL/kg/hour (adult= 0.5 mL/kg/hour)

o Inhalation Injury

 Meningkatkan kebutuhan cairan untuk resuscitation yang sukses pada thermal injury (1.5 times)

 Meningkatkan total body injury akibat peningkatan proses inflamasi sistemik yang disproporsional

o Invasive Hemodynamic Monitoring

  Penggunaan Pulmonary Artery Catheters (PACs) bukan merupakan bagian dari burn shock resuscitation

  Pasien dengan penyakit premorbid cardiac atau pulmonary, inhalation injury, atau nonthermal trauma yg terjadi bersamaan, orang tua  mungkin membutuhkan monitoring PAC pada saat burn resuscitation

  Hemodynamic resuscitation of burn shock terasosiasi dengan peningkatan volume cairan dan predisposes terhadap komplikasi dari overresusitasi

o  Overresucitaton

 Abdominal Compartment Syndrome (ACS) jarang terjadi, terjadi sbg konsekuensi dari thermal trauma, dapat dicegah, dan bersifat iatrogenic (akibat resusitasi yang tidak bijaksana)

  Problem: minoritas pasien membutuhkan volume yang lebih banyak (>1.5 times) untuk memastikan kesuksesan resusitasi

 Alternative: Plasmapharesis (plasma exchange therapy), high dose IV vit. C

6 . C h o i c e o f F l u i d s a n d R a t e o f A d m i n i s t r a t i o n o Sebagian besar pasien crystalloid LR solution

o Patients dengan luka bakar yang besar, anak-anak, dan luka bakar yang terkomplikasi oleh severe

inhalation injury kombinasi cairan  tujuan : perfusi pada end-organ dan meminimalisasi edema

o Hindari: normal saline dapat menyebabkan hyperchloremic metabolic acidosis

o Parkland formula : menurunkan volume yang diadminsitrasikan hingga 50% pada 8 jam postburn

(karena pengaruh perubahan temporal pada permeabilitas vascular & pembentukkan edema

mempengaruhi kebutuhan akan cairan Resusitasi dikatakan sukses apabila:

- Tidak ada akumulasi lebih jauh yang menyebabkan edema yang lebih parah (18-24 hours postburn)

- Volume carian infusa yang dibutuhkan untuk mempertahankan urine output yang normal sesuai dengan

kebutuhan pasien (maintenance fluid volume = normal maintenance volume + evaporative water loss)

B. Fluid Replacement Following Burn Shock Resuscitation

Total daily maintenance fluid requirement pada pasien dewasa dihitung dengan formula berikut (di mana m2 = square meters o f TBSA):

Total maintenance fluid = (1500 mL/m2) + evaporative water loss [(25 + %TBSA burn) x m2 x 24] Untuk parameter cairan yang hilang setelah resusitasi awal:

- urine output

- kehilangan air melalui organ respiratori

(14)

- high-protein/high-calorie enteral nutrition - derangements in antidiuretic hormone (ADH) Beberapa indikasi yang menyatakan status hidrasi:

- serum sodium concentration - body weight change

- fractional excretion of sodium (FENa) - serum and urine nitrogen concentrations - serum and urine glucose concentrations - intake and output record

- clinical examination

(15)

(4) WOUND MANAGEMENT

a. Early Excision and Grafting

Untuk luka bakar yang dal am (i.e., deep partial-thickness & full thickness burns atau burn apapun yang diperkirakan membutuhkan waktu>3weeks untuk sembuh)   early excising and grafting (E&G)  eschar dibuang secara surgikal dan luka ditutup dengan grafting techniques dan/atu immediate flap procedures tailored to the individual patient

Mencegah terjadinya infeksi invasive

Waktu optimal untuk melakukan E&G = 3-7 hari dan paling lambat dalam 10 hari postburn.

Early E&G mengurangi mortalitas lebih dari intervensi lainnya, mengurangi lama tinggal pada RS, durasi penyakit, komplikasi sepsis, dan kebutuhan akan rekonstruksi mayor, juga mengurangi biaya RS

CURRENT STATUS OF WOUND CARE

Berdasarkan data klinis dan eksperimental yang terpercaya:

1. Small (<20%) full-thickness burns & indeterminate depth   Dapat dieksisi dan dilakukan pencangkokan dengan aman   menurunkan lama tinggal di RS, biaya, dan waktu yang meninggalkan pekerjaan atau sekolah

2. mengurangi kebutuhan untuk tindakan debridement yang menyakitkan 3. 20-40% TBSA memiliki kemungkinan komplikasi luka yang lebih kecil

4. immunosupression dan hypermetabolism dapat dikurangi dengan early bound removal Bedasarkan impresi klinis:

1. Luka parut cenderung tidak parah penampakkan yang lebih baik dan membutuhkan lebih sedikit prosedur rekonstruksi

2. Mortalitas dari infeksi pada luka menurun

3. Mortality dari komplikasi lainnya akibat major burns menurun

TECHNICAL CONSIDERATIONS

Eksisi dapat dilakukan dengan cara:

1. Tangential (Sequential) Excision

Mengeksisi jaringan-jaringan pada sudut tangensial hingga jaringan yang masih hidup tercapai. Keuntungan:

- sacrifice minimal living tissue - superior cosmetic result Kerugian:

- create massive blood loss sponges soaked in 1:10.000 epinephrine solution, electrocautery - risks grafing on a bed of uncertain viability

2. Fascial Excision

Untuk pasien dengan deep full-thickness burns, atau large, life-threatening full-thickness burns Technique: electrocautery w/ cutting and coagulating capabilities

Keuntungan:

- reliable bed of known viability - blood loss is less

- less experience required to ensure an optimal bed - tourniquetes can routinely be used for extremities Kerugian:

- longer operative times

- possibility of severe cosmetic deformity

- higher incidence of distal edema when the excision is circumferential - greater danger of damage to superficial neuromuscular structures - cutaneous denervation

3. Early Reconstruction

o Graft junctures harus dihindari pada bagian joints, dan harus dibuat ecara transverse apabila memungkinkan

o Thick STSGs (split-thickness skin grafts) (>0.015 inch) memberikan penampakan yang lebih baik daripada thin grafts (<= 0.010 inch)

o Thick graft   digunakan pada bagian wajah, leher, dan bagian lain yang penting secara kosmetik, kecuali tangan

(16)

o Meshed graft  luka akan tetap ada, hindari untuk digunakan pada area-area yang memiliki

kepentingan kosmetik; biasa digunakan apabila donor sites terbatas 4. Donor Sites

o Seiring dengan perkembangan teknik early E&G, care dan proses penyembuhan pada donor

sites menjadi prioritas

o Donor sites biasa terasa sakit karena lukanya merupakan luka superficial partial-thickness o Moist wound mengalami proses penyembuhan yang superior dibandingkan dry wound healing o Donor sites yang mengalami penembuhan belum tentu bebas dari risiko komplikasi: infection,

hypertophic scarring, pigmenation changes, and blistering

b. Skin Substitutes

Kulit buatan saat ini telah tersedia, dapat berfungsi sebagai barrier (epidermis) dan menyediakan durabilitas dan fleksibilitas struktural dari dermis. Harus permanen, mampu menahan hypertrophic scarring, menyediakan pgimentasi normal, dan dapat memenuhi pertumbuhan (anak-anak yang bertumbuh)

1. Dermal Substitutes

Saat ini ada 3 dermal substitutes yang dapat digunakkan di United States:

- INTEGRA, bilaminate membrane consisting of a porous collagen-chondroitin 6-sulfate fibrillar

layer (dermal analogue) bonded to a thin silicone layer (temporary epidermis)

- AlloDerm, cryopreserved allogeneic dermis from xhich the epithelial elements have been

removed w/ hypertonic saline prior to freeze-drying

- Dermagraft, human neonatal fibroblasts cultured on Biobrane (a biosynthetic dressing

composed of a silicone membrane coated on one side with pocrine collagen and imbedded w/ nylon mesh)

2. Cultured Skin

Apligraf  = pembalut biologis tersusun atas cultured neonatal keratinocytes dan fibroblasts Indikasi:

- Pasien yang berusia tua dan memiliki risiko signifikan untuk nonhealing donor site, yang

memiliki luka bakar dalam yang kecil yang mulai bergranulasi

- Meningkatkan hasil kosmetik dari penggunaan meshed STSGs

Cultured Epithelial Autograft (CEAs) e.g., Epicel

Terbuat dari full-thickness biopsy dari kulit pasien sendiri dan membutuhkan 3 minggu untuk dapat tumbuh

(5) PAIN CONTROL

Semua luka bakar dapat menimbulkan rasa nyeri: 1. Epidermal Burn

Merusak outer layers dari kulit, the epidermis  tidak ada lapisan proteksi  ujung saraf tersensitisasi dan terekspos terhadap stimulasi  menyebabkan nyeri yang ringan dan perasaan tidak nyaman 2. Superficial Partial-thickness Burn

Pada awalnya merupakan yang paling nyeri  apabila terkena angin akan menyebabkan rasa nyeri yang sangat

3. Deep Partial-thickness and Full-thickness Injury Tidak atau sedikit respon terhadap stimuli yang tajam

Komplain deep aching pain, yang terkait dengan respon inflamasi

Efek fisiologis dari rasa nyeri (terutama sebagai respon terhadap cathe colamines):

- increased heart rate - increased blood pressure - increased respiration - decreased O2 saturation - palmar sweating

- facial flushing - pupillary dilatation

(17)

 Acute pain   biasa terjadi akibat mengganti pembalut, prosedur operasi, dan rehablitation therapy exercises

Chronic background pain biasanya terasosiasi dengan wound maturation process Terdapt perbedaan respon terhadap nyeri antar individu

Penghilangan rasa nyeri secara total pada pasien dengan luka bakar tidak memungkinkan, kecuali dengan general anesthesia manajemen bagi rasa sakit:

1. Pharmacologic

 Analgesik opioid dan NSAID

 Agen-agen anestetik  ketamine dan nitrous oxide  untuk rasa sakit yang ekstrim pada prosedur-prosedur yang menimbulkan rasa nyeri seperti penggantian pembalut

Obat-obatan psikotropika anxiolytic, tranquilizers, dan/atau antidepresan

2. Non-pharmacologic

Virtual reality therapy

(6)

NUTRITIONAL SUPPORT

Efek-efek nutrisional akibat respon terjadinya keadaan hipermetabolisme (ditriger oleh alterasi yang drastis pada sistem neuroendokrin dan profil-profil cytokine  katabolisme protein, glukoneogenesis, lipolisis)  menyebabkan meningkatnya energy expenditure dan massive nitrogen loss

Tujuan nutritional support: penyediaan kalori untuk memenuhi energy expenditure, dan menyediakan nitrogen yang cukup untuk menggantikan dan menyokong persediaan protein dalam tubuh

Plasma insulin normal atau meningkat namun relatif menurun apabila dibandingkan dengan kenaikan konsentrasi glucagon

Cathecolamine dan glucocorticoids juga meningkat dan melawan efek dari insulin

1. Caloric Requirements

o Total energy expenditure dapat meningkat sekitar 15-100% diatas kebutuhan basal

o Kalkulasi kebutuhan kalori per hari pada pasien dengan luka bakar dapat dihitung dengan  Long’s

modification of Harris-Benedict equation   BMR dikalikan dengan faktor-faktor stress tergantung dari tipe injury (modifikasi untuk luka bakar = 1.5)

o  Parameters:

- Resting Energy Expenditure (REE)

Diukur secara peiodik dengan indirect calorimetry

Perlu diperhitungkan adanya fluktuasi kebutuhan energi (misal pada saat stres fisik, penggantian pembalut, dsb.) menyediakan kompensasi

- Total Urine Nitrogen (TUN)

Mencerminkan derajat katabolisme di dalam tubuh  perlu dimonitor secara regular  tujuan: positive nitrogen balance

a. Carbohydrates

- High-carbohydrate enteral nutrition formulations   mengurangi poses katabolisme   skeletal muscle sparing

- Optimal glucose oxidation during burn hypermetabolism terjadi pada intakes mendekati 5 mg/kg/minute apabila diberikan melebihi kecepatan ini  nonxidative pathways yang tidak akan membantu tercapainya energy balance

b. Protein

- glucose & protein-containing nutrients meningkatkan nitrogen balance dan mengizinkan lebih banyak kalori untuk restorasi.

- Protein administration (2g/kg/day)   synthesis protein visceral dan otot; namun kurang berpengaruh pada rate of catabolism

- Sementara pemberian exogenous glucose (7g/kg/day) mampu memperlambat catabolism, namun memiliki efek yang terbatas pada protein synthesis

- Exogenous Glutamine diperlukan untuk memenuhi kebutuhans  meningkatkan outcomes pada thermal injury

(18)

c. Fat

- low-fat enteral diets (<= 15% of nonprotein calories as fat)   terbukti lebih baik karena dapat mengurangi komplikasi infeksi, meningkatkan proses penyembuhan luka, mempersingkat waktu perawatan dan menurunkan mortalitas

2. Vitamins and Minerals

a. Vitamins

- Fat-soluble vitamins (A,D,E, and K) extensively stored in fat depots  only slowly depleted - Water-soluble vitamins (B complex and C) not stored in appreciable amounts rapidly depleted - Suplementasi semua jenis vitamin sesuai dengan kebutuhan, terutama Vitamin C (memiliki peranan

yang esensial pada proses perbaikan luka karena berpartisipasi dalam sintesis kolagen) b. Minerals and Trace Elements

Zinc cofactor in enzymatic function dan wound repair pemberian suplementasi zinc

3. Route of Administration

a. Total Enteral Nutrition (TEN)

o diberikan makanan secara enteral dengan menggunakan gastric or duodenual feeding tube

o Severely-burned patient gastroparesis  dapat membatasi kemampuan untuk dukungan nutrisi intragastric nutritional support  pemberian makanan postpyloric

o Keuntungan dibandingkan TPN :

- maintain the integrity of GI tract via preservation of gut mucosal mass and immunity  reduce bacterial translocation and the incidence of gut-derived infection

- enhances splanchnic perfusion improvement in gut O2 balance

- adequate as ulcer prophylaxis (for Curling’s ulcer and GI hemorrhage as burn-related

complications)

- less expensive than TPN b. Total Parenteral Nutrition (TPN)

o Hanya digunakan apabila terjadi kegagalan dengan metode TEN (biasanya karena terjadi protracted ileus dan pengunaan narkotika yang berlebih constipation)

o Terasosiasi dengan peningkatan mortalitas o Kerugian :

- absence of intraluminal nutrients meningkatnya proses apoptosis dan menurunnya mucosal mass

4. Composition of Enteral Nutrition

High-protein, high-carbohydrate, low-fat diet with fiber is optimal  Appropriate supplements: Gln, vitamins, minerals, dan trace elements

Lebih menguntungkan dengan penggunaan TEN

PENCEGAHAN LUKA BAKAR

>90% dari kasus terbakar dapat dicegah

Beberapa cara pencegahan yang dapat dilakukan: 1. flame-resistant sleepwear untuk anak-anak 2. alat pendeteksi asap

3. menetapkan temperatur maksimum untuk pemanas pada rumah dan sarana publik, biasanya <140°F (60°C) 4. sosialisasi kepada publik mengenai air panas, ledakan karburator, grilling-related burns, dan jenis lain dari

luka bakar

5. beberapa program anak-anak usia sekolah dengan prinsip: “Stop, Drop, Roll”

6. program nasional memperhatikan agar baterai untuk detektor asap selalu tersedia: “Change your clock, change your smoke detector battery”

(19)

KOMPLIKASI

INHALATION INJURY

1. Carbon Monoxide Poisoning

Carbon monoxide (CO) mudah menyebabkan inhalation injury ketika terjadi kebakaran karena CO merupakan gas yang tidak berbau, tidak berwarna, tidak berasa, dan memiliki afinitas terhadap Hb sebanyak 200x lipat disbanding afinitas oksigen terhadap Hb.

CO bergabung dengan Hb membentuk carboxyhaemoglobin (CoHb). CoHb akan mengganggu penyaluran oksigen ke jaringan dengan cara :

o Mencegah pelepasan oksigen dari molekul Hb.

o Mentranslasikan kurva disosiasi CoHb ke arah kiri, sehingga mengurangi pelepasan oksigen dari

Hb di jaringan.

o Mengurangi cytochrome a3, menyebabkan respirasi intraselular yang kurang efektif. o Memiliki efek racun ketika berikatan langsung dengan otot skeletal dan otot jantung. o Menyebabkan demyelinasi dan gejala neurologis pada CNS

Kadar CoHb dalam darah berkaitan erat dengan seberapa parah kerusakan tubuh yang ditimbulkan :

o CoHb < 10% : tidak menyebabkan gejala

o CoHb 20% : sakit kepala, mual, muntah, kehilangan deksteritas manual o CoHb 30% : lemah, tidak fokus, letargi

o CoHb 40-60% : koma

o CoHb > 60% : fatal

Komplikasi penting dari CO poisoning : gagal napas, pneumonia Diagnosis

o Diketahui pasien terbakar pada ruang tertutup

o Pasien memiliki tanda atau gejala defek pada sistem saraf o Mengukur kadar CoHb dalam darah pasien

Terapi

o Pasien diberi 100% oksigen melalui masker sambil menunggu hasil pengukuran CoHb. o Hyperbaric oxygen chamber sebaiknya hanya digunakan jika :

CoHb > 25%

 Ada defisit neurologis

Tidak memerlukan resusitasi untuk luka bakar yang penting (biasanya jika pasien dgn TBSA 10-15%)

Fungsi pulmo stabil, jalan napas baik

Transfer ke fasilitas oxygen chamber tidak mempengaruhi pengobatan luka bakar 2. Thermal Airway Injury

Pada kondisi terperangkap dalam kebakaran, udara sekitar dapat mencapai suhu 540°C, dan ini akan terhirup oleh korban.

Kebanyakan udara panas tersebut akan diserap di daerah oropharynx, nasopharynx, dan jalan napas bagian atas, menyebabkan kerusakan yang parah pada daerah proksimal dari tracheobronchial tree.

Selain itu, ketika jalan napas terpapar udara panas, pita suara akan menutup secara reflex, sehngga meminimalisir kerusakan di jalan n apas bagian bawah.

Tanda-tandanya termasuk erythema, edema, perdarahan, dan luka (ulceration) pada mucosa dan submucosa dari jalan napas bagian atas.

Namun, kerusakan jalan napas bagian bawah dapat terjadi bila korban menginhalasi uap air yang sangat panas. Uap air ini mampu mengalami kondensasi di jalan napas, sehingga air yang panas dapat terbawa ke  jalan napas bawah. Ini menyebabkan asphyxia.

Diagnosis :

o Diketahui pasien terbakar ketika ada ledakan, memiliki luka bakar di wajah dan/atau thorax atas,

dan tidak sadarkan diri ketika berada d i lokasi kebakaran.

o Visualisasi melalui laryngoscope menunjukkan adanya tanda-tanda airway injury

o Ada luka bakar di mucosa mulut, oropharynx, nasopharynx, larynx dengan edema dan obstruksi

 jalan napas atas.

Jika ditemukan luka bakar di mulut atau pharynx, segera lakukan intubasi endotracheal. Penundaan dapat menyebabkan tertutupnya jalan napas akibat pembentukan edema.

(20)

Smoke inhalation adalah luka pada tracheobronchial tree dan parenkim paru disebabkan oleh produk hasil combustion (pembakaran) yang ada di asap.

Kerusakan anatomis yang terjadi tergantung pada :

o Pola pernapasan

o Komposisi partikel dalam asap

o Distribusi partikel yang terdeposisi pada jalan napas

Diagnosis

o Diketahui pasien mengalami kebakaran di lokasi tertutup o Ada bau asap yang kuat di baju pasien

o Lamanya paparan terhadap asap sangat berhubungan dengan tingkat injury pada pulmo. o Lakukan pemeriksaan menyeluruh :

1. Periksa wajah, oropharyngeal airway untuk mencari adanya hoarseness, stridor, edema atau karbon (soot).

2. Auskultasi dada, apakah ada wheezing atau ronchi yang mengindikasikan adanya luka di jalan napas bagian distal

3. Ketahui tingkat kesadaran pasien, karena berhubungan dengan hypoxemia, CO poisoning, maupun cyanide poisoning.

4. Cek apakah ada defisit neurologis yang berhubungan erat dengan CO poisoning.

5. Produksi mucus yang sangat banyak dan adanya sputum berkarbon yang terekspektorasi merupakan tanda kuat adanya inhalation injury. Tidak adanya tanda tsb. tidak mengeksklusikan inhalation injury.

6. Pengukuran level CoHb.

7. Pengurukan arterial blood gas untuk mengetahui P : F ratio

400 : normal

< 300 : masalah pulmo akan segera ditemukan

< 250 : indikasi untuk intubation dan terapi bagi pulmo < 200 : Acute Respiratory Distress Syndrome

Fiberoptic bronchoscopy (FOB) dapat digunakan untuk kasus khusus, misalnya lobar collapse. Terapi

o Injury pada upper airway

 Segera lakukan intubasi endotracheal, ditinggalkan di tempat hingga edema mengecil.

 Tracheostomy tidak boleh dilakukan dalam keadaan darurat dan sebaiknya tidak dilakukan sebagai langkah awal dalam airway management.

 Tidak ada hal yang dapat 100% memastikan pasien selamat.

o Injury pada lower airway

 Secara umum, terapi yang diberikan bersifat suportif, dengan tujuan utama menjaga suplai oksigen yang cukup dan ventilasi hingga paru -paru sembuh.

 Berikan oksigen supplemental.

  Berikanβ2-agonist, racemic epinephrine, terbutaline, atau theopylline

 Pada kasus ringan, diberikan oksigen yang sudah dilembabkan, pulmo toilet, bronchodilator.

 Jika pasien memerlukan bantuan pernapasan mekanik, diberikan juga intrabronchial surfactant, aerosolized heparin/acetylcysteine, dan pemberian oksigen extracorporeal membrane.

 Antibiotik prophylaxis tidak diindikasikan.

 Steroid dikontraindikasikan.

INFEKSI

Pendahuluan

o Luka bakar dapat mengaikabatkan immunosupresi yang bersifat profound, sesuai dengan TBSA yang

mengalami luka bakar.

o Hal ini mengakibatkan pasien luka bakar sangat rentan terhadap infeksi.

Faktor Risiko

o  Anak-anak

o Inhalation injury sering menyebabkan infeksi, terutama pneumonia o Premorbid diabetes

o Usia tidak mempengaruhi risiko infeksi, tetapi memiliki peran penting dalam outcome.

Manifestasi Klinis & Diagnosis

(21)

o Leukocytosis cenderung non-spesifik karena luka terbuka dalam jumlah besar akan menyebabkan elevasi WBC yang bervariasi.

o Thrombocytopenia : manifestasi yang terpercaya (hampir pasti ada) dalam sepsis

o Peningkatan kebutuhan cairan, hipotensi, oliguria ; juga berhubungan dengan ketidakcukupan pemberian

cairan. Infeksi Spesifik

o Infeksi pada Luka

 Bakteri Gram-negatif, terutama Pseudomonas sp., merupakan organism dominan penyebab infeksi luka

yang fatal pada penderita luka bakar.

 Dalam 72 jam, semua luka bakar akan dikolonisasi oleh Pseudomonas.

 Ciri patologis penting :

1. Invasi organisme pada jaringan hidup

2. Organisme menyebar ke struktur perivaskular, dengan invasi langsung ke dinding, menyebabkan vasculitis dan thrombosis

3. Hemorrhagic necrosis

 Antimikrobial broad-spectrum yang diberikan :

1. Silver sulfadiazine (SSD) merupakan antibacterial dan antifungal yang baik. Tidak mempenetrasi eschar.

2. Mefenide acetate merupakan satu-satunya yang dapat mempenetrasi eschar. Juga menghambat carbonic anhydrase, sehingga mengganggu mekanisme buffer ginjal.

3. Silver nitrate digunakan sebelum bakteri mempenetrasi luka. Tidak menyebabkan ketidakseimbangan elektrolit maupun methemoglobinemia.

o  Pneumonia

 Inhalation injury disebut-sebut meningkatkan risiko pneumonia, biasanya karena infeksi pada saat

intubasi, bukan karena injury itu sendiri.

 Kontrol infeksi secara konsisten, dan lakukan ekstubasi pada waktunya.

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :