GGA AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MEDIA KONTRAS

GGA AKIBAT PENGGUNAAN ZAT MEDIA KONTRAS

Abdurrahim Rasyid Lubis, Reny Fahila Divisi Nefrologi dan Hipertensi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU

PENDAHULUAN

Gangguan ginjal akut akibat zat media kontras seringkali terabaikan dalam praktek sehari hari. Penggunaan zat media kontras digunakan untuk tindakan diagnostic dan intervensi klinis. Kejadian yang dilaporkan gga karena zat media kontras bervariasi. Sebagian besar tergantung ada atau tidak adanya faktor resiko ada yang berbentuk reversible dan sampai kematian. Kematian kebanyakan dari intervensi coroner yang menggunakan zat media kontras 5 kali lipat dibandingkan dengan 20 tahun yang lalu. Sekitar 12 % dari semua kasus gagal ginjal terjadi akibat media tersebut ( Goldenberg, 2005; Barret 2006; Finn,2006 ).1

Definisi dari GGA akibat penggunaan zat media kontras adalah berkurangnya fungsi ginjal dalam 48 jam setelah pemberian zat media kontras. Manifestasinya adalah peningkatan kreatinin absolut , minimal 44µmol/L (>0,5mg/dl) atau peningkatan relative minimal 25% dari baseline kreatinin serum tanpa adanya penyebab lain. Kadar kreatinin biasanya mencapai puncak 3-5 hari setelah pemberian zat media kontras.1

GGA akibat zat media kontras merupakan penyebab ketiga dari gagal ginjal akut dirumah sakit setelah hipotensi dan operasi. Data tentang insidensi GGA akibat zat media kontras sangat luas tergantung dari kriteria diagnostic yang dipakai serta adanya faktor resiko .1

Jenis Zat media kontras :

1. Generasi pertama atau osmolaritas tinggi  Contoh : Diatrizoate

 Bersifat ionic , osmolaritas tinggi ( > 1500 mosm/kg )

 Lebih banyak menimbulkan rasa nyeri dan sensasi panas saat pemberian serta terjadinya nefropathi kontras

2. Generasi kedua atau osmolaritas renndah  Contoh : Iohexol dan lopromide

 Bersifat ionic, osmolaritas rendah ( 600 – 1000 mosm / kg ) dan viskositas tinggi  Lebih sedikit menimbulkan nyeri dan toksisitas akut lebih rendah

 Paling sering dipakai. 3. Generasi ketiga atau iso osmolar

 Contoh : Iodixanol dan Iotrolan.

 Iso osmolar ( 290 mOsm / kg ) viskositas tinggi

 Lebih sedikit menimbulkan diuresis osmotic, natriuresis dan hipoksia medular, deplesi volume dan aktivasi dari mediator vasoaktif.

 Lebih sedikit menimbulkan rasa nyeri dan panas saat injeksi, serta kejadian nefropathi kontras1

Faktor resiko akibat zat media kontras

Faktor resiko yang menjadi presdiposisi untuk terjadinya GGA akibat zat media kontras yaitu adanya disfungsi renal sebelumnya, diabetes mellitus, gagal jantung kongestif, dehidrasi, sindroma nefrotik , penyakit vascular,pemakaian jumlah zat media kontras yang tinggi, pemakaian zat media kontras berulang dalam jarak waktu yang pendek, pemakaian obat obat nefrotoksik ( anti inflamasi non steroid, aminoglikosida ) dan pasien tua.1

Goldenberg ( 2005 ) membagi faktor resiko terjadinya GGA akibat zat media kontras yaitu : 1. Yang berhubungan dengan pasien.

 Penyakit ginjal kronis  Diabetes mellitus  Kekurangan cairan  Hipotensi

 Anemia

 Gagal jantung fc IV  Nefrotoksin

 Multiple Myeloma

2. Yang berhubungan dengan tindakan.

 Dosis atau pemberian kontras berulang dalam 72 jam.  Volume zat media kontras

 Tempat penyuntikan intra arterial  Osmolaritas zat media kontras

 Tindakan pencegahan.1

Insidensi nefropathi lebih tinggi pada pasien CKD dan besarnya resiko tergantung dengan tingkat keparahan disfungsi ginjal. Dalam suatu penelitian 7.586 pasien yang menjalani intervensi perkutan terjadi peningkatan kreatinin serum sebanyak 3,3 % yang kreatinin awal >0,5 mg/dl. Peningkatan kreatinin serum sebanyak 22 % dengan kreatinin serum 2,0 menjadi 2,9 mg/dl. Peningkatan kreatinin serum sebanyak 31% dengan kreatinin awal >3 mg/dl.

Nefropathi diabetic dengan insufisiensi ginjal memiliki resiko lebih tinggi terjadinya nefropathi kontras dibandingkan dengan pasien non diabetes. Dalam studi prospektif perbandingan antara pasien diabetes dan non diabetes yang memiliki kreatinin serum > 1,69mg/dl dan menjalani CT Scann dengan kontras menunjukkan bahwa pasien diabetes memiliki insiden yang lebih tinggi kontras nefropathi dibandingkan dengan pasien non diabetes.

Demikian pula dalam analisa data uji coba acak yang mencakup 250 pasien dengan kreatinin serum >1,5mg/dl yang menerima iohexol selama intervensi coroner perkutan , insiden yang lebih tinggi diamati adalah pada pasien diabetes dibandingkan non diabetes.2

PATOGENESA

PATOGENESIS NEFROPATI RADIOKONTRAS

Awalnya patogenesis nefropati radiokontras masih merupakan tanda tanya dan diklasifikasikan menjadi nekrosis tubular akut dan nefropati toksik. Vakuolisasi tubular kortek

terjadi setelah pemberian radiokontras menunjukkan marker adanya kerusakan yang ditimbulkan radiokontras dan sebagai tanda adanya kerusakan tubulus.

Penyebab nekrosis tubular akut seperti cisplatin atau gentamisin dipercaya sebagai mediasi primer dan karakteristik terhadap terjadinya toksik pada sel tubulus secara langsung. Radiokontras difiltrasi melalui glomerolus, tidak diabsorpsi atau dimetabolisme oleh sel tubulus. Pada nefropati radiokontras terjadi kombinasi yang unik dari berbagai proses patologi yang melibatkan disfungsi endotel, hipoksia jaringan ginjal dan adanya oksigen radikal bebas yang sitotoksik.7Marry M et al.11menyatakan bahwa kerusakan ginjal akibat radiokontras akibat perubahan hemodinamik dan efek toksisitasnya pada ginjal.

Perubahan hemodinamik ginjal ditemukan pada banyak studi, yang menemukan implikasi kuat adanya vasokonstriksi ginjal dengan efek iskemi medula, yang melibatkan nitrit oxide (vasodilator protektif endogen). Weisberg et al.12menemukan adanya peningkatan aliran darah ginjal setelah pemberian radiokontras dan peningkatan ekskresi enzim lisosom urine dan

protein berat molekul kecil yang menandakan adanya kerusakan tubular.3

Hipoksia medular

Oksigen yang berlebihan pada kortek ginjal dan kekurangan oksigen pada medula akan memudahkan nefropati radiokontras. Dalam keadaan normal tekanan oksigen parsial medula (PO2) 30 mmHg dan dapat dideteksi dengan mikroelektrode oksigen pada kondisi fisiologi normal yang menandakan aliran darah regional. Batasan pengiriman oksigen medula adalah 8

mL/ menit/100 gram jaringan akan cukup untuk metabolism transport tubulus.3

Patogenesa GGA akibat zat media kontras sangat kompleks, masih belum dapat diketahui pasti tetapi berhubungan dengan beberapa faktor seperti :

1. Metabolisme adenosine.

2. Berkurangnya aliran darah dalam glomerulus. 3. Metabolisme endotelin dan prostaglandin. 4. Adanya stress oksidatif.1

Zat media kontras menyebabkan diuresis osmotic dan meningkatkan transport aktif aktivitas metabolisme ginjal dan konsumsi ginjal yang menyebabkan efek buruk pada hemodinamik ginjal.

Zat media kontras juga menstimulasi pemasukan kalsium ekstraseluler yang cepat sehingga memperpanjang konstriksi dari pembuluh darah ginjal. Selain itu juga mengganggu aliran darah regional didalam ginjal dan menurunkan aliran medulla bagian luar.

Pathogenesis lain zat media kontras diduga menyebabkan pembentukan oksigen reaktif yang dapat menurunkan aliran darah regional . Efek lainnya lansung bereaksi terhadap tubulus ginjal. Sampai saat ini mekanisme utama dari nefropathi kontras diduga karena osmolaritas tinggi sehingga menyebabkan penurunan aliran darah ginjal. Diduga terjadi hipoksia di medulla dan efek toksik langsung terhadap epitel tubulus yang berperan penting dalam terjadinya GGA akibat zat media kontras. Pemberian zat media kontras menyebabkan vasokonstriksi pembuluh darah dalam ginjal yang disebabkan beberapa faktor termasuk endotelin, vasopressin,calcium dan adenosine .

Dari penelitian sebelumnya diketahui terdapat peningkatan aliran darah dalam ginjal setelah injeksi media kontras yang dapat bertahan selama 20 menit, lalu diikuti penurunan aliran darah ginjal selama 20 menit sampai beberapa jam.

Uniknya medulla renal dapat beradaptasi dengan iskemik dan zat media kontras dapat menyebabkan hipoksia medulla dengan cara mengurangi aliran darah ke korteks renal. Hal ini diduga bahwa terjadinya GGA akibat zat media kontras akibat adanya perubahan hemodinamik ginjal karena efek media kontras terhadap aksi dari beberapa substansi , termasuk peningkatan aktivitas vasokonstriktor ginjal ( vasopressin, angiotensin II, dopamine-I, endotelin dan adenosine ) dan penurunan aktivitas vasodilator ginjal ( nitricoxide dan prostaglandin).1

Faktor lain yang dapat menyebabkan penurunan aliran darah ginjal adalah tingginya viskositas zat media kontras dan peningkatan agregasi eritrosit yang di induksi oleh zat kontras media . Faktor tersebut mengakibatkan berkurangnya penghantaran oksigen.

Pemberian zat media kontras berhubungan dengan peningkatan filtrasi glomerulus dan pengeluaran urin. Respon ini dapat dibandingkan dengan efek dari manitol yang berhubungan dengan peningkatan volume plasma dan pelepasan natriuretic peptides. Natriuresis dan diuresis juga dapat dihubungkan dengan efek endhotelin-B yang dihasilkan sebagai respon terhadap pemberian zat media kontras. Semua faktor ini mengakibatkan peningkatan penghantaran cairan ke nefron distal , diikuti dengan peningkatan penggunaan oksigen untuk reabsorpsi cairan ditubulus. Berkurangnya tekanan oksigen dibagian luar medulla dan peningkatan aliran darah regional ,hanya menunjukkan pentingnya peranan dari peningkatan aktivitas rearbsorpsi cairan,dalam terjadinya hipoksia regional. Oleh karena itu , inhibisi aktivitas transport dengan loop diuretic furosemide dapat mengembalikan hipoksemia akibat zat media kontras.

Perubahan patologi akibat zat media kontras ( vakuolisasi sel epitel, inflamasi interstisial dan nekrosis sel ) diduga merupakan efek toksik langsung dari zat media kontras terhadap sel epitel tubuler ginjal. Zat media kontras diketahui dapat mengurangi aktivitas enzim antioksidan. Zat media kontras yang osmolarnya tinggi dapat menginduksi perubahan hemodinamik ginjal dan memberikan efek toksik langsung terhadap sel epitel ginjal. Efek hiperosmolaritas non spesifik dapat menyebabkan osmolar-driven solute diuresis dengan adanya aktivasi dari efek balik tubuloglomerular atau peningkatan tekanan hidrostatik ginjal yang dapat menyebabkan

penekanan terhadap mikrosirkulasi dalam ginjal dan menurunkan GFR.1

Perubahan fisiologi yang terjadi setelah pemberian kontras7

Renal: Perubahan fisiologi

Diuresis, perubahan GFR L respon bifasik (meningkat à menurun) Peningkatan viskositas darah intrarenal dan viskositas urine Peningkatan tekanan volume ginjal dan interstitial

Perubahan sirkulasi ginjal

- Kortek: respon bipasik (meningkat à menurun)

- Outer medulla: sangat meningkat, Papilla: sangat menurun Penurunan oksigenasi ginjal

Ekskresi asam urat dan oksalat meningkat, enzimuria

Renal: Perubahan regulasi mediator dan fungsi hemodinamik ginjal

 Peningkatan adenosine Nitrit oksida: penurunan kortek, peningkatan medulla outer  Prostaglandin: PGE 2 meningkat, PGI2 meningkat atau menurun

 Peningkatan ANP, endotelin, vasopresin, histamin, oksigen reaktif

Renal: Perubahan pada tingkat selular

Peningkatan radikal bebas, hipoxia-inducible factor (HIF) dan related strees- response genes

KLINIS DAN DIAGNOSA

KLINIS

Peningkatan kreatinin terjadi karena adanya cedera pada ginjal yang terpapar zat media kontras. Manifestasi klinis yang dapat terjadi seperti oliguria. Dalam hampir semua kasus peningkatan kreatinin mencerminkan penurunan laju filtrasi glomerulus ( GFR ) terjadi dalam waktu 24 sampai 48 jam . Kreatinin biasanya mulai menurun dalam waktu 3 sampai 7 hari. Manifestasi dari laboratorium selain peningkatan kreatinin adalah hyperkalemia, asidosis dan hiperfosfatemia. Sedimen urin dapat ditemukan gambaran klasik nekrosis tubular akut. Ekskresi proteinurin dapat ditemukan atau tidak. Dapat terjadi ekskresi protein yang berlebihan 1,5 – 2 gr/L. Ekskresi natrium fraksional sering < 1 % pada pasien dengan nefropathi kontras.4,5,6

DIAGNOSA

Menegakkan diagnosa nefropathi akibat zat media kontras berdasarkan klinis, termasuk kenaikan konsentrasi serum kreatinin yang dimulai dari 24 – 48 jam setelah paparan zat media kontras dan mengesampingkan penyebab lain dari AKI. Penunjang diagnostic yang dapat digunakan yaitu urine, USG ginjal atau biopsi.

Urinalisis

Memberikan informasi diagnostic yang penting. Temuan gambaran klasik kontras nefropathi seperti muddy brown granular, epithelial cell casts dan free renal tubular epithelial cells..Dengan tidak ditemukan white blood cells ( WBC ), WBC cast, dan dysmorphic red blood cells ( RBC ), atau RBC secara umum telah mengeksklusikan nefritis interstisial dan penyakit glomerular yang disebabkan AKI

Adanya nephrogram yang persisten setelah 24 - 48 jam setelah pemberian radiokontras merupakan sebuah karakteristik. Nephrogram persisten merupakan indikator yang sensitif untuk gagal ginjal akut (83% pasien gagal ginjal akut dengan nephrogram positif). Dengan spesifikasi tinggi (93% pasien tanpa gagal ginjal akut tidak dengan nephrogram persisten). 7

Adanya biomaker urine dikeluarkan dari sel tubulus seperti gamma glutamyltranspeptidase, alanin aminopeptidase, alkaline phospatase atau N asetil beta glucosamine.3

PENCEGAHAN TERHADAP NEFROPATI RADIOKONTRAS

Pada individu sehat tanpa faktor risiko, insiden nefropati radiokontras sangat rendah (kurang dari 1%) dan jarang memerlukan renal replacement therapy. Pada pasien risiko tinggi beberapa strategi dilakukan melibatkan seleksi pasien, radiokontras osmolaritas rendah atau isoosmolar, pemberian dosis rendah dan protokol hidrasi.3

Seleksi pasien

Pendeteksian faktor risiko dan pemeriksaan fisik untuk mengurangi insiden nefropati radiokontras. Penggunaan obat inflamasi non steroid dan obat-obatan yang mempengaruhi oksigenasi parenkim ginjal seperti cyclosporine dan amphoterisine. Pasien dengan risiko tinggi dianjurkan untuk perawatan lebih awal dan pemilihan prosedur imaging lain. Monitor fungsi ginjal 48 - 72 jam sebaiknya dilakukan sebelum prosedur.

Rekomendasi dan seleksi pasien untuk pencegahan nefropati kontras

1. Pasien yang mendapat angiografi terjadwal harus diperiksa serum kreatinin. 2. Pemeriksaan kliren kreatinin.

3. Pasien dengan risiko sedang sampai berat.

a. Pemilihan pemeriksaan imaging (gadolinium angiography).

b. Penghentian NSAID, dipiridamol, metformin 48 jam sebelum prosedur. c. Hentikan diuretik dan ACE inhibitor 24 jam sebelum prosedur.

d. Hidrasi

-risiko sedang: 0,45% saline (1,0 - 1,5 mL/Kg /jam) 4 jam sebelum prosedur s/d 24 jam setelah prosedur.

- risiko berat: 0,45% saline (1,0 Ð 1,5 mL/Kg /jam) 12 jam sebelum prosedur s/d 24 jam setelah prosedur.

e. Penggunaan radiokontras molekul rendah. f. Volume radiokontras dibatasi.

g. Monitor produksi urine, pemeriksaan BUN dan SC 24 jam setelah prosedur.3

Protokol hidrasi

Pemberian cairan bertujuan untuk mengurangi rangsangan vasokonstriksi pada pasien yang mengalami kekurangan cairan, mengkompensasi kehilangan cairan akibat penggunaan diuresis osmosis, menurunkan konsentrasi radiokontras pada intralumen tubulus dan mengurangi viskositas urine serta megurangi toksisitas terhadap jaringan ginjal.3

Pemilihan radiokontras.

Penggunaan radiokontras dengan osmolaritas rendah berguna untuk mengurangi insiden nefropati radiokontras. Penelitian metaanalisis membandingkan radiokontras osmolaritas tinggi dan rendah, didapatkan radiokontras dengan osmolaritas rendah sedikit menyebabkan nefropati

radiokontras.7 Aspelin et al.18 membandingkan insiden nefropati radiokontras pada pasien gagal

ginjal (serum kreatinin 1 mg/dL) antara kelompok isoosmolar dengan osmolaritas rendah,didapatkan insiden nefropati radiokontras pada kelompok isoosmolar lebih rendah yaitu

2%dibandingkan osmolaritas rendah yaitu 17%.3

PENCEGAHAN DAN TERAPI

Pasien yang memiliki resiko terjadinya nefropathi kontras adalah yang memiliki kreatinin serum ≥ 1,5 mg/dl ( 132 mikromol / L ) atau laju filtrasi glomerulus diperkirakan ( eGFR ) < 60 ml/ 1,73 m mikromol / L ) atau laju filtrasi glomerulus diperkirakan ( eGFR ) < 60 ml/ 1,73 m2 _{, khususnya pada pasien DM tipe 2.}

Langkah langkah pencegahan yang dapat diambil adalah :

 Jika mungkin gunakan ultrasonografi , MRI tanpa gadolinium kontras, atau CT Scanning tanpa agen radio kontras.

 Sebaiknya tidak menggunakan agen yang tinggi osmolalitas ( 1400 – 1800 m osmol / kg )  Disarankan penggunaan iodixanol atau non ionic agen rendah osmolal, seperti iopamidol

atau ioversol, bukan iohexol

 Gunakan dosis yang lebih rendah dari kontras dan menghindari penggunaan berulang ( < 48 jam )

 Hindari obat anti inflamasi non steroid ( NSAID )

 Jika tidak ada kontra indikasi untuk ekspansi volume, sebaiknya cairan intravena isotonic diberikan sebelum dan berlanjut selama beberapa jam setelah pemberian zat kontras. Disarankan cairan bikarbonat isotonic daripada saline isotonic

Rejimen yang disarankan dengan bolus dari 3 mL/kg bikarbonat isotonic selama 1 jam sebelum prosedur dan dilanjutkan dengan kecepatan 1 mL / kg perjam selama enam jam setelah prosedur . Untuk membuat cairan bikarbonat isotonic yaitu dengan menambahkan 150 mEq natrium bikarbonat ( 3 ampul @ 50 mL dari 1 mEq / mL sodium bicarbonate ) ke 850 mL air steril. Alternatif lain dengan memberikan 1 mL/kg selama 6 sampai 12 jam sebelum dan pasca prosedur.

 Jika saline isotonic yang dipilih maka diberikan salin isotonic 1 mL/kg perjam, dimulai minimal 2 jam, dan sebaiknya 6 – 12 jam sebelum dilakukan penggunaan zat kontras. Lama pemberian cairan harus berbanding lurus dengan derajat kerusakan ginjal ( harus lebih lama untuk individu dengan gangguan ginjal yang lebih parah ). Rejimen alternative yang lebih nyaman pada pasien rawat jalan adalah 3 mL/kg selama > 1 jam dan 1 – 1,5 mL/kg/jam selama 4 – 6 jam setelah prosedur pemberian zat kontras.

 Pemberian acetylcystein diberikan sehari sebelum dan hari saat prosedur dilakukan. Disarankan dosis yang diberikan 1200mg / hari yang dibagi 2 dosis sebelum hari dan hari saat prosedur dilaksanakan. Tidak disarankan pemberian acetylcystein intravena

 Tidak menggunakan manitol atau diuretic lain sebagai profilaksis..

 Pada pasien stadium 3 dan 4 penyakit ginjal kronis ( CKD ) sebaiknya tidak melakukan hemofiltration profilaksis atau hemodialisa setelah terpapar zat kontras8,9,10,11

Dosis radiokontras

Gagal ginjal akut memerlukan dialisis tidak terjadi pada pasien yang diberikan 100 mL kontras. Dosis kontrol radiokontras menggunakan formula khusus yang dapat mengurangi 90% insiden nefropati radiokontras.

Dosis radiokontras (mL) = 5 mL x berat badan (kg) Serum kreatinin (mg/dL)

Efek nefrotoksik radiokontras merupakan dosedependent, makin tinggi dosis makin tinggi risiko nefropati radiokontras. Terdapat korelasi dosis radiokontras dengan kadar kreatinin jika radiokontras diberikan pada pasien dengan preexisting renal impairment. Pada studi ini juga ditemukan bahwa radiokontras osmolaritas rendah kurang toksik dibandingkan kontras osmolaritas tinggi. Penurunan fungsi ginjal akibat radiokontras osmolaritas tinggi adalah dua kali dibandingkan osmolaritas rendah.3

PROGNOSA

Peningkatan kreatinin mencerminkan penurunan laju filtrasi glomerulus. Dalam kebanyakan kasus kreatinin biasanya mulai menurun dalam waktu 3 – 7 hari . Dialisa jarang diperlukan untuk AKI setelah pemberian zat kontras. Dalam salah satu penelitian terhadap 1800 pasien yang berturut-turut menjalani intervensi perkutan, kejadian AKI yang cukup berat sehingga membutuhkan dialysis adalah < 1 %.4,6,12

DAFTAR PUSTAKA

1. Prof.Dr.dr.rully M A. Roesli, SpPD-KGH : Diagnosa dan Pengelolaan Gangguan Ginjal Akut. Edisi Kedua.216 -227, 2011

2. Michael R. Rudnick et all. Prevention on contrast induced nephropathy : MD employee of uptodate inc 2014 : 1 -22

3. Surya Sanjaya . Patofisiologi dan penatalaksanaan nephropathy radiokontras. Jurnal Penyakit Dalam 2009 : 136 - 147

4. Schwab SJ, Hlatky MA, Pieper KS, et al. Contrast nephrotoxicity ; a randomized controlled trial of a nonionic and an ionic radiographic contrast agent. N Eng J Med 1989;320-149

5. Rudnick MR, Berns JS, Cohen RM, Goldfarb S. Nephrotoxic risk of renal angiographic : contrast media-associated nephrotoxic and atheroembolism – a critical review. Am J Kidney Dis 1994; 24-713.

6. Brar SS, Shen AY, Jorgensen MB, etal. Sodium bicarbonate vs sodium chloride for the prevention of contrast medium-induced nephropathy in patients undergoing coronary angiography : a randomized trial. JAMA 2008 ; 300: 1038

7.Rudnick MR, Berns JS, Cohen RM, Goldfarb S. Nephrotoxic risks of renal angiography:contrast media – associated nephrotoxicity and atheroembolism – a critical review. Am J Kidney Dis 1994 ; 24:713

8. Barrett BJ. Contrast nephrotoxicity. J Am Soc Nephrol 1994; 5 : 125

9. Asif A, Epstein M. Prevention of radiocontrast – induced nephropathy. Am J Kidney Dis 2004;44:12

10. Lautin EM, Freeman NJ, Schoenfeld AH, et al. Radiocontrast – associated renal dysfunction : a comparison of lower – osmolality and conventional high – osmolality contrast media . AJR Am J Roentgenol 1991 ; 157 – 59

11. Schreier DZ, Weaver FA, Frankhouse J, et al. A prospective study of carbon dioxide – digital subtraction vs standard contrast arteriography in the evaluation of the renal arteries. Arch Surg 1996; 131-503