PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

PERATURAN BUPATI SAMPANG

NOMOR : 19 TAHUN 2009

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENERIMAAN PESERTA DIDIK TK/SD/SDLB/SMP/SMA/SMK

KABUPATEN SAMPANG TAHUN PELAJARAN 2009/2010

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI SAMPANG,

Menimbang

: a. bahwa penerimaan peserta didik dengan cara yang lebih baik diharapkan

dapat meningkatkan mutu pendidikan dan sumber daya manusia sesuai

dengan kompetensi yang ditetapkan secara nasional;

b. bahwa dalam rangka memberdayakan sekolah sesuai dengan prinsip

menajemen pendidikan berbasis sekolah, perlu lebih banyak memberikan

kewenangan kepada sekolah dalam penylenggaraan penerima peserta

didik;

c. bahwa penghapusan Evaluasi Hasil Belajar Tahap Akhir Nasional dan

penetapan sistem penilaian ujian akhir sekolah berstandar nasional pada

Sekolah Dasar, Sekolah Dasar Luar Biasa, Madrasah Ibtidaiyah serta

penetapan Ujian Nasional bagi Sekolah Menengah Pertama, Sekolah

Menengah Atas, dan Sekolah Menengah Kejuruan berpengaruh pada

proses penerimaan peserta didik;

d. bahwa untuk pelaksanaan sebagaimana dimaksud pada huruf a, b, dan c,

maka dipandang perlu ditetapkan Pedoman Teknis Penerimaan Peserta

Didik TK/SD/SDLB/SMP/SMA/SMK Kabupaten Sampang Tahun

Pelajaran 2009/2010 dengan Peraturan Bupati Sampang;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000 tentang Program Pembangunan

Nasional (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 206, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3952);

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara

(Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 4286);

3. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan

Nasional (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 78, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 4301);

4. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan

Perundang-undangan (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 53 dan

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4389);

5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 4437) sebagaimana telah diubah terakhir dengan

Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 (Lembaran Negara Tahun 2008

Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4844);

6. Undang-undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan

Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara

Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438);

7. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1990 tentang Pendidikan Pra

Sekolah (Lembaran Negara Tahun 1990 Nomor 35, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3411);

8. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 1990 tentang Pendidikan Dasar

(Lembaran Negara Nomor 36 Tahun 1990, Tambahan Lembaran Negara

Nomor 3412);

9. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 1990 tentang Pendidikan

Menengah (Lembaran Negara Tahun 1990 Nomor 37, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3413);

10. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1991 tentang Pendidikan Luar

Biasa (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 94, Tambahan Lembaran

Negara Nomor 3460);

- 3 -

11. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 1991 tentang Pendidikan Luar

Sekolah (Lembaran Negara Tahun 1991 Nomor 95, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3461);

12. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional

Pendidikan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor

41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4496);

13. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan

Keuangan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2005 Nomor 140,

Tambahan Lembaran Negara Nomor 4578);

14.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang

Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007;

15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 15 Tahun 2006 tentang Jenis

dan Bentuk Produk Hukum Daerah;

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 16 Tahun 2006 tentang

Prosedur Penyusunan Produk Hukum Daerah;

17. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 19 Tahun 2007 tentang

Standar Pengelolaan Pendidikan;

18. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 41 Tahun 2007 tentang

Standar Proses Untuk Satuan Pendidikan Dasar dan Menengah;

19. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor : 420/

3014/103.02/2009 tentang Hari Sekolah dan Hari Libur Bagi Sekolah di

Provinsi Jawa Timur Tahun Pelajaran 2009/2010;

20. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor : 420/

3015/103.02/2009 tentang Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta

Didik Pada Taman Kanak-kanak dan Sekolah di Provinsi Jawa Timur

Tahun Pelajaran 2009/2010;

21. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 2 Tahun 2009 tentang

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2009

(Lembaran Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2009 Nomor 2);

22. Peraturan Bupati Sampang Nomor 5 Tahun 2009 tentang Penjabaran

Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2009 (Berita

Daerah Kabupaten Sampang Tahun 2009 Nomor 5);

MEMUTUSKAN :

Menetapkan

: PERATURAN BUPATI SAMPANG TENTANG PEDOMAN TEKNIS

PENERIMAAN

PESERTA

DIDIK

TK/SD/SDLB/SMP/SMA/SMK

KABUPATEN SAMPANG TAHUN PELAJARAN 2009/2010.

Pasal 1

Dengan Peraturan ini ditetapkan Pedoman Teknis Penerimaan Peserta Didik TK/SD/SDLB/

SMP/SMA/SMK Kabupaten Sampang Tahun Pelajaran 2009/2010.

Pasal 2

Pedoman Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 merupakan acuan untuk pelaksanaan

Penerimaan Peserta Didik TK/SD/SDLB/ SMP/SMA/SMK Kabupaten Sampang Tahun

Pelajaran 2009/2010, disamping ketentuan peraturan perundang-undangan yang telah

ditetapkan.

Pasal 3

(1) Untuk kelancaran dan ketertiban pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik sebagaimana

diktum dalam Pasal 1 dibentuk Panitia Penerimaan Siswa Baru Tingkat Kabupaten dan

Sekolah Tahun Pelajaran 2009/2010.

(2) Panitia sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dalam melakukan tugas penerimaan

Penerimaan Peserta Didik dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab yang berasaskan

obyektifitas, transparansi, akuntabilitas, dan tidak diskriminatif.

(3) Panitia Tingkat Sekolah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan pelaksanaan

tugasnya kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang.

(4) Panitia Tingkat Kabupaten sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melaporkan pelaksanaan

tugasnya kepada Bupati Sampang.

- 5 -

Pasal 4

Pedoman Teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 disusun dengan sistematika sebagai

berikut :

BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

PERSYARATAN PENDAFTARAN DAN MUTASI SISWA

BAB III SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK

BAB IV PENUTUP.

Pasal 5

Sistematika sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 tercantum dalam Lampiran yang merupakan

bagian tidak terpisahkan dari Peraturan ini.

Pasal 6

Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan ini tetap mempedomani pada peraturan

perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan ini dengan

penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Sampang.

Ditetapkan di : Sampang

pada tanggal

: 29 Juni 2009

BUPATI SAMPANG,

ttd

NOER TJAHJA

Diundangkan di : Sampang

pada tanggal

: 29 Juni 2009

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SAMPANG

ttd

drh. HERMANTO SUBAIDI, MSi

Pembina Utama Muda

NIP. 19620323 198903 1 014

LAMPIRAN PERATURAN BUPATI SAMPANG NOMOR : 19 TAHUN 2009 TANGGAL : 29 Juni 2009

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Dalam rangka memberikan kesempatan kepada masyarakat untuk memilih sekolah yang sesuai dengan kemampuan calon siswa diperlukan kepastian system penerimaan siswa baru di TK, SD, SMP, SMA, dan SMK sesuai dengan arah demokratisasi di bidang pendidikan.

Penerimaan siswa baru merupakan tahapan penting dalam penyelenggaraan pendidikan dalam rangka menjaring peserta didik, karena itulah penerimaan siswa baru harus menjungjung tinggi prinsip jujur, adil, transparan, dan akuntabel.

Menyadari betapa pentingnya mutu input suatu lembaga pendidikan maka perlu ditetapkan pedoman tehnis penerimaan siswa baru ( PSB )di TK, SD, SMP, SMA dan SMK di Kabupaten Sampang tahun pelajaran 2009/2010.

B. Dasar Hukum

1. Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 Tentang Sistem Pendidikan Nasional 2. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 Tentang Kewenangan Pemerintah dan

Kewenangan Pemerintah Daerah.

3. Peraturan Pemerintah Nomor 19 Tahun 2005 Tentang Standart Nasional Pendidikan. 4. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor 420/3015/103.02/2009

Tentang Pedoman Pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik pada Taman Kanak-Kanak dan Sekolah di Provinsi Jawa Timur Tahun Pelajaran 2009/2010.

5. Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur Nomor 420/3014/103.02/2009 Tentang Hari Sekolah dan Hari Libur Bagi Sekolah di Provinsi Jawa Timur Tahun Pelajaran 2009/2010.

6. Peraturan Daerah Kabupaten Sampang Nomor 11 Tahun 2008 Tentang Organisasi Dinas Daerah.

7. Peraturan Bupati Sampang Nomor 41 Tahun 2008 tentang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

C. Tujuan

1. Untuk memberikan pedomam kepada sekolah dan masyarakat dalam penerimaan siswa baru di SMP, SMA, dan SMK.

2. Untuk dijadikan acuan dalam menangani permasalahan yang berkaitan dengan penerimaan siswa baru di Kabupaten Sampang.

3. Untuk memberdayakan sekolah sesuai dengan prinsip manajemen peningkatan mutu berbasis sekolah sehingga tercapai mutu pendidikan dan sumber daya yang berkualitas. 4. Memberikan kesempatan kepada masyarakat dalam memperoleh informasi dan layanan

dalam penerimaan siswa baru di Kabupaten Sampang.

D. Ketentuan Umum

1. Penerimaan siswa baru TK dan SD menggunakan jalur seleksi dengan pertimbangan umur calon siswa, sedangkan untuk SMP/SMA/SMK/SMK dapat melalui jalur penelusuran minat dan kemampuan (PMDK) dan ujian penerimaan siswa baru (UPSB).

2. Sekolah Dasar yang melaksanakan program kelas unggulan atau nama lain yang sejenis dapat menambah alat seleksi dengan persetujuan komite sekolah dan diketahui oleh masyarakat terutama calon siswa dengan persetujuan Kepala dinas Pendidikan Kabupaten sampang.

3. Bagi sekolah dengan jumlah melebihi pagu harus dilaksanakan seleksi, sedangkan bagi sekolah dengan jumlah pendaftar sama dengan atau kurang dari pagu yang ditetapkan tidak perlu melaksanakan seleksi tetapi tetap memperhatikan persyaratan penerimaan siswa baru.

4. Kedudukan sosial dan jabatan orang tua/wali calon peserta didik/siswa tidak dapat dijadikan dasar pertimbangan dalam seleksi penerimaan siswa baru.

5. Dalam rangka pemberdayaan Komite sekolah, dalam proses penerimaan siswa baru sekolah perlu melibatkan Komite Sekolah.

6. Pembiayaan terkait dengan daftar ulang siswa baru harus mengacu pada ketentuan yang berlaku dan tidak boleh menjadi penghambat bagi calon peserta didik/siswa untuk daftar ulang.

7. Daftar ulang hanya berlaku untuk siswa baru, sedangkan untuk peserta didik lama

yang naik kelas/tinggal kelas tidak perlu daftar ulang.

8. Ketetapan pagu berlaku sepanjang tahun dan tidak dibenarkan penambahan pagu baik pagu isi kelas maupun pagu jumlah kelas.

9. Bagi sekolah yang sampai dengan pengumuman hasil penerimaan siswa baru pagu belum terpenuhi dapat tetap membuka pendaftaran sampai dengan tanggal 30 juli 2009 dan di umumkan pada tanggal 31 Juli 2009.

- 3 -

E. Asas Penerimaan Peserta Didik

1. Obyektivitas, artinya dalam penerimaan peserta didik/siswa baik peserta didik/siswa baru maupun siswa pindahan harus memenuhi ketentuan yang diatur dalam Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Jawa Timur, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang, dan keputusan Bupati Sampang.

2. Transparansi, artinya pelaksanaan penerimaan peserta didik/siswa bersifat terbuka dan dapat diketahui oleh masyarakat termasuk orang tua peserta didik/siswa untuk

menghindarkan penyimpangan –penyimpangan yang mungkin terjadi.

3. Akuntabilitas, artinya penerimaan siswa dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat, baik prosedur maupun hasilnya.

4. Tidak Diskriminatif, artinya setiap warga negara yang berusia sekolah dapat mengikuti program pendidikan di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa membedakan suku, daerah asal, agama , dan golongan.

BAB II

PERSYARATAN PENDAFTARAN DAN MUTASI SISWA

A. Persyaratan Peserta Didik

Syarat penerimaan peserta didik baru pada setiap jenjang pendidikan sebagai berikut :

1. Persyaratan calon Peserta Didik Tk dan RA

a. Berusia 4 tahun sampai dengan 5 tahun untuk kelompok A

b. Usia lebih dari 5 tahun sampai dengan 6 tahun untuk kelompok B

2. Persyaratan calon siswa kelas 1 SD dan MI

a. Telah berusia sekurang – kurangnya 6 tahun

b. Telah berusia 6 tahun dapat diterima,apabila kelas masih terpenuhi aanak berusia 5,5 tahun dapat diterima dengan rekomendasi Dinas Pendidikan

3. Persyaratan Calon Siswa Kelas VII SMP dan MTs

a. Telah lulus SD/MI, SDLB atau sederajat dan memiliki Ijasah/STTB dan STL/STK yang dinyatakan lulus atau SKHUASBN.

b. Program Kejar Paket A memiliki Ijasah/STTB dan STL/STK. Program Paket A setara SD.

c. Berusia setinggi-tingginya 18 tahun pada awal tahun pelajaran baru.

d. Menunjukkan dan menyerahkan Ijasah/STTB/STL/STK disertai dengan 1 lembar foto copy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

4. Persyaratan Calon siswa Kelas X SMA dan MA

a. Telah tamat dan lulus SMP/SMPLB/MTs/Program Paket B setara SMP atau sederajat dan memiliki Ijasah/STTB dan STL/STK atau SKHUN.

b. Program Kejar Paket B memiliki STTB/STL/STK Program Paket B setara SMP. c. Berusia setinggi-tingginya 21 tahun pada awal tahun pelajaran baru.

d. Menunjukkan dan menyerahkan Ijasah/STTB/STL/STK dari SMP/SMPLB/MTs atau sederajat disertai dengan 1 lembar foto copy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

5. Persyaratan Calon Siswa Kelas X SMK

a. Telah tamat dan lulus SMP/SMPLB/MTs/Program Kejar Paket B setara SMP atau sederajat dan memiliki Ijasah.

b. Berusia setinggi- tingginya 21 tahun pada awal tahun pelajaran baru.

c. Memenuhi syarat sesuai dengan ketentuan spesifik program pendidikan Keahlian di sekolah yang dituju.

d. Menunjukkan dan menyerahkan Ijasah/STTB/STL/STK disertai dengan 1 lembar foto copy yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang.

B. Jumlah Peserta Didik Setiap Rombongan Belajar.

1. Jumlah peserta didik pada TK dan RA dalam satu rombongan belajar per kelas maksimum 25 orang.

2. Jumlah siswa pada SD dan MI dalam setiap rombongan belajar per kelas maksimum 32 orang

3. Jumlah siswa pada SMP dan MTs dalan setiap rombongan belajar per kelas maksimum 32 orang.

4. Jumlah siswa pada SMA dan MA dalam setiap rombongan belajar per kelas maksimum 32 orang.

5. Jumlah siswa pada SMK dalam setiap rombongan belajar per kelas maksimum 32 orang.

6. Jumlah siswa setiap rombongan belajar termasuk siswa yang mengulang kelas. C. Mutasi Siswa

1. Perpindahan siswa antar sekolah dalam satu kabupaten, antar kabupaten/kota dalam satu propinsi atau antar propinsi dilaksanakan atas dasar persetujuan Kepala Sekolah asal dan Kepala Sekolah yang dituju, dan disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan Propinsi/Kabupaten/Kandepag sesuai kewenangannya.

2. perpindahan siswa hanya dapat dilakukan dari semester, kelas, jenjang, dan tipe akreditasi yang sama dan bagi siswa kelas 1, perpindahan dapat dilakukan setelah menerima raport semester 1.

- 5 -

BAB III

SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK

A.Seleksi Calon Peserta Didik

Kegiatan seleksi penerimaan peserta didik (siswa) merupakan salah satu tahapan dalam pengelolaan sekolah yang berhubungan dengan pelayanan pada masyarakat, sehingga system yang digunakan perlu diinformasikan secara terbuka. Ketentuan seleksi penerimaan peserta didik (siswa) secara umum sebagai berikut :

1. Seleksi calon peserta didik di TK didasarkan pada kelompok usia.

2. Seleksi calon siswa kelas 1 (satu) SD dilakukan berdasarkan usia dan kriteria lain yang ditentukan oleh sekolah dengan persetujuan Komite Sekolah dengan tindak

mempersyaratkan telah mengikuti TK atau RA.

3. Seleksi calon siswa kelas VII (satu) SMP mempertimbangkan nilai Ujian Masuk, Ujian Akhir Sekolah Bertaraf Nasional atau hasil Ujian Nasional Program Paket A setara SD 4. Seleksi calon siswa kelas X (satu) SMA mempertimbangkan nilai Ujian Masuk, Ujian

Nasional SMP/MTs atau hasil Ujian Nasional Program Paket B setara SMP.

5. Seleksi calon siswa kelas X (satu) SMK dilakukan untuk mendapatkan kesesuaian kemampuan dan minat siswa dengan bidang keahlian yang dipilihnya dengan menggunakan kriteria yang ditetapkan sekolah bersama komite sekolah dan institusi pasangan /assosiasi profesi. Apabila seleksi tidak diperlukan, maka dilakukan berdasarkan peringkat Nilai Ujian Nasional SMP/MTs atau Daftar Nilai Ujian Nasional Program Paket B setara SMP dengan mempertimbangkan asal daerah, prestasi ( olah raga, seni, dan akademik).

B. Jalur Penerimaan Siswa Baru

Penerimaan siswa baru tahun pelajaran 2009/2010 untuk SD menggunakan jalur seleksi dengan pertimbangan umur dan tempat tinggal, sedangkan untuk SMP,SMA, dan SMK menggunakan dua jalur seleksi, yakni :

1. Jalur Penelusuran Minat dan Bakat (PMDK)

Jalur PMDK dipergunakan bagi siswa SD/MI dan SMP/MTs yang memiliki prestasi peringkat 1-3 paralel di masing-masing sekolah (dibuktikan dengan nilai raport dan SK Kepala Sekolah/Madrasah) atau prestasi bidang akademis/oleh raga/seni tingkat propinsi atau tingkat kabupaten yang dibuktikan dengan piagam penghargaan/sertifikat dan SK dari panitia penyelenggara. Jalur PMDK dapat dilaksanakan melalui lomba mata pelajaran yang dilaksanakan secara khusus oleh sekolah untuk menjaring bibit unggul. Pagu untuk jalur PMDK maksimal 10% dari pagu PSB dan dilaksanakan sebelum jalur

seleksi ujian masuk setelah mendapat rekomendasi dan hasilnya dilaporkan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang. Jika jumlah pendaftar PMDK melebihi jumlah yang akan diterima harus dilaksanakan seleksi dengan system tertentu yang telah disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang dan diketahui oleh pendaftar. Penetapan persyaratan, system seleksi, dan proporsi antara bidang akademis dan non akademis diatur oleh sekolah dengan persetujuan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang

2. Jalur Ujian Penerimaan Siswa Baru (UPSB)

Jalur UPSB diperuntukkan bagi sekolah yang jumlah pendaftar melebihi pagu. Bagi sekolah yang melaksanakan PSB melalui jalur PMDK hanya boleh menerima siswa baru melalui jalur UMSB maksimal sejumlah sisa pagu setelah dikurangi jumlah siswa baru yang diterima melalui jalur PMDK. Seleksi jalur UPSB menggunakan seleksi Sistem Skoring Terpadu (SST). Penerimaan peserta didik (siswa) dengan sistem skoring terpadu adalah penerimaan siswa baru dengan memberikan skor komponen Nilai Ujian Masuk Siswa Baru, Nilai Ujian Nasional/Nilai UASBN, Asal Daerah, dan jarak tempat tinggal siswa kesekolah yang dituju (Khusus SD).

Setiap peserta ujian masuk penerimaan siswa baru diberi kesempatan memilih lebih dari satu sekolah pilihan dalam satu sub rayon. Bagi peserta ujian masuk yang tidak diterima disekolah pilihan pertama dapat diterma disekolah pilihan 2 atau 3 dengan ketentuan :

a) Mengisi/memilih lebih dari 1 (satu) pilihan pada saat pendaftaran.

b) Mampu bersaing dengan peserta lain yang memilih pilihan 1 (pertama) disekolah pilihan kedua/ketiga setelah mendapatkan pengurangan 20% dari sekor yang diperoleh.

Pelaksanaan Jalur Ujian Penerimaan Siswa Baru (UPSB) pada SMP/SMA/SMK sebagai berikut:

Untuk SMP

a) Pelaksanaan pendaftaran dan ujian masuk ditempatkan pada masing-masing sekolah dan pengawasan setengah silang diatur oleh panitia sub rayon dengan tetap menjaga ketertiban, keamanan, dan objektifitas. Penetapan tempat mengikuti ujian masuk didasarkan pada sekolah tempat mendaftar dan sekolah yang menjadi pilihan 1 (pertama).

b) Nama pengawas ruang diusulkan oleh masing- masing sekolah penyelenggara kepada panitia sub rayon.

- 7 -

c) Penyusunan, penggandaan soal dan pendistribusian merupakan wewenang dan tanggung jawab ketua sub rayon dengan tetap memperhatikan objektifitas dan akuntabilitas tes.

d) Pemeriksaan hasil tes dilakukan oleh ketua sub rayon disaksikan oleh panitia rayin, anggota rayon, dan tim independen dengan skaning komputer (LJK) yang dipusatkan di Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang.

e) Nilai hasil ujian masuk diumumkan secara terbuka dan selanjutnya digabung dengan ujian Nasional/UASBN oleh panitia sub rayon dan diketahui oleh panitia rayon sebagai dasar penentuan peringkat penerimaan siswa baru dan disampaikan kepada masing-masing sekolah penyelenggara.

f) Skor wilayah pendaftar asal Kabupaten Sampang 100, sedangkan skor peserta dari luar Kabupaten sampang 0.

g) Skor prestasi Akademis / Non Akademis maksimal 100 ( lihaat table )

h) Nilai UASBN yang diperoleh dalam pensekoran dikalikan 10. i) Bentuk soal pilihan ganda dengan 4 (empat) pilihan jawaban.

j) Materi tes meliputi mata pelajaran : Bahasa Indonesia, PKn, Matematika, IPA dan IPS disusun dalam satu perangkat soal dengan alokasi waktu 180 menit.

k) Rincian jumlah item soal masing-masing mata pelajaran sebagai berikut :

NO Mata Pelajaran Jumlah Soal Skor setiap Soal/ Skor Maksimal 1. Bahasa Indonesia 20 4,5 / 90 2. PKn 25 3,6 / 90 3. Matematika 15 6,0 / 90 4. IPA 20 4,5 / 90 5. IPS 20 4,5 / 90

l) Keputusan siswa yang diterima berdasarkan peringkat skor akhir hasil penggabungan skor UASBN, skor UPSB, dan skor wilayah dengan rumus :

SA = 1,17 P + Q + R + S Keterangan :

SA = skor akhir

P = nilai UASBN dikalikan 10 Q = skor wilayah

R = skor ujian masuk

m) Rayonisasi untuk SMP (kecamatan Sampang)

NO SUB RAYON NAMA SEKOLAH KETUA SUB RAYON 1. 01 SMPN 1 Sampang SMPN 4 Sampang SMPN 6 Sampang Kepala SMPN 1 Sampang 2. 02 SMPN 2 Sampang SMPN 3 Sampang SMP Al-Haramain Kepala SMPN 3 Sampang Untuk SMA

a. Pelaksanaan pendaftaran dan ujian masuk ditempatkan pada masing-masing sekolahdan pengawasan setengah silang diatur oleh panitia sub rayon dengan tetap menjaga ketertiban, keamanan, dan objektifitas. Penetapan tempat mengikuti ujian masuk didasarkan pada sekolah tempat mendaftar dan sekolah yang menjadi pilihan 1 ( Pertama ).

b. Nama pengawas ruang diusulkan oleh masing- masing sekolah penyelenggara kepada ketua sub rayon.

c. Penyusunan, penggandaan soal dan pendistribusian soal merupakan wewenang dan tanggungjawab ketua sub rayon dengan tetap memperhatikan objektifitas dan akuntabilitas tes.

d. Pemeriksaan hasil tes dilakukan oleh ketua sub rayon disaksikan oleh panitia rayon, anggota rayon, dan tim independen dengan skaning komputer (LJK) yang di pusatkan di Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang.

e. Nilai hasil ujian masuk diumumkan secara terbuka dan selanjutnya digabung dengan Ujian Nasional/UN oleh panitia sub rayon dan diketahui oleh panitia rayon sebagai dasar penentuan peringkat penerimaan siswa baru dan disampaikan kepada masing-masing sekolah penyelenggara.

f. Skor wilayah peserta asal Kabupaten Sampang 100, sedangkan skor peserta dari luar Kabupaten Sampang 0.

g. Skor prestasi Akademis / Non Akademis maksimal 100 ( lihat table)

h. Nilai UN yang diperoleh dalam pensekoran dikalikan 10. i. Bentuk soal pilihan ganda dengan 5 (lima) pilihan jawaban.

- 9 -

j. Materi tes meliputi mata pelajaran : Bahasa Indonesia, Bahasa Inggris, Matematika, IPA, dan IPS disusun dalam satu perangkat soal dengan alokasi waktu 180 menit.

k. Rincian jumlah item soal masing- masing mata pelajaran sebagai berikut :

NO Mata Pelajaran Jumlah Soal Skor Setiap Soal / Skor Maksimal 1. Bahasa Indonesia 20 5,00 / 100 2. Bahasa Inggris 18 5,56 / 100 3. Matematika 15 6,67 / 100 4. IPA 22 4,55 / 100 5. IPS 25 4,00 / 100

l) Keputusan siswa yang diterima berdasarkan peringkat skor akhir hasil penggabungan skor UN, skor UPSB dan skor wilayah (SST) dengan rumus :

SA = 0.875P + Q + R + S

Keterangan : SA = Skor Akhir

P = Nilai UN dikalikan 10 Q = Skor Wilayah

R = Skor Ujian Masuk

S = Skor Prestasi Akademik / Nom akademik l) Rayonisasi untuk SMA :

NO SUB RAYON NAMA SEKOLAH KETUA SUB RAYON 1.

01 SMAN 1 Sampang

(RSBI) Kepala SMAN 1 Sampang 2.

02

SMAN 2 Sampang SMAN 1 Sreseh SMA Darussahid SPG

Kepala SMAN 2 Sampang

3.

03

SMAN 1 Torjun SMAN 3 Sampang SMAN 4 Sampang

Kepala SMAN 1 Torjun

4.

04 SMAN 1 Ketapang

SMAN 1 Kedungdung Kepala SMAN 1 Ketapang Catatan: Untuk yang RSBI SMAN 1 Sampang dilaksanakan lebih awal sesuai Ketentuan/pedoman yang berlaku.

C. Komponen scoring terpadu :

1. Untuk Sekolah Dasar

NO KOMPONEN SKOR MAX

1. Usia Calon Siswa 700 2.. Tempat tinggal 300

2. Untuk SMP

NO KOMPONEN SKOR MAX

1. Nilai UASBN 350

2. Nilai Ujian Masuk 450

3. Asal Daerah 100

4. Prestasi 100

3. Untuk SMA

NO KOMPONEN SKOR MAX

1. Nilai UN 350

2.. Nilai Ujian Masuk 450

3. Asal Daerah 100

4. Prestasi 100

4. Skoring dan Interval Untuk Sekolah Dasar (SD) a. Usia Calon Siswa

Usia 6 tahun 11 bulan : 700 Usia 6 tahun 5 bulan : 350 Usia 6 tahun 10 bulan : 650 Usia 6 tahun 4 bulan : 300 Usia 6 tahun 9 bulan : 600 Usia 6 tahun 3 bulan : 250 Usia 6 tahun 8 bulan : 550 Usia 6 tahun 2 bulan : 200 Usia 6 tahun 7 bulan : 500 Usia 6 tahun 1 bulan : 150 Usia 6 tahun 6 bulan : 450 Usia 6 tahun 0 bulan : 100 Usia 6 tahun 6 bulan : 100 Usia kurang dari 6 tahun : 50 b. Tempat tinggal calon siswa.

100 m dari sekolah : 300 800 m dari sekolah : 125 200 m dari sekolah : 275 900 m dari sekolah : 100 300 m dari sekolah : 250 1.000 m dari sekolah : 75 400 m dari sekolah : 225 1.100 m dari sekolah : 50

- 11 -

500 m dari sekolah : 200 1.200 m dari sekolah : 25 600 m dari sekolah : 175 1.300 m dari sekolah : 0 700 m dari sekolah : 150

5. Skor Prestasi siswa

Tabel Nilai Prestasi Akademis / non akademis

No Kejuaraan I II III

1 Tingkat Nasional 100 75 50 2 Tingkat Propinsi 75 50 25 3 Tingkat Kabupaten 50 25 10

D. Mekanisme Pelaksanaan

Mekanisme pelaksanaan PSB diatur sebagai berikut : 1. Perencanaan di tingkat Kabupaten

a. Pendataan jumlah lulusan SD/MI dan SMP/MTs b. Pendataan daya tampung SMP, SMA dan SMK; c. Penetapan pagu SMP, SMA dan SMK;

d. Penetapan kepanitiaan rayon; e. Penyusunan pedoman teknis PSB

f. Mengkoordinir pelaksanaan scaning komputer (LJK)

g. Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan penerimaan peserta didik. 2. Penyelenggaraan di tingkat sekolah

a. Penetapan panitia penerimaan peserta didik di sekolah b. Penetapan tempat pengambilan formulir dan pendaftaran c. Penyusunan, penggandaan, pendistribusian soal ujian masuk; d. Pelaksanaan ujian masuk

e. Pengolahan scoring terpadu.

f. Penetapan dan pengumuman penerimaan peserta didik.

E. Jadwal Pelaksanaan

NO Jenis Kegiatan TK/SDSMP/SMA/SMK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Pengambilan formulir dan pendaftaran Pelaksanaan seleksi (Tes)

Scaning dan pengolahan Pengumuman

Daftar Ulang

Pra MOS/Penerimaan cadangan Pelaksanaan MOS

Permulaan tahun pelajaran baru

2 – 4 Juli 2009 6 Juli 2009 7 – 9 Juli 2009 10 Juli 2009 10 – 11 Juli 2009 12 Juli 2009 13 – 15 Juli 2009 13 Juli 2009

CATATAN : Khusus untuk SDN Gunung Sekar I, SDN Karangdalem I, SDN Rongtengah I, SDN Dalpenang I dan SDN Banyuanyar I Kecamatan Sampang

NO Jenis Kegiatan TK/SDSMP/SMA/SMK 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Pengambilan formulir dan pendaftaran Pelaksanaan seleksi (Tes)

Scaning dan pengolahan Pengumuman

Daftar Ulang

Kegiatan hari pertama masuk sekolah Permulaan tahun pelajaran baru

22 – 24 Juni 2009 25 Juni 2009 26 – 27 Juni 2009 29 Juni 2009 30 Juni – 1 Juli 2009 13-15 Juli 2009 13 Juli 2009 F. Pembiayaan

Berdasarkan Keputusan Bupati Sampang telah ditetapkan biaya pendaftaran siswa baru SMP/SMA/SMK sebagai berikut :

- TK : ditentukan oleh sekolah - SD : biaya sekolah

- SMP : Rp 20.000,- (Biaya ditanggung sekolah ) dengan perincian penggunaan biaya sebagai berikut :

NO Kegiatan Jumlah

1. 2. 3. 4.

Penyusunan, penggandaan dan pendistribusian soal Kepanitiaan sub rayon dan sekolah

Pengawasan

Monev, LJK, dan Scaner

Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 5.000 Rp 5.000

- SMA/SMK : Rp 50.000,-

dengan perincian penggunaan biaya pendaftaran sebagai berikut :

NO Kegiatan Jumlah 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Pembelian map dan formulir pendaftaran Penyusunan dan penggandaan soal Kepanitiaan sub rayon dan sekolah Pengawasan

Pendistribusian soal Monev, LJK dan Scaner

Rp 7.500 Rp 7.000 Rp 15.000 Rp 7.500 Rp 3.000 Rp 10.000

- 13 -

G. Kepanitiaan

a. Di tingkat kabupaten, dibentuk panitia kabupaten sebagai panitia PSB kabupaten sebagai panitia rayon dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang.

b. Di tingkat sub rayon dibentuk panitia sub rayon dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang.

c. Untuk kelancaran pelaksanaan tugas, di setiap sekolah dibentuk Panitia di sekolah dengan Keputusan Kepala Sekolah.

H. Pagu Setiap Sekolah.

Pagu penerimaan siswa baru setiap sekolah ditetapkan oleh Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang tahun pelajaran 2009/2010 :

Untuk SMA

NO NAMA SEKOLAH PAGU KELAS PAGU ISI KELAS JUMLAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. SMAN 1 Sampang SMAN 2 Sampang SMAN 3 Sampang SMAN 4 Sampang SMAN 1 Torjun SMAN 1 Kedungdung SMAN 1 Ketapang SMAN 1 Sreseh 9 7 4 3 7 4 6 4 32 32 32 32 32 32 32 32 288 224 128 96 224 128 192 128 JUMLAH 44 256 1408 Untuk SMK

NO NAMA SEKOLAH PAGU KELAS PAGU ISI KELAS JUMLAH 1. 2 3. SMKN 1 Sampang a. TKJ b. Pemasaran c. Teknik Gb.Bangunan d. Akuntansi e. Elektro Industri f. Pertambangan g.KomputerMultimedia SMKN 1 Tambelangan a. Teknik elektro b. Teknik otomotif c. akuntansi SMKN 1 Robatal a. Teknik Otomotif b. Tata Busana 2 3 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 64 96 64 64 64 64 32 32 32 32 32 32 JUMLAH 19 384 608

Untuk SMP

NO NAMA SEKOLAH PAGU KELAS PAGU ISI KELAS JUMLAH 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. SMPN 1 Sampang SMPN 2 Sampang SMPN 3 Sampang SMPN 4 Sampang SMPN 5 Sampang SMPN 6 Sampang SMPN 1 Camplong SMPN 2 Camplong SMPN 3 Camplong SMPN 1 Pangarengan SMPN 2 Pangarengan SMPN 1 Torjun SMPN 2 Torjun SMPN 3 Torjun SMPN 1 Jrengik SMPN 2 Jrengik SMPN 3 Jrengik SMPN 1 Tambelangan SMPN 1 Sreseh SMPN 2 Sreseh SMPN 1 Kedundung SMPN 2 Kedundung SMPN 1 Omben SMPN 2 Omben SMPN 3 Omben SMPN 1 Karangpenang SMPN 1 Robatal SMPN 2 Robatal SMPN 1 Ketapang SMPN 2 Ketapang SMPN 3 Ketapang SMPN 1 Banyuates SMPN 2 Banyuates SMPN 1 Sokobanah SMPN 1 Sokobanah 8 6 8 3 3 3 8 3 2 4 2 7 4 3 3 2 3 4 4 2 4 2 4 2 2 3 3 2 5 3 2 5 2 4 2 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 256 192 256 96 96 96 256 96 64 128 64 224 128 96 96 64 96 128 128 64 128 64 128 64 64 96 96 64 160 96 64 128 64 128 64 Jumlah 127 1120 4.064

BAB IV …..

- 15 -

BAB IV

PENUTUP

A. Pelaporan

Setiap sekolah wajib membuat pelaporan peserta didik (siswa). Pelaporan dan pengelolaan penerimaan peserta didik di TK dan SD dikirim oleh Kepala Cabang Dinas Pendidikan Kecamatan ke Dinas Pendidikan Kabupaten melalui Kepala Bidang TK/SD/SMP/SMA/SMK dan PLB Dinas Pendidikan Kabupaten Sampang paling lambat 31 Juli 2009.

B. Ketentuan Lain- Lain

1. Pagu Penerimaan Siswa Baru merupakan acuan pertama dalam PSB

2. Pagu setiap sekolah supaya diumumkan kepada masyarakat luas melalui media yang ada di Kabupaten Sampang

3. Pagu setiap sekolah sebagaimana terlampir

4. Sistem penerimaan peserta didik (siswa) supaya disosialisasikan kepada masyarakat di sekitar sekolah dan masyarakat umum serta instansi terkait lainnya.

5. Dalam penerimaan siswa baru, sekolah mengikutsertakan Komite Sekolah.

6. Biaya penerimaan peserta didik bagi siswa yang mengalami hambatan social ekonomi atau tidak mampu supaya dibebaskan atau tidak dipungut biaya.

7. Tidak ada pungutan lain dalam penerimaan peserta didik diluar ketentuan yang ditetapkan. 8. Hal-hal yang belum diatur dalam pedoman teknis ini, akan diatur kemudian sesuai dengan

situasi dan kondisi Kabupaten Sampang.

BUPATI SAMPANG,

ttd

NOER TJAHJA

CONTOH FORMAT

KOP SEKOLAH

LAPORAN PENYELENGGARAAN PENERIMAAN SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Penyelenggaraan penerimaan siswa baru (PSB) tahun pelajaran 2009/2010, telah selesai dengan : 1. Jumlah pendaftar : ………….orang

2. Jumlah yang diterima : ………….orang 3. Jumlah yang mendaftar ulang : ………….orang 4. Jumlah kelas 1 (satu) yang mengulang : ………….orang

5. Rincian penempata / pembagian jumlah siswa kelas 1 masing-masing kelas sebagai berikut :

a. Kelas VII/X ……… : ………….orang

b. Kelas VII/X ……… : ………….orang

c. Kelas VII/X ……… : ………….orang

d. Kelas VII/X ………. : ………….orang

dst

Juimlah : ………….orang

Catatan : Lampiri penetapan hasil seleksi dan daftar pembagian kelas ! 6. Hambatan / kendala dalam pelaksanaan :

………. ………. 7. Upaya Pemecahan Masalah

……… ……… 8. Saran untuk perbaikan PSB tahun depan

……… ………

KOP SEKOLAH

DAFTAR HADIR PESERTA UJIAN MASUK SISWA BARU TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Sekolah :……….

Hari/tanggal :………

Ruang :………

Waktu :Pukul………s/d………..

NO Nomor Peserta Nama Peserta Tanda Tangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… Dst ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… dst ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… dst Sampang,……… Pengawas I Pengawas II

Tanda Tangan :………. Tanda Tangan :………

Nama :………. Nama :………

PENETAPAN NOMOR PESERTA DAN KODE SEKOLAH

PENERIMAAN SISWA BARU SMP/SMA/SMK KABUPATEN SAMPANG TAHUN PELAJARAN 2009/2010

1. NOMOR PENDAFTARAN

Nomor pendaftaran penerimaan siswa baru SMP/SMA/SMK terdiri dari 9 digit, yaitu : - Digit 1 dan 5 kode Sekolah (lihat Tabel)

- Digit 6 s/d 9 nomor urut pendaftaran.

Contoh :

- Andi Alfian asal sekolah MI-As-Safii Sampang dengan nomor 10101xxxx ( adalah nomor peserta pendaftaran SMP di Sub Rayon 1 tempat mendaftar di SMP 1 Sampang dengan nomor pendaftaran xxxx.)

- Bambang Hadiyanto asal sekolah SMP As – Safi’i Sampang dengan nomor 20202xxxx ( adalah nomor peserta pendaftaran SMA di sub rayon tempat mendaftar di SMAN 2 Sampang dengan nomor pendaftaran xxxx )

2. KODE SEKOLAH

Kode sekolah digunakan oleh peserta untuk menentukan sekolah pilihan pada LJK ketika mengikuti ujian penerimaan siswa baru. Kode sekolah terdiri dari 5 digit dengan ketentuan sebagai berikut :

- Digit 1 berarti jenjang sekolah ( 1 untuk SMP dan 2 untuk SMA )

- Digit 2 dan 3 kode sun rayon ( 01 s/d 02 untuk SMP, dan 01 s/d 03 untuk SMA )

- Digit 4 dan 5 kode masing- masing sekolah ( unutk SMP 01 s/d 04, dan untuk SMA 01 s/d 07) KODE PILIHAN SMP

NO SUB RAYON KODE SEKOLAH NAMA SEKOLAH

1 01 10101xxxx SMPN 1 Sampang 2 3 10104xxxx 10106xxxx SMPN 4 Sampang SMPN 6 Sampang 4 02 10203xxxx SMPN 3 Sampang 5 10202xxxx SMPN 2 Sampang

KODE PILIHAN SMA

NO SUB RAYON KODE SEKOLAH NAMA SEKOLAH 1 01 20101xxxx SMAN 1 Sampang 2 20108xxxx SMAN 4 Sampang 3 02 20202xxxx SMAN 2 Sampang 4 20207xxxx SMAN 1 Sreseh 5 03 20303xxxx SMAN 1 Torjun 6 20306xxxx SMAN 3 Sampang 7 04 20404xxxx SMAN 1 Ketapang 8 20405xxxx SMAN 1 Kedungdung

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN SISWA BARU SMP KABUPATEN SAMPANG TAHUN PELAJARAN 2009/2010

NOMOR PENDAFTARAN :………

NAMA PENDAFTAR :………

ASAL SEKOLAH :………

NO.INDUK SISWA NASIONAL :……… JUMLAH NILAI UASBN :………

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 2 3

Bahasa Indonesia Ilmu Pengetahuan Alam Ilmu Pengetahuan Sosial

……… ……… ……… Jumlah

PIAGAM KEJUARAAN YG DIMILIKI : ………. JUMLAH PILIHAN :………..SEKOLAH

PILIHAN 1 : SMPN……… SAMPANG PILIHAN 2 : SMPN……….SAMPANG Sampang,…….Juli 2009 Panitia PSB, Pendaftar PSB ……… ……… ………POTONG DISINI……….. UNTUK PENDAFTAR

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN SISWA BARU SMP KABUPATEN SAMPANG TAHUN PELAJARAN 2009/2010

NOMOR PENDAFTARAN :………. NAMA PENDAFTAR :……….

ASAL SEKOLAH :……….

NO.INDUK SISWA NASIONAL :………. JUMLAH PILIHAN :…………..SEKOLAH

PILIHAN 1 : SMPN…………SAMPANG PILIHAN 2 : SMPN…………SAMPANG Sampang,…….Juli 2009 Panitia PSB, Pendaftar PSB ……… ……… NIP

Contoh 5

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN SISWA BARU SMA/SMK KABUPATEN SAMPANG TAHUN PELAJARAN 2009/2010

NOMOR PENDAFTARAN :……….

NAMA PENDAFTAR :……….

ASAL SEKOLAH :……….

NO.INDUK SISWA NASIONAL :……….

JUMLAH NILAI UN :……….

NO MATA PELAJARAN NILAI

1 2 3 4 Bahasa Indonesia Bahasa Inggris

Ilmu Pengetahuan Alam Matematika ……….. ……….. ……….. ……….. Jumlah

PIAGAM KEJUARAN YG DIMILIKI : ……….

JUMLAH PILIHAN :………..SEKOLAH

PILIHAN 1 : SMAN……….. PILIHAN 2 : SMAN………. PILIHAN 3 : SMAN………. Sampang,…….Juli 2009 Panitia PSB, Pendaftar PSB ……… ……… NIP. ………POTONG DISIN……….. UNTUK PENDAFTAR

FORMULIR PENDAFTARAN PENERIMAAN SISWA BARU SMP KABUPATEN SAMPANG TAHUN PELAJARAN 2009/2010

NOMOR PENDAFTARAN :……….

NAMA PENDAFTAR :……….

ASAL SEKOLAH :……….

NO.INDUK SISWA NASIONAL :……….

JUMLAH PILIHAN :…………..SEKOLAH

PILIHAN 1 : SMAN…………SAMPANG PILIHAN 2 : SMAN…………SAMPANG PILIHAN 3 : SMAN…………SAMPANG Sampang,…….Juli 2009 Panitia PSB, Pendaftar PSB ……… ………