HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

PENDAHULUAN

Hernia nucleus Pulposus (HNP) mempunyai banyak sinonim antara lain : hernia diskus intervertebralis, rupture disk, slipped disk, dan sebagainya. HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah (NPB) yang penting. Pervalensinya berkisar antara 1-2% darii populasi. HNP lumbalis paling sering (90%) mengenai diskus intervetebralis L5-S1, L4-L5. Biasanya NPB oleh karena HNP lumbalis akan membaik dalam waktu kira-kira 6 minggu. Tindakan pembedahan jarang diperlukan kecuali pada keadaan tertentu.

DEFENISI

Rupturnya diskus intervertebralis, terjadi ketika seluruh atau sebagian nucleus pulposus (bagian tengah diskus intervertebralis yang lunak mirip gelatin) terdorong melalui cincin luar (annulus fibrosus) yang melemah atau robek ke kanalis spinalis.

Diskus interveterbralis menghubungkan kopus vetebre satu sama lainnya, dari servikal sampai lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock absorber).

Diskus intervetebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu : 1. Annulus fibrosus. Terbagi menjadi tiga lapis :

a. Lapisan terluar terdiri dari lamena fibro kolagen yang berjalan menyilang konsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai gulungan per.

b. Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kargilagenus. c. Daerah transisi.

Serat annulus di bagian anterior diperkuat oleh ligamentum longitudinal anterior yang kuat sehingga diskus intervetebralis tidak mudak menerobos daerah ini. Pada bagian posterior serat-serat annulus paling luar dan tengah sedikit dan ligamentum longitudinal posterior kurang kuat sehingga mudah rusak. Mulai daerah lumbal I, ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang intervetebra L5-S1 tinggal separoh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudahnya terjadi kelainan pada daerah ini.

2. Nucleus pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglikan (hialuronic long chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis. Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.

Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang progresif seiring bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan vaskularisasi ke dalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut, sebagai akibatnya nucleus menjadi kurang elastis. Pada siklus yang sehat bila mendapat tekanan maka nucleus pulposus menyalurkan gaya tekan kesegala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nucleus. Penurunan kadar air nucleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bias terjadi cedera atau robekan pada annulus.

Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :

1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.

2. Mobilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi diperkirakan hamper 57% aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. 3. Daerah lumbal terutama L5-S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal

posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.

Tahap-tahap herniasi:

1.Disc Degenerasi: perubahan kimia yang berhubungan dengan penuaan menyebabkan cakram melemah, tapi tanpa herniasi.

2.Prolapse: bentuk atau posisi perubahan disc dengan beberapa sedikit pelampiasan ke kanal tulang belakang. Juga disebut sebagai tonjolan atau tonjolan.

3.Extrusion: gel seperti nukleus pulposus menerobos ban seperti dinding (anulus fibrosus) namun tetap dalam disk.

4.Sequestration Disc: yang nukleus pulposus menerobos anulus fibrosus dan terletak di luar disk dalam kanal tulang belakang

Nukleus pulposus terdiri dari jaringan penyambung longgar dan sel-sel kartilago yang

mempunyai kandungan air yang tinggi. Nukleus pulposus bergerak, cairan menjadi padat dan rata serta melebar di bawah tekanan dan menggelembungkan annulus fibrosus. Menjebolnya nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada radiks yang bersama-sama dengan arteri radikulasi berada dalam bungkusan dura. Hal ini terjadi bila penjebolan di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya di tengah, maka tidak ada radiks yang terkena. Salah satu akibat dari trauma sedang yang berulangkali mengenai diskus

intervertebrais adalah terobeknya annulus fibrosus. Pada tahap awal, robeknya anulus fibrosus itu bersifat sirkumferensial, karena gaya traumatik yang berkali-kali, berikutnya robekan itu menjadi lebih besar dan disamping itu timbul sobekan radikal. Kalau hal ini sudah terjadi, maka soal menjebolnya nukleus pulposus adalah soal waktu dan trauma berikutnya saja. Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan

kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus

melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setela trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat kartilago dapat cedera.

Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.

Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan. Diskus Intervertebralis adalah

lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan diantara tubuh vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. Hernia Nukleus Pulposus merupakan rupturnya nukleus pulposus.

Diskus intervertebral dibentuk oleh dua komponen yaitu; nukleus pulposus yang terdiri dari serabut halus dan longgar, berisi sel-sel fibroblast dan dibentuk oleh anulus fibrosus yang mengelilingi nukleus pulposus yang terdiri dari jaringan pengikat yang kuat.

Nyeri tulang belakang dapat dilihat pada hernia diskus intervertebral pada daerah

lumbosakral, hal ini biasa ditemukan dalam praktek neurologi. Hal ini biasa berhubungan dengan beberapa luka pada tulang belakang atau oleh tekanan yang berlebihan, biasanya disebabkan oleh karena mengangkat beban/ mengangkat tekanan yang berlebihan (berat). Hernia diskus lebih banyak terjadi pada daerah lumbosakral, juga dapat terjadi pada daerah servikal dan thorakal tapi kasusnya jarang terjadi. Hernia Nukleus Pulposus sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja, tetapi terjadi dengan umur setelah 20 tahun.

Menjebolnya (hernia) nukleus pulposus bisa ke korpus vertebra diatas atau di bawahnya. Bisa juga menjebol langsung ke kanalis vertbralis. Menjebolnya sebagian dari nukleus pulposus ke dalam korpus vertebra dapat dilihat dari foto roentgen polos dan dikenal sebagai nodus Schmorl. Robekan sirkumferensial dan radikal pada nukleus fibrosus diskus intervertebralis

berikut dengan terbentuknya nodus schomorl merupakan kelainan mendasari “low back pain”sub kronik atau kronik yang kemudian disusun oleh nyeri sepanjang tungkai yang biasa disebut iskialgia

ISKIALGIA

Nyeri sepanjang N. iskiadikus. Iskialgia timbul akibar perangsangan serabut-serabut sensorik dan motorik yang berasal dari radiks posterior L4 –S3. Iskialgia sebagai wujud lesi iritatif terhadap serabut radiks. Lesi dapat berupa HNP. Pola umum iskialgia seperti nyeri nod-nodan atau linu nyeri hebat dirasakan bertolak dari tulang belakang sekitar lumbosacral dan menjalar menurut perjalanan n.iskiadikus dab lanjutannya pada n.peroneus komunis dan tibialis. Makin distal nyeri makin tidak begitu hebat, namun parastesia dirasakan. Oleh karena radikslah yang terangsang. Maka nyeri dan paratesia sewajarnya dirasakan pada radiks yang bersangkutan.

FAKTOR RESIKO

1. Faktor Resiko yang tidak dapat dirubah.

Umur : makin bertambah umur, resiko makin tinggi. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari wanita. Riwayat cedera punggung/HNP sebelumnya. 2. Faktor resiko yang dapat diubah.

Pekerjaan dan aktivitas

Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu yang lama Merokok.

Berat badan berlebih. Batuk lama dan berulang. MANIFESTASI KLINIK

Manifestasi klinik HNP tergantung dari radiks saraf yang lesi. Gejala klinik yang paling sering adalah ischialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdenyut, menjalar sampai bawah lutut. Bila saraf sensorik yang besar terkena akan timbul gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon patella (KPR) dan Achilles (APR). bila mengenai konus atau kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini

merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan miksi secara permanen.

Nyei pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradiskal seperti saat mengejan, batuk, bersin, mengangkat benda berat dan membungkuk.

1. Jenis – jenis hernia nukleus pulposus  Hernia Lumbosacralis

Penyebab terjadinya lumbal menonjol keluar, bisanya oleh kejadian luka posisi fleksi, tapi perbandingan yang sesungguhnya pada pasien non trauma adalah kejadian yang berulang. Proses penyusutan nukleus pulposus pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrosus dapat diam di tempat atau ditunjukkan/dimanifestasikan dengan ringan, penyakit lumbal yang sering kambuh. Bersin, gerakan tiba-tiba, biasa dapat menyebabkan nucleus pulposus prolaps, mendorong ujungnya/jumbainya dan melemahkan anulus posterior. Pada kasus berat penyakit sendi, nucleus menonjol keluar sampai anulus atau menjadi “extruded” dan melintang sebagai potongan bebas pada canalis vertebralis. Lebih sering, fragmen dari nucleus pulposus menonjol sampai pada celah anulus, biasanya pada satu sisi atau lainnya (kadang-kadang ditengah), dimana mereka mengenai menimpa sebuah serabut atau beberapa serabut syaraf. Tonjolan yang besar dapat menekan serabut-serabut saraf melawan apophysis artikuler.

 Hernia Servikalis

Keluhan utama nyeri radikuler pleksus servikobrakhialis. Penggerakan kolumma vertebralis servikal menjadi terbatas, sedang kurvatural yang normal menghilang. Otot-otot leher spastik, kaku kuduk, refleks biseps yang menurun atau menghilang Hernia ini melibatkan sendi antara tulang belakang dari C5 dan C6 dan diikuti C4 dan C5 atau C6 dan C7. Hernia ini menonjol keluar posterolateral mengakibatkan tekanan pada pangkal syaraf. Hal ini menghasilkan nyeri radikal yang mana selalu diawali gejala-gejala dan mengacu pada kerusakan kulit.

 Hernia Thorakalis

Hernia ini jarang terjadi dan selalu berada digaris tengah hernia. Gejala-gejalannya terdiri dari nyeri radikal pada tingkat lesi yang parastesis. Hernia dapat menyebabkan melemahnya anggota tubuh bagian bawah, membuat kejang paraparese kadang-kadang serangannya mendadak dengan paraparese.

Penonjolan pada sendi intervertebral toracal masih jarang terjadi(menurut love dan schorm 0,5 % dari semua operasi menunjukkan penonjolan sendi). Pada empat

thoracal paling bawah atau tempat yang paling sering mengalami trauma jatuh dengan posisi tumit atau bokong adalah faktor penyebab yang paling utama.

2. Gambaran Klinik  Henia Lumbosakralis

Manifestasi klinis yang timbul tergantung pada lokasi dimana HNP lumbal terjadi (Tabel 1). Secara teoritis HNP dapat terjadi kesegala arah, tetapi pada kenyataannya hanya ada 2 arah saja yaitu postero-lateral dan posterosentra1 yang memberikan manifestasi klinis yaitu :

a. Postero-lateral : disamping nyeri pinggang, juga akan memberikan gejala dan tandatanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang terkena.

b. Postero-sentral : mengakibatkan nyeri pinggang oleh karena menekan ligamentum longitudinale yang bersifat peka nyeri. Mengingat bahwa medula spinalis berakhir pada vertebra lumbal-1 atau tepi atas dan vertebra lumbal-2, maka HNP ke arah posterosentral di bawah vertebra lumbal-2 tidak akan melibatkan medula spinalis. Yang mungkin terkena adalah kauda equina, dengan gejala dan tanda berupa rasa nyeri yang dirasakan mulai dan pinggang, daerah perineum, tungkai sampai kaki, refleks lutut dan tumit menghilang yang sifatnya unitlateral atau asimetris.

Tabel 1. Manifestasi klinis iritasi radiks L3-S1 Radiks Diskus Nyeri

Radikuler Gangg _Sensorik

Gangg. Miksi defekasi SLRT KPR APR Gangga Motorik L3 L2- _L3 Pinggang- pantat-paha belakang-lutut depan Hipalgesi daerah lutut + I - Biasanya - + + Kuadrisep L4 L3-L4 Pinggang- pantat- paha depan- lutut- tungkai bawah anteromedial Hipalgesi tungkai bawah medial +1- Biasanya - Mungkin + + + Kuadrisep L5 L4-L5 Panggul-paha posterobetis lateral-imaleolus lateral-punggung Hipalgesi dorsum pedis, ibu jari kaki + / - ++ + + Gluteus media, tibialis anterior

kaki - jiri 1,2,3 S 1 L5-S I Tengah bokong- paha belakang-betis- tumit-telapak kaki lateral-jari 4,5 Hipalgesi tumit dan kaki lateral. +/- +++ + - Gluteus maksimus, hamstring, gastroknemiu s  Hernia servicalis

a. Parasthesi dan rasa sakit ditemukan di daerah extremitas (sevikobrachialis) b. Atrofi di daerah biceps dan triceps

c. Refleks biceps yang menurun atau menghilang d. Otot-otot leher spastik dan kakukuduk.

 Hernia thorakalis

a. Nyeri radikal

b. Melemahnya anggota tubuh bagian bawah dapat menyebabkan kejang paraparesis

c. Serangannya kadang-kadang mendadak dengan paraplegia

DIAGNOSIS

Diagnosi HNP didasarkan pada : 1. Anamnesa.

2. Pemeriksaan klinik umum. 3. Pemeriksaan neurologik. 4. Pemeriksaan penunjang. Anamnesis.

 LOW BACK PAIN  Kapan mulai timbul nyeri.  Bagaimana mulai timbul,  Kualitas nyeri.

 Faktor yang memperberat atau memperingan nyeri.  Riwayat trauma sebelumnya.

 Apakah ada keluarga yang sakit serupa.

Pada anamnesis perlu dicermati adanya keluhan yang mengarah pada lesi saraf : 1. Adanya nyeri radikuler (ischialgia)

2. Nyeri sampai dibawah lutut dan bukan sekedar paha bagian belakang saja. 3. Riwayat nyeri atau rasa kesemutan yang lama.

5. Adanya saddle anaestesi/hipestesi. 6. Adanya kelemahan tungkai.

Juga sangat penting ditelusuri kemungkinan adanya kelainan patologik pada spinal yang serius (redflags) seperti keganasan tulang vetebre, radang spinal dan sindroma kauda ekuina.

Pemeriksaan Klinik Umum. Inspeksi.

 Cara berjalan, cara berdiri, cara duduk. Penderita HNP seringkali berjalan denga susah payah. Raut muka mencerminkan rasa nyeri. Mungkin pasien berjalan dengan satu tungkai sedikit di fleksi dan kaki pada satu sisi itu dijinjit karena cara ini dapat mengurangi rasa nyeri. Bila duduk, ia akan duduk pada sisi yang sehat. Waktu akan berdiri satu tangan biasanya memegang pinggang sedangkan tungkai yang sakit sedikit difleksikan pada sendi lutut, ini dikenal sebagai tanda minor.

Palpasi.

 Palpasi untuk mencari spasme otot, nyeri tekan, adanya skoliosis, gibbus dan deformitas lain.

Pemeriksaan Neurologik

Tujuan pemeriksaan ini untuk mematikan bahwa kasus NPB yang dihadapi termasu suatu gangguan saraaf atau bukan.

1. Pemeriksaan sensorik.

Pada pemeriksaan ini dicari ada atau tidaknya gangguan sensorik, mengetahui dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks saraf mana yang terganggu.

2. Pemeriksaan motorik.

Dicari apakah ada tanda tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fasikulasi otot) 3. Pemeriksaan reflek.

Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung reflek. Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien LBP, tes untuk meregangkan saraf ischadikus.

Iskialgia diskogenik (iskialgia iritasi radiks posterior) dapat di provokasi dengan mengangkat tungkai yang terkena dalam posisi lurus. Test lasseque positif. Kalau iskialgia bangkit sebelum tungka mencapai 70 derajat

 Tes lasseque silang.

Bangkitnyaaa iskialgia diskogenik paddda tungkai yyyaaang terkena dapat di profokasi dengan mengangkat tungkai yang sehat dalam posisi lurus

 Tes bragard.  Tes Patrick

Dilakukan untuk membangkitkan nyeri di sendi panggul yang terkena penyakit. Dengan menempatkan tumit atau malleolus lateralis tungkai yang terkena pada lutu tungkai yang sehat dapat dibangkitkan nyeri di sendi panggul kalau diadakan penekanan pada lutut yang difleksikan itu

 Tes kontra Patrick.

Test kebalikan Patrick. Tindakan pemeriksaan itu dilakukan untuk menentukan lokasi patologi di sendi sakroiliaka jika terasa nyeri di daerah bokonh, baik yang menjalar sepanjang tungkai maupun yang terbatas pada daerah gluteal dan sacral saja. Testnya lipatkan tungkai yang sakit dengan endorotasikan serta aduksikannya. Kemudian diadakan penekanan sejenak pada lutut tungkai itu. Nyeri bangkit terasa di garis sendi sakroiliaka bila disitu terdapat patologi. Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.

 Tes naffziger.

Ddengan menekan pada kedua vena jugulare dan menyeluruh pasien mengejan, tekanan intrakanial dan juga intratekal dinaikan. Karena itu iritasi radiks diperkuat, sehingga iskialgia diskogenuk dengan demikian diprovokasi.

 Tes valsava. 4. Pemeriksaan penunjang.

a. Pemeriksaan neurofisiologi. i. EMG.

untuk melokalisasi radiks saraf spinal khusus yang terkena. ii. Somato sensorik evoked potential (SSEP).

b. Pemeriksaan radiologi. i. Foto polos

Memperlihatkan perubahan degeneratif pada tulang belakang

Sebaiknya dilakukan dan 3 sudut pandang yaitu AP, lateral dan oblique. Informasi yang diperoleh dan pemeriksaan ini adalah:

a. Adanya penyempitan ruang intervertebralis dapat mengindikasikan adanya HNP. b. Pada FINP dapat juga dilihat skoliosis vertebra kesisi yang sehat dan berkurangnya

lordosis lumbalis.

c. Dapat menyingkirkan kemungkinan kelainan patologis Iainnya seperti proses metastasis, fraktur kompresi.

ii. Kaudografi. iii. Mielografi.

Gambaran yang khas pada HNP adalah terlihat adanya indentasi pada kolom zat kontras di diskus yang mengalami hernias HNP yang besar dapat menyebabkan blokade total kanalis spinalis sehingga sering dicurigai sebagai tumor. Kelainan yang ditemukan pada mielografi yaitu HNP, tumor ekstra dan intradural, kelainan kongenital serta araknoiditis.

iv. CT mielo

CT Scan dan Mielogram jika gejala klinis dan patologiknya tidak terlihat pada M R I

untuk melokalisasi protrusi diskus kecil sekalipun terutama untuk penyakit spinal lumbal

Pada MRI, dapat terlihat gambaran bulging diskus ( annulus intak) , herniasi diskus (annulus robek) dan dapat mendeteksi dengan baik adanya kompresi akar-akar saraf atau medulla spinalis oleh fragmen diskus.

MRI merupakan standar baku emas untuk HNP. Pemeriksaan Laboratorium

Kadar kalsium, fosfat, alkali dan acid phosphatase serta glukosa darah perludiperiksa karena beberapa penyakit seperti penyakit tulang metabolik, tumor metastasis pada vertebra dan mononeuritis diabetika dapat menimbulkan gejala rnenyerupai gejalaHNP.

Pungsi lumbal.Manfaat tindakan mi tidak terlalu bermakna. Bila terjadi blokade total makadijumpai peningkatan kadar protein LCS

DIAGNOSIS BANDING 1. Strain lumbal. 2. Tumor. 3. Rematik. TATALAKSANA 1. Konservatif. a. Tirah baring.

Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktidfitas yang biasa.

b. Medikamentosa.

i. Analgetik dan NSAID. Contoh analgetik : paracetamo, aspirin, tramadol. Contoh NSAID : ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.

ii. Obat pelemas otot : tinazidin, esperidone, karisoprodol. Mengurangi spasme otot yg menyertai

iii. Kortikosteroid oral.

iv. Penyuntikan simopapain (chymodiactin) pada diskus intervertebralis yang mengalami herniasi akan menimbulkan kehilangan air dan proteoglikan dari dalam diskus tersebut sehingga mengurangi ukuran diskus dan tekanan dalam radiks saraf. Simopapain paling sering digunakan untuk mengatasi herniasi di daerah lumbal.

c. Terapi fisik.

i. Traksi pelvis.

ii. Ultrasoundwave. Diatermi, kompres pana, kompres dingin. iii. Transkutaneus elektrikal nerve stimulation.

iv. Korset lumbal atau penumpang lumbal yang lain. v. Latihan dan modifikasi gaya hidup.

d. Penyuluhan pasien. 2. Terapi bedah.

Terapi bedah perlu dipertimbangkan bila : setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada perbaikan, ischialgia yang berat, Ischia yang menetap atau bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radik saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.

Tujuan : Mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengurangi nyeri dan mengubah deficit neurologik.

a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi atau yang keluar dari diskus intervertebral b. Laminektomi : Mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat patologi dan menghilangkan kompresi medula dan radiks

c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.

Rehabilitasi medik pada pasien Hernia Nukleus Pulposus Program rehabilitasi medik bagi penderita adalah:

 Terapi Okupasi: Mengajarkan proper body mechanic.  Ortotik Prostetik: Pemberian korset lumbal, alat bantu jalan.  Advis

Terapi Fisik

Traksi lumbalTraksi lumbal dilakukan dengan memberikan beban tarikan tertentu, baik secara intermiten maupun kontinyu sepanjang sumbu panjang kolumna vertebralis.

Traksi dapat menjamin penderita benar-benar melakukan tirah baring total serta bermanfaat untuk relaksasi otot dan memperbaiki lordosis.

Jenis traksi yang diberikan pada Hernia Nukleus Pulposus umumnya secara manual atau intermiten. Beban umumnya berkisar antara 25-30 kg atau 1/4 -1/3 berat badan total penderita selama 20 menit, mula-mula 5 kali seminggu unutk 2 minggu, kemudian dievaluasi.

Perlu diperhatikan selama traksi tidak boleh ada penambahan lodorse lumbal. Untuk itu kedua sendi paha dan sendi lutut harus dalam keadaan fleksi. Untuk mengurangi lordose ada yang menganjurkan kedua tungkai dinaikkan, dapat dengan bantuan sling (gantungan) atau dengan memberi meja kecil dengan permukaan lunak atau dengan tumpukan bantal.

Jika dilakukan dengan benar traksi pelvis dapat menghasilkan efek-efek sebagai berikut: distraksi badan vertebra, kombinasi ditraksi dan meluncur dari faset sendi, menegangkan struktur ligamentum segmen spinal, melebarkan foramen intervertebralis, meluruskan kurva spinal dan mengulurkan otot-otot spinal.

Indikasi traksi pelvis : nyeri punggung bawah oleh karena strain/sprain/spasme otot dan Hernia Nukleus Pulposus yang perlu perawatan konservatif.

Sedangkan kontra-indikasi dari traksi pelvis : infeksi spinal (tbc, osteomielitis), adanya kompresi mielum, osteoporosis, hipertensi maligna dan penyakit jantung koroner, orang tua yang sangat lemah, kehamilan, artritis rematoid.

terputus-putus, traksi posisional, traksi manual, traksi gravitasional.

DiatermiTerapi panas diindikasikan untuk efek analgesik, efek anti inflamasi setelah fase akut, dan merupakan terapi fisik sebelum terapi latihan, peregangan atau stimulasi listrik. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) Cara ini dengan memakai alat yang dijalankan dengan batere kecil, bertujuan memberikan rangsang listrik terus menerus lewat elektrode yang dipasang pada kulit. Diharapkan terjadi aliran stimulasi yang melawan (counter stimulation) terhadap susunan saraf pasien sehingga mengurangi persepsi nyeri. Latihan/ Exercise Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

 Latihan kelenturan

Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali

gerakan, 2 kali sehari.  Latihan penguatan

o Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan

o Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan

kembali diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).

o Latihan mengangkat panggul:

Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.

 Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.  Latihan peregangan otot hamstring:

Peregangan otot hamstring penting karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.

 Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini dilakukan 10 kali.

 Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,

meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10 kali.

Terapi Okupasi

Proper body mechanics : Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri. Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:

 Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.

 Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi

duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi berdiri.

 Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi panggul.

 Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.

 Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.

 Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus berubah posisi secara bersamaan.

 Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.  Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur

maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40% dibandingkan saat NPB akut.

Ortotik Prostetik Korset lumbal

Pemakaian korset lumbal tidak mengurangi nyeri pada onset yang akut, tetapi mungkin bermanfaat untuk mengurangi nyeri pada Hernia Nukleus Pulposus yang kronik.

Advis

 Hindari banyak membungkukkan badan.

 Hindari sering mengangkat barang-barang berat.

 Segera istirahat jika telah merasakan nyeri saat berdiri atau berjalan.

Saat duduk lama diusahakan kaki disila bergantian kanan dan kiri atau menggunakan kursi kecil untuk menumpu kedua kaki.

 Saat menyapu atau mengepel lantai pergunakan gagang sapu atau pel yang panjang, sehingga saat menyapu atau mengepel punggung tidak membungkuk.

 Jika hendak mengambil barang dilantai, usahakan punggung tetap lurus, tapi tekuk kedua lutut untuk menggapai barang tersebut.

 Lakukan Back Exercise secara rutin, untuk memperkuat otot-otot punggung sehingga mampu menyanggah tulang belakang secara baik dan maksimal.

PROGNOSIS

Sebagian besar pasien akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, 90% akan membaik tertutama nyeri tungkai, tetapi kemungkinan terjadinya kekambuhan adalah 5% dan bias pada diskus yang sama atau berbeda.