Tesis
Sebagai Salah Satu Syarat untuk Mencapai Gelar Magister dan Dokter Spesialis Radiologi
Program Studi Radiologi
Disusun dan diajukan oleh : HARKANI
Kepada
KONSENTRASI PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS TERPADU PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI BIOMEDIK
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR 2013
PRAKATA
Syukur Alhamdulillah kami panjatkan kehadirat Allah SWT atas semua berkah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tesis yang berjudul ”ANALISIS SUDUT LUMBOSAKRAL TERHADAP DERAJAT PENEKANAN RADIKS SARAF PADA PENDERITA HERNIA NUKLEUS PULPOSUS BERDASARKAN PEMERIKSAAN MRI LUMBOSAKRAL”. Tesis ini disusun sebagai tugas akhir dalam Program Studi Dokter Spesialis Terpadu Pascasarjana Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa tesis ini tidak akan dapat terselesaikan tanpa bantuan dari pihak-pihak lain, baik moril maupun materil. Untuk itu kami dengan setulus hati mengucapkan terima kasih yang sedalam-dalamnya kepada :
1. Prof. Dr. dr. Muhammad Ilyas, Sp. Rad(K) selaku Ketua Bagian Radiologi FK Unhas dan pembimbing
2. dr. Nurlaily Idris, Sp. Rad(K) selaku Ketua Program Studi Bagian Radiologi FK Unhas dan pembimbing
3. dr. Frans Liyadi, Sp. Rad(K/KN), selaku pembimbing 4. dr. Abdul Muis, Sp.S(K), selaku pembimbing
5. Dr. dr. Arifin Seweng, MPH, selaku pembimbing
yang pada penelitian ini telah memberikan dorongan semangat dan masukan, sejak penyusunan konsep, pelaksanaan hingga penyelesaian penulisan tesis ini.
Terima kasih dan hormat yang tak terhingga juga kami sampaikan kepada para konsulen dan guru kami Prof. dr. Misbahuddin Adnan, Sp.
Rad; Prof. dr. Arif Gella, Sp.Rad(K); Prof. Dr. dr. Bachtiar Murtala, Sp.Rad (K); dr. Hasanuddin, Sp. Rad (K) Onk.Rad; dr. Isdiana Kaelan,Sp.Rad, dr. Junus Baan, Sp. Rad; dr. Luthfy Attamimi,Sp.Rad; dr. Sri Asriyani, Sp.
Rad; dr. Nikmatiah Latief, Sp.Rad; dr.M.Abduh,Sp.Rad; dr.Amir,Sp.Rad;
dr. Ahmad Dara,Sp.Rad; Dr.dr. Mirna Muis, Sp.Rad, dr.Iskandar Mas’oud,Sp.Rad; dr. Srimulyati,Sp.Rad; yang dengan tulus dan dedikasi tinggi telah mendidik dan membimbing kami selama pendidikan sampai pada penelitian dan penulisan tesis ini.
Pada kesempatan ini pula, kami menyampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada :
1. Prof. Dr. dr. H. Idrus Paturusi, SpBO, sebagai Rektor Universitas Hasanuddin, Prof. dr. Irawan Yusuf, Ph.D, sebagai dekan Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Prof. Dr. dr. H. Dasril Daud, Sp A (K), sebagai Kordinator Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin atas kesempatan yang diberikan kepada saya untuk mengikuti pendidikian dibagian ilmu radiologi.
2. Para Direktur dan Staf RS. Dr. Wahidin Sudirohusodo atas segala bantuan, fasilitas dan kerjasama yang diberikan selama kami menjalani pendidikan spesialis ini.
3. Seluruh teman sejawat angkatan Januari 2009 dan teman- teman sesama peserta PPDS Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin atas bantuan dan kerjasamanya selama kami menjalani pendidikan.
4. Para staf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, para staf dan radiografer Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin – RS. dr. Wahidin Sudirohusodo atas bantuan dan kerjasamanya.
5. Bapak Bupati, Kepala Dinas Kesehatan, Direktur RSU H.Damanhuri, yang telah memberikan Izin pendidikan dan dukungan moril selama masa pendidikan, juga seluruh Staf Dinas Kesehatan dan Staf RSU H.Damanhuri, staf Puskesmas Kubur Jawa, Barabai, Kasarangan Birayang dan Batu Tangga Kabupaten Hulu Sungai Tengah, Kalimantan Selatan.
6. Orang tua kami tercinta, Muhammad Zailani (almarhum) dan Hj.Norsehan dan ibu mertua Hj. St .Sapnah yang dengan tulus ikhlas memberikan semangat dan dukungan moril maupun materil, membimbing, mendidik, dan senantiasa mendoakan kami untuk kesuksesan dan kebahagiaan.
7. Istri yang kami tercinta Hj.St Wahidah S.Pt yang dengan sabar, penuh pengertian, setia dan menyayangi, mendampingi, membantu dan mendukung kami dalam segala hal dan yang menjadi motivasi kami untuk menyelesaikan pendidikan.
8. Kepada saudara kami Mariani, Syamsul Bahri, Hj.Rusnawati, Erna Suharni, Rahmadi, Faridah Ariani, H. Abdul Halik dan Hj. Magdalena, Hj.Saniah dan H.M Mursyid, Hj.St Khadijah dan H.Darmawan serta seluruh keluarga lainnya yang senantiasa membantu dan mendoakan kami.
Kami menyadari bahwa tesis ini mempunyai keterbatasan dan kekurangan, oleh karenanya bila ada saran dan kritik yang bertujuan untuk penyempurnaan tesis ini, dengan kerendahan hati kami terima.
Besar harapan kami, hasil penelitian ini bermanfaat.
Akhirnya kami mohon maaf sebesar-besarnya atas segala kesalahan yang telah kami perbuat baik disengaja maupun tidak kepada semua pihak selama kami menjalani pendidikan ini.
Semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan rahmat dan karunia- Nya serta membalas budi baik kepada semua pihak yang telah memberikan dukungannya kepada kami.
Makassar, April 2013
Harkani
ABSTRAK
HARKANI. Analisis Sudut Lumbosakral Terhadap Derajat Penekanan Radiks Saraf pada Penderita Hernia Nukleus Pulposus Berdasarkan Pemeriksan MRI Lumbosakral (dibimbing oleh Muhammad Ilyas, Frans Liyadi, Nurlaily Idris)
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui apakah ada korelasi sudut lumbosakral terhadap derajat penekanan radiks saraf penderita hernia nucleus pulposus.
Selama periode bulan September sampai Desember 2012 didapatkan sampel sebanyak 65 pasien HNP yang menjalani pemeriksaan MRI Lumbosakral (38 laki-laki dan 27 perempuan, rerata umur 46 tahun).
Pemeriksaan MRI lumbosakral dilakukan oleh seorang pemeriksa dan hasilnya dinilai oleh dokter ahli. Pengukuran sudut lumbosakral dilakukan pada irisan mid sagital di work station MRI, derajat penekanan radiks saraf dinilai berdasarkan kriteria Pfirrmann, dilakukan analisis statistik uji korelasi chi Square, Likelihood Ratio, Anova,Fisher Exact test dan t Independent.
Hasil penelitian menunjukkan pada penderita HNP terdapat kecenderungan bahwa semakin besar sudut lumbosakral, derajat penekanan radiks akan semakin berat. Kejadian HNP lebih banyak ditemukan pada kelompok sudut lumbosakral < 35º. Akan tetapi, secara statistic tidak menunjukkan hubungan yang bermakna. Terdapat hubungan bermakna antara umur dengan derajat penekanan radiks, antara umur dengan degenerasi diskus, antara derajat penekanan radiks dengan HNP, dan antara HNP dengan degenerasi diskus. Terdapat perbedaan sudut lumbosakral berdasarkan kelompok penekanan radiks saraf, umur, jenis kelamin dan kategori berat badan (IMT). Kejadian HNP terbanyak ditemukan pada laki-laki dibandingkan perempuan. Terdapat kecenderungan penekanan radiks derajat berat lebih banyak ditemukan pada laki-laki, tetapi tidak ada hubungan bermakna antara jenis kelamin dengan derajat penekanan radiks.Penekanan radiks derajat berat banyak ditemukan pada penderita HNP yang obesitas. Ada kecenderungan semakin bertambah IMT maka sudut lumbosakral akan semakin kecil.
Tidak terdapat hubungan bermakna antara kategori IMT dengan derajat penekanan radiks.
Kata kunci : sudut lumbosakral, penekanan radiks syaraf , MRI
ABSTRACT
HARKANI. An Analysis on lumbosacral angle on the degree of Nerve root compression of Pulposus Nucleus Hernia Patients Based on lumbosacral MRI examination (supervised by Muhammad Ilyas, Frans Liyadi, Nurlaily Idris, Abdul Muis, Arifin Seweng)
The aim of the research is to find out whether there is a correlation to the degree angle lumbosacral angle and the degree of the nerve roots compression of pulposus nucleus herniasi patients.
The research was across study conducted in Radiology Unit of Wahidin Sudirohusodo Hospital, Makassar from September to December 2012. The samples were 65 HNP pasients having medical treatment of lumbosacral MRI consisting of 8 males and 27 females who were 47 years oldon everage. The measurement of lumbosacral angle on mid sagittal slices was done at the work of MRI station. The degree of nerve root compression was assessed based on the criteria of Pfirmann et al. The data were analyzed using statistic analysis of chi-square correlation test, Likehood Ratio, Anova, t independent and Fisher Exact test.
The results of the research reveal that in HNP patient, there is a tendency that the larger the lumbosacral angle, the heavier the degree of root compression. The occurrence of HNP is much more found in the group having lumbosacral angle of < 35º, but statistically it does not indicate a significant correlation. There is a significant correlation between age and the degree of the root compression, between age and disc degeneration, between age and the degree of the root compression and HNP, and between HNP and disc degeneration. There are differences in point of lumbosacral angle based on the group of root compression of nerve, age, sex, and body weight category (IMT). The accurance of HNP is mostly found in males, but there is no significant correlation between sex and the found in HNP patients who are obese. There is tendency that the more IMT increases, the smaller lumbosacral angle is. There is no correlation between IMT category and the degree of root compression.
Key words: lumbosacral angle, Pfirmann root compression, MRI, IMT
DAFTAR ISI
Halaman
PRAKATA iii
ABSTRAK vii
ABSTRACT . viii
DAFTAR ISI ix
DAFTAR TABEL x
DAFTAR GAMBAR xi
DAFTAR LAMPIRAN xii
DAFTAR SINGKATAN xiii
I.. PENDAHULUAN 1
A. Latar Belakang 1
B. Rumusan Masalah 5
C. Tujuan Penelitian 6
D. Hipotesis Penelitian 6
E. Manfaat Penelitian 6
II. TINJAUAN PUSTAKA 7
A. Tinjauan tentang Sudut Lumbosakral 7
B. Tinjauan tentang Anatomi Vertebra 9 C. Tinjauan tentang Hernia Nukleus Pulposus 14 D. Tinjauan Pemeriksaan Radiologi 29 E. Tinjauan tentang Penekanan Radiks Saraf 33
III. KERANGKA PEMIKIRAN 35
A. Kerangka Teori 35
B. Kerangka Konsep 36
IV. METODOLOGI PENELITIAN 37
A. Desain Penelitian 37
B. Tempat dan Waktu Penelitian 37
C. Populasi Penelitian 37
D. Sampel dan Cara Pengambilan Sampel 37
E. Besar Sampel 38
F. Cara Pengambilan Sampel 38
G. Identifikasi dan Klasifikasi Variabel 39
I. Definisi Operasional 39
J. Kriteria Obyektif 40
K. Alat dan Bahan 42
L. Cara Penelitian 42
M. Izin Penelitian dan Ethical Clearance 43
N. Pengolahan dan Analisa Data 43
O. Alur Penelitian 44
V. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN 45
A. Hasil Penelitian 45
B. Pembahasan 59
VI. PENUTUP 66
A. Kesimpulan 66
B. Saran 67
DAFTAR PUSTAKA 68
LAMPIRAN 71
DAFTAR GAMBAR
No Nama Gambar Halaman
1. Pengukuran Sudut Lumbosacral 7
2. Anatomi Vertebra Lumbalis 9
3. Vertebra Lumbalis kelima (L5). 10
4. Anatomi Ligamen-ligamen vertebralis. 11
5. Ilustrasi pada pasien dengan bulging diskus intervertebral 12
6. Ilustrasi radiks nervi spinalis dan HNP yang menekan radiks 13
7. Ilustrasi Herniasi Nukleus Pulposus 14
8. Ilustrasi HNP diliat dari Facies Superior Vertebra 15
9. Ilustrasi diskus normal , bulging diskus, ekstrusio diskus 20
10. Ilustrasi MRI axial lokasi herniasi diskus 23
11 Plain Foto Lumbal AP dan lateral . 24
13 CT Scan aksial setinggi level diskus intervertebralis L4-L5 25
14. Herniasi diskus level L5-S1 pada laki-laki umur 25 tahun 26
15. MRI irisan axial T2WI menunjukkan protusio paracentral 27
16. Gambaran MRI laki-laki 53 tahun yang telah dioperasi 27
17 MRI L5 radikulopathy. Potongan Sagittal T1- dan T2WI 28
18. Diagram (kiri) Lapisan lemak epidural yang normal 28
19. Penekanan radiks saraf derajat 1 (kontak) 29
20. Penekanan radiks saraf derajat 2 (deviasi) 29
21. Penekanan radiks saraf derajat 3 (kompresi) 30
DAFTAR TABEL
No. Tabel Halaman
1. Beberapa nilai rata-rata sudut lumbosakral dari penelitian 8
2. Distribusi sampel berdasarkan kelompok umur ,jenis kelamin 45
3. Statistik Deskriptif Variabel Numerik 46
4. Rerata sudut lumbosakral pada laki-laki dan perempuan 46
5. Sebaran Penderita HNP berdasarkan Kategori Sudut LS 47
6. Sebaran Penderita HNP menurut Kategori Penekanan Radiks 47
7. Sebaran penderita HNP berdasarkan kategori IMT 47
8. . Sebaran Penderita HNP menurut katagori penekanan radiks 48
9. Sebaran Penderita HNP menurut Degenerasi Diskus 48
10. Statistik Diskriptif Penekanan Radiks Saraf penderita HNP 48
11. Hubungan sudut LS dengan derajat Penekanan Radiks Saraf 49
12. Hubungan sudut LS dengan kelompok penekanan radiks 50
13. Hubungan derajat penekanan Radiks dengan HNP 50
14 Hubungan umur dan IMT dengan penekanan radiks 51
15. Hubungan dengan Penekanan radiks saraf 51
16. Hubungan jenis kelamin dengan Degenerasi Diskus 52
17. Hubungan IMT dengan Penekanan Radiks Saraf 52
18. Hubungan obesitas dengan Penekanan Radiks Saraf 53
19. Hubungan IMT dengan Degenerasi Diskus 53
20. Hubungan Sudut Lmbosakral dengan Penekanan Radiks 54
21. Hubungan sudut lumbossakral dengan degenerasi diskus 54
22. Hubungan umur, IMT dengan penekanan radiks saraf 55
23. Hubungan umur dan IMT dengan Degenerasi Diskus 55
24. Hubungan degenerasi diskus dengan HNP 56
25. Hubungan Sudut Lumbosakral dengan degenerasi diskus 56
26. Hubungan kategori penekanan radiks dengan degenerasi disk 57
27. Hubungan umur, IMT dengan degenerasi diskus 57
28. Hubungan kategori penekanan radiks dengan degenerasi disk 58 29. Hubungan hipolordosis hiperlordosis dengan penekanan radiks 58 30. Hubungan obesitas dengan hipolordosis hiperlordosis pada HNP 59
DAFTAR LAMPIRAN
No Lampiran PERIHAL HAL
1. Persetujuan Komite Etik 71
2. Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) 72
3. Curiculum Vitae 73
4. Data Sampel penelitian pasien HNP 74
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh garis yang parallel pada permukaan superior sakrum dan garis aksis perpendicular . Albert Barnett Fergosun merupakan orang yang pertama kali memperkenalkan metode pengukuran sudut ini, kemudian mempublikasikannnya dalam suatu jurnal Radiologi di New York tahun 1934. Pengukuran dilakukan pada pasien dengan keluhan nyeri punggung bawah pada plain foto
lumbosakral lateral tegak. Sudut lumbosakral rata-rata sekitar 41,1o dengan simpang baku ± 7,7o atau 35 - 45º. (Hellems et al., 1985)
Sudut lumbosakral sangat signifikans diatas 45 derajat disebut hiperlordosis, jika dibawah 35 derajat disebut hipolordosis. Pada pemerikaan MRI, sudut lumbosakral diukur pada irisan sagital (T2WI) yaitu sudut yang dibentuk oleh garis paralel pada permukaan superior sakrum dan aksis perpendicular .(Hellems et al.,1985; Chalian et al., 2012; Vismara et al., 2010)
Hernia nucleus pulposus adalah suatu keadaan dimana annulus fibrosus beserta nucleus pulposusnya menonjolke dalam kanalis spinalis.
Di daeah lumbal penonjolan dapat terjadi kea rah posterolateral atau posterosentral. (Meschan, 1985)
Hernia nucleus pulposus penting sekali karena merupakan salah satu dari sekian banyak penyebab nyeri punggung bawah akibat degenerative.
(Meschan,1985; Adam et al.,1997) Sekitar 40% penyebab nyeri punggung bawah disebabkan oleh HNP. Penderita sering mengeluh sakit punggung yang menjalar ke tungkai bawah terutama pada saat aktivitas membungkuk. (Olmakers,1998)
Timbulnya rasa nyeri diakibatkan penekanan pada susunan saraf tepi yang terjepit pada area tersebut. Secara umum kondisi ini seringkali terkait dengan trauma mekanik akut, namun dapat juga sebagai akumulasi dari beberapa trauma dalam kurun waktu tertentu. (Han et al., 1997)
Herniasi paling sering terjadi dibagian kolumna yang lebih mobile ke level yang kurang mobile yaitu daerah perbatasan lumbosakral dan servikothorakal. Sebagian besar dari HNP ( ± 90 %) mengenai diskus intervertebralis L5-S1 dan L4-L5. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring ke bawah sewaktu berjalan keluar melalui foramen neuralis, maka herniasi diskus antara L5 dan S1 sering menyebabkan penekanan radiks didaerah ini dan menimbulkan gejala nyeri iskhiadika. Penekanan radiks saraf tergantung tergantung tekanan materi diskus yang herniasi.
(Meschan,1985; Han et al., 1997; Meredith et al., 2010)
Vertebra lumbalis lebih banyak menyangga berat tubuh dan stress bio- mekanik yang terkait tulang belakang. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Pedikel lebih panjang dan lebih luas daripada pedikel yang ada pada ruas vertebra thorkal. Prosesus spinosus lebih horizontal dan lebih kuat dalam bentuk, foramen interverteralis relative besar tapi kompresi serabut syaraf lebih sering dari pada tulang vertebra thorakalis. (Han et al.,1997; Meredith et al.,2010; Burgener et al.,1999)
Pada orang yang obesitas risiko timbulnya nyeri punggung lebih besar, karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat, sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri punggung bawah. NPB pada perempuan yang obesitas dihubungkan dengan peningkatan kurva lordosis lumbalis. (Burgener et al., 1999)
Penelitian terhadap perempuan obesitas menunjukkan suatu peningkatan yang signifikan kasus nyeri punggung bawah. Dilaporkan prevalensi NPB sebesar 22% pada 5724 populasi dewasa yang obesitas berumur antara 60 tahun atau lebih, terdapat korelasi linier antara nyeri punggung bawah dan indeks massa tubuh ( Han et al.,1997; Vismara et al., 2010).
Penelitian tentang hubungan berat badan pada pasca lumbar mikrodiscektomi pada pasien HNP menunjukkan peningkatan risiko terjadinya kekambuhan pada penderita yang mengalami herniasi dengan katagori berat badan lebih (Meredith et al, 2010) .
Berat badan lebih dipertimbangkan sebagai faktor risiko penyebab nyeri punggung bawah. (Lebouf et al., 2000) Pada kelompok pasien spine disease tentang hubungan obesitas dengan status fungsional spine menunjukkan suatu hubungan yang bermakna, dimana pada mereka dengan katagori obesitas lebih banyak didapatkan nyeri radukuler dan tanda-tanda neurologi lainnya. (Fanuele et al., 2002)
Pengukuran sudut lumbosakral merupakan salah satu parameter dalam mengevaluasi kemungkinan etiologi dari sindrom nyeri punggung bawah. Peningkatan sudut lumbosakral menunjukkan kemungkinan fraktur kompresi pada daerah facet joint dan diskus posterior yang menyebabkan perubahan degeneratif dini. Penurunan sudut dapat mempengaruhi titik tumpu tubuh dan mendukung degenerasi diskus dan vertebra. Sementara degenerasi diskus merupakan proses awal
terjadinya herniasi nukleus pulposus. (Hellems and Keats, 1985; Chalian et al., 2012; Vismara et al., 2010)
MRI merupakan modalitas utama pemeriksaan HNP dengan sensitifitas dan spesifisitas sekitar 96% -97% (Cox, 1990). Keunggulan MRI adalah sangat sensitive untuk menilai morfologi jaringan lunak, mampu menghasilkan penampang dalam berbagai arah potongan tanpa mengubah posisi pasien, tidak menggunakan sinar radiasi, dapat membedakan antara jaringan padat, lemak atau non lemak, cairan, umur perdarahan dan pembuluh darah, serta tidak invasive. ( Dadi K, 1998) Derajat kompresi radiks saraf mempunyai hubungan dengan beratnya keluhan nyeri pada penderita dengan nyeri skiatika. Penelitian Pfirrman et.al,2003 tentang hubungan derajat penekanan radiks saraf berdasarkan pemeriksaan MRI dengan hasil pembedahan pada penderita hernia nukleus pulposus menunjukkan suatu korelasi yang bermakna.
Penelitian tentang sudut lumbosakral dan analisisnya terhadap derajat penekanan radiks saraf pada penderita hernia nukleus pulposus berdasarkan MRI lumbosakral belum pernah dilakukan di Indonesia termasuk di Makassar, sehingga peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tersebut.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan uraian diatas dirumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut :
1. Apakah terdapat korelasi sudut lumbosakral terhadap derajat penekanan radiks saraf pada penderita hernia hukleus pulposus ? 2. Apakah terdapat perbedaan sudut lumbosakral berdasarkan
perbedaan
umur, jenis kelamin dan berat badan?
3. Apakah terdapat perbedaan angka kejadian HNP berdasarkan umur, berat badan, jenis kelamin dan degenerasi diskus ?
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum.
Mengetahui korelasi sudut lumbosakral terhadap derajat penekanan radiks saraf pada penderita hernia nukleus pulposus berdasarkan pemeriksaan MRI Lumbosakral.
2. Tujuan Khusus a. Mengukur sudut lumbosakral penderita HNP berdasarkan MRI.
b. Menentukan derajat penekanan radiks saraf penderita HNP.
c. Menilai sudut lumbosakral dengan derajat penekanan radiks saraf pada penderita HNP.
d. Membandingkan sudut lumbosakral penderita HNP berdasarkan perbedaan umur , jenis kelamin dan berat badan.
e. Membandingkan angka kejadian HNP berdasarkan perbedaan umur ,jenis kelamin,berat badan, serta degenerasi diskus
D. Hipotesis Penelitian
1. Terdapat korelasi sudut Lumbosakral dengan maka derajat penekanan radiks saraf pada penderita HNP
2. Terdapat perbedaan sudut lumbosakral berdasarkan umur, jenis kelamin , berat badan dan kondisi diskus intervrtebralis
3. Terdapat perbedaan kejadian HNP berdasarkan umur, jenis kelamin dan berat badan, dan degenerasi diskus.
E. Manfaat Penelitian
1. Memberikan informasi ilmiah tentang sudut Lumbosakral dan penilaian derajat penekanan radiks saraf pada pasien HNP berdasarkan pemeriksaan MRI lumbosakral.
2. Memberikan informasi ilmiah tentang pengaruh faktor risiko umur, jenis kelamin, berat badan dan kondisi diskus terhadap kejadian HNP.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan tentang Sudut Lumbosakral
Menurut penelitian Abitbol tahun 1987 tentang sudut lumbosakral pada suatu study pada 131 orang anak-anak umur dari neonatal sampai 5 tahun, terdapat peningkatan dari rata-rata 20 derajat saat lahir dan rata- rata 70 derajat pada usia 5 tahun, dan tetap pada tingkat itu setelahnya.
(Abithol, 1987)
Pengukuran sudut lumbosakral dilakukan secara integral dari simpangan nilai L5-S1 tulang vertebra. Sudut lumbosakral rata-rata sekitar 40-44 derajat (Burgener, 1999). Posisi pasien diambil pada keadaan tegak dan dari lateral. Pada posisi berbaring sudut ini berkurang sekitar 8 derajat. (Hellem et al., 1985)
Gambar 1.Pengukuran sudut lumbosakral.(Hellems et al., 1985;
Challian et al.,2012)
Sudut lumbosakral diukur pada MRI irisan sagital (T2WI) : A-angle:
sudut yang dibentuk oleh garis parallel pada permukaan superior sakrum dan garis aksis perpendicular . B-angle: sudut yang dibentuk oleh garis sejajar endplate superior dari L3 dengan garis parallel facies superior os sakrum. Sudut geser meningkat mengindikasikan kemungkinan dan kekuatan tekanan pada aspek posterior lumbal (facies articularis) dan diskus menyebabkan perubahan degenerative awal. Sudut menurun dapat mempengaruhi transfer berat bantalan dan memberikan konstribusi awal ke diskus dan degenerasi vertebra. (Chalian et al., 2012)
Peningkatan sudut lumbosakral akan menyebabkan peregangan pada ligamen dan terjadi kontraksi otot-otot punggung bawah untuk mempertahankan postur tubuh normal, akibatnya akan terjadi sprain pada ligamen atau strain pada otot punggung sehingga timbul nyeri. (Terk et al., 1990)
Tabel 1. Beberapa nilai rata-rata sudut lumbosakral dari penelitian.
No Peneliti Sudut Lumbosakral
1. Fernand and Fox (1985) 46,51 ± 1,4 o 2. Saraste, et al (1985) 40,0 o
3. Bryner and El Moussali (1992) 40,6 o 4. Chen and Lee (1997) 46 o ± 6 o 5. Yochum and Rowe (2005) 41 o 6. Naido (2008) 39 o ± 8 o Sumber : Naido, 2008
B. Tinjauan tentang Anatomi Vertebra
Kolumna vertebral merupakan struktur fleksibel yang dibentuk oleh tulang-tulang vertebra yaitu vertebra cervicales, thoracic, lumbales, sacrales, coccygeae. Tulang vertebra ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan tulang rawan. Bagian anterior kolumna vertebra terdiri dari corpus vertebra yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut diskus intervertebralis dan diperkuat oleh ligament longitudinal anterior dan posterior. Diskus intervertebralis
menyusun perempat panjang kolumna vertebra. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan kolumna. (Adam, 2012; Madjono dkk., 2000)
Gambar 2. Anatomi vertebra lumbalis. (Haldeman et al ., 2002)
Vertebra lumbalis lebih banyak menyangga berat tubuh dan stress biomekanik yang terkait tulang belakang dibanding tulang vertebra lainnya Pedikel lebih panjang dan lebih luas daripada prdikel yang ada pada ruas vertebra thoracal. Prosesus spinosus yang horizontal dan lebih kuat dalam bentuk. Foramen intervertebrais relative besar tapi kompresi serabut syaraf lebih sering dari pada tulang vertebra thorakalis (Berquist, 2000) Vertebra L5 menempati posisi khusus dalam yang melayani fungsi transisi antara vertebra lumbal yang mobile dan panggul yang kaku.
Dalam hal bentuknya, karena itu disesuaikan dengan dasar sakrum.
Dilihat dari lateral tubuh, vertebral L5 seperti trapesium. Hal penting
untuk diperhatikan adalah prosesus transversus L5 berkembang lebih kuat, sering menyerupai pars lateralis dari sakrum, memberikan keterikatan pada ligamen iliolumbar, yang menstabilkan vertebra lumbalis terakhir di panggul. (Berquist, 2000)
Gambar 3. Vertebra lumbalis kelima. (Haldeman et al ., 2002)
Vertebra L5 berperan dalam fungsi menyerap goncangan panggul.
Foramen intervertebralis dari L5 biasanya lebih sempit dari vertebra lumbal lainya, meskipun umumnya pedikel L5 berkembang kuat. Ruas ini biasanya cukup miring, sehingga sendi L5/S1 biasanya terletak pada bidang frontal, untuk mencegah meluncur ke depan. (Haldeman et al., 2002)
Ligamen
Ligamen merupakan atau lembaran jaringan ikat yang menghubungkan dua atau lebih tulang, tulang rawan, atau struktur bersama. Satu atau lebih ligamen memberikan stabilitas untuk bersama selama istirahat dan gerakan. Gerakan yang berlebihan seperti hiperekstensi atau hiperfleksi, dapat dibatasi oleh ligamen. Selanjutnya, beberapa ligamen mencegah
gerakan dalam arah tertentu. Tiga ligamen penting ditulang belakang yaitu ligament flavum, ligamen longitudinal anterior dan ligamen longitudinal posterior. (Berquist, 2000)
Gambar 4. Anatomi ligamen vertebralis.(Walker et al., 2012)
Diskus Intervertebralis
Diskus Intervertebralis adalah lempengan kartilago yang membentuk sebuah bantalan di antara corpus vertebra. Material yang keras dan fibrosa ini digabungkan dalam satu kapsul. Bantalan seperti bola dibagian tengah diskus disebut nukleus pulposus. (Haldeman et al., 2002)
Diskus intervertebralis membentuk seperempat dari panjang tulang vertebrae. Diskus intervertebralis adalah bantalan fibrokartilaginosa berperan sebagai sistem shock tulang vertebrae yang menyerap dan melindungi tulang belakang, medulla spinalis, otak, dan struktur lainnya.
Cakram memungkinkan beberapa gerakan vertebra seperti ekstensi dan fleksi. Gerakan diskus individu sangat terbatas, namun gerak yang cukup besar yang mungkin ketika beberapa cakram menggabungkan
kekuatan. (Haldeman et al., 2002)
Gambar 5. Ilustrasi pada pasien dengan bulging diskus intervertebral di anterior dan Stenosis canalis spinalis serta hipertrofi facet joint dan ligamen flavum posterolateral menyebabkan gambaran karakteristik trefoil seperti yang terlihat pada penampang kanalis spinalis. (Walker et al., 2012)
Saraf Spinalis
Saraf mengontrol fungsi tubuh termasuk organ vital, sensasi, dan gerakan. Sistem saraf menerima informasi dan memulai respon yang sesuai. Medulla Spinalis yang berasal langsung di bawah batang otak, meluas ke vertebra lumbalis pertama (L1). Di luar L1 medulla spinalis menjadi cauda equina . Medulla Spinalis menyediakan sarana komunikasi antara otak dan saraf perifer. (Haldeman et al., 2002)
Gambar 6. Ilustrasi radiks nervi spinalis dan herniasi nukleus pulposus
yang menekan radiks saraf tersebut. (Adam, 1997) Sendi Facet
Sendi di tulang belakang yang biasa disebut sendi facet atau sendi zygapophyseal atau apophyseal. Setiap tulang belakang memiliki dua set sendi facet. Satu pasang menghadap permukaan artikular superior dan satu ke permukaan artikular inferior. Ada satu sendi di setiap sisi (kanan dan kiri). Sendi facet seperti engsel dan link vertebra bersama- sama. Mereka berada di belakang tulang belakang. (Adam,1997;
Dadi,1998)
Sendi facet merupakan sendi sinovial. Ini berarti setiap sendi dikelilingi oleh kapsul jaringan ikat dan menghasilkan cairan untuk memelihara dan melumasi sendi. Permukaan sendi tulang rawan yang dilapisi dengan memungkinkan sendi untuk bergerak atau meluncur mulus terhadap satu sama lain. Sendi ini memungkinkan fleksi , ekstensi , dan gerakan rotasi.
Beberapa jenis gerakan dibatasi. Tulang belakang dibuat lebih stabil untuk vertebra yang saling berdekatan.(Haldeman, 2002)
Vascularisasi
Vascularisasi medulla spinalis sebagia besar oleh arteri spinalis anterior yang mensuplai ke setengah sampai seperempat bagian medulla spinalis dan sebagian kecil oleh arteri spinalis posterior dan arteri radikularis.
Arteri Spinalis dipercabangkan oleh arteri vertebralis, arteri intercostales, arteri lumbar dan arteries sacralis. Arteri Spinalis posterior membentuk anastomeses secara longitudinal. (Yuan et al., 2009)
C. Tinjauan tentang Hernia Nukleus Pulposus
Gambar 7. Ilustrasi Herniasi Nukleus Pulposus. (Adam , 2012)
Hernia nukleus pulposus atau protrusi diskus intervertebralis adalah suatu keadaan dimana terjadi penonjolan diskus intervertebralis ke dalam kanalis vertebralis (protrusi diskus) atau nukleus pulposus yang terlepas sebagian atau tersendiri di dalam kanalis vertebralis. Materi diskus mungkin terdiri dari nukleus, tulang rawan, tulang apophyseal terfragmentasi, jaringan anular, atau kombinasi dari semuanya. (Meschan, 1985; Millite, 2000)
Hernia Nukleus pulposus bisa terjadi pada seluruh ruas tulang belakang mulai dari tulang servical, thorakal, lumbal atau sakral. Daerah sakitnya tergantung dimana terjadi penjepitan, misalnya di leher maka akan terjadi migrain atau sakit sampai ke bahu. Bisa juga terjadi penjepitan di tulang ekor, akan terasa sakit seperti otot tertarik pada bagian paha atau betis, kesemutan, bahkan sampai pada kelumpuhan.
(Meschan,1985; Han,1997)
Gambar 8. Ilustrasi HNP diliat dari facies superior vertebra. (Blahd, 2010)
Herniasi diskus yang paling sering ditemukan pada vertebra lumbalis, paling banyak terjadi diskus intervertebralis L5-S1 (45- 50%) diikuti oelh L4-L5 (40 - 45%) dan L3-L4 ( 10%). HNP pada L1-L2 dan L2-L3 jarang ditemukan. (Olmakers,1998; Hans et al.,1997)
Epidemiologi
HNP paling sering terjadi pada laki-laki dewasa, dengan insiden puncak pada dekade ke-4 dan ke-5. Sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya meningkat dengan bertambahnya umur setelah 20 tahun. Kelainan ini lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan yang banyak membungkuk dan mengangkat. Karena ligamentum longitudinalis posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi diskus cenderung terjadi ke arah posterolateral, dengan kompresi radiks saraf. (Meschan,1985; Han et al.,1997)
HNP bertanggung jawab atas 40% kasus nyeri punggung kronis.
Insiden HNP lumbais pada sebuah survey besar oleh Finnish di Inggris
dalah 5% pada laki-laki dan 4% pada perempuan. HNP lumbalis paling sering(90%) mengenai diskus intervertebralis L5-S1.(Faiz, 2002)
Etiologi
Penyebab HNP sendiri bermacam-macam, dari riwayat trauma, gerakan yang salah sehingga tulang punggung mengalami penyempitan ke bawah, ada juga yang karena sering membawa beban berat pada masa pertumbuhan, kebiasaan sikap tubuh yang salah selama bertahun- tahun sehingga terjadi penyempitan pada tulang vertebra dan terjadi penjepitan pada saraf. ( Mardjonodan Sidarta, 2000; Faiz,2000) Tulang vertebra membawa dan membantu mendistribusikan berat badan. Diskus intervertebralis dibuat untuk menyerap kejutan dari gerakan seperti berjalan, memutar, dan melentur. Karena diskus ini bekerja keras untuk membantu bergerak dengan baik, mereka dapat menjadi aus, annulus fobrosus mulai melemah, nukleus mendorong , menciptakan diskus menggembung atau herniasi. (Mardjono dan Sidarta, 2000)
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena :
1. Daerah lumbal, khususnya L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat badan. Diperkirakan hamper 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1.
2. Mobilitas daerah lumbal sangat tinggi diperkirakan hampir 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1.
3. Daerah lumbal (L5-S1) merupakan daerah rawan karena ligament longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral.(17)
Faktor-faktor risiko terkena hernia nukleus pulposus :
1. Yang tidak dapat diubah.
1) Umur : makin bertambah umur, risiko makin tinggi.
2) Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dari perempuan.
3) Riwayat cedera punggung / HNP sebelumnya.
2. Yang dapat diubah : 4) Pekerjaan dan aktivitas.
5) Olah raga tidak teratur, latihan berat dalam jangka waktu lama.
6) Berat badan lebih.Seseorang yang memiliki berat badan lebih memiliki risiko nyeri punggung karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat sehingga dapat menyebabkan lordosis lumbalis akan bertambah yang kemudian menimbulkan kelelahan pada otot paravertebra. (Chalian et.al, 2012;
Vismara et.al, 2010)
Pada orang obesitas ditemukan kelemahan otot abdominal yang akan menyebabkan beban aksial hanya dikolumna vertebra saja, sementara centre of gravity bergeser ke depan akibat gaya moment meningkat sehingga mendorong kurva lumbalis lebih lordosis pada bidang frontal, untuk mencegah meluncur ke depan.
Hiperlordosis akan meningkatkan iritasi pada lumbal L5 -S1
sehingga akan terjadi nyeri lumbal pada 43% populasi . (Vismara et al., 2010; Cailliet,1981)
Cailliet R menyatakan besarnya sudut lumbosakral optimal adalah 30 derajat. Pada sudut 30 derajat shearing stress sebesar 50 % dari beban diatasnya, pada sudut 40 derajat sebesar 65 % dan pada sudut 50 derajat, shearing stress sebesar 75% dari beban diatasnya. Jika semakin besar sudut lumbosakral akan menambah shearing stress dan mempengaruhi kurve lordotik lumbalis. (Cailliet,1981; Lee and Choi,2009)
P a t o f i s i o l o g i
Diskus interveterbralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lainnya, dari servical s a mp a i l u mb a l d a n s a c r a l . D i s k u s i n i b e r f u n g s i s e b a g a i p e n y a n g g a b e b a n d a n p e r e d a m k e j u t . Pada diskus yang sehat bila mendapat tekanan maka nukleus pulposus menyalurkan gaya tekan ke segala arah dengan sama besar. Kemampuan menahan air mempengaruhi sifat fisik nukleus.
Penurunan kadar air nukleus mengurangi fungsinya sebagai bantalan, sehingga bila ada gaya tekan maka disalurkan ke annulus secara asimetris, akibatnya bisa terjadi cedera atau robekan pada annulus.
(Yuand and Albert, 2009; Millete, 2000)
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului perubahan degeneratif yang terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus.
Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma jatuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat, kartilago dapat cedera. (Yuand and Albert, 2009; Millete,2000)
Hernia nukleus ke canalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan radiks dan arteri radikularis yang berada dalam selubung dura.
Hal ini terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bila tempat herniasi disentral tidak ada radiks yang terkena. Pada level L2 ke bawah sudah tidak terdapat medula spinalis, herniasi digaris tengah tidak menimbulkan kompresi pada kolumna anterior. Sisa diskus intervertebralis mengalami lisis sehingga dua corpora vertebrae tumpang tindih tanpa ganjalan(Yuand and Albert, 2009; Millete,2000)
Gambar 9. Ilustrasi sederhana diskus normal , bulging disk, ekstrusio diskus dan sequestrasi. (Faiz and Moffat, 2002)
Tahapan Herniasi nukleus pulposus 23 :
1. Degenerasi diskus. Selama tahap pertama, nukleus pulposus melemah akibat perubahan kimia dalam diskus. Pada keadaan ini tidak ada herniasi yang menonjol.
2. Protusio : sebuah tonjolan kecil atau tonjolan mulai terbentuk. Nukleus berpindah tetapi masih dalam lingkaran annulus fibrosus.
3. Estrusio: inti gelatin nucleus pulposus seperti melalui dinding annulus fibrosus namun masih dalam diskus.
4. Sequestrasi : nukleus pulposus melalui annulus fibrosus dan bergerak diluar diskus dalam canalis vertebralis. (Faiz and Moffat, 2002)
Klasifikasi HNP
Berdasarkan rekomendasi North American Spine Society (NASS), American Society of Spine Radiologi (ASSR) dan American Society of Neuroradiology (ASNR), herniasi diskus dibagi 2 bagian berdasarkan lokasi anatomis (bidang transversal dan craniocaudal) letak perpindahan materi diskus yaitu:
1. Protrusio. Merupakan perpindahan letak materi diskus dimana jarak terbesar antara materi diskus yang mengalami herniasi dengan tepi ruang diskus intervertebralis lebih kecil dari pada jarak dasar herniasi.
Herniasi biasanya berbentuk triangular.
2. Ekstrusio. Merupakan perpindahan letak materi diskus dimana jarak terbesar antara materi diskus yang mengalami herniasi dengan tepi ruang diskus intervertebralis lebih besar dari pada jarak dasar herniasi.
3. Sequester. Merupakan bentuk ekstrusi yang lebih lanjut yaitu bila materi diskus yang mengalami herniasi terpisah dari diskus asalnya.(Fardon and Millete, 2001)
Annular tear dan bulging tidak dimasukkan ke dalam kategori herniasi diskus. Hal ini disebabkan karena terminologi annular tear yaitu robekan jaringan annulus sehingga terjadi perpindahan letak materi diskus tetapi masih di dalam ruang diskus intervertebralis. Sedangkan bulging disk merupakan perpindahan letak materi diskus secara circumference belum melewati batas tulang apofisis dengan jarak kurang dari 3 mm.(Fardon and Millete, 2001)
Gambar 10. Ilustrasi MRI axial lokasi herniasi diskus.(Lee and Choi,2009) Berdasarkan lokasi, herniasi diskus dibagi 4 (Kim, 1999) yaitu :
1. Sentral atau medial (orange) . Mulai dari ligamen longitudinal posterior yang menipis pada daerah lumbalis, biasanya herniasi ringan di kiri atau kanan daerah sentral.
2. Paramedial atau lateral resess (biru). Karena ligamen longitudinal posterior tidak berada ditengah pada regio ini dan merupakan daerah utama terjadinya herniasi diskus.
3. Foraminal atau subarticular (merah). Tempat ini jarang terjadi herniasi diskus ke foramen intervertebral. Hanya 5 - 10% dari semua kejadian herniasi diskus. Herniasi pada daerah ini sangat menyulitkan pasien karena daerah ini merupakan struktur neural yang halus dan disebut nerve root ganglion dorsalis, didaerah ini menghasilkan suatu nyeri yang berat, sciatica dan kerusakan sel-sel neural.
4. Extraforaminal atau lateral (hijau). Herniasi diskus disini jarang terjadi.
Gambaran Klinik
Manifestasi klinis HNP bergantung dari radiks saraf yang mengalami lesi. Gejala klinik yang paling sering adalah iskhialgia. Nyeri biasanya bersifat tajam seperti terbakar dan berdnyut, menjalar sampai lutut. Bila saraf sensorik besar yang terkena akan menimbulkan gejala kesemutan atau rasa tebal sesuai dermatomnya. Pada kasus berat dapat terjadi kelemahan otot atau hilangnya reflek tendon patella dan Achilles. Bila mengenai konus atau kauda equine dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan suatu kegawatan yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan secara permanen.
Nyeri pada HNP akan meningkat bila terjadi kenaikan tekanan intratekal atau intradisk seperti saat mengejan, batuk, bersin,
mengangkat benda berat dan membungkuk. Nyeri punggung bawah berlangsung periodik kemudian menjadi konstan. Rasa nyeri diprovokasi oleh posisi badan tertentu, ketegangan, udara dingin dan lembab, pinggang terfikasi. Gejala patognomoniknya yaitu nyeri lokal pada tekanan atau ketokan yang terbatas antara 2 prosesus spinosus disertai nyeri menjalar ke bokong dan tungkai. NPB disertai rasa nyeri yang menjalar ke daerah iskhias sebelah tungkai (nyeri radikuler) dan secara refleks mengambil sikap tertentu untuk mengatasi nyeri tersebut, sering dalam bentuk skoliosis lumbal.
Syndrom sendi intervertebral lumbalis yang prolaps terdiri : 1. Kekakuan / ketegangan, kelainan bentuk tulang belakang.
2. Nyeri menjalar pada paha, betis dan kaki
3. Kombinasi paresthesiasi, lemah, dan kelemahan refleks.
Pemeriksaan Neurologik
Tujuan pemeriksaan untuk memastikan bahwa kasus nyeri punggung bawah yang dihadapi termasuk suatu gangguan saraf atau bukan.
1. Pemeriksaan sensorik. Pada pemeriksaan ini dicari ada tidaknya gangguang sensorik, dermatom mana yang terkena sehingga akan diketahui radiks mana yang terganggu.
3. Pemeriksaan motorik. Dicari apakah ada tanda-tanda kelemahan (paresis, atrofi dan fluktuasi otot).
4. Pemeriksaan reflek. Bila ada kelainan pada suatu reflek tendon berarti ada gangguan pada lengkung refleks. Bila ada kelainan pada suatu
reflex tendon berarti ada gangguan pada lengkung refleks.
Pemeriksaan yang sering dilakukan pada pasien nyeri punggung bawah, dimana test ini untuk meregangan saraf iskhiadikus.
1 . Tes Laseque (Straight Leg Raising = SLR)
Tes lasegue positif menandakan kelainan pada rangsang selaput otak, iskialgia, dan iritasi pleksus lumbosakral (HNP) . Kemudian terdapat nyeri yang sifatnya menjalar dari paha bagian belakang, lutut sampai tungk kanan bagian dalam. Ini menjadi sifat khas nyeri radikular yang penjalaran nyeri sesuai dengan daerah dermatom.
Dimungkinkan nyeri akibat tertekannya radix dorsalis pada lumbal bawah(L₄-L₅). Tes lasegue dilakukan pada pasien posisi berbaring dan tungkai ekstensi pada sendi lutut. Kemudian salah satu tungkai diangkat lurus (difleksikan pada sendi panggul) sampai pada sudut 70˚(normal). Tungkai satunya lagi tetap dalam posisi ekstensi.
Pada keadaan patologis, akan timbul tahanan dan rasa sakit,orang
lanjut usia diambil patokan normal 60o.(Mardjono, 2000)
Tes Laseque’s silang.
Caranya sama dengan tes Laseque hanya yang diangkat adalah tungkai yang sehat. Tes ini dikatakan positif bila timbul rasa nyeri sepanjang saraf iskhiadikus tungkai yang sehat. Tes negative bukan berarti tidak ada penekanan pada radix saraf. (Hughes, 2004) 2. Tes Bragard (Uji Peregangan).
Pada tes ini, pemeriksa secara pasif menurunkan kaki pasien sekitar 1 inci dari posisi di mana nyeri timbul, dan sambil memegang kaki pasien dalam posisi itu, dorsofleksi kaki pasien secara pasif. Positif jika sakit dilaporkan terjadi kembali di lintasan sciatik. Tes Bragard digunakan untuk membedakan etiologi antara saraf atau otot nyeri punggung bawah. Jika rasa sakit meningkat ketika kaki dorsofleksi, etiologi saraf kemungkinan di L4, L5 tingkat, atau S1, jika tidak terjadi peningkatan, mungkin etiologi dari otot.
3. Tes Patrick
Dilakukan dengan fleksi, abduksi, eksorotasi, dan ekstensi.
Karena gabungan gerakan tersebut, sendi panggul teregang, sehingga jika tindakan Patrick menimbulkan nyeri di daerah bokong atau sepanjang perjalanan nervus iskiadikus maka proses patologiknya dicari di sendi panggul ipsilateral.
4. Tes kontra Patrick.
Tes ini dilakukan gerakan fleksi, aduksi,endorotasi, dan ekstensi sehingga teregangnya sendi sakroiliaka. Tes kontra Patrick (-) menandakan tidak adanya kelainan pada sendi sakroiliaka.
5 . Tes untuk meningkatkan tekanan intratekal.
a. Tes naffziger.
Tes naffziger bertujuan pengujian tekanan cairan serebrospinal, dan tekanan pada otot anticus skalenus. Satu manuver untuk mengidentifikasi kompresi akar saraf di tulang cervical,
berdasarkan eksaserbasi nyeri dan parestesia tangan dan jari, ketika pemeriksa menggunakan tekanan pada muskulus skalenus anterior dititik sindrom skalenus anterior.
Deskripsi :
1. Tekanan pada vena jugularis menyebabkan tekanan cairan otak meningkat menyebabkan rasa sakit dalam kasus herniasi diskus.
2. Tekanan pada muskulus skalenus anterior di dasar leher menyebabkan kesemutan ditangan pada sindrom skalenus anterior.
b. Tes valsava.
Pada tes ini, pasien disuruh mengejan dengan epiglotis tertutup. Hasil test positif jika timbul rasa nyeri yang dijalarkan.
Laboratorium
Pemeriksaan darah tidak spesifik, urin tidak spesifik, liquor serebrospinalis biasanya normal. Jika terjadi blok akan didapatkan peningkatan kadar protein ringan dengan adanya penyakit diskus, namun kecil manfaatnya untuk diagnosis. (Autio, 2006)
Penatalaksanaan 1. Konservatif
a. Tirah baring. Direkomendasikan selama 2-4 hari, dan pasien secara bertahap kembali ke aktivitas yang biasa.
b. Medikamentosa
i. Analgetik dan NSAID (Non Steroid Anti Inflamasi Drugs).
Contoh analgetik : paracetamol, aspirin, tramadol, contoh NSAID: ibuprofen, Natrium diklofenak, ethodolak, selekoksib, perlu diperhatikan efek samping obat.
ii. Obat pelemas otot (muscle relaxan) : tinazidin, esperidone, karisoprodol.
iii. O p i o i d . & Kortikosteroid oral.
iv. Analgetik adjuvant : Amitriptilin, carbamazepin dan gabapentin.
c. Fisioterapi (Faiz and Moffat, 2002).
2 . T e r a p i b e d a h .
Tujuan mengurangi tekanan pada radiks saraf untuk mengatasi nyeri dan mengubah defisit neurologik. Terapi bedah dipertimbangkan jika setelah satu bulan dirawat secara konservatif tidak ada perbaikan, iskhialgia yang berat, iskhialgia menetap atau bertambah berat, ada gangguan miksi, defekasi dan seksual, ada bukti terganggunya radiks saraf, adanya paresis otot tungkai bawah.
Jenis pembedahan (Kim, 1999) :
a. Disektomi : Mengangkat fragmen herniasi yang keluar dari diskus.
b. Laminektomi : mengangkat lamina untuk memajankan elemen neural pada kanalis spinalis, memungkinkan ahli bedah untuk menginspeksi kanalis spinalis, mengidentifikasi dan mengangkat lesi patologi dan menghilangkan kompresi medulla dan radiks.
c. Laminotomi : Pembagian lamina vertebra.
d. Disektomi dengan peleburan.
P r o g n o s i s
Sebagian besar pasien HNP akan membaik dalam 6 minggu dengan terapi konservatif, sebagian kecil akan berkembang menjadi kronik meskipun telah diterapi. Pada pasien yang dioperasi, sekitar 90% akan membaik terutama nyeri tungkai. Kemungkinan terjadi kekambuhan sekitar 5% dan biasanya pada diskus yang sama atau berbeda.
D.Tinjauan Pemeriksaan Radiologi 1. X-ray Lumbosakral
Gambar 12. Plain Foto Lumbal AP dan lateral .Ruang diskus terjadi penyempitan di L5-S1, ada tidak ada kelainan yang jelas. (Chalian et al., 2012)
Pada penyakit diskus, foto polos bisa memperlihatkan normal
atau terlihat perubahan degenerative dengan penyempitan diskus invertebrata dan pembentukan osteofit. Fenomena vakum dalam bentuk gas didalam diskus dan osteofit. (Chalian et al., 2012)
2. CT Scan
Pada herniasi subligamentous, CT menunjukkan perpindahan keluar dari margin diskus dalam kanalis vertebralis, di foramen neural atau lateral foramen neuralis. Pada herniasi diskus, CT scan menunjukkan massa jaringan lunak dengan penghapusan dari lemak epidural dan perpindahan dari thecal sacc. Suatu fragmen diskus yang terpisah sering terdeteksi dalam lemak epidural berdekatan dengan dural sacc atau selubung nerve root. Margin disk mungkin tampak normal.
Attenuasi fragmen diskus biasanya antara 80-120 HU. (Chalian et al., 2012; Buergener, 1999)
Gambar 13.CT Scan aksial setinggi level diskus intervertebralis L4-L5 menunjukkan suatu pergeseran relative besar ke sentral posterior kanan dari material diskus dengan kompresi dural sacc dan nerve root L5 kanan.
Meskipun lembaran dari kompleks ligament longitudinal posterior tidak terlihat, hal ini merupakan pergesaran materi diskus yang tidak biasa dan suatu respon keseimbangan dari bentuk protusio. (Pfirmann et al., 2004)
3. Myelografi
Gambar 14. Herniasi diskus level L5-S1 pada laki - laki
umur 25tahun, pemeriksaan lumbosacral myelography. A, Pada proyeksi Upright oblique menunjukkan filling defect pada radiks saraf S1 kiri (panah putih),tanda significant kompressi nerve root oleh herniasi diskus posterolateral kiri Radiks saraf S1 kanan normal dengan kontras (panah
hitam) B, Kompresi pada dinding anterior dari dural sacc oleh pergeseran material(panah kecil) ditunjukkan pada posisi lateral. Tanda ini biasanya tidak ada pada jaringan lemak di struktur vena di kompartment anterio epidural.
(MIllete, 2000)
Myelografi : pemeriksan X-ray pada spinal cord dan canalis spinal.
Myelografi merupakan tindakan invasif, suatu cairan yang berwarna medium disuntikan ke kanalis spinalis, sehingga struktur bagian dalamnya dapat terlihat pada layar fluoroskopi dan gambar x- ray.(Berquist, 2000)
4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI menjadi pilihan karena tidak mempunyai efek radiasi, dapat menunjukkan sebagian tulang sesuai dengan yang dikehendaki, memperlihatkan diskus intervertebralis, nerves, dan jaringan lainnya pada punggung. Protusio diskus asimetris dari batas luar
anulus dari dengan gambaran hipointens. Herniasi diskus sering berhubungan dengan radial annular tear, terlihat intensitas sinyal tinggi di anulus posterior di T2WI. Pada MRI sagital, digambarkan jelas hubungan HNP dan degenerasi facet joint keluar aspek ke foramen neural, fragmen bebas dari diskus terdeteksi mudah pada MRI.(Dadi, 1998; Autio, 2006)
Gambar 15. MRI irisan axial T2WI menunjukkan protrusio paracentral diskus kiri dengan kompresi radiks saraf S1 kiri.(Lee and Choi, 2009)
Gambar 16. Seorang laki-laki berumur 53 tahun yang telah dioperasi 15 tahun yang lalu. A, MRI axial precontrast T1WI terlihat herniasi disk subartikular kiri rekuren pada L4-L5 (panah).
B, post kontras axial T1WI tampak lesi menyangat kontras pada radiks saraf intradural kiri (panah). (Lee and Choi, 2009)
Gambar 17. MRI L5 radikulopathy. Potongan Sagittal T1- dan T2WI menunjukkan gambaran ekstrusi diskus central di L4-5 kanan pada marked yang compresi thecal sac. Ekstrusi diskus berpindah ke cranial, kompresi nerve root L5 kanan.
(Lee and Choi, 2009)
E. Tinjauan tentang Penekanan Radiks Saraf
Hubungan derajat materi diskus yang herniasi dengan radiks saraf berdasarkan MRI terdiri dari 4 kategori (Pfirmann at all.,2004):
1. Penekanan radiks saraf derajat 0 (normal) : Tidak terlihat kontak antara materi diskus yang herniasi dengan radiks saraf. Masih terlihat lapisan lemak epidural antara radiks saraf dengan materi diskus yang herniasi.
Gambar 18. Diagram (kiri) Lapisan lemak epidural yang normal (panah hitam) terlihat antara radiks saraf ( panah hitam) dan diskus (panah putih).
2. Penekanan radiks saraf derajat 1 (kontak) : terlihat kontak antara materi diskus yang herniasi dengan radiks saraf. Tidak terlihat lapisan lemak epidural antara materi diskus herniasi dengan radiks saraf.
Radiks masih dalam posisi normal, tidak terlihat deviasi ke dorsal.
Gambar 19. Diagram (kiri) Tidak ada lapisan lemak epidural terlihat antara radiks saraf dan diskus. Radiks saraf dalam posisi normal dan tidak menyimpang.
3. Penekanan radiks saraf derajat 2 (deviasi) : radiks saraf bergeser ke dorsal akibat penekanan materi diskus yang mengalami herniasi.
Gambar 20. Diagram (kiri) dan MRI potongan axial T2WI (kanan)
terlihat deviasi radiks saraf ke dorsal (panah), akibat penekanan material diskus (tanda panah).
4. Penekanan radiks saraf derajat 3 (kompresi) ; kompresi radiks saraf antara materi diskus yang herniasi dengan dinding kanalis spinalis.
Radiks saraf tidak dapat lagi dibedakan dengan materi diskus.
Gambar 21. Diagram (kiri) potongan axial T2WI (kanan) tampak kompresi dari radiks saraf sisi kanan (panah) antara material diskus (tanda panah) dengan dinding kanalis spinalis. Radiks saraf terlihat memipih dan tidak dapat dibedakan dari material diskus.
BAB III
KERANGKA PEMIKIRAN
A. Kerangka Teori
1.MOBILITAS GERAK DAERAH LUMBAL TINGGI (FLEKSI & EKSTENSI) 2.LIG. LONGITUDINAL POSTERIOR MENYEMPIT PADA DAERAH CV L1-L5 3.VERTEBRA LUMBALIS TUMPUAN BERAT BADAN
B. Kerangka Konsep PELEMAHAN NUKLEUS
CEDERA KARTILAGO / ANNULUS FIBROSUS
PENONJOLAN DISKUS / HERNIASI NUKLEUS PULPOSUS
IRITASI/PENEKANAN RADIX SARAF
NYERI RADIKULER
SPASME OTOT-OTOT & LIG. LUMBALES
PERUBAHAN SUDUT LUMBOSAKRAL
UMUR UMUR
PENEKANAN RADIKS SARAF:
-Derajat 0 -Derajat 1 -Derajat 2 -Derajat 3 Spondilitis
Kifosis
Skoliosis Listhesis Fraktur
RISIKO MENINGKAT BERTAMBAHNYA UMUR LAKI-LAKI > PEREMPUAN ORANG OBESITAS ADA DEGENERASI DISKUS
Tumor pada Vertebrae
H N P
FAKTOR STABILITAS:
1. USIA 2. SEX 3. BERAT BADAN
FAKTOR INSTABILITAS 1. TRAUMA
2.DEGENERATIVE DISK 3. AKTIFITAS
Keterangan :
: Variabel bebas (diteliti)
: Variabel tergantung (diteliti) : Variabel kendali (tidak diteliti)
: Variabel antara (diteliti)
: Hubungan variabel yang diteliti : Hubungan variabel yang tidak diteliti : Hubungan variabel yang diteliti
BAB IV
METODOLOGI PENELITIAN
A. Desain Penelitian JENIS
KELAMIN BERAT BADAN
DEGENERASI DISKUS
SUDUT LS :-
Hipolordosis -Hiperlordosis -Normolordosis
Desain Penelitian ini adalah observasi cross sectional untuk menganalisis sudut lumbosakral terhadap derajat penekanan radiks saraf pada penderita HNP berdasarkan pemeriksaan MRI Lumbosakral .
B. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RS Wahidin Sudirohusodo Makassar dari bulan September sampai Desember 2012.
C. Populasi Penelitian
Populasi penelitian adalah pasien-pasien yang telah didiagnosa sebagai penderita HNP berdasarkan pemeriksaan MRI di bagian Radiologi RS Wahidin Sudirohusodo.
D. Sampel Penelitian dan Cara Pengambilan Sampel
Sampel adalah semua populasi terjangkau yang memenuhi kriteria penelitian. Pengambilan sampel dengan cara construktive sampling yaitu semua pasien yang memenuhi kriteria penelitian dimasukkan dalam penelitian sampai besar sampel yang diperlukan terpenuhi.
E. Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel (n) yang diperlukan dalam penelitian ini minimal 32 orang dengan perhitungan sebagai berikut :
(Zα +Z β ) 2
n = --- + 3 0,5 ln (1+r) /(1-r)
Keterangan :
n = besar sampel
Z α = Derivat baku alfa ( = 1,64) Z β = Derivat baku beta ( = 1,28)
r = Korelasi minimal yang dianggap bermakna ( r = 0,5) 1,64 + 1,28 2
n = --- + 3 = 31,3 ; dibulatkan menjadi 32.
0,5ln [ (1+0,5)/(1-0,5)]
2. Cara Pengambilan Sampel 1. Kriteria Inklusi:
1. Pasien dengan Hernia Nukleus Pulposus.
2. Umur tidak dibatasi .
3. Bersedia mengikuti penelitian, mengisi inform consent.
2. Kriteria Eksklusi:
1. Terdapat kelainan vertebra : skoliosis, kifosis, listhesis.
2. Riwayat trauma tulang belakang, fraktur, infeksi, tumor.
3. Tidak bersedia mengikuti penelitian.
F. Identifikasi dan Klasifikasi Variabel
1. Identifikasi Variabel
1. Sudut Lumbosakral : hipolordosis, normolordosis,hiperlordosis 2. Derajat penekanan radiks saraf HNP : derajat 0,1,2 dan 3.
3. Umur, Jenis Kelamin, berat badan kurang, normal, obese degenerative diskus
2. Klasifikasi Variabel
1. Variabel bebas (diteliti) : sudut lumbosakral
2. Variabel tergantung (diteliti): derajat penekanan radiks saraf 3. Variabel antara (diteliti) :umur, jenis kelamin, berat badan,
diskus
4. Variabel perancu (tidak diteliti) : Spondylitis, tumor, listhesis, fraktur, skoliosis, kifosis.
H. Definisi Operasional
1. Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh pertemuan garis parallel pada permukaan superior sakrum dan garis aksis perpendicular, diukur pada MRI irisan mid sagital di T2WI.
2. Hernia nukleus Pulposus adalah penonjolan diskus ke dalam canalis vertebralis atau nucleus pulposus yang terlepas sebagian atau tersendiri kedalam canalis spinalis dan menekan radiks dan arteri radikularis yang berada dalam selubung dura.
3. Penekanan radiks saraf pada HNP menurut Pfirrmann dkk ( 2004).
Derajat penekanan radiks saraf diliat pada irian aksial MRI T2WI 4. Degenerative diskus adalah perubahan diskus karena proses
penua an akibat perubahan kimia dan kehilangan protein
polisakarida dan menurunkan kandungan air sehingga nukleus pulposus melemah. Berat Badan dikelompokkan berdasarkan Indeks Massa Tubuh.
5. Indeks massa tubuh (IMT) adalah berat badan (dalam kilogram) dibagi dengan kuadrat tinggi badan dalam meter (kg/m2) .
F. Kriteria Obyektif
1. Sudut lumbosakral normal jika sudut antara 35o - 45o . Hipolordosis bila sudut kurang dari 35o dan hiperlordosis jika lebih dari 45o . 2. Derajat Penekanan radiks saraf derajat 0 (normal) : Tidak terlihat
kontak antara materi disk yang herniasi dan radiks saraf . penekanan radiks saraf diliat pada irian aksial MRI T2WI
3. Penekanan radiks saraf derajat 1 (kontak) : terlihat ada kontak antara materi herniasi diskus dengan radiks saraf. Tidak terlihat lagi lapisan lemak epidural antara materi diskus yang herniasi dengan radiks saraf. Radiks saraf masih dalam posisi normal, tidak terlihat deviasi ke dorsal.
4. Penekanan radiks saraf derajat 2 (deviasi) : radiks saraf bergeser ke dorsal akibat penekanan materi diskus yang mengalami herniasi.
5. Penekanan radiks saraf derajat 3 (kompresi) : kompresi radiks saraf antara materi diskus yang herniasi dengan dinding kanalis spinal.
Radiks tidak dapat lagi dibedakan dengan materi diskus.
6. Setelah dilakukan penilaian penekanan radiks saraf setiap diskus, kemudian dijumlahkan total penekanan radiks saraf pada seorang penderita. Selanjutnya diklasifikasikan menurut berat ringannya :
- Ringan : jika penekanan radiks antara 1 – 3 - Sedang : jika penekanan radiks antara 3 - 6 - Berat : 7 jika penekanan radiks antara - 9
- Sangat Berat : jika penekanan radiks antara 10 - 15
7. Degenerative Diskus pada MRI Lumbosakral irisan Sagital terlihat penurunan intensitas yang height intermediat di T1WI dan low signal pada T2WI di diskus intervertebralis.
8. Kriteria IMT menurut WHO untuk orang Asia.
1. BB Kurang : Jika IMT < 18,4 kg/m2 2. BB Normal : Jika IMT 18,5 - < 25.0 kg/m2 3. Obesitas Grade 1 : Jika IMT 25.0 - 29.9 kg/m2 4. Obesitas Grade 2 : Jika IMT 30.0 - 39.9 kg/m2 5. Obesitas Grade 3 : Jika IMT > / = 40.0 kg/m2
I. Alat dan Bahan :
1. Lembar registrasi pasien.
2. Kamera untuk menyimpan arsip.
3. Timbangan Badan dan alat ukur Tinggi Badan, Kalkulator.
4. Pesawat MRI 0,3 Tesla merek Hitachi tipe Airis II.
5. Foto hasil MRI lumbosakral T2WI potongan sagital dan aksial.
J. Cara Penelitian :
1. Pasien dengan Suspek HNP diukur Berat Badan dan Tinggi badan kemudian dihitung Indeks Massa Tubuhnya.
2. Pemeriksaan hasil MRI lumbosakral untuk diagnosa HNP dan penentuan derajat penekanan radiks saraf pada HNP.
3. Pengukuran sudut lumbosakral pada MRI Sagital T2WI pasien yang telah didiagnosa dengan HNP langsung pada layar monitor MRI . 4. Tentukan irisan mid-sagital foto MRI Lumbosakral. Tarik garis lurus yang melalui permukaan superior os sacrum
a) Tentukan titik pertemuan antara dua garis yang saling bersilangan di korpus vertebrae ke tiga, kemudian tarik garis ke bawah yang tegak lurus melalui titik pertemuan tersebut dan melewati garis yang dibentuk pada permukaan superior os sakrum , sehingga bersinggungan dengan garis tersebut.
b) Ukur sudut lumbosakral yang dibentuk dengan skala yang sudah tersedia dilayar monitor (work station MRI).
5. Data yang terkumpul kemudian dianalisis secara statistik antara satu variabel dengan variabel lain yang diteliti.
J. Izin Penelitian dan Ethical Clearance
Permintaan izin (informed consent) dari pasien HNP yang memenuhi kriteria untuk dijadikan sampel penelitian serta persetujuan dari Komisi
