LAMPIRAN LAMPIRAN 1
RIWAYAT HIDUP PENELITI Nama : dr. Teguh Ismanto
Tempat/Tgl Lahir : Sibolga, 27 Oktober 1971
Agama : Islam
Alamat Rumah :Jl .Karsa II No F7,Kompleks Pamen ExKowihan / Kodam I BB Medan
Nama Ayah : H Soenawi ( Purnawirawan TNI ) Nama Ibu : Hj Hanna Br Nasution
Status : Kawin
Istri : dr.Linda Sari Dewi Lubis Anak : Kukuh Praditya
Khannaya Suci Anggraeni RIWAYAT PENDIDIKAN
1978-1984 : SD SUTOMO Medan 1984-1987 : SMP Negeri 10 Medan 1987-1990 : SMA Negeri 3 Medan
1990-2000 : Fakultas Kedokteran Universitas Katolik Atmajaya Jakarta
2007-Sekarang : PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi FK USU Medan RIWAYAT PEKERJAAN :
PAMA KESDAM XVII/CENDRAWASIH, PAPUA 2002-2003 PAMA RINDAM XVII/CENDRAWASIH, PAPUA 2003-2004
SATGASGAB DEN PEMUKUL RAIDER/GULTOR NAD,ACEH 2004-2005 PAMA KESREM 173/PVB,DAM XVII/CENDRASIH, BIAK 2005-2007 PAMA DIREKTORAT KESEHATAN TNI AD, JAKARTA 2007-SEKARANG LAMPIRAN 2
PENJELASAN MENGENAI PENELITIAN
“PERBANDINGAN PRETREATMENT ATRAKURIUM 0,1 ED95 DENGAN ATRAKURIUM 0,2 ED95 UNTUK MENCEGAH FASIKULASI DAN
MIALGIA AKIBAT SUKSINILKOLIN” Selamat Sore,
Bapak/Ibu/ Saudara/i Yth,
Saya yang bernama : Dr.Teguh Ismanto,
Peserta Pendidikan Program Spesialis Anestesiologi dan Reanimasi FK-USU di Rumah Sakit Haji Adam Malik Medan,
Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul :
“PERBANDINGAN PRETREATMENT ATRAKURIUM 0,1 ED95 DENGAN ATRAKURIUM 0,2 ED95 UNTUK MENCEGAH FASIKULASI DAN
MIALGIA AKIBAT SUKSINILKOLIN”
Yang menyangkut pelayanan tindakan pembiusan atau anestesi pada pasien yang menjalani pembedahan yang terencana dengan pembiusan umum atau anestesi umum. Pada lazimnya bahwa pada pembiusan umum atau anestesi umum selain pasien ditidurkan pasien juga dipasang alat bantu nafas yaitu endo tracheal tube
(ETT) sering juga disebut pipa napas. ETT merupakan sarana masuknya obat bius atau anestesi yang diuapkan untuk kondisi pembiusa atau anestesi pasien. Tindakan pemasangan ETT pada pasien disebut tindakan intubasi (memasukkan pipa napas kedalam jalan napas).
Banyak obat-obatan yang dapat digunakan untuk memudahkan tindakan intubasi tersebut. Yang paling sering digunakan adalah Suksinilkolin. Obat ini sudah lazim digunakan di RS H. Adam Malik Medan dan di berbagai negara sebagai obat untuk memudahkan tindakan intubasi.
Bapak/Ibu/ Saudara/i Yth,
Pada pemakaian obat Suksinilkolin tersebut bisa muncul nyeri otot yang disebut mialgia setelah 24 jam pemyuntikan obat Suksinilkolin tersebut yang dapat dicegah dengan pemberian obat-obatan seperti Atrakurium jika diberikan sebelum penyuntikan Suksinilkolin.
Bapak/Ibu/ Saudara/i sekalian yang akan diambil sebagai sukarelawan pada penelitian ini, berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan sebelumnya. Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mencari jenis obat yang lebih baik untuk mencegah mialgia paska operasi pada pemberian Suksinilkolin dan manfaat penelitian ini adalah diharapkan ditemukan obat yang dapat dipakai untuk mencegah mialgia paska operasi pada pemakaian Suksinilkolin sehingga mialgia dapat dihilangkan.
Pada penelitian ini biaya ditanggung sepenuhnya oleh peneliti.
Untuk lebih jelasnya, pada saat turut serta sebagai sukarelawan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/ Saudara/i akan menjalani prosedur penelitian sebagai berikut:
1. Setelah suakrelawan dihantarkan ke ruang tunggu kamar operasi lalu sukarelawan dipasang infus.
2. 1 jam sebelum pembedahan berlangsung sukarelawan akan dibagi menjadi dua kelompok secara acak, kelompok A akan disuntikkan atrakurium
0,025 mg/kg/ iv , kelompok B akan disuntikkan atrakurium 0,05mg/kg/iv tanpa diketahui peneliti maupun sukarelawan.
3. Selanjutnya kedua kelompok menjalani tindakan yang sama sebelum menjalani anestesi umum.
4. Dalam kondisi teranestesi (pasien tidur), pasien diberi suntikan suksinilkolin 1,5 mg/kg/iv kemudian dilakukan penilaian fasikulasi pada masing masing kelompok selama 1 menit dan setelah itu dilakukan tindakan intubasi dan menjalani pembiusan seperti biasanya dengan pemberian obat bius melalui ETT.
5. Setelah tindakan operasi dan anestesi selesai maka sukarelawan berangsur pulih dan sadar kembali seperti sedia kala.
6. Setelah 24 jam paska pemberian suksinilkolin pasien ditanyai keruangan apakah pasien mempunyai keluhan nyeri otot sesuai dengan derajat nyeri ototnya atau mialgia
Pada lazimnya penelitian ini tidak akan menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu/ Saudara/i sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, Bapak/Ibu/ Saudara/i sekalian dapat menghubungi Dr.Teguh Ismanto ( 085277244033) untuk mendapat pertolongan.
Kerjasama Bapak/Ibu/ Saudara/i sangat diharapkan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini ( ± 1hari). Bila masih ada hal-hal yang belum jelas menyangkut penelitian ini, setiap saat bisa ditanyakan kepada peneliti : Dr. Teguh Ismanto. Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak/Ibu/ Saudara/i yang telah terpilih sebagai sukarelawan pada penelitian ini dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah disiapkan.
Sebelum dan sesudahnya saya sebagai peniliti mengucapakan banyak terima kasih atas kesediaanya menjadi sukarelawan pada penelitian ini.
Medan, Oktober 2010 Peneliti
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN ( INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
No.KTP/Lainnya :
Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang tujuan,manfaat serta resiko yang mungkin yang timbul dalam penelitian dan tanpa paksaan saya menyetujui dan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini dengan membubuhkan tanda tangan dibawah ini .
Medan, 2010
Peneliti, Peserta penelitian
Dr. Teguh Ismanto ( ) LAMPIRAN 4
LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN
Nama : No.Medical record (MR) :
Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Diagnosis : Tindakan : PS ASA : Berat badan :
Mulai Anestesi : Selesai :
Mulai Operasi : Selesai :
Keadaan Pre Operasi
Tekanan Darah : mmHg Laju Nadi : x/i Laju nafas : x/i Monitoring Pre Induksi
Tekanan Darah : mmHg Laju Nadi : x/i Laju nafas : x/i
Saturasi Oksigen(SpO2) :
Monitoring Paska penyuntikan Suksinilkolin Tekanan Darah : mmHg Laju Nadi : x/i Saturasi Oksigen (SpO2) :
LEMBARAN OBSERVASI PERIOPERATIF PASIEN Derajat fasikulasi.
Nilai Derajat Keterangan
0 Nol Tidak tampak fasikulasi
1 Mild Fasikulasi dijumpai hanya pada jari-jari dan otot wajah 2 Moderate Fasikulasi minimal pada tungkai dan ekstremitas
3 Severe Fasikulasi dijumpai pada keseluruhan tungkai dan ekstremitas
Derajat mialgia setelah 24 jam
SKOR DERAJAT KETERANGAN
0 Nol tidak ada nyeri otot atau kebas.
1 Ringan nyeri otot atau kebas pada satu tempat tetapi tidak menyebabkan ketidakmampuan atau pembatasan aktifitas.
2 Sedang nyeri otot atau kebas lebih dari satu tempat tetapi tidak menyebabkan ketidakmampuan atau pembatasan aktifitas. 3 Berat nyeri otot dan kebas lebih dari satu tempat dan menyebabkan
ketidakmampuan ataupun pembatasan aktifitas misalnya susah bangun dari tempat tidur atau memutar kepala.
LAMPIRAN 6
DAFTAR SUBJEK PENELITIAN
NO KELOMPOK NAMA JENIS
KELAMIN UMUR (TAHUN) 1 A Erpiana Perempuan 40 2 A Linda Purba Perempuan 47 3 B Eri Syahputra Laki‐Laki 30 4 A Ari Kusmira Laki‐Laki 19 5 B Supriati Perempuan 30 6 B Fahrani Perempuan 19 7 B Jihan Perempuan 35 8 B Agus Laki‐Laki 25 9 A Rosnainim Perempuan 42 10 A Mayasari Perempuan 18 11 A Yusdi Laki‐Laki 31 12 B Surningsih Perempuan 58 13 B Andri Laki‐Laki 28 14 B Misnah Perempuan 50 15 A Haryati Perempuan 58 16 B Indra Cahaya Laki‐Laki 39 17 A Deni Laki‐Laki 29 18 A Sri Wulan Perempuan 27 19 B Supriati Perempuan 45 20 A Sri Suparni Perempuan 38 21 B Juniah Perempuan 30 22 B Ralis Perempuan 17 23 A Hendra Laki‐Laki 39 24 A Novriyanti Perempuan 39 25 B Rusmiati Perempuan 57 26 A Murni Perempuan 39 27 B Zamsiah Perempuan 58 28 A Ineke Perempuan 23 29 B Imelda S Perempuan 30 30 A Lestari Perempuan 24 31 A Sukir Laki‐Laki 41 32 B Amrran Laki‐Laki 32 33 B Husnul Laki‐Laki 32 34 A Erma Perempuan 35 35 A Salahudin Laki‐Laki 37 36 B Irma Perempuan 31
37 B Darma Laki‐Laki 44 38 A Nurhayati lubis Perempuan 20 39 B zulian Laki‐Laki 35 40 A Rozali Laki‐Laki 52 41 B Rawi Perempuan 45 42 A Siska Perempuan 21 43 B Josua Laki‐Laki 58 44 A Risma Perempuan 31 45 A Irma Nasution Laki‐Laki 39 46 B Mirna Perempuan 40 47 A Rudianto Perempuan 29 48 B Halida Perempuan 43 49 B Idris Laki‐Laki 32 50 A Mahyudin Laki‐Laki 53 51 B Sukri Laki‐Laki 58 52 A Rusdi Laki‐Laki 32 53 B Rahmad Laki‐Laki 28 54 A Mardiana Perempuan 56 55 B Ali Manto Laki‐Laki 45 56 B Hendra Laki‐Laki 27 57 A Dali Perempuan 42 58 A Nur Perempuan 55 59 B Bertiana Perempuan 50 60 A Asnah Ningsih Perempuan 42 61 A Rusna Perempuan 42 62 B Sonah Perempuan 34 63 B Rohana Perempuan 27 64 A Vascine Perempuan 49 Kelompok A = Atrakurium 0,1 ED 95 Kelompok B =Atrakurium 0,2 ED 95
LAMPIRAN 7 RANDOMISASI BLOK SAMPEL DAN DAFTAR SAMPEL Nomor Sekuens 00-04: AABABB 05-09: AABABB 10-14: AABBAB 15-19: AABBBA 20-24: ABAABB 25-29: ABABAB 30-34: ABABBA 35-39: ABBAAB 40-44: ABBABA 45-49: ABBBAA 50-54: BAAABB 55-59: BAABAB 60-64: BAABBB 65-69: BABAAB 70-74: BABABA 75-79: BABBAA 80-84: BBAAAB 85-89: BBAABA 90-94: BBABAA 95-99: BBBAAA Kelompok A Atrakurium 0,1ED 95 Kelompok B Atrakurium 0,2 ED 95
Pena jatuh diangka 05 maka angka berikutnya adalah:82, 94, 77, 70, 37, 72, 56, 70, 88, 44.