KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO Nomor: 252/ UN7.P/HK/2015

(1)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Jalan Prof. H. Soedarto, S.H. Tembalang Semarang Kotak Pos 1269

Telepon (024) 7460020 Faximile. (024) 7460013 laman : undip.ac.id SALINAN

KEPUTUSAN

REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO Nomor: 252/ UN7.P/HK/2015

TENTANG

PENETAPAN BIAYA SERTA PENGANGKATAN DOSEN PENGAMPU KEGIATAN PENDIDIKAN KEGIATAN ILMIAH PADA PROGRAM STUDI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN ANGGARAN 2015 REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO,

Menimbang : a. bahwa untuk memenuhi kebutuhan mahasiswa serta kelancaran kegiatan pembelajaran pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I, perlu ditetapkan biaya serta mengangkat Dosen Pengampu kegiatan-kegiatan Pendidikan yang berasal dari luar Undip pada Program Pendidikan Dokter Spesialis I; b. bahwa sebagai perwujudannya perlu menetapkan Keputusan

Rektor Universitas Diponegoro;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi;

3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 7 Tahun 1961 tentang Pendirian Universitas Diponegoro;

4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 Tahun 2012 Tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum;

5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2014 tentang Penyelenggaraan Pendidikan Tinggi dan Pengelolaan Perguruan Tinggi;

6. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 81 Tahun 2014 tentang Penetapan Universitas Diponegoro Sebagai Perguruan Tinggi Negeri Badan Hukum;

7. Peraturan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 65 Tahun 2009 tentang Organisasi dan Tata Kerja Universitas Diponegoro;

8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Republik Indonesia Nomor 186/O/2002 tentang Statuta Universitas Diponegoro; 9. Keputusan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor

259/KMK.05/2008 tentang Penetapan Universitas Diponegoro pada Depdiknas sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (PK-BLU);

10. Keputusan Menteri Riset , Teknologi, dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia Nomor: 251/MPK.A4/KP/2014 tentang Perpanjangan Jabatan Rektor Universitas Diponegoro;

(2)

Memperhatikan : Peraturan Rektor Universitas Diponegoro Nomor 6 Tahun 2014 Tentang Pedoman Penetapan Kinerja, Evaluasi Kinerja Dan Penilaian Prestasi Kerja Bagi Jabatan Dosen, Tugas Tambahan, Dan Tenaga Kependidikan Dalam Rangka Pelaksanaan Remunerasi Di Lingkungan Universitas Diponegoro.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO TENTANG PENETAPAN BIAYA SERTA PENGANGKATAN DOSEN PENGAMPU KEGIATAN PENDIDIKAN KEGIATAN ILMIAH PADA PROGRAM STUDI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN ANGGARAN 2015.

KESATU : Menetapkan jenis dan biaya kegiatan pendidikan Kegiatan Ilmiah pada Program Studi Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Tahun Anggaran 2014, sebagai berikut:

1. Pembelajaran Modul : Rp 120.000 per orang per jam

2. Pembacaan Jurnal : Rp 75.000 per orang per tatap muka

3. Tinjauan

Pustaka/Referat : Rp 75.000 per orang per tatap muka 4. Laporan

Kasus/Laporan Pagi

: Rp 75.000 per orang per tatap muka

5. Audit : Rp 75.000 per orang per tatap muka

6. Seminar CPC : Rp 75.000 per orang per tatap muka

7. Diskusi Tahap I,II,III,IV : Rp 75.000 per orang per tatap muka

KEDUA : Satuan biaya kegiatan pendidikan Kegiatan Ilmiah pada keputusan ini merupakan batas paling tinggi (satuan biaya termasuk pajak) yang dapat dibayarkan pada kegiatan-kegiatan pendidikan Program Studi Program Pendidikan Dokter Spesialis I Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

KETIGA : Mengangkat mereka yang namanya tersebut dalam lampiran-lampiran keputusan ini sebagai Dosen Pengampu Kegiatan Ilmiah yang berasal dari luar Undip pada masing -masing prodi PPDS I Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

(3)

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan pada alokasi dana DIPA Universitas Diponegoro tahun anggaran 2015 sumber dana Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.

KELIMA : Keputusan ini berlaku terhitung mulai 02 Januari sampai dengan 31 Desember 2015.

Ditetapkan di Semarang Pada tanggal, 11 Maret 2015

REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO, ttd

PROF. SUDHARTO P. HADI, MES. PH.D NIP. 195403091980031003

SALINAN disampaikan kepada

1. Para Pembantu Rektor Undip; 2. Dekan FK Undip;

3. Para Pembantu Dekan FK Undip; 4. Ketua Prodi PPDS I FK Undip;

5. Kepala Bagian Keuangan BAUK Undip; 6. Bendahara Pengeluaran Undip; dan 7. Yang bersangkutan.

(4)

LAMPIRAN : KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO

NOMOR : 252/ UN7.P/HK/2015

TENTANG :

PENETAPAN BIAYA SERTA PENGANGKATAN DOSEN

PENGAMPU KEGIATAN PENDIDIKAN KEGIATAN ILMIAH PADA PROGRAM STUDI PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO TAHUN ANGGARAN 2015

DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ANESTESIOLOGI

NO NAMA Pangkat / Golongan JABATAN

1 Prof. Soenarjo, dr, Sp.An KAKV,

KMN Pensiunan / IV E Pada FK. Undip Pembimbing, Narasumber,

Moderator

2 Hariyo Satoto, dr, Sp.An Pembina Utama / IV E

Pada RSUP Dr.Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator

3 Uripno Budiono, dr,SpAn Pembina Utama / IV E

Pada RSUP.Dr.Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator

4 Ery Leksana, dr, Sp.An KIC, KAO Pembina Utama / IV E

Moderator

5 Heru Dwi Jatmiko, dr,SpAn

KAKV,KAP Pembina Tk. I / IV B Pada RSUP.Dr.Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator

6 Abdul Lian, dr,SpAn KNA Pensiunan / IV C

Moderator

7 Dr. Moh. Sofyan Harahap,

dr,SpAn KNA Pembina / IV A Pada RSUP.Dr.Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator

8 Widya Istanto N, dr,SpAn KAKV,

KAR Pembina / IV A Pada RSUP.Dr.Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator

9 Jati Listiyanto P, dr,SpAn KIC Pembina / IV A

Moderator

10 Johan Arifin, dr,SpAn KAP, KIC Pembina / IV A

Moderator

11 Doso Sutiyono, dr,SpAn MARS Penata Tk. I / III D

Moderator

12 Yulia Wahyu Villyastuti, dr,SpAn Pembina Tk. I / IV B

Moderator

13 Himawan Sasongko, dr,SpAn

KNA Penata Muda Tk. I / III C Pada RSUP Dr.

Kariadi

Pembimbing, Narasumber, Moderator

14 Aria Dian Primatika, dr,SpAn KIC Penata Muda / III B

(5)

NO NAMA Pangkat / Golongan JABATAN

15 Danu Soesilowati, dr,SpAn KIC Penata Muda / III B

Moderator

16 Hari Hendriarto Satoto, dr,SpAn,

KAKV Penata Muda Tk. I / III C Pada RSUP.Dr.Kariadi Pembimbing, Narasumber, Moderator DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ILMU BEDAH

NO NAMA PANGKAT / GOL. JABATAN

1. Prof. Dr. dr. Rifki Muslim, Sp.B, _Sp.U Pensiunan, IVe, FK _UNDIP

Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber

2. dr. Andy Maleachi, Sp.B-KBD Pensiunan, IVb, FK _UNDIP

3. dr. Djoko Handojo, Sp.B, _Sp.B(K)Onk. Pensiunan, IVa, FK _UNDIP

Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber 4. dr. Sidharta Darsoyono, Sp.B, Sp.U Pensiunan, IIId, FK UNDIP Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber

5. dr. Subianto, Sp.B, Sp.B(K)Onk. Pensiunan, IVc, RSUP

dr. Kariadi

6. dr. Karsono Mertowidjojo, Sp.B, _Sp.BP-RE Pensiunan, IVb, RSUP _{dr. Kariadi}

7. dr. Johnny Syoeib, Sp.B-KBD Pembina Utama Muda, _{IVc, RSUP dr. Kariadi}

8. dr. Ardy Santosa, Sp.U Pembina Utama Muda, _{IVc, RSUP dr. Kariadi}

9. dr. M. Mulyono, Sp.B-KBD Pembina Utama Madya, _{IVd, RSUP dr. Kariadi}

10. dr. Gunadi Kusnarto, Sp.BS(K). Pembina Utama Madya, _{IVd, RSUP dr. Kariadi}

11. dr. Sahal Fatah, Sp.B, Sp.BTKV Pembina Utama Muda, _{IVc, RSUP dr. Kariadi}

(6)

12. dr. Benny Issakh, Sp.B, _Sp.B(K)Onk. Pembina Utama Muda, _{IVc, RSUP dr. Kariadi}

13. dr. Kunsemedi Setyadi B, Sp.B-_KBD Pembina Muda Tk.I, _{IVb, RSUP dr. Kariadi}

14. dr. Aries Sudjarwo, Sp.B, Sp.BV Pembina Muda Tk.I,

IVb, RSUP dr. Kariadi

15. dr. Moh. Adi Soedarso, Sp.U Pembina, IVa, RSUP dr. _Kariadi

16. dr. Happy Kurnia Brotoarianto, _Sp.BS(K). Penata Tk.I, IIId, RSUP _{dr. Kariadi}

17. dr. Najatullah, Sp.BP-RE Penata Tk.I, IIId, RSUP _{dr. Kariadi}

Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber 18. dr. Darwito, SH, Sp.B, Sp.B(K)Onk.

Pembina Muda Tk.I, IVb, RSUP dr. Kariadi

19. dr. Eriawan Agung N, Sp.U Penata, IIIc, RSUP dr. _Kariadi

20. dr. Wahyu Wiryawan, Sp.B, _Sp.BTKV Penata Muda Tk.I, IIIb, _{RSUP dr. Kariadi}

21. dr. M. Rizqy Setyarto, Sp.B, _Sp.BP-RE Penata Tk.I, IIId, RSUP _{dr. Kariadi}

22. dr. Erythrina Permata Sari, _Sp.BP-RE Penata Muda Tk.I, IIIb, _{RSUP dr. Kariadi}

23. dr. Andri R. Winoto, Sp.OT(K). Penata Muda Tk.I, IIIb, _{RSUP dr. Kariadi}

24. dr. Dody Priambada, Sp.BS(K). Pembina Utama Muda, _{IVc, RSUP dr. Kariadi}

25. dr. Erik Prabowo, M.Si.Med, _Sp.B-KBD Penata Muda Tk.I, IIIb, _{RSUP dr. Kariadi}

(7)

26. dr. Didi Hertanto, M.Si.Med, _{Sp.B, Sp.OT} Penata Muda Tk.I, IIIb, _{RSUP dr. Kariadi}

27. dr. Avriana Pety Wardani, Sp.BA Swasta

Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN FORENSIK

1. Dr. Santosa, SpF., MHKes Pensiunan IV A pada FK

Undip

Moderator, Penilai 2. Dr. Arif R. Sadad,S.H.,SpF.,MSi

Med, DHM Penata Tk I/III D pada RSUP Dr Kariadi Moderator, Penilai

3. Dr. Abraham, SpF Pensiunan IV A pada

POLRI Moderator, Penilai

4. Dr. Ratna Relawati SpKF, MSi

Med. Kompol/IV A pada RS Bhayangkara Moderator, Penilai

5. Dr. Rorry Hartono, SpF, SH., MH Pembina Tk I/IV B pada Dinkes

Moderator, Penilai DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI GIZI KLINIK

1. Prof. dr. Siti Fatimah Muis,

M.Sc, Sp.GK Pensiunan/IV e, pada FK UNDIP Pengajar, pengampu,

penguji, penilai, Pembimbing, Moderator, 2. Dr. dr. Darmono SS, MPH,

Sp.GK Pensiunan/IV d, pada FK UNDIP Pengajar, pengampu,

penguji, penilai, Pembimbing, Moderator, 3. dr. Minidian Fasitasari, M.Sc.,

Sp.GK Swasta Pengajar, pengampu,

penguji, penilai, Pembimbing, Moderator, 4. Prof. dr. Lisyani B. Suromo,

Sp.PK(K) Pensiunan/IV e, pada FK UNDIP Pengajar, pengampu,

penguji, penilai 5. Dr. dr. Maria Mexitalia Setiawati,

Sp.A(K) Pembina/IV a, pada RSUP Dr. Kariadi Pengajar, pengampu,

penguji, penilai

6. Mahirsyah Wellyan, S.Si.Apt Penata Muda Tk. I/III c,

pada RSDK Pengajar, pengampu,

penguji, penilai 7. DR. dr. Budiyanti Wiboworini,

M.Kes, Sp.GK Penata Tk. I/III d, pada FK UNS Pengajar, pengampu,

penguji, penilai

8. dr. Dian Widyaningrum, Sp.PK Penata Muda Tk. I,

III/b, pada RSUP Dr. Kariadi

Pengajar, pengampu, penguji, penilai

(8)

9. dr. JC. Susanto, Sp.A (K) Pembina Utama

Muda/IV c, pada RSUP Dr. Kariadi

Pengajar, pengampu, penguji, penilai DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM

1. Prof Dr dr Sugiri, SpPD, SpJP

Pensiun (Pembina Utama Madya, IV/d, pada FK UNDIP )

Pembimbing, Moderator, Narasumber

2. dr Hirlan, SpPD, K-GEH Pensiun, IV/d, pada RS _{Dr. Kariadi}

3. dr Hadi Martono, SpPD, K-Ger Pensiun, IV/b, pada , _{RS Dr. Kariadi} Pembimbing, Moderator,

Narasumber

4. Dr dr Suyanto Hadi, SpPD, K-R Pensiun IV/b, pada RS

Dr. Kariadi

5. dr H Budi Riyanto MSc, SpPD, _K-PTI Pembina Utama Madya, IV/d, pada RS Dr.

Kariadi

6. dr Muh Achmad Sungkar, SpPD, _{K-KV, SpJP} Pembina Utama Muda, IV/c, pada RS Dr.

Kariadi

7. Dr dr Lestariningsih, SpPD, K-_GH Pembina Utama Madya, IV/d, pada RS Dr.

Kariadi

8. dr. Suhartono, SpPD,K-EMD Penisunan IV/a, pada

FK UNDIP

9. dr Mika L. Tobing, SpPD, K-HOM Pembina Utama Madya, IV/d, pada RS Dr.

Kariadi

10. dr Arwedi Arwanto, SpPD, K-GH

Pembina Utama Muda, IV/c, pada RS Dr. Kariadi

11. dr Muh Hussein Gasem PhD, _{SpPD, K-PTI} Pembina Utama, IV/e, _{pada RS Dr. Kariadi} Pembimbing, Moderator,

Narasumber

12. dr Banteng Hanang Wibisono, _SpPD,K-P Pembina Utama Muda, IV/c, pada RS Dr.

Kariadi

13. dr Rejeki Andayani Rahayu, _SpPD-KGer Pembina Tk 1, IV/b, _{pada , RS Dr. Kariadi} Pembimbing, Moderator,

Narasumber

14. dr Suyono, SpPD Pembina, IV/b, pada _{RS Dr. Kariadi}

15. dr Bantar Suntoko, SpPD, K-R Pembina Tk 1, IV/b, _{pada RS Dr. Kariadi} Pembimbing, Moderator,

Narasumber

16. dr Agus Suryanto, SpPD-KP Pembina, IV/a, pada _{RS Dr. Kariadi}

(9)

17. Dr dr Tjokorda Gde Dalem _{Pemayun, SpPD, K-EMD} Pembina Utama Muda, IV/c, pada RS Dr.

Kariadi

18. Dr. dr Muchlis Achsan Udji _{Sofro, SpPD-, K-PTI} Pembina Utama Muda, IV/c, pada RS Dr.

Kariadi

19. dr Bambang Joni Karjono, _{Sp.PD, K-Ger} Penata Tk 1, III/d, pada _{RS Dr. Kariadi} Pembimbing, Moderator,

Narasumber

20. Dr dr Hery Djagat Purnomo,

SpPD, K-GEH Pembina Tk 1, IV/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator, Narasumber

21. dr Santosa, SpPD, K-HOM Penata, III/c, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

22. dr Yudo Murti Mupangati, SpPD, _K-Ger

Penata, III/c, pada RS Dr. Kariadi

23. dr Eko Adhi Pangarsa, SpPD Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

24. dr Agung Prasetyo, SpPD Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

25. dr. Avissena Dutha Pratama, _SpP Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

26. dr. Farida, SpPD Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

27. dr. Rakhma Yanti Hellmi, SpPD Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

28. dr. Didik Indiarso, SpPD

Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi

29. dr. Thomas Handoyo, SpPD Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

30. dr. Sofyan Budi Raharjo, SpP

Penata, III/c, pada RS Dr. Kariadi

31. dr. Budi Setiawan, SpPD Penata, III/c, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber

32. dr. Ayudyah Nurani, SpPD Penata Muda Tk I, III/b, pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Narasumber 33. Dr._M.PH.,Sp.GK.dr. Darmono S.S., Pensiunan IV/d, pada FK _Undip Pembimbing / _Narasumber

34. dr. Nasirun Zulqarnain, Sp.Rad _(K) Pensiunan / IV C _{Pada RSUP.Dr.Kariadi} Pembimbing / _Narasumber

(10)

DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

1. dr. Rudy Handoyo, SpKFR-K IV/D, Pembina utama

Madya, pada RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing 2. Dr. Lanny Indriastuti, SpKFR-K IV/B, Pembina tingkat I

pada RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing 3. Dr. Handojo Pudjowidyanto, SpS IV/B, Pembina tingkat I

Pembimbing

4. Dr. Sri Wahyudati, SpRM _{IV/A, Pembina pada}

RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing

5. Dr. I Made Widagda, SpKFR _{IV/B, Pembina tingkat I}

Pembimbing

6. Dr.Surya Widjaja, SpS-KRM IV/B, Pembina tingkat

I, Pensiunan pada FK UNDIP

Pembimbing

7. Dr. A. Marlini, SpKFR IV/D, Pembina utama

Madya, pensiunan pada RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing

8. Dr. SK. Wahyudi, SpKFR IV/E, Pembina Utama

pada RSUD Tugurejo Pembimbing

9. Dr. Endang Sri Mariani, SpKFR Dokter Swasta di RS

Elisabeth Pembimbing

10. dr. Robby Tjandra, SpKFR III/b, Penata Muda TK I

pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing

DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN ANAK

1. Prof.Dr.dr. Ag. Soemantri, _{SpA(K), Ssi}

PENSIUNAN IV E pada

FK UNDIP Pembimbing, Penilai,Pengajar,

Narasumber

2. Prof.dr.M.Sidhartani Zain, _{SpA(K), MSc}

PENSIUNAN IV E pada FK UNDIP

Pembimbing, Penilai,Pengajar, Narasumber

3. Dr.dr. Tjipta Bahtera, SpA(K) Pembina Utama Madya / IV D pada RSUP Dr.

Kariadi - PENSIUNAN

4. Dr.dr. Kamilah Budhi _{Rahardjani, SpA(K)}

PENSIUNAN IV B pada FK UNDIP

5. dr. R. Rochmanadji W, SpA(K), _MARS

PENSIUNAN IV D pada

RSUP Dr. Kariadi Pembimbing,

Penilai,Pengajar, Narasumber 6. dr. Budi Santoso, SpA(K)

PENSIUNAN IV B pada

FK UNDIP Pembimbing, Penilai,Pengajar,

Narasumber 7. Dr.dr. Moedrik Tamam, SpA(K)

Pembina Utama Muda/ IV C pada RSUP Dr. Kariadi

(11)

NO NAMA PANGKAT / GOL. JABATAN 8. Dr.dr. HM Sholeh Kosim, SpA(K)

Pembina Utama Madya /IV D pada RSUP Dr. Kariadi

9. dr. I. Hartantyo, SpA(K) Pembina Utama Muda /IV C pada RSUP Dr.

Kariadi

10. dr. Hendriani Selina, SpA(K), _MARS Pembina Utama Madya/ IV D pada RSUP Dr.

Kariadi

11. dr. JC Susanto, SpA(K) Pembina Utama Muda/ IV C pada RSUP Dr.

Kariadi

12. dr. Agus Priyatno, SpA(K) Pembina Utama Muda/IV C pada RSUP

Dr. Kariadi

13. dr. Dwi Wastoro Dadiyanto,

SpA(K)

Pembina Utama

Madya/IV D pada RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing, Penilai, Pengajar, Narasumber

14. Dr. dr. Asri Purwanti, SpA(K), _MPd

Pembina Utama

Madya/IV D pada RSUP Dr. Kariadi

15. dr. Bambang Sudarmanto, _{SpA(K), MARS}

Pembina Utama

Muda/IV C pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Penilai, Pengajar, Narasumber 16. dr. MMDEAH Hapsari,SpA(K) Pembina Utama

Muda/IV C pada RSUP Dr. Kariadi

17. dr. Alifiani Hikmah Putranti, _SpA(K)

Pembina Utama

18. Dr.dr. Mexitalia Setiawati, _SpA(K)

Pembina/IV A pada

RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Penilai,

Pengajar, Narasumber

19. dr. M. Heru Muryawan, SpA(K)

Pembina Utama

20. dr. Gatot Irawan Sarosa, SpA(K)

Pembina Utama

21. dr. Wistiani, SpA(K), MSi,Med

Pembina Tk.I/IV B pada

22. dr. Fitri Hartanto, SpA(K)

Penata Tk.I/III D pada

(12)

23. dr. M.Supriatna, SpA(K)

Penata/III C pada RSUP Dr. Kariadi

24. Dr. dr. Omega Mellyana, SpA

Penata Tk.I/III D pada

RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Pengajar,

Narasumber, Moderator

25. dr. Ninung Rose Diana K,

MSi,Med,SpA(K)

Penata/III C pada RSUP

Dr. Kariadi Pembimbing, Penilai,

26. dr. Yusrina Istanti, MSi, Med, _SpA(K) Penata Muda Tk.I/III B pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Penilai,Pengajar,

Narasumber

27. dr. Arsita Eka Rini, Msi, Med, _SpA

Penata Muda Tk.I/III B pada RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing, Moderator, Pengajar, Narasumber

28. dr. Dewi Ratih Priyantiningsih,

MSi, Med, SpA

Penata Muda Tk.I/III B

pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Pengajar, Narasumber DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN MATA

1. dr. Suwido Magnadi, Sp.M(K) Pembina Utama Muda

(IV/c) pada RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing, Moderator, Penilai, Verifikator 2. dr. Sri Inakawati, MSi.Med.,

Sp.M(K) Pembina Utama Muda (IV/c) pada RSUP Dr.

Kariadi Pembimbing, Moderator, Penilai, Verifikator 3. dr. A. Kentar Arimadyo S.,

MSi.Med., Sp.M(K) Pembina (IV/a) pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Penilai, Verifikator 4. dr. Fatimah Dyah N. A., MARS,

Sp.M Penata Muda Tk. I (III/b) pada RSUP Dr.

Kariadi

Pembimbing, Moderator, Penilai, Verifikator 5. dr. Liana Ekowati, MSi.Med.,

Sp.M Penata (III/c) pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Penilai, Verifikator 6. dr. Afrisal H. Kurniawan,

Sp.M(K) Penata (III/c) pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Penilai, Verifikator

7. dr. Dina Novita, Sp.M Penata Muda Tk. I

(III/b) pada RSUP Dr. Kariadi

Pembimbing, Moderator, Penilai, Verifikator

(13)

8. dr. P. A. Dewi Sarjadi, Sp.M Pensiunan FK Undip Pembimbing,

Penilai, Verifikator

9. dr. Meiyana Handarina, Sp.M Penata (III/c) pada Balai

Kesehatan Indera Masyarakat

Pembimbing, Penilai, Verifikator

10. dr. Yuni Astuti Penata (III/c) pada

Puskesmas Gunung Pati

11. dr. Y. Priyo Triyono,Sp.M Pembina Utama Muda

(IV/c) pada RSUD Dr. Soetrasno Rembang

12. dr. Tita Octavia, Sp.M Penata (III/c) pada RSU

RA Kartini Jepara Pembimbing, Penilai,

Verifikator DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI PSIKIATRI

NO NAMA PANGKAT / GOL JABATAN

1. dr. Ismed Yusuf, SpKJ (K) pensiunan IV/a pada

FK Undip Pembimbing Moderator

Narasumber

2. dr. Rihadini, SpKJ Pembina Utama

Madya, IV/d, pada RSJ Dr.AminoGondohutomo

Pembimbing Moderator Narasumber

3. dr. Sri Woroasih, SpKJ Pembina Tingkat I,

IV/b pada RSJ Dr Amino Gondohutomo

4. Prof.dr.Siti Fatimah,MSc.,SpGK Pensiunan IV d, pada

FK Undip

Pembimbing

5. dr. Inna Soesanti Winoto, SpKJ Swasta Pembimbing

Moderator Narasumber

6. dr. Tinon Martanita, SpKJ Pembina IV/a pada

RSJ Dr Amino Gondohutomo

7. dr. Linda Kartika Sari,SpKJ Penata Muda Tk.I III/b

pada RSJ Dr Amino Gondohutomo

8. dr. Soesmeyka Savitri, SpKJ Penata Muda Tk.I III/b,

pada RSUP Dr Kariadi

9. dr. Elly Noerhidajati, SpKJ Swasta Pembimbing

Moderator Narasumber

10. dr. Sofwan Dahlan, SpF Pensiunan IV/a, pada

FK Undip Pembimbing

11. dr. Wisnu Wardana,Sp.S Pembina Utama Muda,

IV/c, pada RSJ Dr Amino Gondohutomo

Pembimbing

12. Prof.Dr.dr.H.Soewadi,MPH,SpKJ(K) Pensiunan IV d, pada

FK UGM Pembimbing

13. dr. Cecep Sugeng

(14)

DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN KULIT & KELAMIN

NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN

1. dr. Irma Binarso M., Sp.KK(K), MARS

Pembina Utama Madya, IV/d, pada RS dr

Kariadi

Pembimbing

2. dr. TM. Sri Redjeki S., Sp.KK(K), M.Si, Med

Pembina Utama Madya, IV/d, pada RS dr

Kariadi

Pembimbing 3. dr. Meilien Himbawani, Sp.KK(K),

M.Si, Med Pembina Utama Madya, IV/d, pada RS dr

Kariadi

Pembimbing

4. dr. Dhiana Ernawati, Sp.KK(K) Pembina Utama Madya,

IV/d, pada RS dr Kariadi

Pembimbing

5. dr. Diah Adriani M., Sp.KK(K) Pembina Utama Muda,

IV/c, pada RSdr.Kariadi Pembimbing

6. dr. Y.F. Rahmat Sugianto, Sp.KK Penata Tingkat I, III/b,

pada RS dr Kariadi Pembimbing

7. dr. Holy Ametati, Sp.KK Penata Tingkat I, III/b,

pada RS dr Kariadi

Pembimbing

8. Prof.dr.Kabulrachman, Sp.KK(K) Pensiun, IV/e, pada FK

UNDIP Pembimbing

9. dr. Sugastiasri Sumaryo, Sp.KK(K) Pensiun, IV/d, pada FK

UNDIP Pembimbing

10. dr. ES. Indrayanti, Sp.KK(K) pensiun, IV/d, pada RS

dr Kariadi Pembimbing

11. dr. R. Sri Djoko Susanto, Sp.KK(K)

pensiun, IV/d, pada RS dr Kariadi

Pembimbing

12. dr. Subakir, Sp.MK, Sp.KK(K) Pensiun, IV/d, pada FK

UNDIP Pembimbing

13. dr. Soejoto, PAK, Sp.KK(K) Pensiun, IV/d, pada FK

UNDIP Pembimbing

14. dr. Lewie Suryaatmadja, Sp.KK(K) pensiun, IV/d, pada RS

15. dr. S. Buditjahjono, Sp.KK(K) Pensiun, IV/d, pada FK

UNDIP

Pembimbing

16. dr. Paulus Yogyartono, Sp.KK(K) pensiun, IV/d, pada RS

DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI NEUROLOGI

NO NAMA GOLONGAN JABATAN

1. dr. Dodik Tugasworo, Sp.S(K) Pembina Utama Muda/

IVc pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator 2. DR. dr. Retnaningsih, Sp.S(K)-KIC Pembina Utama Muda/

Moderator

3. dr. Aris Catur Bintoro, Sp.S Pembina / IVa pada RS

Dr. Kariadi

Pembimbing, Narasumber, Moderator 4. dr. Jimmy Eko Budi Hartono,

Sp.S

Pembina Tk I/ IVb pada RS Dr. Kariadi

(15)

NO NAMA GOLONGAN JABATAN 5. dr. Endang

Kustiowati,Sp.S(K),MSi.Med Pembina Utama Madya/ IVd pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator

6. dr. Dani Rahmawati,Sp.S(K) Pembina Tk I/ IVb pada

RS Dr. Kariadi

7. dr. Herlina Suryawati, Sp.S Pembina Utama Muda/

Moderator

8. dr. Suryadi, Sp.S,MSi.Med Penata Muda Tk. I/ IIIb

pada RS Dr. Kariadi Pembimbing, Narasumber, Moderator 9. dr. Yovita Andhitara, Sp.S,MSi.Med,FINS

Penata Muda Tk. I/ IIIb pada RS Dr. Kariadi

10. dr. M. Naharuddin Jenie, Sp.S(K) Pensiunan RS

Dr.Kariadi IVc

11. dr. RB. Wirawan,Sp.S(K) Pensiunan FK UNDIP

IVb Pembimbing, Narasumber,

Moderator

12. dr. Setiawan, Sp.S(K) Pensiunan FK UNDIP

IVc

13. dr. Noerjanto, Sp.S(K) Pensiunan FK UNDIP

IVd Pembimbing, Narasumber,

Moderator 14. Prof.Dr.MI.Widiastuti,PAK(K),Sp.S (K),MSc Pensiunan FK UNDIP IVd Pembimbing, Narasumber, Moderator

15. dr. Soetedjo,Sp.S(K) Pensiunan FK UNDIP

IVa Pembimbing, Narasumber,

Moderator

16. dr. Handojo Pudjowidyanto, SpS Pembina Tk I/ IVb pada

RS Dr. Kariadi Pembimbing, Narasumber,

Moderator

17. Dr.dr. Fenny L Yudiarto, Sp.S(K) Swasta Pembimbing,

Narasumber, Moderator DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI OBSTETRI & GINEKOLOGI

1. Prof. dr. Noor Pramono, MMedSc,

SpOG(K) Pensiunan, IV/e, pada FK Undip Pengampu, Pembimbing &

2. dr. Bambang Suyono, SpOG(K) Pembina Tk. I, IV/b,

pada FK Undip

Pengampu, Pembimbing & Narasumber, Moderator

3. dr. Suprijono K, SpOG(K) Pembina Utama Madya,

IV/d, pada RSUP Dr. Kariadi

(16)

4. dr. Hartono Hadisaputro, SpOG(K) Pensiunan, IV/d, pada

FK Undip Pengampu, Pengampu,

Pembimbing & Narasumber, Moderator

5. dr. R. Soerjo Hadijono, SpOG(K) Pembina Utama

Muda,IV/c, pada RSUP Dr. Kariadi Pengampu, Pembimbing & Narasumber, Moderator 6. Dr. dr. T. Mirza Iskandar, SpOG(K) Pembina Utama

Muda,IV/c, pada RSUP Dr. Kariadi

7. Dr. dr.Syarief Thaufik Hidayat,

MS.Med, SpOG(K) Pembina Utama Muda,IV/c, pada RSUP

Dr. Kariadi

8. dr. Bambang Wibowo, SpOG(K),

MARS Pembina Utama Muda, IV/c, pada RSUP Dr.

Kariadi

9. dr. Hary Tjahjanto, SpOG(K) Pembina, IV/a, pada

RSUP Dr. Kariadi Pengampu, Pembimbing &

10. dr. Erwinanto, SpOG(K) Pembina, IV/a, pada

RSUP Dr. Kariadi

11. dr. Ediwibowo Ambari, SpOG (K) Penata Tk. I, III/d, pada

RSUP Dr. Kariadi

12. dr. Agoes Oerip Poerwoko,

SpOG(K), MARS Pembina, IV/a, pada RSUP Dr. Kariadi Pengampu, Pembimbing &

13. dr. Inu Mulyantoro, SpOG (K) Pembina Tk. I, IV/b,

pada RSUP Dr. Kariadi Pengampu, Pembimbing &

14. dr. Endy Cahyono Kristiawan,

SpOG(K) Penata Muda Tk. I, III/b, pada RSUP Dr.

Kariadi

15. dr. Sofwan Dahlan, SpF (K) Pensiunan IV/b, pada

FK Undip

Pengampu DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI PATOLOGI ANATOMI

1. Prof. dr. Soebowo, SpPA(K) Pensiunan, IV/d, pada

FK Undip Penilai, Pendidik,

Pembimbing

2. Dr. dr. Indra Wijaya, SpPA(K) Pensiunan, IV/a, pada

FK Undip

Penilai, Pendidik,

(17)

NO NAMA PANGKAT/GOL JABATAN Pembimbing

3. dr. Kasno, SpPA(K) Pensiunan, IV/a, pada

FK Undip Penilai, Pendidik,

Pembimbing

4. dr. Noor Yazid, SpPA(K) Pensiunan, IV/a, pada

FK Undip

Penilai, Pendidik, Pembimbing

5. dr. Bambang Endro Putranto,

SpPA(K) Pensiunan, IV/a, pada FK Undip Penilai, Pendidik,

Pembimbing

6. dr. Dik Puspasari, SpPA Pembina Tk. I, IV/b,

Pendidik, Pembimbing

7. dr. Meira Dewi KA, MSi.Med,

SpPA Pembina, IV/a, pada RSUP Dr. Kariadi Pendidik, Pembimbing

8. dr. Devia Eka Listiana, MSi.Med,

SpPA Penata Tk. I, III/d, pada RSUP Dr. Kariadi Pembimbing

DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI PATOLOGI KLINIK

1. Prof. dr. Lisyani B. Suromo, SpPK

(K) Pensiunan, IV/d, pada FK Undip Pembimbing, Moderator,

Penilai

2. dr. Herniah Asti W, SpPK Pembina, IV/a, pada RS

dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Penilai

3. dr. Ria Triwardhani, SpPK Penata Tk. I, III/d, pada

RS dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Penilai

4. dr. Muji Rahayu, MSi.Med, SpPK Penata Muda Tk. I,

III/b, pada RS dr. Kariadi

Pembimbing, Moderator, Penilai

5. dr. Dian Widyaningrum, SpPK Penata Tk. I, III/d, pada

RS dr. Kariadi Pembimbing, Moderator,

Penilai DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI RADIOLOGI

1.

dr. Eddy Sudijanto, Sp.Rad (K)

Pembina Utama Madya / IV D Pada RSUP Dr.Kariadi

Pengampu Pembimbing Narasumber 2. dr. Nasirun Zulqarnain, Sp.Rad

(K)

Pembina Utama Muda / IV C

Pada RSUP.Dr.Kariadi

Pengampu Pembimbing Narasumber

3. _{dr. F. Mardiana Wahyuni, Sp.Rad}

(K)

Pembina Utama Madya / IV D Pada RSUP.Dr.Kariadi Pengampu Pembimbing Narasumber 4. dr. SR. Subandini, Sp.Rad, Sp.Onk.Rad

Pembina Utama Muda / IV C

Pada RSUP.Dr.Kariadi

Pengampu Pembimbing Narasumber 5. dr. Bambang Satoto, Sp.Rad (K),

M.Kes Pembina Tk. I / IV B Pada RSUP.Dr.Kariadi

Pengampu Pembimbing Narasumber

(18)

Sp.Rad (K) Pada RSUP.Dr.Kariadi Pembimbing

Narasumber 7.

dr. Nurdopo Baskoro, Sp.Rad(K) Penata Tk. I / III D _{Pada RSUP.Dr.Kariadi} Pengampu Pembimbing

Narasumber 8.

dr. Titik Yuliastuti, Sp.Rad Penata Muda TK I / III BPada RSUP

Dr.Kariadi

Pengampu Pembimbing Narasumber 9.

dr. Maya Nuriya W, Sp.Rad Penata Muda TK I / III BPada RSUP

Dr.Kariadi

dr. Gani Gunawan, SpKN.MKes Penata Muda TK I / III B Pada RSUP

Dr.Kariadi

dr Nopriwan, SpKN Penata / III C _{Pada RSUP.Dr.Kariadi} Pengampu Pembimbing

Narasumber

12. dr. Markus Budi Rahardjo,SpRad RSU Margono

Purwokerto

Pengampu

13. dr. Hari Prabowo, SpRad RSUD Dr. R. Soetrasno

Rembang

Pengampu

14. dr J. Adji Soeroso, SpRad(K) RS Tlogorejo Semarang Pengampu

15. dr Nita Marettina, SpRad RS Tlogorejo Semarang Pengampu

DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI IK. THT-KL

1. Dr. Riece Hariyati, Sp THT-KL(K), _{MSi Med} Pembina Utama Madya,IV d,

Pembimbing, Narasumber

2. Dr. Dwi Antono, Sp THT-KL(K) Pembina Utama Muda,

IV c, RSUP Dr.Kariadi

Pembimbing, Narasumber

3. Dr. Pujo Widodo, Sp THT-KL Pembina, IVa, pada _{RSUP Dr. Kariadi} Pembimbing, _Narasumber

4. Dr. Farokah, Sp THT-KL, MSi Med Penata Tk I, III d, pada _{RSUP Dr. Kariadi} Pembimbing, _Narasumber

5. Dr. Muyassaroh, Sp THT-KL(K), _{MSi Med} Pembina Tk I, IV b, _{pada RSUP Dr. Kariadi} Pembimbing, _Narasumber

6. Dr. Rery Budiarti, Sp THT-KL, _{MSi Med} Pegawai BLU, pada _{RSUP Dr. Kariadi} Pembimbing, _Narasumber

7. Dr. Dian Ayu Ruspita, Sp. THT-_{KL, MSi. Med} Penata Muda Tk I, III b, _{pada RSUP Dr. Kariadi} Pembimbing, _Narasumber

8. Dr. Pandji Utomo, Sp THT-KL Pensiunan RSUP Dr. _{Kariadi, IV b} Pembimbing, _Narasumber

9. Dr. Slamet Suyitno, Sp THT-KL(K) Pensiunan FK UNDIP, IV c

Pembimbing, Narasumber 10. Dr.Yuslam Samihardja, PAK, Sp

THT-KL(K)

Pensiunan FK UNDIP, IV b

Pembimbing, Narasumber DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI MIKROBIOLOGI KLINIK

NO. NAMA PANGKAT/GOL JABATAN

1. dr. Bambang Isbandrio, Sp.MK(K) Pensiunan

Gol. IV/b pada FK Undip

Pengajar, Pengampu, Penguji, Penilai

(19)

NO. NAMA PANGKAT/GOL JABATAN Pembimbing 2. dr. Subakir,Sp.MK., Sp.KK(K) Pensiunan Gol. IV/d pada FK Undip Pengajar, Pengampu, Penguji, Penilai Pembimbing 3. dr. Musrichan A., MPH., PMK., Sp.PD Pensiunan Gol. IV/a pada FK Undip Pengajar, Pengampu, Penguji, Penilai Pembimbing

4. dr. Iva Puspitasari, Sp.MK Penata

Gol. III/c

Pengajar, Pengampu, Penguji, Penilai Pembimbing

5. dr. Desvita Sari, Sp.MK Penata

Gol. III/c

Pengajar, Pengampu, Penguji, Penilai Pembimbing DOSEN PENGAMPU PADA PROGRAM STUDI KARDIOLOGI

1.

Prof. Dr. dr. Sugiri, SpPD,

SpJP(K), FIHA Pensiunan, IV/e, pada FK UNDIP

Dosen Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber 2. dr. Sutikno Tanuwidjojo, SpPD, SpJP(K), FIHA, FAsCC Pembina Tk. I, IV/b, pada FK UNDIP (Pensiunan) Dosen Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber 3.

dr. Yan Herry, SpJP(K), FIHA, FAsCC

Pembina Utama Muda, IV/c, pada RSUP Dr. Kariadi Dosen Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber 4.

dr. Sodiqur Rifqi, SpJP(K), FIHA,

FAsCC Pembina Tk I, IV/b, pada RSUP Dr. Kariadi

Dosen Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber 5. dr. Susi Herminingsih, SpJP(K),

FIHA, FAsCC Pembina, IV/a, pada RSUP Dr. Kariadi

Dosen Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber 6.

dr. Mochamad Arif Nugroho, SpJP, FIHA

Penata Muda Tk. I, III/b, pada RSUP Dr. Kariadi Dosen Pengampu, Pembimbing, Moderator, Narasumber

(20)

pada RSUP Dr. Kariadi Pengampu,

Narasumber

8. _{dr. Heru Dwi Jatmiko, SpAn}

(KAKV) Pembina, IV/a, pada RSUP Dr. Kariadi

Dosen Pengampu, Narasumber 9.

dr. Agus Priyatno, SpA(K) Pembina Tk. I, IV/b, _{pada RSUP Dr. Kariadi} Pengampu, Dosen

Narasumber 10.

dr. Nanik Trimulyani, Sp.KFR

Pembina Tk. I, IV/b, pada RSUP Dr. Kariadi

(Pensiunan) Narasumber

11. _{dr. Wahyu Wiryawan, Sp.B,}

Sp.BTKV

Penata Muda Tk. I, III/b, pada RSUP Dr.

Kariadi Narasumber

12.

dr. Widya Istanto, SpAn (KAKV) Penata, III/c, pada _{RSUP Dr. Kariadi} Narasumber

13.

dr. Gunawan Santosa, SpRad(K) Penata Tk. I, III/d, pada _{RSUP Dr Kariadi} Narasumber

14.

dr. Yovita, SpS, MSiMed

Penata Muda Tk. I, III/b, pada RSUP Dr.

Kariadi Narasumber

Semarang, 11 Maret 2015

REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO, ttd

PROF. SUDHARTO P. HADI, MES., PH.D. NIP. 19540309 198003 1003

SALINAN SESUAI DENGAN ASLINYA

KEPALA BIRO ADM. UMUM DAN KEUANGAN

PURWATI, SH