Penulis : Sadock, BenjaminJames; Sadock, Virginia Alcott Penulis : Sadock, BenjaminJames; Sadock, Virginia Alcott
Judul : Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Edisi 10 Judul : Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry: Behavioral Sciences/Clinical Psychiatry, Edisi 10 48.1 Gangguan Kelekatan Reaktif Bayi atau Anak Usia Dini
48.1 Gangguan Kelekatan Reaktif Bayi atau Anak Usia Dini
Gangguan kelekatan reaktif (RAD) adalah gangguan klinis yang ditandai dengan perilaku Gangguan kelekatan reaktif (RAD) adalah gangguan klinis yang ditandai dengan perilaku sosial menyimpang pada anak muda yan
sosial menyimpang pada anak muda yang mencerminkan g mencerminkan perlakuan lingkungan yang salah yangperlakuan lingkungan yang salah yang mengganggu perkembangan perilaku kelekatan normal. Tidak seperti kebanyakan gangguan
mengganggu perkembangan perilaku kelekatan normal. Tidak seperti kebanyakan gangguan dalamdalam revisi teks edisi ke-4 Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-IV-TR), diagnosis RAD revisi teks edisi ke-4 Manual Diagnostik dan Statistik Gangguan Mental (DSM-IV-TR), diagnosis RAD didasarkan pada anggapan bahwa etiologi secara langsung terkait dengan kekurangan pegalaman didasarkan pada anggapan bahwa etiologi secara langsung terkait dengan kekurangan pegalaman lingkungan yang dialami oleh anak . Diagnosis RAD
lingkungan yang dialami oleh anak . Diagnosis RAD adalah entitas yang relatif baru, ditambahkan keadalah entitas yang relatif baru, ditambahkan ke edisi ketiga DSM (DSM-III) pada tahun 1980. Pembentukan diagnosis ini sebagian besar didasarkan edisi ketiga DSM (DSM-III) pada tahun 1980. Pembentukan diagnosis ini sebagian besar didasarkan pada penyusunan teori lampiran, yang menggambarkan kualitas hubungan afektif umum anak pada penyusunan teori lampiran, yang menggambarkan kualitas hubungan afektif umum anak dengan pengasuh utama, biasanya orang tua. Hubungan dasar ini adalah produk dari kebutuhan dengan pengasuh utama, biasanya orang tua. Hubungan dasar ini adalah produk dari kebutuhan anak muda untuk perlindungan, pemeliharaan
anak muda untuk perlindungan, pemeliharaan, dan kenyamanan , dan kenyamanan dan interaksi orang tua dan anakdan interaksi orang tua dan anak dalam memenuhi kebutuhan tersebut.
dalam memenuhi kebutuhan tersebut.
Berdasarkan pengamatan dari seorang anak muda
Berdasarkan pengamatan dari seorang anak muda dan orang tua selama pemisahan singkatdan orang tua selama pemisahan singkat dan berkumpul kembali, dirancang prosedur situasi yang asing dipelopori oleh Mary Ainsworth dan dan berkumpul kembali, dirancang prosedur situasi yang asing dipelopori oleh Mary Ainsworth dan rekan, para peneliti telah merancang pola dasar anak dalam kelekatan akan ditandai sebagai rasa rekan, para peneliti telah merancang pola dasar anak dalam kelekatan akan ditandai sebagai rasa aman, tidak aman, atau tidak teratur. Anak-anak yang menunjukkan perilaku kelekatan aman aman, tidak aman, atau tidak teratur. Anak-anak yang menunjukkan perilaku kelekatan aman diyakini mengalami pengalaman yang memadai dengan pengasuh mereka
diyakini mengalami pengalaman yang memadai dengan pengasuh mereka secara emosional dansecara emosional dan tampak lebih tereksplorasi dan menyesuaikan diri dengan baik
tampak lebih tereksplorasi dan menyesuaikan diri dengan baik daripada anak-anak yangdaripada anak-anak yang menunjukkan perilaku kelekatan tidak aman atau tidak teratur. Kelekatan tidak aman diyakini menunjukkan perilaku kelekatan tidak aman atau tidak teratur. Kelekatan tidak aman diyakini merupakan hasil dari persepsi seorang anak muda
merupakan hasil dari persepsi seorang anak muda bahwa pengasuh mereka tidak selalu ada,bahwa pengasuh mereka tidak selalu ada, sedangkan anak dengan perilaku kelekatan tidak teratur
sedangkan anak dengan perilaku kelekatan tidak teratur diyakini mengalami kebutuhan untuk dekatdiyakini mengalami kebutuhan untuk dekat dengan pengasuh tetapi dengan ketakutan dalam mendekati pengasuh. Pola
dengan pengasuh tetapi dengan ketakutan dalam mendekati pengasuh. Pola awal kelekatan diyakiniawal kelekatan diyakini mempengaruhi kapasitas kompleks masa depan anak dalam mempengaruhi regulasii, menenangkan mempengaruhi kapasitas kompleks masa depan anak dalam mempengaruhi regulasii, menenangkan diri, dan membangun hubungan. Menurut DSM-IV-TR, RAD masa bayi atau anak usia dini ditandai diri, dan membangun hubungan. Menurut DSM-IV-TR, RAD masa bayi atau anak usia dini ditandai oleh keterkaitan sosial yang tidak pantas yang terjadi di sebagian besar bidang. Gangguan ini muncul oleh keterkaitan sosial yang tidak pantas yang terjadi di sebagian besar bidang. Gangguan ini muncul sebelum usia 5 tahun dan berhu
sebelum usia 5 tahun dan berhubungan dengan perawatan yang salah sebungan dengan perawatan yang salah secara jelas. cara jelas. Hal ini tidakHal ini tidak dicatat hanya oleh keterlambatan perkembangan dan tidak
dicatat hanya oleh keterlambatan perkembangan dan tidak memenuhi kriteria untuk gangguanmemenuhi kriteria untuk gangguan perkembangan pervasif. Pola perawatan mungkin menunjukkan pengabaian berlangsung selama perkembangan pervasif. Pola perawatan mungkin menunjukkan pengabaian berlangsung selama kebutuhan emosional atau fisik anak
kebutuhan emosional atau fisik anak atau perubahan berulang pengasuh ketika anak sering atau perubahan berulang pengasuh ketika anak sering dipindahdipindah asuh. Pola asuh patologis diyakini menyebabkan gangguan pada keterkaitan sosial.
asuh. Pola asuh patologis diyakini menyebabkan gangguan pada keterkaitan sosial.
Gangguan ini memiliki dua subtipe: tipe inhibisi, di mana gangguan ini berbentuk kegagalan Gangguan ini memiliki dua subtipe: tipe inhibisi, di mana gangguan ini berbentuk kegagalan terus-menerus untuk memulai dan
menerus untuk memulai dan menanggapi berbagai menanggapi berbagai interaksi sosial dengan cara perkembinteraksi sosial dengan cara perkembanganangan normal, dan tipe disinhibisi, di mana gangguan tidak dapat didiferensiasi, kurangnya keterkaitan normal, dan tipe disinhibisi, di mana gangguan tidak dapat didiferensiasi, kurangnya keterkaitan sosial. Perilaku pengembangan yang tidak
sosial. Perilaku pengembangan yang tidak sesuai diduga disebabkan sebagian besar oleh pengasuhansesuai diduga disebabkan sebagian besar oleh pengasuhan yang salah, tapi gangguan kurang parah dalam mengasuh anak juga dapat dikaitkan dengan bayi yang salah, tapi gangguan kurang parah dalam mengasuh anak juga dapat dikaitkan dengan bayi yang menunjukkan gangguan tersebut.
yang menunjukkan gangguan tersebut.
Gangguan tersebut dapat mengakibatkan bentuk gagal tumbuh,
Gangguan tersebut dapat mengakibatkan bentuk gagal tumbuh, di mana bayi menunjukkan tanda-di mana bayi menunjukkan tanda-tanda fisik malnutrisi dan tidak menunjukkan perkembangan motorik yang diharapkan dan dasar tanda fisik malnutrisi dan tidak menunjukkan perkembangan motorik yang diharapkan dan dasar verbal. Ketika hal ini terjadi, kegagalan untuk berkembang dikodekan pada Axis III.
Epidemiologi
Beberapa data yang ada pada prevalensi, rasio jenis kelamin, atau pola familial RAD. Telah diperkirakan terjadi dengan angka kurang dari 1 persen dari populasi. Studi telah menggunakan populasi berisiko tinggi yang dipilih. Dalam laporan retrospektif anak-anak di salah satu daerah dari Amerika Serikat yang telah dipindahkan dari rumah mereka karena kelalaian atau penyalahasuhan sebelum usia 4 tahun, 38 persen menunjukkan tanda-tanda emosional ditarik atau RAD
indiskriminasi. Sebuah studi pada tahun 2004 menunjukkan realibitas diagnosis dengan meninjau penilaian rekaman anak-anak beresiko berinteraksi dengan pengasuh selama dengan wawancara terstruktur dengan pengasuh. Mengingat bahwa perawatan yang salah, termasuk penganiayaan, terjadi lebih sering pada adanya faktor risiko psikososial umum, seperti kemiskinan, keluarga
terganggu, dan penyakit mental antara pengasuh, keadaan ini cenderung meningkatkan risiko RAD. Dalam kondisi yang tidak biasa, namun, pengasuh mungkin sepenuhnya memuaskan untuk satu anak, sedangkan anak lain di rumah yang sama adalah dianiaya dan mengembangkan RAD. Etiologi
Inti dari RAD adalah malformasi perilaku kelengketan normal. Ketidakmampuan seorang anak muda untuk mengembangkan interaksi sosial normatif yang berujung pada perilaku menyimpang dalam kelekatan RAD dalam definisi gangguan itu. RAD dihubungkan dengan penganiayaan, termasuk pengabaian emosional, kekerasan fisik, atau keduanya sekaligus. P erawatan yang salah secara jelas pada bayi atau anak muda dengan pengasuh mungkin menyebabkan keterkaitan sosial nyata
terganggu yang biasanya jelas. Penekanannya adalah pada penyebab searah, yaitu pengasuh melakukan sesuatu bertentangan atau lalai melakukan sesuatu yang penting untuk bayi atau anak. Dalam mengevaluasi pasien untuk siapa diagnosis t ersebut adalah tepat, tetapi, dokter harus mempertimbangkan kontribusi dari setiap anggota pengasuh dan interaksi mereka. Dokter harus mempertimbangkan hal-hal seperti bayi atau anak temperamen, kekurangan atau cacat, anak penyandang cacat perkembangan atau terganggu sensoris, dan ketidakcocokan pengasuh tertentu. Kemungkinan pengabaian meningkat dengan keterbelakangan mental orangtua, kurangnya
keterampilan orangtua, isolasi sosial, atau kekurangan dan kurangnya kesempatan untuk belajar tentang perilaku pengasuhan, dan menjadi orang tua dini (selama masa remaja awal dan tengah), di mana orang tua tidak mampu untuk menanggapi, dan merawat, kebutuhan bayi dan di mana
kebutuhan orang tua sendiri didahulukan melebihi kebutuhan bayi atau anak mereka. Perubahan pengasuh yang sering seperti yang mungkin terjadi dalam pelembagaan, rawat inap panjang
berulang, dan beberapa anak asuh juga dapat menyebabkan gangguan kelekatan reaktif masa bayi atau anak usia dini.
Diagnosis dan Fitur Klinis
Anak-anak dengan RAD awalnya mungkin diidentifikasi oleh seorang guru prasekolah atau oleh dokter spesialis anak berdasarkan pengamatan langsung respons sosial a nak yang tidak sesuai. Diagnosis RAD didasarkan pada catatan bukti gangguan kelekatan yang mengarah ke perilaku sosial yang tidak pantas yang muncul sebelum usia 5 tahun. Gambaran klinis sangat bervariasi, tergantung pada usia kronologis dan mental anak, tetapi interaksi sosial yang diharapkan dan keaktifan tidak muncul. Seringkali, anak tidak mengalami kemajuan perkembangan atau secara jelas
mengalamikurang gizi. Mungkin gambaran klinis yang paling khas dari bayi dengan salah satu bentuk RAD adalah kegagalan nonorganik untuk berkembang. Bayi tersebut biasanya menunjukkan
hypokinesis, kusam, lesu, dan apatis dengan kemiskinan aktivitas spontan. B ayi terlihat sedih,
muram, dan sengsara. Beberapa bayi juga tampak takut dan waspada, dengan tatapan seperti radar. Namun demikian, mereka mungkin menunjukkan respon tertunda untuk stimulus yang akan
menimbulkan ketakutan atau penarikan dari bayi normal (Tabel 48,1-1). Bayi dengan gagal tumbuh dan RAD nampak secara signifikan kurang gizi, dan perut menonjol dominan. Kadang-kadang, feses berbau busuk juga dilaporkan. Dalam kasus luar biasa parah, gambaran klinis marasmus muncul. Berat bayi sering di bawah persentil ketiga dan nyata di bawah berat badan yang sesuai untuk tinggi badannya. Jika riwayat berat badan yang tersedia, persentil berat badan mungkin semakin menurun karena penurunan berat badan aktual atau kegagalan untuk mendapatkan berat badan dengan meningkatnya ketinggian. Lingkar kepala biasanya normal untuk usia bayi. Otot mungkin buruk. Mungkin kulit lebih dingin, pucat atau berbintik-bintik dibanding anak normal. Hasil laboratorium biasanya dalam batas normal, kecuali untuk temuan abnormal bertepatan dengan malnutrisi, dehidrasi, atau penyakit yang timbul bersamaan. Usia tulang biasanya terbelakang. Kadar hormon pertumbuhan biasanya normal atau meningkat, sebuah temuan yang menunjukkan bahwa
kegagalan pertumbuhan pada anak-anak adalah sekunder untuk kekurangan kalori dan gizi buruk. Anak-anak membaik secara fisik dan berat badan meningkat dengan cepat setelah mereka dirawat di rumah sakit.
Tabel 48-1 DSM-IV-TR Kriteria diagnostik untuk Gangguan Kelekatan Reaktif Bayi atau Anak Usia Dini
A. Terganggu secara nyata dan perkembangan sosial yang tidak sesuai dalam berbagai konteks, dimulai sebelum usia 5 tahun, sebagaimana dibuktikan oleh salah satu (1) atau (2):
1. kegagalan terus-menerus untuk memulai atau menanggapi dengan cara yang sesuai pada banyak interaksi sosial, bermanifestasi dengan inhibisi berlebihan, sangat waspada, atau tanggapan yang sangat ambivalen dan kontradiktif (misalnya, anak mungkin menanggapi pengasuh dengan campuran pendekatan, penghindaran, dan ketahanan terhadap rasa nyaman, atau mungkin menunjukkan pngamatan diam)
2. kelekatan menyebar sebagai terwujud dengan sosialisas i ndiksriminasi dengan ketidakmampuan yang nyata untuk menunjukkan kelekatan selektif sesuai (misalnya, keakraban yang berlebihan dengan orang relatif asing atau kurangnya selektivitas dalam pemilihan figur kelekatan)
B.Gangguan dalam kriteria A tidak berkontribusi hanya dengan keterlambatan perkembangan (seperti pada retardasi mental) dan tidak memenuhi kriteria untuk gangguan perkembangan pervasif.
C. Perawatan yang salah yang dibuktikan dengan setidaknya salah satu dari berikut:
1. pengabaian terus-menerus kebutuhan emosional dasar anak untuk kenyamanan, stimulasi, dan kasih sayang
2. Pengabaian terus menerus kebutuhan dasar f isik anak
3. perubahan berulang-ulang dari pengasuh utama yang mencegah pembentukan kelekatab stabil (misalnya, perubahan sering di asuh)
D. Ada anggapan bahwa perawatan dalam kriteria C bertanggung jawab atas perilaku terganggu dalam Kriteria A (misalnya, gangguan dalam Kriteria A mulai mengikuti perawatan yang salah dalam Kriteria C).
Tentukan tipe:
Jenis disinhibisi: jika Kriteria A1 menonjol dalam presentasi klinis Jenis disinhibited: jika Kriteria A2 dominan di presentasi klinis
Dari American Psychiatric Association. Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders. 4th ed. Teks rev. Washington, DC: American Psychiatric Association, hak cipta 2000, dengan izin Secara sosial, bayi biasanya menunjukkan sedikit aktivitas spontan dan penurunan yang jelas untuk inisiatif terhadap orang lain dan timbal balik dalam menanggapi pengasuhan atau
pemeriksa. Kedua ibu dan bayi mungkin acuh tak acuh terhadap pemisahan di rumah sakit atau penghentian kunjungan ke rumah sakit berikutnya. Bayi sering menunjukkan tidak ada gangguan normal, resah, atau protes tentang rawat inap. Bayi yang lebih tua biasanya menunjukkan sedikit minat dalam lingkungan mereka. Mereka mungkin ti dak bermain dengan mainan, bahkan jika didorong, namun mereka dengan cepat atau secara bertahap berminat, dan berhubungan dengan pengasuh mereka di rumah sakit.
Dwarfisme psikososial klasik atau psychosocially ditentukan perawakan pendek adalah sindrom yang biasanya timbul pertama pada anak-anak 2 sampai 3 tahun. Anak-anak biasanya sangat pendek dan sering memiliki kelainan hormon pertumbuhan dan gangguan perilaku yang parah. Semua ini hasil gejala dari pertetangan dalam hubungan antara pengasuh dan anak. Karakter afek yang kurang mungkin muncul ketika terjadi kegagalan, atau kurangnya kesempatan, untuk membentuk kelekatan sebelum usia 2 sampai 3 tahun. Anak-anak tidak dapat membentuk hubungan yang langgeng, dan ketidakmampuan mereka kadang-kadang disertai dengan kurangnya rasa bersalah, ketidakmampuan untuk mematuhi aturan, dan membutuhkan perhatian dan kasih sayang. Beberapa anak berteman tanpa diskriminasi.
Seorang anak usia 6 tahun dirujuk oleh orang tua angkatnya karena hiperaktif dan perilaku yang mengganggu di sekolah. Dia telah diadopsi pada usia 5 tahun, setelah hidup sebagian besar hidupnya di sebuah panti asuhan Rumania di mana ia menerima perawatan dari pergeseran perputaran pengasuh. Meskipun ia telah di bawah persentil 5 untuk tinggi dan berat badan pada saat kedatangan, ia dengan cepat mendekati persentil ke-10 di rumah barunya. Namun, kedua orang tua angkatnya merasa frustrasi oleh ketidakmampuan mereka untuk memanggil anaknya. Mereka awalnya khawatir tentang gangguan pendengaran, meskipun pengujian dan k apasitas untuk terlibat banyak dengan orang dewasa dan anak-anak secara lisan menyarankan
sebaliknya. Dia menunjukkan minat pada siapa pun dan sering rela mengikuti orang asing. Ia hanya menunjukkan sedikit empati ketika orang lai n terluka dan dengan lunak menolak
pengalihan di sekolah. Dia sering mengalami cedera karena perilaku yang tampaknya sembrono, meskipun ia memiliki toleransi yang sangat tinggi untuk rasa sakit. Intervensi intensif difokuskan pada masalah perilaku di rumah menurun perilaku dirinya sendiri yang berbahaya, meskipun ia tetap aneh berlebihan dalam berteman dan tidak empati di rumah dan di sekolah. Anak itu didiagnosis dengan gangguan kelekatan reaktif, jenis disinhibisi. (Courtesy of Neil W. Boris, MD dan Charles H. Zeanah, Jr, MD)
Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium
Meskipun tidak ada tes laboratorium tunggal yang spesifik digunakan untuk membuat diagnosis, banyak anak dengan RAD memiliki gangguan pertumbuhan dan perkembangan. Dengan
demikian, membangun kurva pertumbuhan dan memeriksa perkembangan merupakan dasar yang dapat membantu dalam menentukan adakah keadaan terkait, seperti gagal tumbuh, muncul.
Diagnosis
timbul dalam hubungannya dengan kondisi penganiayaan, termasuk gangguan pasca trauma stres, gangguan perkembangan bahasa, dan sindrom keterbelakangan mental. Gangguan metabolisme, gangguan perkembangan pervasif, keterbelakangan mental, berbagai kelainan neurologis, dan dwarfisme psikososial juga dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial. Anak-anak dengan gangguan autis biasanya bergizi baik dan ukuran yang sesuai dengan usia dan berat, mereka umumnya waspada dan aktif, meskipun terdpat gangguan dalam interaksi sosial timbal balik. Keterbelakangan mental sedang dan berat terjadi pada sekitar 50 persen anak-anak dengan gangguan autis, sedangkan bila keterbelakangan mental komorbiditas dengan RAD, umumnya dalam bentuk yang lebih ringan. Tidak seperti kebanyakan anak-anak dengan RAD, anak-anak dengan gangguan autis tidak membaik dengan cepat jika mereka dikeluarkan dari rumah mereka dan ditempatkan di rumah sakit atau lingkungan lainnya yang menguntungkan. Anak terbelakang mental menunjukkan keterlambatan dalam semua keterampilan sosial. Anak-anak tersebut, tidak seperti Anak-anak-Anak-anak dengan RAD, biasanya cukup gizi, keterkaitan sosial mereka sesuai dengan usia mental mereka, dan mereka menunjukkan urutan perkembangan yang sama dengan yang terlihat pada anak-anak normal.
Perjalanan Penyakit dan Prognosis
Sebagian besar data yang tersedia pada perjalanan alami anak-anak dengan RAD berasal dari studi follow up pada lembaga anak dengan riwayat kelalaian serius. Temuan dari studi ini menunjukkan bahwa pada anak-anak dengan RAD tipe disinhibisi yang diadopsi ke dalam
lingkungan yang lebih peduli, kualitas perilaku keterikatan cenderung menjadi lebih normal dari waktu ke waktu. Anak-anak dengan sosialisasi sembarangan dan RAD jenis disinhibisi
tampaknya bertahan dalam pola perilaku anak-anak selama bertahun-tahun bahkan ketika mereka harus terpasang ke pengasuh baru. Anak-anak dengan perilaku sosial sembarangan cenderung menunjukkan hubungan sosial yang kurang dari waktu ke waktu. Prognosis untuk anak-anak dengan gangguan kelekatan reaktif dipengaruhi oleh durasi dan keparahan dari kelalaian orang tua lalai dan komplikasi yang terkait, seperti kegagalan untuk berkembang. Faktor konstitusi dan gizi berinteraksi pada anak-anak, yang mungkin merespon terhadap pengobatan atau terus gagal berkembang. Hasil berkisar dari yang berat kematian pada anak sampai perkembangan yang sehat. Secara umum, semakin lama seorang anak tetap dalam lingkungan yang merugikan tanpa intervensi yang m emadai, semakin banyak kerusakan fisik dan emosional dan buruk prognosisnya. Setelah situasi lingkungan yang salah telah diakui, jumlah pengobatan dan rehabilitasi bahwa keluarga menerima mempengaruhi anak yang k embali ke keluarga ini. Anak-anak yang memiliki beberapa masalah yang berasal dari pengasuhan yang salaj dapat pulih secara fisik lebih cepat dan lebih lengkap daripada yang mereka lakukan emosional.
Pengobatan
Rekomendasi dalam pengelolaan RAD harus dimulai dengan penilaian yang komprehensif dari tingkat saat keselamatan dan pengasuhan yang memadai. Dengan demikian, pertimbangan pertama dalam mengobati gangguan tersebut adalah keamanan anak. Dengan dugaan
penganiayaan saat bertahan di rumah, keputusan pertama sering apakahanak dirawat inap anak atau untuk mencoba pengobatan sementara anak tetap di rumah. Jika diabaikan, atau
emosional, kekerasan fisik, seksual atau dicurigai, secara hukum, seperti harus dilaporkan kepada pihak penegak hukum dan layanan perlindungan anak di daerah tersebut. Keadaan fisik dan emosional anak dan tingkat pengasuhan yang salah menentukan strategi terapi. Suatu penentuan harus dilakukan mengenai status gizi anak dan adanya kekerasan fisik yang sedang
berlangsung atau mengancam. Rawat inap diperlukan untuk anak-anak dengan kekurangan gizi. Seiring dengan penilaian terhadap kesejahteraan fisik anak, evaluasi kondisi emosional anak adalah penting. Intervensi langsung harus membahas kesadaran dan kapasitas untuk
berpartisipasi dalam mengubah pola merugikan yang terjadi orang tua '. Tim perawatan harus mulai mengubah hubungan yang tidak memuaskan antara pengasuh dan anak, yang biasanya membutuhkan intervensi yang luas dan intensif dan pendidikan dengan ibu atau dengan kedua orang tua bila memungkinkan.
Hubungan pengasuh dengan anak adalah dasar dari penilaian gejala RAD, dan substrat yang memodifikasi perilaku kelekatan. Pengamatan terstruktur memungkinkan dokter untuk menentukan berbagai perilaku kelekatan dengan berbagai anggota keluarga. Tugas pertama klinisi dalam pengobatan RAD adalah untuk mengadvokasi penyediaan anak dengan pengasuh yang secara emosional tersedia dan berkomitmen untuk mengembangkan kelekatan positi f kepada anak. Ini mungkin memerlukan penempatan dalam situasi asuh ketika ada kerabat yang bersedia untuk mengisi peran ini. Dokter dapat bekerja sama dengan pengasuh dan anak untuk memfasilitasi sensitivitas lebih besar dalam interaksi mereka.
Tiga modalitas psikoterapi dasar membantu dalam mempromosikan ikatan positif antara anak-anak dan pengasuh. Pertama, seorang dokter dapat menargetkan pengasuh untuk meningkatkan interaksi positif dengan seorang anak yang belum memiliki repertoar untuk merespon positif. Kedua, seorang dokter dapat bekerja dengan anak dan pengasuh bersama-sama sebagai
kombinasi untuk mengadvokasi latihan penguatan positif yang tepat untuk satu sama lain, dan melalui penggunaan kaset video, interaksi kemudian dapat dilihat dan modifikasi dapat
disarankan untuk meningkatkan keterlibatan positif . Keti ga modalitas untuk intervensi klinis adalah melalui kerja individu dengan anak. Bekerja dengan anak dan pengasuh bersama-sama sering lebih efektif dalam memproduksi pertukaran emosional yang lebih bermakna.
Tabel 48-2 ICD-10 Kriteria diagnostik untuk Gangguan Fungsi Sosial dengan Onset Khusus untuk Anak atau Remaja
Mutisme elektif
Perhatikan. Gangguan ini juga disebut sebagai mutisme selektif.
A. Ekspresi bahasa dan pemahaman, sebagaimana dinilai pada tes yang telah distandarisasi secara administrasi individual, berada dalam batas standar deviasi 2 untuk usia anak.
B. Ada bukti yang menunjukkan kegagalan konsisten untuk berbicara dalam situasi sosial tertentu di mana anak diharapkan untuk berbicara (misalnya di sekolah), meskipun berbicara dalam situasi lain.
C. Durasi mutisme elektif melebihi 4 minggu. D. Tidak ada gangguan perkembangan pervasif.
E. Kelainan ini tidak diperhitungkan oleh kurangnya pengetahuan tentang bahasa lisan yang dibutuhkan dalam situasi sosial di mana ada kegagalan untuk berbicara.
Gangguan kelekatan reaktif masa kanak-kanak A. Onset sebelum usia 5 tahun.
B. Anak menunjukkan respon sosial sangat kontradiktif atau ambivalen yang terjadi di seluruh situasi sosial (tapi yang mungkin menunjukkan variabilitas dari satu hubungan ke hubungan). C. Gangguan emosi ditunjukkan dengan kurangnya respons emosional, reaksi penarikan, respon agresif untuk kesulitan anak sendiri atau orang lain, dan / atau takut yang berlebihan.
D. Beberapa kapasitas timbal balik sosial dan responsif jelas dalam interaksi dengan orang dewasa normal.
E. Kriteria untuk gangguan perkembangan pervasif tidak terpenuhi. Gangguan kelekatan disinhibisi masa kanak-kanak
Kelekatan difus adalahmenetapnya gejala selama 5 tahun pertama kehidupan (tetapi tidak selalu bertahan ke masa kanak-kanak tengah). Diagnosis memerlukan kegagalan relatif untuk
menunjukkan selektif sosial kelekatan bermanifestasi dengan:
1. kecenderungan yang normal untuk mencari kenyamanan dari orang lain ketika tertekan dan 2. kurangnya selektivitas abnormal (relatif) pada orang-orang dari siapa kenyamanan dicari B. Interaksi sosial dengan orang-orang asing.
C. Setidaknya salah satu dari berikut harus hadir: 1. Umumnya perilaku menempel pada bayi
2. Mencari perhatian dan perilaku berteman tanpa pada anak usia dini atau menengah D. Kurangnya secara umum situasi-kekhususan dalam fitur di atas harus jelas. Diagnosis
mensyaratkan bahwa gejala pada Kriteria A dan B di atas adalah jelas di berbagai kontak sosial yang dialami oleh anak.
Gangguan anak lainnya dari fungsi sosial
Gangguan fungsi sosial anak yang tidak ditentukan
(Dari Organisasi Kesehatan Dunia ICD-10 Klasifikasi Gangguan Mental dan Perilaku: Kriteria Diagnostik untuk Penelitian Hak Cipta, O rganisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 1993, dengan ijin...) Intervensi psikososial bagi keluarga di mana seorang anak memiliki RAD meliputi (1) layanan dukungan psikososial, termasuk mempekerjakan ibu rumah tangga, memperbaiki kondisi fisik apartemen, atau mendapatkan perumahan lebih memadai, peningkatan status keuangan keluarga, dan penurunan isolasi keluarga; ( 2) intervensi psikoterapi, termasuk psikoterapi individu, obat psikotropika, dan keluarga atau terapi perkawinan, (3) pelayanan pendidikan konseling, termasuk kelompok balita dengan ibu, dan konseling untuk meningkatkan kesadaran dan pemahaman tentang kebutuhan anak dan meningkatkan keterampilan orangtua, dan (4) ketentuan mengawasi secara ketat perkembangan emosional pasien dan kesejahteraan fisik. Kadang-kadang, memisahkan anak dari lingkungan rumah stres sementara, seperti di rumah sakit, memungkinkan anak untuk keluar dari pola yang biasa. Situasi netral, seperti rumah sakit, adalah tempat terbaik untuk memulai dengan keluarga yang benar-benar tersedia secara emosional dan fisik untuk intervensi. Jika intervensi tidak layak atau tidak memadai atau jika mereka gagal, penempatan dengan keluarga atau anak asuh, adopsi, atau fasilitas perawatan
perumahan rumah atau kelompok harus dipertimbangkan.
ICD-10
The 10th revisi Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait (ICD-10) termasuk kategori untuk gangguan fungsi sosial. Kategori ini termasuk gangguan kelekatan reaktif lampiran masa kanak-kanak, gangguan lampiran disinhibisi masa kanak-kanak, tuli elektif
, serta dua kategori residual (Tabel 48,1-2).
ICD-10 menjelaskan gangguan fungsi sosial dengan onset khusus untuk anak-anak dan remaja sebagai kelompok heterogen yang kelainan umum di fungsi sosial yang timbul selama masa perkembangan, tapi itutidak terutama dicirikan oleh ketidakmampuan sosial atau defisit yang mempengaruhi semua bidang yang berfungsi . Lingkungan distorsi yang arah atau privasi yang umumnya terkait dan diperkirakan memainkan peran penting dalam etiologi banyak instances.
Meskipun gangguan sangat terkenal, gangguan belum jelas terdiagnosa, dan para pekerja tidak setuju tentang klasifikasi yang sesuai.
Referensi
Boris NW, Zeanah CH. Reactive attachment disorder of infancy and earl y childhood. In:
Sadock BJ, Sadock VA, eds. Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th
ed. Vol. 2. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2005:3248.
Chaffin M, Hanson R, Saunders BE, Nichols T, Barnett D, Zeanah C, Berliner L, Egeland B,
Newman E, Lyon T, LeTourneau E, Miller-Perrin C. Report of the APSAC task force on
attachment therapy, reactive attachment disorder, and attachment problems. Child Maltreat.
2006;11:76.
Heller SS, Boris NW, Fuselier SH, Pate T, Koren-Karie N, Miron D. Reactive attachment
disorder in maltreated twins follow-up: From 18 months to 8 years. Attach Hum Dev.
2006;8:63.
O'Connor TG, Marvin RS, Rutter M, Olrick J, Britner PA. The ERA Study Team.
Child–parent attachment following early institutional deprivation. Dev Psychopathol.
2003;15:19–38.
O'Connor TG, Zeanah CH. Attachment disorders: Assessment strategies and treatment
approaches. Attach Hum Dev. 2003;5:223–244.
Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents with
Reactive Attachment Disorder of Infancy and Early Childhood. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2005;44:1206.
P.1254
Task Force on Research Diagnostic Criteria: Infancy and preschool: Research diagnostic
criteria for infants and preschool children. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2003;42:1504.
Zeanah CH, Scheeringa MS, Boris NW, Heller SS, Smyke AT, Trapani J. Reactive
attachment disorder in maltreated toddlers. Child Abuse Negl. 2004; 28:877.
Zeanah CH, Smyke T, Dumitrescu A. Attachment disturbances in young children II:
Indiscriminate behavior and institutional care. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2002;41:983.
Zilberstein K. Clarifying core characteristics of attachment disorders: A review of current
research and theory. Am J Orthopsychiatry. 2006;76:55.
Gangguan Gerakan stereotypic
Gerakan stereotip yang berulang sukarela, gerakan sering ritmis, yang terjadi pada anak-anak normal, dan dengan frekuensi yang meningkat pada anak-anak yang telah menerima diagnosis gangguan perkembangan pervasif dan sindrom keterbelakangan mental. Gerakan-gerakan ini tampaknya tujuan, tetapi dalam beberapa kasus, seperti badan goyang, goyang kepala, atau
mengepakkan tangan, mereka mungkin baik menenangkan diri atau diri-merangsang. Dalam kasus lain, gerakan stereotip, seperti membenturkan kepala, menampar wajah, mata menusuk, atau tangan menggigit, dapat menyebabkan signifikan merugikan diri. Menggigit kuku, mengisap ibu jari, dan hidung-memetik umumnya tidak dimasukkan sebagai gejala gangguan g erakan stereotypic karena mereka jarang menyebabkan gangguan.
Menurut revisi teks edisi ke-4 Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR), gangguan gerakan stereotypic berulang-ulang, perilaku motorik nonfungsional yang tampaknya menjadi kompulsif. Perilaku signifikan mengganggu aktivitas normal atau menghasilkan ditimbulkan sendiri luka tubuh yang cukup berat sehingga memerlukan perawatan medis kecuali anak dilindungi. Untuk anak-anak dengan keterbelakangan mental, perilaku merugikan cukup berbahaya untuk menjadi fokus pengobatan.
Epidemiologi
Insiden kebiasaan stereotip transien dilaporkan menjadi sekitar 7 persen pada populasi pediatrik normal, dengan prevalensi sekitar 15 sampai 20 persen pada anak di bawah usia 6 tahun. Setelah usia 6 tahun, tingkat gerakan stereotip dalam populasi normal tidak diketahui, tetapi diyakini
diabaikan. Prevalensi perilaku yang merugikan diri sendiri, bagaimanapun, telah diperkirakan berada di kisaran 2 sampai 3 persen di antara anak-anak dan remaja dengan keterbelakangan mental.
Perilaku seperti menggigit kuku yang umum dan mempengaruhi sebanyak satu setengah dari semua anak usia sekolah, perilaku seperti mengisap ibu jari dan goyang normal pada anak-anak, tetapi seringkali maladaptif pada anak-anak dan remaja. Perilaku ini biasanya bukan merupakan gangguan gerakan stereotypic, sebagian besar anak-anak yang menggigit kuku mereka berfungsi dalam
kegiatan sehari-hari tanpa gangguan atau cedera diri. Dalam satu klinik pediatrik, sebanyak 20 persen anak-anak memiliki riwayat goyang, membenturkan kepala, atau bergoyang dalam satu bentuk atau lain.
Memutuskan kasus mana yang cukup berat untuk mengkonfirmasi diagnosis gangguan gerakan stereotypic mungkin sulit. Diagnosis adalah kompilasi dari banyak gejala, dan berbagai perilaku harus dipelajari secara terpisah untuk memperoleh data tentang prevalensi, r asio jenis kelamin, dan pola kekeluargaan. Hal ini jelas, bagaimanapun, bahwa gangguan gerakan stereotypic lebih umum di a nak laki-laki dari pada anak perempuan. Perilaku stereotip yang umum di antara anak-anak yang
mengalami retardasi mental, 10 sampai 20 persen yang terpengaruh. Perilaku yang merugikan diri sendiri terjadi pada beberapa sindrom genetik, seperti sindrom Lesch-Nyhan, dan juga pada
beberapa pasien dengan gangguan Tourette. Perilaku stereotip yang merugikan diri semakin umum pada orang dengan keterbelakangan mental yang berat. Perilaku stereotip juga umum pada anak-anak dengan gangguan sensorik, seperti kebutaan dan tuli.
Etiologi
Penyebab gangguan gerakan stereotypic dapat dianggap dari sudut pandang faktor perilaku, faktor perkembangan, dan perspektif fungsional dan neurobiologis. Beberapa perilaku stereotip pada anak-anak dapat dikaitkan dengan perkembangan normal, misalnya, hingga 80 persen dari semua anak-anak normal menunjukkan kegiatan ritmis yang fase oleh usia 4 tahun. Pola-pola berirama tampaknya tujuan, untuk memberikan stimulasi sensorimotor dan melepaskan ketegangan, dan harus
memuaskan dan menyenangkan untuk anak-anak. Gerakan dapat meningkat pada saat frustrasi, kebosanan, dan ketegangan.
Perkembangan dari ekspresi awal perilaku stereotip pada balita untuk gangguan gerakan stereotypic pada anak yang lebih sering mencerminkan perkembangan teratur, seperti dalam retardasi mental atau gangguan perkembangan pervasif. Faktor g enetik mungkin memainkan peran dalam beberapa gerakan stereotip, seperti defisiensi resesif terkait-X dari enzim yang mengarah ke sindrom
Lesch-Nyhan, yang memiliki fitur diprediksi termasuk keterbelakangan mental, hiperurisemia, kelenturan, dan perilaku yang merugikan diri sendiri. Gerakan stereotip lain (misalnya, menggigit kuku),
walaupun sering menyebabkan gangguan minimal atau tidak, tampaknya berjalan dalam keluarga. Beberapa perilaku stereotip tampaknya muncul atau menjadi berlebihan dalam situasi kelalaian atau kekurangan, perilaku seperti membenturkan kepala telah dikaitkan dengan kekurangan psikososial. Gerakan stereotip tampaknya dikaitkan dengan aktivitas dopamin. Faktor neurobiologis dapat
berkontribusi terhadap perkembangan gangguan gerak stereotip. Agonis dopamin menginduksi atau meningkatkan perilaku stereotip, sedangkan antagonis dopamin menurunkan mereka. Dalam satu laporan, empat anak dengan gangguan attention-deficit/hyperactivity (ADHD) yang diobati dengan obat stimulan mulai menggigit kuku dan ujung jari mereka. Menggigit kuku berhenti ketika obat telah dieliminasi. Opioid endogen juga telah terlibat dalam memproduksi perilaku yang merugikan diri sendiri.
Diagnosis dan Fitur Klinis
Kehadiran beberapa gejala stereotip berulang cenderung terjadi di antara mereka yang paling parah menderita keterbelakangan mental atau gangguan perkembangan pervasif. Pasien dengan
P.1255
beberapa gerakan stereotip sering memiliki gangguan mental penting lainnya, termasuk gangguan perilaku yang mengganggu. Dalam kasus ekstrim, mutilasi parah dan cedera yang mengancam nyawa bisa terjadi, dan infeksi sekunder dan septikemia dapat mengikuti trauma akibat perbuatan sendiri. Kriteria diagnostik DSM-IV-TR untuk gangguan gerakan stereotypic tercantum dalam Tabel 48,2-1.
Tabel 48,2-1 DSM-IV-TR Kriteria diagnostik untuk Gangguan Gerakan stereotypic
Berulang-ulang, yang tampaknya didorong, dan nonfungsional perilaku motorik (misalnya, tangan gemetar atau melambaikan, tubuh goyang, membenturkan kepala, mengucapkan benda, diri menggigit, memilih di kulit atau lubang tubuh, memukul tubuhnya sendiri).
Perilaku nyata mengganggu aktivitas normal atau menyebabkan cedera akibat perbuatan sendiri yang membutuhkan perawatan medis (atau akan mengakibatkan cedera jika tindakan pencegahan tidak digunakan).
Jika keterbelakangan mental hadir, perilaku stereotip atau merugikan diri sendiri adalah keparahan yang cukup untuk menjadi fokus pengobatan.
Perilaku ini tidak lebih baik dicatat oleh paksaan (seperti pada gangguan obsesif-kompulsif), tic (seperti gangguan tic), sebuah stereotypy yang merupakan bagian dari gangguan perkembangan pervasif, atau menarik rambut (seperti dalam trikotilomania).
Perilaku ini tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat atau kondisi medis umum. Perilaku berlangsung selama 4 minggu atau lebih.
Tentukan jika:
Dengan perilaku yang merugikan diri sendiri: jika hasil perilaku dalam kerusakan tubuh yang memerlukan pengobatan khusus (atau yang akan mengakibatkan kerusakan tubuh jika langkah-langkah perlindungan tidak digunakan)
(Dari 4th ed Teks American Psychiatric Association Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders rev Washington, DC:.... American Psychiatric Association, hak cipta 2000, dengan izin.) Membenturkan kepala
Membenturkan kepala mencontohkan gangguan gerakan stereotype yang dapat mengakibatkan gangguan fungsional. Menurut DSM-IV-TR, rasio laki-perempuan adalah 3: 1. Biasanya,
membenturkan kepala dimulai pada masa bayi, antara 6 dan 12 bulan. Bayi menyerang kepala mereka dengan kontinuitas ritmis dan monoton pasti terhadap tidur atau permukaan keras lainnya. Mereka tampaknya akan diserap dalam kegiatan ini, yang dapat bertahan sampai mereka menjadi lelah dan tertidur. The membenturkan kepala sering sementara, tapi kadang-kadang berlanjut ke masa kanak-kanak tengah. Membenturkan kepala yang merupakan komponen dari amukan berbeda dari stereotip membenturkan kepala dan berhenti setelah amukan dan keuntungan sekunder
Nail Biting
Menggigit kuku dimulai sedini usia 1 tahun dan peningkatan kejadian sampai usia 12. Semua kuku biasanya digigit. Sebagian besar kasus tidak cukup parah untuk memenuhi kriteria diagnostik DSM-IV-TR. Dalam kasus lain, anak-anak menyebabkan kerusakan fisik pada jari sendiri, biasanya dengan menggigit terkait dari kutikula, yang menyebabkan infeksi sekunder dari jari-jari dan kuku tempat tidur. Menggigit kuku tampaknya terjadi atau meningkat intensitasnya ketika seseorang baik cemas atau bosan. Beberapa yang paling parah kuku-menggigit terjadi pada mereka yang berat dan
mendalam retardasi mental dan beberapa pasien dengan skizofrenia paranoid, namun beberapa paku-biters tidak memiliki gangguan emosional yang jelas.
Patologi dan Pemeriksaan Laboratorium
Tidak ada tindakan laboratorium khusus yang membantu dalam diagnosis gangguan gerakan stereotypic.
Victor, seorang anak 14 tahun buta dengan keterbelakangan mental yang berat, dievaluasi ketika ia ditransfer ke sekolah perumahan baru untuk anak tunaganda. Diamati di kelas, ia tercatat menjadi anak kecil yang muncul lebih muda dari usianya. Dia memegang tangannya di saku dan berputar di tempat. Secara berkala, ia mendekati gurunya, menciumnya, menempatkan dirinya untuk menerima ciuman kembali, dan jelas menikmati kontak dengan dia. Ketika ditawari mainan (yang harus
diadakan dekat dengan matanya), ia mengambilnya dan dimanipulasi untuk sementara. Ketika ia diminta untuk terlibat dalam berbagai tugas yang diperlukan bahwa ia mengambil tangannya dari sakunya, ia mulai memukul kepalanya dengan tangannya. Jika tangannya dipegang oleh guru, ia memukul kepalanya dengan lututnya. Ia mahir dalam mutar dirinya, sehingga ia bisa memukul atau menendang dirinya di hampir posisi apapun, bahkan sambil berjalan. Segera, wajah dan dahi
tertutup dengan tanda hitam dan biru.
Hanya sejarah pribadi samar yang tersedia. Dia adalah bayi prematur, berat lahir dengan dari 2 kilogram. Retinopati prematuritas dan keterbelakangan mental yang berat didiagnosis sejak awal kehidupan. Perkembangannya tertunda di semua bidang, dan ia tidak pernah mengembangkan bahasa. Studi komprehensif tidak mengungkapkan etiologi cacat perkembangan Victor selain prematuritas. Dia tinggal di rumah dan menghadiri program pendidikan khusus. Perilaku yang merugikan diri sendiri itu dikembangkan pada awal kehidupan, dan, ketika orang tuanya mencoba menghentikannya, ia menjadi agresif. Secara bertahap, ia menjadi terlalu sulit bagi mereka untuk mengelola, dan pada usia 3 tahun, ia ditempatkan di sekolah khusus. Diri-kasar dan self-penahanan (yaitu, berpegangan tangan di dalam saku) perilaku hadir selama dia tinggal di sana, dan, hampir sepanjang waktu, ia berada di salah satu obat antipsikotik atau yang lain. Dia membawa diagnosis disfungsi serebral. Meskipun catatan psikiater yang di sebutkan perbaikan dalam perilaku yang merugikan diri nya, catatan lain menggambarkannya sebagai berlanjut dan berfluktuasi. Ia
dipindahkan ke sekolah baru karena kurangnya kemajuan dan kesulitan dalam mengelola saat dia menjadi lebih besar dan kuat. Fungsi intelektual Nya dalam 34-40 intelligence quotient (IQ)
jangkauan. Keterampilan adaptif Nya yang miskin. Dia membutuhkan bantuan penuh dalam
perawatan diri, tidak bisa memberikan bahkan untuk kebutuhan sendiri sederhana, dan pengawasan konstan diperlukan untuk keselamatannya.
Dalam beberapa bulan, Victor mulai terbiasa dengan kegiatan di sekolah barunya. Perilaku yang merugikan diri-Nya berfluktuasi. Itu berkurang atau bahkan menghilang ketika ia menahan diri dengan memegang tangannya di saku atau di dalam bajunya atau bahkan dengan memanipulasi beberapa objek dengan tangannya. Jika dibiarkan sendiri, dia bisa memutarbalikkan dirinya, sambil memegang tangannya ke dalam bajunya, sedemikian rupa sehingga ia dijuluki Pretzel. Karena perilaku yang merugikan diri dan self-penahanan stereotypic mengganggu kegiatan sehari-hari dan pendidikan, itu menjadi fokus utama dari program modifikasi perilaku. Selama beberapa bulan, dia melakukannya dengan baik, terutama ketika ia mengembangkan hubungan yang baik dengan guru baru, yang tegas, konsisten, dan memelihara. Dengan dia, Victor bisa melakukan beberapa tugas sekolah. Ketika guru kiri, Victor kemunduran. Untuk mencegah cedera, staf mulai memblokir nya-memukul diri dengan bantal. Ia ditawari kegiatan yang dia suka dan di mana ia bisa terlibat tanpa
melukai diri. Setelah beberapa bulan, obat antipsikotik nya perlahan-lahan dihentikan, selama periode 11 bulan, tanpa penurunan perilaku. (Courtesy of Bhavik Shah, gelar M.D.)
Diagnosis
Diagnosis diferensial gangguan gerakan stereotypic termasuk gangguan obsesif-kompulsif (OCD) dan gangguan tic,
P.1256
keduanya merupakan kriteria eksklusif di D SM-IV-TR. Meskipun gerakan stereotip bersifat sukarela dan tidak spasmodik, sulit untuk membedakan fitur ini dari tics dalam semua kasus. Sebuah studi baru-baru ini gerakan stereotip dibandingkan dengan tics menemukan bahwa gerakan stereotip cenderung lebih lama dalam durasi, dan ditampilkan kualitas lebih berirama dari tics. Tics tampaknya terjadi lebih ketika seorang anak dalam sebuah â € œaloneâ €? kondisi, daripada ketika anak itu dalam kondisi bermain, sedangkan gerakan stereotip terjadi dengan frekuensi yang sama dalam dua kondisi yang berbeda. Gerakan stereotip cenderung menenangkan diri, sedangkan ti cs sering
dikaitkan dengan stres. Dalam OCD, para dorongan harus ego-dystonic, meskipun ini juga sulit untuk membedakan pada anak-anak.
Membedakan gerakan dyskinetic dari gerakan stereotip bisa sulit. Karena obat antipsikotik dapat menekan gerakan stereotip, dokter harus mencatat setiap gerakan stereotip sebelum memulai pengobatan dengan agen antipsikotik. Gangguan gerakan stereotypic dapat didiagnosis secara bersamaan dengan gangguan zat-terkait (misalnya, gangguan penggunaan amf etamin), gangguan sensorik yang parah, sistem saraf pusat dan gangguan degeneratif (misalnya, sindrom Lesch-Nyhan), dan skizofrenia parah.
Kursus dan Prognosis
Durasi dan tentu saja dari gangguan gerakan stereotypic bervariasi, dan gejala mungkin lilin dan berkurang. Sebanyak 80 persen anak-anak normal menunjukkan kegiatan ritmis yang tampaknya tujuan dan menghibur dan cenderung menghilang dengan usia 4 tahun. Ketika gerakan stereotip hadir atau muncul lebih parah nanti di masa kecil atau dengan cara noncomforting, mereka berkisar dari episode singkat yang terjadi di bawah tekanan dengan pola yang berkelanjutan dalam konteks kondisi kronis, seperti keterbelakangan mental atau gangguan perkembangan pervasif. Bahkan dalam kondisi kronis, perilaku stereotip dapat datang dan pergi. Dalam beberapa kasus, gerakan stereotip yang menonjol pada anak usia dini dan mengurangi sebagai anak mendapat lebih tua. Tingkat keparahan disfungsi yang disebabkan oleh gerakan stereotip juga bervariasi dengan frekuensi terkait, jumlah, dan tingkat cedera diri. Anak-anak yang menunjukkan sering, parah, perilaku stereotip merugikan diri sendiri memiliki prognosis termiskin. Episode berulang
membenturkan kepala, self-menggigit, dan eye-menyembul bisa sulit untuk mengontrol tanpa pengekangan fisik. Kebanyakan menggigit kuku adalah jinak dan sering tidak memenuhi kriteria diagnostik untuk gangguan gerakan stereotypic. Dalam kasus yang parah di mana tempat tidur kuku rusak berulang-ulang, infeksi bakteri dan jamur dapat terjadi. Meskipun gangguan gerakan
stereotypic kronis parah dapat mengganggu fungsi sehari-hari, beberapa perawatan membantu mengontrol gejala.
Pengobatan
Pengobatan modalitas menghasilkan efek yang paling menjanjikan meliputi teknik perilaku, seperti kebiasaan reversal dan penguatan diferensial perilaku lainnya, serta intervensi farmakologis. Sebuah laporan baru pada memanfaatkan kedua kebiasaan pembalikan (di mana anak dilatih untuk
menggantikan perilaku berulang yang tidak diinginkan dengan perilaku yang lebih dapat diterima) dan penguatan untuk mengurangi perilaku yang tidak diinginkan menunjukkan bahwa perawatan ini memiliki khasiat antara 12 anak nonautistic antara 6 dan 14 tahun.
Intervensi farmakologis telah digunakan dalam praktek klinis untuk meminimalkan cedera diri pada anak-anak yang gerakan stereotip menyebabkan kerusakan yang signifikan pada tubuh mereka. Dalam, antipsikotik khas masa lalu dimanfaatkan, baru-baru, bagaimanapun, antipsikotik atipikal yang disukai. Studi open-label kecil telah melaporkan manfaat antipsikotik atipikal, dan laporan kasus telah menunjukkan penggunaan serotonin reuptake inhibitor agen dalam pengelolaan
stereotypies merugikan diri sendiri. Asam valproik telah digunakan secara klinis, meskipun tidak ada uji coba terkontrol saat mendukung penggunaannya.
Para antagonis dopamin telah menjadi obat yang umum digunakan untuk mengobati gerakan stereotip dan perilaku yang merugikan diri sendiri. Fenotiazin telah menjadi obat yang paling sering digunakan. Antagonis opiat telah mengurangi perilaku yang merugikan diri sendiri pada beberapa pasien tanpa mengekspos mereka untuk tardive dyskinesia atau gangguan kognisi. Agen
farmakologis tambahan yang telah dicoba dalam pengobatan gangguan gerakan stereotypic termasuk fenfluramine (Pondimin), clomipramine (Anafranil), dan fluoxetine (Prozac). Dalam beberapa laporan, fenfluramine perilaku stereotip berkurang pada a nak-anak dengan gangguan autis, dalam penelitian lain, hasilnya kurang menggembirakan. Percobaan Terbuka menunjukkan bahwa kedua clomipramine dan fluoxetine dapat menurunkan perilaku yang merugikan diri sendiri dan gerakan stereotip lainnya pada beberapa pasien. Trazodone (Desyrel) dan buspirone (BuSpar) juga telah dicoba, dengan hasil yang tidak jelas.
Gangguan Bayi, Anak, Remaja atau tidak Otherwise Specified
The DSM-IV-TR mendeskripsikan gangguan bayi, anak, atau remaja tidak ditentukan sebagai kategori yang mencakup gangguan dengan onset pada masa bayi, kanak-kanak, atau remaja yang tidak
memenuhi kriteria untuk gangguan tertentu. Kriteria DSM -IV-TR diagnostik ditunjukkan pada Tabel 48,2-2. Sejarah dua kasus berikut contoh anak-anak yang mengalami gangguan regulasi dan
lampiran, masing-masing, yang menyebabkan penurunan tetapi tidak cocok dengan salah satu gangguan perkembangan lain bayi.
Tabel 48,2-2 DSM-IV-TR Kriteria diagnostik untuk Gangguan Bayi, Anak, Remaja atau Not O therwise Specified
Kategori ini adalah kategori residual untuk gangguan dengan onset pada masa bayi, kanak-kanak, atau remaja yang tidak memenuhi kriteria untuk gangguan tertentu dalam klasifikasi. (Dari 4th ed Teks American Psychiatric Association Diagnostik dan Statistik Manual of Mental Disorders rev Washington, DC:.... American Psychiatric Association, hak cipta 2000, dengan izin.) A 3-tahun, bocah 2-bulan-tua itu dibawa ke klinik bayi dan prasekolah oleh ibunya, yang prihatin ekstrim dan kronis lekas marah nya, rewel, dan kesulitan beradaptasi dengan perubahan lingkungan. Dia digambarkan sebagai bayi yang sulit, produk dari kehamilan penuh panjang tidak rumit, yang lambat untuk mengembangkan makan dan tidur siklus stabil dan sulit untuk menenangkan. Ibunya menemukan itu semakin sulit untuk meninggalkan dia dengan pengasuh alternatif (yaitu, baby-sitter) karena amukan parah dan diperpanjang yang akan dihasilkan, dan ia menjadi cemas tentang kemampuannya untuk transisi ke prasekolah. Pada wawancara lebih lanjut, terungkap bahwa anak itu sangat kaku di sejumlah daerah dengan keluarga yang tidak sengaja memenuhi (dan karena itu nyaris tidak diakui sebagai gejala wawancara). Anak itu memiliki repertoar kecil makanan yang telah dimakannya yang tampaknya sebagian besar dibatasi oleh tekstur dan temperatur. Dia menolak untuk makan apa pun yang terlalu hangat atau terlalu dingin: Semua makanan harus suhu kamar, dan ibunya dirawat signifikan untuk memastikan bahwa ini adalah kasus setiap kali makan. Demikian pula, anak itu sangat sensitif terhadap rangsangan taktil juga, toleransi hanya kain katun dan memilih untuk tidak mengenakan pakaian sama sekali. Dia memiliki kecenderungan untuk menanggalkan pakaian sementara di rumah, independen musim. Dia rutin menghibur dirinya dengan membelai selimut kulit domba yang lembut, yang ia temukan menenangkan. Secara mencolok, ia tertarik pada artikel pakaian dengan kisaran terbatas warna. Liburan keluarga yang hampir mustahil, karena anak akan menjadi sangat marah dan akan mengamuk ketika dihadapkan dengan kebutuhan untuk tidur di tempat tidur yang asing. Secara khusus, ia sangat sensitif terhadap bau dan tekstur asing seprai dan bantal. Dia secara terbuka menyatakan ketidaknyamanan dengan bau yang tidak biasa dari pengaturan baru kamar hotel dan tidak mampu untuk menikmati dirinya sendiri, muncul tertekan dan merengek sepanjang perjalanan. Kemampuan verbal anak berada dalam batas normal untuk usia kronologis, dan ada penurunan inti dalam keterkaitan antar hadir. Dia tertarik pada rekan-rekan yang sama-usia dan menyatakan keinginan untuk bermain dengan mereka, tetapi bersikeras melakukan ini di rumah sendiri. Setelah evaluasi diad empat sesi, diagnosis
gangguan regulasi dibuat, dan kesimpulannya adalah bahwa perilaku nya disregulasi (misalnya, tantrum) diendapkan dengan hipersensitivitas ekstrim. Dokter sebelumnya telah menyarankan diagnosis gangguan perkembangan meluas tidak disebutkan secara spesifik (NOS), namun, orang tuanya sangat merasa bahwa ia hanya seorang anak dengan temperamen yang sangat sulit.
(Courtesy of Joan Luby, gelar M.D.)
P.1257
KS adalah seorang gadis Rumania 3-tahun yang diadopsi oleh orang tuanya dan dibawa ke Amerika Serikat dari Rumania panti asuhan di usia 8 bulan. Tidak ada rincian tentang sejarah keluarga kandungnya atau pengembangan perinatal dikenal. Namun, itu jelas bahwa kondisi di panti asuhan yang tidak optimal dan KS telah menghabiskan sejumlah besar waktu di tempat tidur di sebuah ruangan tanpa jendela dan dengan stimulasi sosial yang kecil. Meskipun ia ditampilkan bahasa dan motorik penundaan (beberapa hambatan pertumbuhan) pada saat adopsi, dia membuat keuntungan perkembangan pesat selama 12 bulan pertama di rumah barunya. Meskipun ia tampaknya berfungsi dengan baik di prasekolah keseluruhan, orangtuanya telah menjadi prihatin tentang sikapnya kontak mata spontan, sangat sensitif, dan hypervigilance terhadap suara berpotensi menakutkan atau peristiwa (misalnya, sirene dan badai), dan kekhawatiran bahwa dia tidak terlibat dalam hubungan peer dengan cara yang sesuai dengan usia. Kedua orang tua melaporkan bahwa ia mengerti peran mereka sebagai pengasuh khusus, namun dia luar biasa ramah dengan orang asing dan akan menjadi sangat menarik dengan setiap layanan orang asing yang datang ke rumah. Selama dua pengamatan bermain dengan setiap orang tua, tercatat bahwa anak memiliki kecenderungan untuk bermain sendiri dan gagal untuk terlibat secara spontan salah satu induk dalam bermain, meskipun dia adalah responsif terhadap tawaran orangtua. Meskipun ia tampak terbuka, dan tidak avoidant dari, kontak fisik (atau menampilkan kasih sayang fisik) dengan masing-masing orang tua, dia tidak spontan mencari kedekatan fisik. Dia menunjukkan tidak ada kecemasan jelas dalam terlibat dengan pemeriksa asing dan tidak lebih cenderung untuk melibatkan orang tua dalam bermain atau untuk meminta bantuan dari orang tua daripada dari pemeriksa. Meskipun fungsi nya memadai dalam pengaturan prasekolah, dia kurang penarikan sosial yang signifikan, dan kurangnya rasa malu ekstrim (yang mencegah dia memenuhi kriteria untuk gangguan lampiran DSM-IV-TR reaktif), ditetapkan bahwa dia memiliki signifikan secara klinis (tetapi relatif kurang parah) bentuk gangguan lampiran yang telah diklasifikasikan menggunakan kategori NOS, yang tidak memerlukan intervensi psikoterapi formal. (Courtesy of Joan L uby, gelar M.D.)
Tabel 48,2-3 ICD-10 Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Gerakan stereotipe
Anak menunjukkan gerakan stereotip ke tingkat yang baik menyebabkan luka fisik atau nyata
mengganggu aktivitas normal.
Durasi dari gangguan minimal 1 bulan.
Anak menunjukkan tidak ada gangguan mental atau perilaku lain dalam ICD-10 klasifikasi (selain
retardasi mental).
(Dicetak ulang dengan izin dari Organisasi Kesehatan Dunia ICD-10 Klasifikasi Gangguan Mental dan Perilaku:. Kriteria Diagnostik untuk Penelitian Hak Cipta, Organisasi Kesehatan Dunia, Jenewa, 1993.).
ICD-10
Kriteria untuk gangguan gerakan stereotip dari revisi-10 Klasifikasi Statistik Internasional Penyakit dan Masalah Kesehatan Terkait (ICD-10) tercantum dalam Tabel 48,2-3. ICD-10 juga mencakup dua kategori sisa untuk gangguan mental masa kanak-kanak: (1) gangguan perilaku dan emosional lainnya ditentukan dengan onset biasanya terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja, dan (2) gangguan perilaku dan emosional yang tidak ditentukan dengan onset biasanya terjadi pada masa kanak-kanak dan remaja.
